Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

ОТЕКИ

По распространенности выделяют местные и общие отеки.

Местный (односторонний) отек обусловлен рас­ стройством местного крово- и лимфообращения. Например: закупорка вены тромбом, сдавление ее опухолью либо увеличенным лимфатическим узлом. При длительном пребывании больного на одном боку в определенном положении возможно развитие статических отеков.

Общий (двусторонний) отек локализуется на ограниченных, симметричных участках тела либо распространяется по всему телу (анасарка), что сопровождается скоплением жидкости в полос­ тях: плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), полости перикарда (гидроперикард).

Отечный синдром «сердечного» происхожде­ ния характеризуется симметричным поражением обеих нижних конечностей, области крестца и поясницы (при постельном режиме). Отеки появ­ ляются уже на начальных стадиях недостаточнос­ ти кровообращения. В этих случаях объем конеч­ ностей может уменьшаться после отдыха пациента в горизонтальном положении. При тяжелых нару­ шениях гемодинамики отек стабилен, не изменя­ ется в течение суток и зависит исключительно от успешности терапии, направленной на коррек­ цию сердечной недостаточности.

Кожные покровы в отечной зоне розоватого оттенка. Вначале отек мягкий, при надавлива­ нии пальцем на ткани легко образуется глубокая ямка. В тяжелых случаях недостаточности крово­ обращения при отсутствии адекватной терапии отек приобретает плотный характер, появляет­ ся впечатление «налитости» конечностей, кож­ ные покровы становятся блестящими, жесткими, малоэластичными и приобретают коричневый оттенок (вследствие диапедеза эритроцитов из застойных сосудов), наблюдается цианоз разной степени выраженности.

Патогенез развития отеков'.

1)повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока способствует транссудации жидкости в ткани;

2)нарушение гормональной регуляции водно­ солевого обмена (вследствие уменьшения крово­ снабжения почек) приводит к увеличению объе­ ма циркулирующей крови (ОЦК), повышению венозного и капиллярного давления и усилению транссудации жидкости в ткани;

3)снижение функции печени (в результате длительного застоя по большому кругу кровооб­ ращения) приводит к меньшему разрушению в

ней антидиуретического гормона и альдостерона, нарушению продукции альбуминов, вследс­ твие чего падает онкотическое давление плазмы крови.

«Почечные» отеки более выражены в утренние часы и возникают в области расположения рых­ лой подкожной клетчатки —на веках, лице; могут быстро возникать и также быстро исчезать. В тяжелых случаях равномерно распространены по туловищу и конечностям. Характерен внешний вид больного: лицо бледное, одутловатое, при­ пухшие отечные веки и суженные глазные щели (facies nephritica). Отечная кожа обычно бледна (хронический пиелонефрит), а также может при­ обретать восковую бледность (амилоидоз, липоидный нефроз).

«Почечные» отеки появляются при остром и хроническом диффузном гломерулонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе, остром нарушении выделительной функции почек (ану­ рии), и обусловлены многими факторами:

1)генерализованное повышение проницаемос­ ти стенки капилляров (в результате повышение гиалуронидазной активности сыворотки крови и снижение концентрации кальция);

2)понижение онкотического давления плазмы крови вследствие высокой протеинурии и перехо­ да белка в ткани;

3)задержка в крови и тканях ионов натрия (натриемические отеки), в результате избыточно­ го выделения в кровь альдостерона и антидиуре­ тического гормона;

4)острая задержка выделения мочи (при ост­ рых отравлениях, гиповолемии (резкая кровопотеря, шок), снижение клубочковой фильтрации (при наличии и других предпосылок к разви­ тию отека), в терминальной стадии хронических почечных заболеваний —ретенционные отеки).

2.1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель — глубокий вдох с последующим вне­ запным и усиленным выдохом при суженной голосовой щели. Кашель при заболеваниях орга­ нов дыхания, как правило, обусловлен воспале­ нием слизистой бронхов и трахеи или наличием инородного тела в дыхательных путях, раздража­ ющего нервные окончания.

По времени появления каш ля можно выде­ лить:

—утренний кашель — при хроническом вос­ палении верхних дыхательных путей, осо­ бенно у курильщиков (связан с накоплением мокроты за ночь);

—вечерний кашель —при бронхитах, пневмо­ ниях;

—ночной кашель — при увеличении бронхо­ пульмональных лимфоузлов, при милиарном туберкулезе (связан с ночным повыше­ нием тонуса блуждающего нерва).

Кашель может быть продуктивным (с мокро­ той) и сухим.

В норме выделения из дыхательных путей отсутствуют. Наличие мокроты —это всегда при­ знак патологии. При поражении дыхательных путей мокрота по характеру может быть слизис­ той, гнойной, слизисто-гнойной. При острой сер­ дечной недостаточности (ОСН) мокрота серозная (водянистая, пенистая, розовая). Наличие крови в мокроте (от мелких прожилок до сгустков крови) называется кровохарканьем и является симпто­ мом серьезного заболевания. Небольшие про­ жилки крови в мокроте появляются при острых инфекциях дыхательных путей. Появление «ржа­ вой» мокроты свойственно крупозной пневмонии (цвет обусловлен наличием гемосидерина из рас­ павшихся эритроцитов). Кровянистая мокрота без примеси слизи и гноя может быть следствием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при­ месь гноя характерна для БЭ, абсцесса легкого, пневмонии. Мокрота в виде «малинового желе» свидетельствует в пользу новообразований.

Одышка — это субъективное ощущение дыха­ тельного дискомфорта различной степени выра­ женности или потребность в более интенсивном дыхании. Она является признаком заболеваний как дыхательной, так и сердечно-сосудистой сис­ тем, поэтому детальное знакомство с обстоятель­ ствами возникновения данного симптома позволяетдифференцироватьеепроисхождение. Важно выяснить условия ее возникновения, связь одыш­

ки с другими симптомами, такими как кашель или загрудинная боль.

По характеру одышка может быть: —экспираторная (затруднен выдох) — при

уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема) и при сужении мелких бронхов (ХОБЛ, БА, бронхиолит);

—инспираторная (затруднен вдох) —при нали­ чии препятствия в верхних дыхательных путях;

—смешанная —при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, плеврит, пневмоторакс, отек легких).

Удушье — резко выраженная, внезапно насту­ пающая одышка, сопровождающаяся чувством страха, беспокойства.

Дыхательная поверхность легких во много раз больше, чем это необходимо для поддержания нормального газообмена, поэтому если заболе­ вание легких развивается постепенно, даже при поражении значительной части легких, одышка может быть мало выражена. Напротив, при быст­ ром выключении из дыхания одной доли или всего легкого одышка может быть резко выраже­ на. Особенно тяжелая одышка развивается при спонтанном пневмотораксе.

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с поражением плевры, так как паренхима легочной ткани болевых рецепторов не имеет. Плевральная боль обычно односторонняя и возникает при глубоком вдохе, кашле, измене­ нии положения тела. Необходимо дифференци­ ровать плевральные боли и:

—межреберную невралгию; —опоясывающий лишай;

—патологию сердечно-сосудистой системы (стенокардия, аневризма аорты, перикар­ дит)

—миозиты; —переломы ребер; —холециститы.

У больных с заболеваниями органов дыхания могут встречаться такие общие жалобы, как:

•лихорадка;

•озноб;

•потливость;

•слабость;

•снижение работоспособности.

2.2. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Нормальная ЧДЦсоставляет 16—20 в 1 мин, вдох примерно в 2 раза короче выдоха. Следует обратить внимание на то, не занимает ли пациент вынужден­ ного положения. При осмотре лица характеризуют цвет кожных покровов (наличие бледности/циа­ ноза), способ дыхания (носовое/ротовое), наличие раздувания крыльев носа (нет/есть), наличие выде­ лений из носа (нет/есть/характер выделений).

При осмотре грудной клетки необходимо оце­ нить.

1. Форму грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) — по соотно­ шению переднезаднего и поперечного размеров, направлению ребер и эпигастральному углу. Все эти параметры, как правило, легко оценить визуально, кроме эпигастрального угла. Для его исследования удобно использовать следующий прием: к нижним реберным дугам прижимается ладонная поверхность больших пальцев обеих рук. За эпигастральный угол принимается угол между пальцами.

асимметрию грудной клетки и, следователь­ но, изменение костных ориентиров.

3.Симметричность обеих половин.

4.Участие обеих половин грудной клетки в акте

дыхания.

5. Участие вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, напряжение мышц шеи).

6. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешан­ ный): для определения типа дыхания необходи­ мо определить, какой отдел преимущественно участвует в акте дыхания. У мужчин нормальным типом дыхания является брюшное или смешан­ ное, у женщин грудное или смешанное.

Существуют патологические типы дыхания, выявление которых свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга разной этиологии (прогноз сомнительный). К ним относят:

—дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апноэ (до 1 мин), затем цикл повторяется;

составляет примерно 2/ 3 от поперечного, направ­ ление ребер под небольшим углом, сверху вниз, эпигастральный угол —90°.

Угиперстеников: переднезадний размер уве­ личен, направление ребер практически горизон­ тальное, эпигастральный угол —больше 90°.

Уастеников: переднезадний размер уменьшен, направление ребер под значительным углом свер­ ху вниз, эпигастральный угол - меньше 90°.

2. Наличие деформаций грудной клетки: —эмфизематозная — укороченная, резко рас­

ширенная, бочковидная с горизонтально расположенными ребрами и поднятыми пле­ чами (напоминает положение максимально­ го вдоха), характерна для больных с эмфи­

земой; —паралитическая — резко удлинена, уплоще­

на, ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, надключичные ямки запа­ дают (напоминает положение максималь­ ного выдоха), характерна для истощенных больных, особенно при туберкулезе;

—рахитическая —грудина резко выдается впе­ ред («куриная грудь») и четкообразные утол­ щения на месте перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»);

—воронкообразная грудь —врожденное углуб­ ление нижней части грудины;

—искривления позвоночника (сколиоз и кифоз) влекут за собой резко выраженную

дыхания) — глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл пов­ торяется без перехода в апноэ;

—дыхание 2>мо/иа(агонирующийтипдыхания) — несколько обычных дыхательных движений прерываются апноэ (до 30 с);

—дыхание Куссмауля — равномерные дыхатель­ ные циклы при нарушенном сознании (шум­ ный глубокий вдох, усиленный выдох).

При пальпации грудной клетки оценивают:

—симметричность дыхательных движений; —резистентность; —голосовое дрожание; —локальную болезненность

^Определение резистентности грудной клетки

Причины резистентности грудной клетки:

—уплотнение легочной ткани; —гидроторакс; —эмфизема легких; —опухоль плевры

2.3. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Проводят двумя руками, определяют разме­ ры грудной клетки, ее форму, симметричность, наличие деформаций, западения или выбухания части грудной клетки.

Резистентность (сниженную эластичность) грудной клетки исследуют при помощи сдавле­ ния ее между двумя ладонями в передне-заднем, а затем в боковом направлениях, проводят 1—2 пружинистых надавливания основанием ладони.

При пальпации определяют и оценивают очень важный феномен — голосовое дрожание, которое следует определять в пяти позициях —приклады ­ вая руки в симметричных местах грудной клетки в надключичных и подключичных областях спе­ реди, в аксиллярных, надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Больного при этом просят громко произносить слова, содержа­ щие букву «р». Поскольку звук, возникающий в голосовой щели, проводится по бронхам и далее через легочную паренхиму на грудную клетку, врач у здорового человека ощущает легкое сим­ метричное дрожание. Голосовое дрожание силь­ нее у лиц с более низким тембром голоса, в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно в области верхушки (более короткий правый бронх создает благоприятные условия для проведения звука). Голосовое дро­ жание зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы и меняет­ ся в условиях патологии.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого и при сжатии легко­ го экссудатом непосредственно над жидкостью (компрессионный ателектаз) при наличии полос­ ти в легком, соединенной с бронхом. В боль­ шинстве случаев усиление голосового дрожания наблюдается в тех же случаях, когда выслушива­ ется бронхиальное дыхание (оба явления связаны с улучшением проведения звуков, возникающих в гортани, через легкое и грудную стенку).

Симметричное ослабление голосового дрожа­ ния может быть связано с поражением голосовых связок, утолщением грудной стенки (ожирение, отек), эмфиземой легких. Одностороннее ослаб­ ление голосового дрожания возникает при нали­ чии жидкости или газа в грудной полости, обтурационного ателектаза, фиброторакса.

Болезненность грудной клетки может быть обус­ ловлена как поражением межреберных нервов, мыщц, ребер (поверхностная болезненность), так и плевры (глубокая болезненность).

Наличие 3 болевых точек по ходу межреберья — у позвоночника, по подмышечной линии, у грудины характерно для межреберной неврал­ гии (места выхода кожных ветвей межреберных нервов), боль усиливается при наклоне в больную сторону.

Поражение межреберных мышц сопровожда­ ется болезненностью по ходу всего межреберья и связано с дыхательными движениями.

Боль в ребрах связана или с переломом и зави­ сит от его локализации, или с воспалением над­ костницы.

Отличительные черты поражения плевры: боль усиливается при сгибании в здоровую сторону (усиление трения листков плевры), при глубоком вдохе и кашле, в отличие от мышечных болей они, как правило, односторонние.

Повышение резистентности с одновременной болезненностью при пальпации трапециевидной и дельтовидной мышц грудной клетки наблю­ дается при туберкулезном поражении соответс­ твующего легкого и объясняется висцеро-мотор- ным и висцеро-сенсорным рефлексом (признак Штернберга).

Иногда при пальпации удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отло­ жениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкож­ ной эмфиземе.