Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

2.4. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При исследовании дыхательной системы пер­ куссия применяется как для определения гра­ ниц органа (топографическая перкуссия), так и для исследования его состояния (сравнительная перкуссия). Пациент должен стоять (или сидеть), корпус чуть наклонен вперед, мышцы макси­ мально расслаблены, руки свисают вдоль тулови­ ща. При исследовании боковых областей — руки сцеплены в замок за головой, при перкуссии по лопаточным линиям можно попросить пациен­ та «обнять» самого себя за плечи («отодвинуть» лопатки).

2 .4 .1 . СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ

Цель исследования — выявление звуковых эк­ вивалентов деформации легочной ткани (уплотне­ ний или пустот). Исследование проводят последо­ вательно:

—верхушки; —передняя поверхность легких —по межребе-

рьям; —боковые поверхности — по средним подмы­

шечным линиям; —задняя поверхность —в надлопаточных облас­

тях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.

Палец-плессиметр плотно прижимают к коже, палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плес­ симетру. Вначале палец-плессиметр устанавли­ вают в правой надключичной ямке, в середине, параллельно ключице. Производят пару пер­ куссионных ударов. Затем палец перемещают в левую ямку и выполняют перкуссию аналогич­ ным образом. Сравнивают звук, полученный в симметричных областях. Далее палец устанав­ ливают ниже, на левую ключицу, производят два удара, затем исследование повторяют на правой ключице. Далее аналогично переходят к перкус­ сии в первом, втором, третьем межреберьях. Ниже уровня третьего межреберья расположена сердеч­ ная тупость, поэтому в четвертом и пятом межре­ берьях исследование выполняют только справа.

В боковых областях перкуссию ведут ана­ логично по средним подмышечным линиям до уровня пятого межреберья. После каждой пары ударов врач смещает руку к другому боку паци­ ента. Ниже перкуссия не проводится в связи с соседством печеночной тупости (справа) и про­ странства Траубе (слева).

При исследовании сзади перкуссию выпол­ няют на симметричных участках в надлопаточ­

ной области, в межлопаточном пространстве (в каждом межреберье чуть отступив кнаружи от паравертебральной линии) и ниже лопаток (также возле паравертебральной линии и по лопаточной линии).

При сравнительной перкуссии важно попере­ менно чередовать в каждой точке слабую и силь­ ную перкуссию. Это позволит выявить как глубо­ ко, так и поверхностно расположенные очаги.

В норме звук в симметричных участках дол­ жен быть идентичен (ясный легочный звук). Укорочение (притупление) легочного звука характерно для процессов, протекающих с уплот­ нением легочной ткани, появлением жидкости в плевральной полости и утолщением плевры. Если безвоздушные воспалительные очаги лежат далеко от поверхности и чередуются с участка­ ми нормальной легочной ткани, то перкуторный звук может оставаться нормальным. Чем больше по величине очаги уплотнения, чем они ближе к поверхности, чем их больше и чем меньше между ними содержащих воздух нормальных участков, тем притупление интенсивнее.

Тимпанит выявляется при скоплении возду­ ха в полости плевры (пневмоторакс), при нали­ чии полостей, каверн не менее 3—4 см в диамет­ ре и расположенных близко к грудной стенке. Коробочный звук выявляется при эмфиземе легких в результате увеличения воздушности и уменьшения эластического напряжения легочной ткани.

2 .4 .2 . ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Нижние границы легких определяют последова­ тельно по парастернальной, среднеключичной, передней, средней, задней подмышечным, лопа­ точной и паравертебральной линиям. По пара­ стернальной и среднеключичной линиям грани­ ца определяется только для правого легкого (для левого перкуссию не проводят ввиду расположе­ ния в этой области сердца). По остальным лини­ ям исследование проводят с двух сторон.

Палец-плессиметр располагают по парастер­ нальной линии во втором межреберье. Перкуссию ведут сверху вниз по межреберьям. Зона перехода ясного легочного звука в притупленный является нижней границей легких. Исследование повто­ ряют, аналогично перкутируя по всем вышепере­ численным линиям.

Основные причины опущения границ легких: —у астеников (в норме); —эмфизема легких;

—висцероптоз (низкое стояние диафрагмы). Повышение нижней границы легких характер­

но для:

—гиперстеников (вариант нормы); —скопление жидкости в полости плевры; —при фиброзе легких и плевры; —при повышении внутрибрюшного давления

или увеличении количества содержимого брюшной полости при ожирении, асците, метеоризме, опухолях (из-за высокого стоя­ ние диафрагмы).

Подвижность нижних легочных краев

Величина дыхательной подвижности опреде­ ляется, с одной стороны, растяжимостью легочной ткани и ее эластичностью, с другой —величиной дополнительных плевральных синусов или про­ странств. Исследование можно проводить также по семи линиям, но в клинике чаще прибегают к использованию перкуссии по среднеподмышеч­ ной линии. Определив нижнюю границу легких, пациента просят сделать глубокий вдох и задер­ жать дыхание. Перкутируют сверху вниз по меж­ реберьям до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу. Пациент возобновляет дыха­ ние. Найденный уровень будет располагаться ниже ранее определенной нижней границы легких. Далее пациента просят максимально глубоко вдох­ нуть, затем выдохнуть и задержать дыхание. Вновь перкутируют сверху вниз по межреберьям, отмечая уровень притупления, на этот раз он будет нахо­ диться выше. Затем измеряют расстояние между границами, выявленными на вдохе и на выдохе. Это и есть подвижность легочного края.

Уменьшение подвижности легочного края наблюдается при снижении эластичности легоч­ ной ткани (эмфизема, воспалительная инфиль­ трация, застой) или при уменьшении величи­ ны дополнительных плевральных пространств (плевральные шварты, выпот).

Высота стояния верхушек

Исследование проводят последовательно спе­ реди и сзади. При исследовании спереди палецплессиметр располагают параллельно ключице в надключичной ямке так, чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ключицы. Перкутируют снизу вверх в направлении сосцевидного отрост­ ка до обнаружения притупления. Отмечают най­ денную границу и измеряют расстояние от нее до ключицы. При исследовании сзадипалец-плес- симетр располагают параллельно ости лопатки, выше ее так, чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ости. Перкутируют снизу вверх в

направлении остистого отростка VII шейного позвонка до обнаружения притупления.

Ширина полей Кренига

Палец-плессиметр устанавливают на наруж­ ном крае по середине трапециевидной мышцы перпендикулярно ей. Перкутируют последова­ тельно в направлении снизу вверх по краю мышцы в сторону шеи до выявления притупленного звука. Отмечают найденную границу. Затем возвращают палец на середину мышцы и проводят перкуссию сверху вниз, в сторону плеча. Также отмечают границу притупления. Расстояние между най­ денными границами называется шириной полей Кренига.

Оба показателя — высота стояния верхушек и ширина полей Кренига —характеризуют воздуш­ ность легочной ткани, соответственно увеличива­ ясь при эмфиземе и уменьшаясь при инфильтра­ ции или фиброзе легочной ткани.

2.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Аускультация легких выполняется в тех же симметричных точках, что и сравнительная пер­ куссия легких. Больной должен дышать глубоко, спокойно, через нос. В каждой точке необходимо выслушивать не менее двух дыхательных циклов.

При аускультации легких оценивают: —основные дыхательные шумы (характер

дыхания); —наличие дополнительны х дыхательных

шумов в легких и их характер; —бронхофонию.

2 .5 .1 . ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

В норме над большей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание —это равно­ мерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф», причем слышны вдох и первая треть выдоха. При выслушивании над гортанью, трахе­ ей определяется дыхательный шум, напоминаю ­ щий звук «х», выдох громче и длиннее вдоха —это бронхиальное дыхание. Дыхание, выслушиваемое в проекции крупных бронхов, называется бронхове­

зикулярным.

Ослабление везикулярного дыхания — это общее приглушение звука, вдох становится короче, а выдох совсем не выслушивается. Оно наблюдает­ ся при:

—сужении верхних дыхательных путей (стеноз, спазм гортани), крупных бронхов (опухоль); —недостаточном расширении легких на вдохе (эмфизема легких, высокое стояние диафраг­ мы, рефлекторное ограничение дыхательных движений при переломе ребер или сухом плеврите, спазм дыхательной мускулатуры,

резко выраженная общая слабость); —нарушении проведения дыхательного шума

(гидроторакс, пневмоторакс, ожирение, выраженный отек грудной клетки, резкое утолщение плевры).

При развитии обтурационного ателектаза или большого плеврального выпота возможно полное отсутствие дыхательных шумов.

Усиление везикулярного дыхания наблюдается с усилением расправления альвеол на вдохе при физической нагрузке, повышении температуры тела; одностороннее усиление развивается над одним легким, когда второе не участвует в дыха­ нии.

У детей до 10—12 лет прослушивается уси­ ленное везикулярное дыхание с ясно слыш и­ мым выдохом, оно называется пуэрильным. Звук

сравнительно более громкий и четкий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомически­ ми особенностями детей —более тонкая грудная клетка и более узкие бронхи), выслушивается равномерно над всей поверхностью легких.

Жесткое дыхание — более грубое, усиленное везикулярное дыхание, развивающееся при брон­ хитах, бронхопневмониях, как правило, сопро­ вождается удлинением выдоха.

Саккадированным дыханием называется вези­ кулярное дыхание с прерывистым вдохом. Над всеми легочными полями выслушивается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (мышечная дрожь, утомление). Локальное появ­ ление такого типа дыхания свидетельствует о сужении мелких бронхов, указывая на воспали­ тельный процесс, часто туберкулезного проис­ хождения.

Патологическое бронхиальное дыхание: появле­ ние бронхиального дыхания вне указанных пре­ делов является патологией и связано с образова­ нием достаточно больших участков уплотнения легочной ткани, распространяющихся от грудной стенки до крупного бронха, или с формировани­ ем полости, сообщающейся с бронхом. Причем для отчетливого выслушивания бронхиального дыхания необходимо, чтобы приводящий бронх в пораженном участке оставался проходимым.

Бронхиальное дыхание, которое выслуши­ вается над полостными образованиями легких, соединенных с просветом бронха, называется амфорическим. По звуку оно напоминает звук воз­ духа, проходящего через узкое горлышко (напри­ мер, амфоры).

Бронхофония или проведение голоса. Исследование аналогично определению голосо­ вого дрожания и является как бы его «аускуль­ тативным аналогом». Аускультация проводится в тех же точках, что и определение голосового дрожания. Пациента при этом просят произно­ сить шепотом слова, содержащие много шипящих звуков (например, «чашка чая»). В норме отчетли­ во расслышать слова не удается (симптом бронхофонии отрицательный). Если же звуки слышны четко, значит имеет место уплотнение легочной ткани (как и при положительном симптоме голо­ сового дрожания).

2 .5 .2 . ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

Хрипы

При выслушивании хрипов в легких больного просят дышать более глубоко, чем при выслуши­ вании основных дыхательных шумов, а если этого недостаточно —открытым ртом и оценивают:

—характер хрипов (сухие, влажные); —калибр (крупно-, средне- и мелкопузырча­

тые).

Сухие хрипы характерны для бронхообструктивного синдрома, бронхита. Выделяют два типа сухих хрипов — свистящие и жужжащие. Свистящие свидетельствуют о сужении просвета бронха. Жужжащие возникают при вибрации гус­ того секрета в просвете бронха (считается, что он, подобно гитарным струнам, пересекает просвет в разных местах и вибрирует при прохождении воз­ духа). Количество сухих хрипов значительно варь­ ирует от единичных хрипов в одном из легких до значительного количества, рассеянных над всеми легочными полями. Сухие хрипы отличаются большим непостоянством и изменчивостью: за короткий период времени в одном и том же учас­ тке они могут значительно меняться по тембру и количеству и даже исчезать совсем. Жужжащие сухие хрипы хорошо ощущаются пальпаторно наподобие голосового дрожания.

Влажныехрипы. При прохождении воздуха через жидкий секрет, находящийся в просвете бронха, образуются и тут же лопаются мелкие пузырьки с характерным звуком. По калибру бронхов, в которых они образуются, влажные хрипы под­ разделяются на мелко-, средне- и крупнопузыр­ чатые. Помимо бронхов, они могут возникать в патологических полостях. Патогномоничным признаком наличия полости является появле­ ние крупнопузырчатых влажных хрипов в отде­ лах легких, не имеющих крупных бронхов. Так, при туберкулезе выслушивание крупнопузырча­ тых хрипов на верхушке легкого — достоверный признак каверны. По звучности влажные хрипы подразделяются на звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие). Звучные хрипы возникаю т при усилении звукопроводимости легких (уплотнении легочной ткани) или при наличии резонанса (полости). Незвучные хрипы выслушиваются, когда бронхи, в которых они возникают, лежат среди неизмененной легочной ткани (при бронхите, застое крови в легких).

Крепитация

Крепитация —специфический звуковой фено­ мен, возникающий в альвеолах, слышимый толь­

ко на вдохе. Она возникает на вдохе при расправ­ лении с характерным звуком, напоминающим «хруст снега под ногами», «шуршание полиэтиле­ на», слипшихся на выдохе альвеол. Характер звука хорошо воспроизводится, если растирать перед ухом прядь волос. Крепитация появляется при пневмонии (вначале заболевания, когда экссудат начинает заполнять альвеолы, и при разрешении воспаления, когда экссудат постепенно рассасы­ вается), в начальной стадии отека легких (когда отечная жидкость проникает в альвеолы), при ателектазе (возникает во время проникновения воздуха в спавшиеся части легкого). По звуковым свойствам крепитация, характеризующая пора­ жение ткани легкого, напоминает мелкопузырча­ тые хрипы, возникающие при поражении мелких бронхов. Отличительные признаки крепитации:

—выслушивается только на вдохе (хрипы — и на вдохе, и на выдохе);

—имеет одинаковый тембр (хрипы обычно разнокалиберны);

—обильна (альвеол в каждой зоне больше, чем бронхиол);

—появляется одновременно в виде залпа (хрипы имеют большую протяженность по времени);

—не меняется после кашля.

Шум трения плевры

Возникает при трении друг о друга измененных (сухих, шероховатых) листков плевры. Выявляется при сухом (фибринозном) плеврите, опухолях плевры, ее токсическом поражении (при уремии), обезвоживании организма. Аускультативно напо­ минает трение друг о друга двух листков бумаги, кожи или материи. Воспроизводится при трении пальцев вблизи уха. По характеру звука напоми­ нает влажные хрипы, но в отличие от хрипов, шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, не изменяется при кашле, часто сопровождается болевыми ощущениями.

Шум трения плевры лучше выслушивается в нижне-боковых отделах по среднеподмышечной линии, где подвижность легочного края макси­ мальна.

2.6. СИНДРОМ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

Кашель, как правило, с мокротой является ключевым признаком бронхолегочной инфекции. У большинства больных длительность существо­ вания продуктивного кашля исчисляется днями, изредка неделями.

Продуктивный кашель: диагностические призна­ ки подтверждения диагноза

Хронический бронхит. Медленное прогрессиро­ вание в течение нескольких лет, мокрота серо­ го цвета, курение (почти всегда). Подтверждение: мокрота серого цвета 3 мес и более в течение 2 лет.

Острый вирусный бронхит. Начало — часы или дни. Лихорадка, слизистая/гнойная мокрота. Подтверждение: нет инфильтрации на рентге­ нограмме грудной клетки, быстрое спонтанное разрешение.

Острый бактериальный бронхит. Начало —часы или дни. Лихорадка, слизисто-гнойная мокрота, одышка. Подтверждение: обнаружение возбуди­ теля в мокроте, положительная динамика в ответ на соответствующий антибиотик.

Пневмония. Начало — часы или дни. Ржавая или коричневая мокрота (гнойная мокрота, под­ крашенная гемосидерином). Боль в грудной клет­ ке с усилением на вдохе, шум трения плевры, лихорадка, признаки уплотнения легочной ткани при физикальном обследовании. Подтверждение: признаки инфильтрации при рентгенографии, обнаружение возбудителя в мокроте.

Обострение хронического воспаления БЭ.

Прогрессирование в течение месяцев или лет. Пальцы по типу барабанных палочек, большое количество гнойной мокроты. Звонкие хрипы в конце вдоха. Подтверждение: кистозные тени при рентгенографии, ячеистость, уплотненные рас­ ширенные бронхи при КТ грудной клетки.

Абсцесс легких. Обильная зловонная мокрота (гнойная или коричневого цвета), кровохарка­ нье, высокая лихорадка, боль в грудной клетке в течение недель с предшествующей тяжелой пневмонией. Подтверждение: уровень ж идкос­ ти в полости при рентгенографии, КТ грудной клетки. Положительная динам ика в ответ на антибиотики.

2.7. ОБЩЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

У больных с заболеванием легких повышение температуры тела обычно, но не обязательно означает инфекцию. Когда болезнь носит хрони­ ческий характер, как при бронхите и эмфиземе, обострение бронхита обычно вызывает умерен­ ное повышение температуры, хотя мокрота при этом становится гнойной. В отличие от этого ост­ рая пневмония или абсцесс легкого могут сопро­ вождаться выраженной гипертермией.

Кроме вышеназванных причин гипертермию отмечают при туберкулезе, опухолях легкого, реже — при саркоидозе, экзогенном аллергичес­ ком альвеолите, идиопатическом фиброзируюшем альвеолите (болезнь Хаммена—Рича), альве­ олярном протеинозе.

Скорость оседания эритроцитов, как и С-реак- тивный белок —неспецифические индикаторы на­ личия болезни. Они отражают наличие инфек­ ции и/или воспаления. Могут быть использованы для наблюдения за течением болезни. При прове­ дении эффективной антибактериальной терапии улучшение клинического состояния больного ожидается в ближайшие 48—72 ч. Этим объясня­ ется нецелесообразность смены антибиотиков в течение этого времени, кроме тех случаев, когда состояние больного явно ухудшается.

Даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться 2—4 дня, а лейкоцитоз —4 дня. Из этого вытекает важность повторного определения С- реактивного белка, уровень которого, при эффек­ тивной антибактериальной терапии, может сни­ жаться уже через несколько часов после начала лечения.

Анатомический субстрат —значи­ тельное уменьшение или полное исчезновение воздушности легоч­ ной ткани на определенном участ­ ке легкого

Причины:

1.Воспалительная инфильтрация, очаговая или долевая: —пневмония; —инфильтративный туберкулез; —абсцесс

2.Уплотнение легочной ткани невоспалительного характера: —инфаркт легкого (ТЭЛА); —обтурационный ателектаз (ино­

родное тело, опухоль в просвете бронха, сдавление бронха);

—компрессионный ателектаз (участок «поджатого» легкого — при гидротораксе, пневмо­ тораксе, сдавлении извне);

—опухоль легкого; —выраженный фиброз; —интерстициальные заболевания

легких

Жалобы:

—одышка; —боль в грудной клетке (вовле­

чение в процесс плевры, ТЭЛА, опухоли)

Долевое уплотнение нижней доли правого легкого

Обтурационный ателектаз