Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Медицинский анамнез Затем производят сбор медицинского анамнеза.

Он включает:

— перенесенные ранее заболевания, операции, анестезиологические пособия;

—эпидемиологический анамнез; —аллергологический анамнез; —лекарственный анамнез.

М едицинский анамнез необходимо собирать очень тщательно, лучше отмечать перенесен­ ные заболевания и операции в хронологическом порядке. Нужно поинтересоваться особенностя­ ми течения заболеваний. Следует обязательно уточнять, не было ли каких-нибудь осложнений во время операций — так можно выявить нару­ шение свертываемости, непереносимость лекар­ ственных препаратов.

Пациент может считать незначимым упоми­ нание сопутствующих заболеваний, но для врача крайне важно выявить все существующие у паци­ ента недуги. Это поможет правильно поставить диагноз и грамотно назначить лекарственный препарат. Поэтому всегда следует активно поин­ тересоваться у больного, не страдает ли он сахар­ ным диабетом (СД), бронхиальной астмой (БА), онкологическими, психическими заболевания­ ми, не переносил ли он инфаркт миокарда (ИМ), инсульт.

Отдельно собирают эпидемиологический анамнез.

Пациенту нужно задать следующие вопросы. —Ставили ли Вам диагноз «гепатит» (были ли

эпизоды желтухи)? —Переносили ли Вы туберкулез? —Переносили ли Вы малярию?

—Переносили ли Вы венерические заболева­ ния, страдаете ли Вы синдромом приобре­ тенного иммунодефицита (СПИД)?

—Выезжали ли Вы за пределы своего региона в течение последних 6 мес, в том числе, в тро­ пические страны?

—Проводились ли Вам переливания крови или какие-либо инвазивные манипуляции (в том числе, посещения стоматолога, гинеколога)?

—Были ли у Вас контакты с лихорадящими больными?

—Проводилась ли вакцинация?

Аллергологический анамнез

препаратов вносят на первую страницу истории болезни или амбулаторной карты.

Лекарственный анамнез

Необходимо уточнить, принимает ли больной предписанные ему медикаментозные препараты, в каких дозах и насколько регулярно, не пользу­ ется ли ингаляторами, мазями, не получает ли инсулин.

Важно выяснить, какие побочные реакции возникали у больного на прием тех или иных средств, как они проявлялись.

Расспраш ивая о принимаемых регулярно лекарственных препаратах, не следует забывать о возможном применении средств на основе трав, биодобавок, которые также могут оказать влия­ ние на развитие лекарственных взаимодействий и изменение фармакокинетики лекарственных препаратов.

У tc -f9 4 3

|(|мму1Щ ханасы,

Уганды w„,, f

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Социальный анамнез

Далее следует изучение социального анамнеза. Врач должен понимать, каков образ жизни

пациента, может ли он быть причиной развития имеющейся патологии или оказать влияние на течение заболевания. Также следует уточнить, какое влияние оказала болезнь на жизнь больно­ го и его семьи.

Врач должен уточнить семейное положение пациента: женат/замужем ли он, имеет ли посто­ янного партнера или ведет беспорядочную поло­ вую жизнь [в этом случае высок риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепа­ титами, венерическими заболеваниями], здоров ли партнер. У пожилых людей следует поинте­ ресоваться, живут ли они в семье или одиноки, помогает ли кто-то по хозяйству, как они пита­ ются.

Важным является расспрос больного о его ж илищ ных условиях, особенностях питания, финансово-экономическом положении, уров­ не физической активности, наличии домашних животных, увлечениях.

Профессиональная деятельность также может стать причиной целого ряда заболеваний (пневмокониозы, вибрационная и лучевая болезнь и т.д.). Следует уточнить у больного, в чем заключа­ лась его работа, был ли контакт с профессиональны­ ми вредностями'.

— вдыхание пыли, в том числе содержащей оксид кремния, асбест;

—контакт со свинцом, ртутью, растворителями; —вибрация; —радиация.

Если был, то,с какими и какдолго, отмечались ли симптомы, сходные с теми, которые есть у больного, у других работников. Нужно уточнить, как соблюдались правила техники безопасности на предприятии.

Гинекологический анамнез

Наследственность

Наследственная предрасположенность также играет важную роль в развитии многих забо­ леваний. Необходимо расспросить больного о здоровье и причинах смерти близких (кровных) родственников, поинтересоваться есть ли «семей­ ные» заболевания, проводились ли когда-нибудь генетические исследования в семье.

Значительно повышают риск развития сердеч­ но-сосудистых событий заболевание или смерть одного из родителей в молодом возрасте от ише­ мической болезни сердца (ИБС) или острого нарушения мозгового кровообращения.

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки. Курение

Чрезвычайно важно выявлять у пациента наличие вредных привычек.

Курение

Следует спросить больного, курит ли он, ку рил ли раньше и когда бросил. Уточнить стаж курения, количество сигарет, выкуриваемых за сутки, а также что курит больной - папиросы, сигареты, сигары, трубку. На основании полу­ ченных сведений нужно рассчитать индекс куря­ щего человека и показатель «пачка/год».

Во время разговора с больным нужно обратить внимание, лежат ли в пределах видимости сигаре­ ты, зажигалка.

Необходимо рассказать больному о влиянии курения на организм, возможной связи куре­ ния и имеющегося у него заболевания. Следует упомянуть, что у бросивш их курить риск раз­ вития ассоциированных заболеваний резко сни ­ жается.

Табак - это однолетнее растение семейства пасленовых. При курении выделяется около 1200

различных вредных веществ:

—предельные углеводороды; —этиленовые и ацетиленовые соединения; —ароматические углеводороды; —стерины; —спирты; —эфиры;

—алкалоиды (среди них - никотин); —неорганические соединения мышьяка, меди,

железа, свинца, полония (в том числе радио­ активного полония);

—окись углерода; —оксиды азота; —синильная кислота.

Пиявка, поставленная курильщику, вскоре отвали­ вается в судорогах и погибает от высосанной крови, содержащей никотин.

Продолжительность жизни курильщиков на 7—15 лет короче, по сравнению с некурящими людьми.

Курение провоцирует:

—бронхит; —рак легкого,

—смерть от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет;

—облитерирующий эндартериит (с последую­ щим развитием гангрены и ампутации ниж­ ней конечности);

—гастрит и язвенную болезнь желудка;

—никотиновую амблиопию (с частичной или полной слепотой);

-ум ен ьш ени е физической силы, замедле­ ние реакций, ухудшение памяти, снижения половой потенции;

—самопроизвольный аборт, повышение смерт­ ности в предродовом и послеродовом перио­ дах;

—рождение неполноценного потомства, сни­ жение массы тела новорожденных;

—ухудшение умственных способностей у выживших детей;

—рождение детей с аномалиями развития. Потребность в курении является социальным

феноменом.

Больш инство курящ их может прекратить курение самостоятельно без всякой врачебной помощи.

РАССПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки Злоупотребление алкоголем

Признаки алкогольной зависимости

Невозможность самостоятельно прекратить прием спиртного

Непреодолимое желание выпить

Неадекватное поведение при приеме алкоголя

Желание скрыть употребление алкоголя

Употребление алкоголя по утрам

Наличие симптомов отмены

Необходимость опохмелиться

Амнезия во время приема алкоголя

Агрессивное поведение

Проблемы в семье

Проблемы на работе

Болезни, связанные с алкоголизмом

1 дринк —12 г чистого спирта:

—30 г —40 объемных % (водка);

— 120 г —10 объемных % (вино); —240 г —5 объемных % (пиво)

1 юнит —8 г чистого спирта:

—20 г водки,виски; —80 г вина

V

N

J

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки. Злоупотребление алкоголем

Социально допустимой нормой употреб­ ления алкоголя является 12 г чистого спирта (1 «дринк»), Пациенты обычно неохотно призна­ ются в злоупотреблении алкоголем, еще сложнее зыявить пристрастие к наркотикам. При сборе анамнеза следует постараться выявить призна­ ки алкогольной зависимости. Разговаривать на

эти темы лучше наедине с больным, предвари­ тельно постаравшись расположить его к себе. Нельзя демонстрировать негативное отношение к людям, употребляющим большие количества алкоголя и наркотики. В тоже время следует под­ робно и доступно объяснить их вредное влияние на организм, их роль в развитии различных забо­ леваний, в том числе и имеющихся у пациента. Часто приходится расспраш ивать родственни­ ков и соседей о пристрастиях больного.

Негативное воздействие алкоголя проявляется следующим:

Печень: развитие алкогольной болезни печени (стеатоз, фиброз и цирроз печени), с нарушени­ ем ее дезинтокационной функции, снижением иммунитета, свертывающей способности крови.

Начальные стадии поражения печени иногда внешне не проявляются. У больного снижает­ ся аппетит, появляется подташнивание, чувство слабости, вялость. Печень увеличивается в раз­ мерах, в то время как больной начинает худеть. Обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, глазных яблок. Формирование цирро­ за с развитием синдрома портальной гипертен­ зии и асцита является плохим прогностическим признаком — средняя продолжительность жизни таких пациентов от полугода до 2 лет.

Поджелудочная железа. Нарушение внутрисек­ реторной функции (СД): появляются жалобы на жажду, учащение мочеиспускания, увеличение суточного объема выделяемой мочи, сухость во рту. аппетит обычно повышен. Отмечается кож­ ный зуд, появляются фурункулы. Нарушение ■нешнесекреторной функции происходит вследствни развития хронического панкреатита и раз­ вития синдрома мальабсорбции.

Желудок и кишечник. Характерны:

— алкогольные гастрит и энтероколит; —синдром Меллори—Вейса; —язвенная болезнь.

Вначале в желудке повышается секреция соля­ ной кислоты, а затем понижается, нарушается образование пепсина, что нарушает всасывание белков, приводя к истощению мышечной массы.

Нарушается деятельность тонкого и толстого киш ечника, что проявляется поносами, насту­ пающими по утрам или вскоре после приема пищи. Поносы могут чередоваться с запорами.

Головной мозг. Развиваются энцефалопатия, острые психозы, зрительные и слуховые галлю ­ цинации.

Сердце. Типичны алкогольная кардиомиопатия, нарушения ритма.

Почки. Часто имеют место нефрит, мочекамен­ ная болезнь, хроническая почечная недостаточ­ ность (ХПН).

Снижение иммунной защиты проявляется час­ тыми инфекциями верхних дыхательных путей, в том числе аспирационными пневмониями, раз­ витием туберкулеза, инфекциями мочевыводя­ щих путей.

Половые железы. В следствие торможения функ­ ции гипофиза алкоголем возникает уменьшение выработки гормонов половыми железами, нару­ шение созревания половых клеток, то есть фор­ мирование мужского и женского бесплодия. У мужчин снижается либидо, наступает импотен­ ция, увеличиваются молочные железы, снижает­ ся оволосение. У женщин —наступает преждевре­ менный климакс. Воздействие внутриутробно на эмбрион и плод приводит к — выкидышам, пре­ ждевременным родам, задержке развития плода, уродствам.

РАСПРОС ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Вредные привычки Хронический алкоголизм повышает общую

смертность в 5 раз по сравнению с популяцией лиц, не злоупотребляющих алкоголем.

При разговоре следует обращать внимание на поведение больного, его внешний вид, при осмот­ р е — на наличие стигм хронической алкогольной ■нтоксикации, внимательно осмотреть места воз­ можных инъекций.

Скрининговым тестом выявления алкоголь­ ной зависимости является опросник CAGE, назван­ ный так от начальных букв ключевых слов анг­ лийского оригинала опросника: Cut Annoy Guilty Eyer-opener (Questionnaire for Alcoholism) —опрос­ ник алкоголизма БРВП (Пытались ли Вы когданибудь бросить пить?Раздражает ли Вас, если ктонибудь говорит Вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков? Испытываете ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков? Похмелялись ли Вы когданибудь по утрам?).

Наркомания

Широкое распространение наркомании требует особой настороженности в отношении выявления симптомов наркотической зависимости. Следует заподозрить употребление наркотиков, если чело­ век начинает избегать общения с близкими людь­ ми, стремится к самоизоляции, перестает инте­ ресоваться своими увлечениями, начинает врать, воровать из дома вещи.

Симптомы наркотической зависимости в зависи­ мости от стадии

1. Стадия психического влечения — возни к­

ющего действия при повторны х введениях. Наблюдаются:

—необоснованные смены настроения, рас­

вялость; —нарушение концентрации внимания, памяти; —гиперестезии.

2. Наркоманическая стадия (наркотик встраи­

вается в обмен веществ) — формирование физи­ ческой зависимости от наркотика, который не вызывает эйфоризирующего действия и употреб­ ляется уже для предотвращения абстинентного

сяндрома:

—крайняя мышечная слабость при пробуж­ дении у лиц, злоупотребляющих снотвор­ ными;

—бледность;

—тахикардия; —психическое напряжение; —возбудимость; —бессонница; —анорексия; —расширенные зрачки; —озноб;

—замедленная речь, заторможенность; —зевота; —тремор;

—диспепсические явления; —гипертензивный синдром; —тревога или депрессия, возможно появление

галлюцинаций.

3. Стадия развития соматической патологии —

эмоционально-волевым расстройствам (апатии, слабости, астении и анергии) присоединяется соматическая патология (кардиомиопатия, дист­ рофия паренхиматозных органов, атрофические изменения половых органов, изменения в цент­ ральной нервной системе (ЦНС) с нарушением ультраструктуры нервных клеток, в особенности нейронов коры больших полушарий. Наблюдается общее истощение.

Смертельные исходы в основном связаны с тотальным перерождением сердечной мышцы, нефропатией, присоединившейся инфекцией или с передозировкой наркотического препарата.