Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

1. Общие

•Масса тела Т или I

•Аппетит Т или I

•Лихорадка

•Слабость

2.Кожа

•Сыпь

•Припухлость

•Зуд

•Синяки

3.Костно-мышечная система

• Слабость

• Болезненность

• Скованность

• Отечность

• Нарушение подвижности

4.Органы дыхания

5. Органы кровообращения

•Боль в грудной клетке

•Одышка

•Непереносимость нагрузки

•Обморок

•Сердцебиение

6.Органы пищеварения

• Тошнота

• Рвота

• Изжога

• Отрыжка

• Метеоризм

• Боли в животе

• Диарея

• Запоры

• Ректальное кровотечение

• Пальпируемое образование

Мочеполовая система

Дизурия

Гематурия Изменения частоты мочеиспускания и

количества отделяемой мочи Изменения

менструального цикла Нарушения сексуальной функции

РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ

После анализа жалоб и анамнеза, прежде чем перейти к объективному исследованию, следу­ ет провести беглый систематизированный опрос больного относительно общих особенностей его самочувствия, а также выявить жалобы, свиде­ тельствующие о патологии тех или иных органов и систем.

Особое внимание следует обратить на те орга­ ны и системы, которые не были упомянуты при сборе жалоб и анамнеза. Это позволяет быть уве­ ренным в том, что ничего не упущено в оценке состояния пациента.

Алгоритм опроса пациента по системам и органам

1. Общее состояние.

Слабость, недомогание, снижение работоспо­ собности, снижение или прибавка массы тела, лихорадка, отеки.

2. Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиение, перебои, боли в области сердца, одышка, эпизоды нарушений сердечного ритма.

3. Дыхательная система.

Затруднение носового дыхания, сухой или продуктивный кашель, характер мокроты (сли­ зистая, гнойная), экспираторная или инспираторная одышка, удушье, кровохарканье.

4. Пищеварительная система.

Боли в животе, снижение или повышение аппетита, отвращение к определенной пище, боли при глотании, затруднение глотания, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, вздутие живота, характер

ирегулярность стула.

5.Мочевыделительная система.

Боли при мочеиспускании, гематурия, помут­ нение мочи, изменение цвета мочи, учащение мочеиспускания, резкое снижение количества отделяемой мочи.

6. Половая система:

—для женщин: болезненность менструаций, эпизоды маточных кровотечений, наличие симптомов климактерического периода;

—для мужчин: нарушение сексуальной функции.

7.Костно-мышечная система. Боли в суставах, припухание, нарушение активных и пассивных движений в них.

8.Нервная система.

Головная боль, головокружение, бессонни­ ца, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса, общая возбудимость, апатия, изменения настро­ ения.

Своевременная диагностика большинства заболеваний невозможна без грамотного и полно­ го расспроса пациента.

При расспросе особое внимание следует уде­ лять психическому состоянию больного, которое может иметь большое значение для возникнове­ ния, развития, течения целого ряда психосомати­ ческих заболеваний.

Психика и соматика неразрывно связаны между собой, поэтому при обследовании каждого больного необходимо максимально полно оценить эмоционально-психическую сферу пациента, в первую очередь, его личные переживания, отно­ шение к себе и своему состоянию, внутреннюю картину заболевания. Внутренняя картина болез­ ни — понятие, введенное отечественным терапев­ том Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структу­ ре выделяются сенситивный компонент, то есть комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллекту­ альный, представляющий собой рациональную оценку болезни.

1.2. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, СОЗНАНИЯ, ПОЛОЖЕНИЯ

Общее состояние больного определяют по ряду ризнаков, к которым относятся:

—состояние сознания; —положение больного; —осанка; —походка; —выражение лица;

—состояние развития подкожно-жировой клетчатки;

—жизненно важные показатели, такие, как температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, частота дыхательных движений (ЧДД).

Сознание может быть: —ясным; —спутанным; —отсутствовать.

Положение больного может быть: —активным; —пассивным; —вынужденным.

Прямая осанка, эластичная походка, сво­ дные непринужденные движения указывают хорошее состояние организма. При оценке анки следует учитывать особенности крайних пов телосложения, профессиональные навыки патологические влияния (например, «гордели-

я» осанка больных с эмфиземой легких). Типичные изменения походки наблюдаются к при заболеваниях нервной системы (напри- р, шатающаяся походка при мозжечковых наруниях, спастическая походка при гемиплегии), с и при патологии костно-мышечной системы и еют большое диагностическое значение. Выражение лица пациента может помочь в ггностике ряда заболеваний. Болезнь Грейвса 1ровождается развитием инфильтративной гальмопатии и экзофтальма, придающего лицу эажение гнева. Для акромегалии характерны кое развитие надбровных дуг, непропорцишьно большие размеры носа, губ, языка и [бородка, появление промежутков между зуба-

из-за увеличения размеров нижней челюсНекоторые сердечно-сосудистые заболевания тральный стеноз, лицо Корвизара при сер­ ной недостаточности), патология дыхательной темы (туберкулез), органов брюшной полости цо Гиппократа при перитоните), почек, голо­ го мозга сопровождаются изменением выра- [ия лица.

Для оценки массы тела используют опреде­ ление индекса массы тела (ИМТ). Кроме того, необходимо определить величину окружности талии, которая позволяет оценить количество висцерального жира.

Пониженное питание наблюдается при голода­ нии, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания — кахексия — бывает при злокачественных новообразованиях, некото­ рых эндокринных заболеваниях. Повышение массы тела — ожирение может быть алиментарным или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Температура тела. В нормальных условиях тем­ пература тела человека удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройствах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксикации. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ограниченном участке (воспаление сустава, кар­ бункул) или на всей поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорадке (Jebris).

Жизненно важные показатели. При оценке гемо­ динам ики отмечают развитие тахикардии или брадикардии, гипотонии или гипертонии. По ЧДД оценивают появление тахипноэ или брадипноэ.

Тяжесть состояния пациента определяется в первую очередь состоянием сознания, положе­ нием в постели и изменением жизненно важных показателей.

Баллы

4

3

2

1

5

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Причины угнетения сознания

1.Первичное поражение ЦНС, которое привело

кобширному поражению вещества мозга, вызвавшему отек, дислокацию вещества головного мозга, зна­ чительное повышение внутричерепного давления:

—травма;

—локальное нарушение кровообращ ения (инсульт);

—кровоизлияние; —инфекция (энцефалит, менингит); —опухоль.

2. Вторичное повреждение нервной системы на фоне моноили полисистемного поражения, приво­ дящего к энцефалопатии, по типу:

—гипоксии-ишемии [снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД)];

—токсико-метаболической энцефалопатии (экзоили эндотоксикоз, водно-электролит­ ные нарушения, эндокринные нарушения); —мультифакторной энцефалопатии (резуль­ тат сочетания нескольких патогенетических механизмов, например, септический шок).

Оценивают тяжесть церебральной недостаточ­ ности исключительно на основе клинических признаков. Наиболее важным критерием тяжести является уровень сознания, который количест­ венно определяется с использованием шкалы ком Глазго (англ. Glasgow Coma Scale).

Ш кала комы Глазго была впервые опубликована докторами G. Jennett и В. Teasdale в журнале Lancet в 1974 г. Согласно этой шкале оцениваются указан­ ные тест-симптомы. Подсчитывается общий балл. Интерпретация полученных результатов:

•15 баллов —сознание ясное;

•13-14 баллов - оглушение;

•9—12 баллов —сопор;

•4—8 баллов —кома;

•3 балла —гибель коры.

Важно уточнить, что степень тяж ести состо­ яния больного с точки зрения неврологическо­ го и соматического статуса может не совпадать, что при церебральной патологии вполне естес­ твенно. Следует помнить, что тактика ведения больного определяется исходя из наибольшей тяжести, вот почему изолированное угнетение сознания без значимого наруш ения гемоди­ намики и ды хания само по себе служит пока­ занием для пребывания в условиях отделения реанимации.

Задачи интенсивной терапии состоят в следу­ ющем:

1.Создание церебрального метаболического покоя, обеспечивающего сохранность ЦНС с момента начала острейшего периода неотложного состояния до устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенса­ ции (при первичном повреждении).

2.Обеспечение постоянного уровня ЦПД в пределах сохранения ауторегуляции (60—140 мм рт.ст.) при достаточном уровне сатурации (не ниже 91%). ЦПД равняется разнице среднего АД

ивнутричерепного давления.

Целью интенсивной терапии является сохране­ ние функционального состояния ЦНС, обеспечи­ вающего автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта.

Угнетение сознания

ПРИЧИНЫ

Самая частая причина:

деменция + инфекция

Прочие причины

Недостаточность:

•дыхательная;

•печеночная;

•почечная

Метаболические расстройства:

•1 Na*;

•I или Тглюкозы *;

•отравление С02;

•уремия;

•Тили ТТ4;

•I Са2+;

•избыток или отмена алкоголя*

Заболевания ЦНС:

•менингит;

•опухоль;

•инсульт;

•после эпилептического припадка

Передозировка лекарств:

•транквилизаторы*;

•дигоксин;

•бензодиазепины

Инфекции:

•дыхательной системы*

•мочеполовой системы*

•сепсис

ЛАБОРАТОРНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование

метаболических

параметров:

Глюкоза

Натрий

МНО

Креатинин

Мочевина

Газы крови

«Септические

тесты»:

Посев мочи Посев крови Рентгенография грудной клетки СРБ СОЭ

«Структурные

тесты»:

Компьютерная

томография

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

В норме у человека сознание оценивается как ясное.

Существуют следующие варианты угнетения сознания:

•помрачение сознания: равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запозда­ лые ответы на вопросы;

•ступор (stupor) — оцепенение: больной нахо­ дится в глубоком сне. При выведении боль­ ного из этого состояния на вопросы он отве­ чает, но ответы неосмысленные;

•сопор (sopor) — отупение: бессознательное состояние с сохранением рефлексов;

•кома (сота) — глубокая спячка: бессозна­ тельное состояние, характеризующееся

полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и рас­ стройством жизненно важных функций.

Причины, вызывающие появление коматозно­ го состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры головного мозга, вызванным рядом факторов:

•нарушение кровообращ ения в головном мозге и аноксии;

•отек мозга и его оболочек;

•повышение внутричерепного давления;

•влияние на ткань мозга токсических веществ;

•обменные и гормональные расстройства;

•нарушение минерального и кислотно­ щелочного равновесия.

Кома может наступить внезапно либо раз­ виваться постепенно, проходя через различные стадии нарушения сознания. Весь период, пред­ шествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием.

Основные виды коматозного состояния:

•алкогольная кома;

•цереброваскулярная кома;

•гипогликемическая кома;

•гипергликемическая кетоацидотическая кома;

•гипертермическая (тепловой удар);

•опиатная кома;

•эпилептическая кома;

•печеночная кома;

•уремическая кома;

•анемическая кома;

•травматическая кома;

•гипокортикоидная кома;

•голодная (алимантарно-дистрофическая ко­ ма).

Потеря сознания может быть длительной (кома), то есть продолжаться часы и дни, а может быть кратковременной. Обмороком называют внезапную кратковременную (секунды, минуты) потерю сознания, которая возникает вследствие острой, но преходящей ишемии мозга в результате падения сосудистого тонуса на фоне:

•церебральных нарушений (эпилепсия, опу­ холи двигательной зоны коры, кровоизлия­ ния, посттравматические гематомы, сифи­ лис мозга, истерические припадки);

•сердечно-сосудистых нарушений (наруше­ ния ритма; синдром каротидного синуса; вазо-вагальные обмороки при инфекциях, болях, беременности, недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе, гипер-, гипотермии, ожогах, эксикозах; рефлекторный шок при травмах живота, при ТЭЛА, при плевраль­ ной пункции; ортостатический коллапс.

Симптомы: слабость, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах, звон в ушах, голо­ вокружение, потеря сознания. Больной бледен, на лбу капли пота, конечности холодные, пульс слабого наполнения, гипотония, дыхание редкое и поверхностное, зрачки сужены.

черепно-мозговых нервов I, II: размер, симметричность зрачков, их реакция на свет III, IV, VI: положение глаз

IX, X: рвотный рефлекс, кашлевой рефлекс

YIII: калорический рефлекс Y, YII: роговичный рефлекс

Исследование конечностей

Осмотр: положение, миоклония,

атрофия

Тонус: симметричность

Мышечная сила

Рефлексы: сухожильные, подошвенные

Чувствительность

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Наиболее часто встречаются следующие виды

коматозного состояния:

•алкогольная кома — как при хроническом злоупотреблении, так и при первом упот­ реблении алкоголя, развивается постепенно после алкогольного эксцесса, начинается с алкогольного опьянения, атаксии, реже — с судорожного припадка. Гиперемия и циа­ ноз лица сменяются бледностью, маятнико­ образные движения глазных яблок, зрачки расширены, бронхорея, гипергидроз, гипо­ термия, снижение тургора кожи, мышечная атония, АД низкое, пульс малый, учащен­ ный, дыхание поверхностное, запах алкого­ ля изо рта;

•цереброваскулярная кома — возможно указание

ванамнезе на наличие АГ, атеросклероза, васкулитов, аневризмы мозговых артерий. Обшемозговая и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне вари­ абельных расстройств гемодинамики, гипе­ ремия лица, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий;

•гипогликемическая кома — при передозировке инсулина или гипогликемических препа­ ратов у больных с СД, отсутствие диабета

ванамнезе не исключает диагноза. Острое начало, короткий период предвестников (слабость, потливость, сердцебиение, дрожь

втеле, чувство голода, страх, возбуждение), гипергидроз, гипотермия, бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, судо­ роги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, очаговая неврологичес­ кая симптоматика, тахикардия, артериаль­ ная гипотония, дыхание не изменено;

•гипергликемическая кетоацидотическая кома —

вдебюте СД или при плохой компенсации СД. Развитию комы могут предшествовать голодание, инфекции или другие интеркуррентные заболевания (ИМ , инсульт),

чрезмерные физические нагрузки, стрессы, беременность, прекращение сахароснижаю­ щей терапии. Развивается постепенно (при наличии острых заболеваний — быстро без явных предшественников), нарастает общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. Появляются анорексия, тош­ нота, интенсивные боли в животе вплоть до имитации «острого живота». Дегидратация (сухость кожи и слизистых, снижение тур­

гора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность, кожа холодная или субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотония, одыш­ ка или дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта;

•гипергликемическая гиперосмолярная кома

провоцируется факторами, вызывающими дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиурией, гипертермией, приемом диуретиков, глюкокортикоидов, ожогами. Развивается медлен­ нее, чем кетоацидотическся кома, возможны те же предвестники. Характерны ортоста­ тические обмороки, не характерны боли в животе. Дегидратация, гипотония, поверх­ ностное дыхание, гипертермия, мышечный гипертонус, судороги. Бульбарные наруше­ ния, менингеальные знаки или афазия при неглубоком угнетении сознания, запах аце­ тона отсутствует;

•гипертермическая (тепловой удар) — указа­ ние на перегревание (особенно при высокой влажности). Развивается постепенно, гипер­ термия, гиперемия кожи, нарастают вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, обильное потоотделение, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок, тахикар­ дия, гипотония, олигоили анурия, зрачки расширены;

•опиатная кома — указание на употребление наркотиков. Дыхание угнетено, поверхност­ ное, аритмичное, Чейн—Стокса, апноэ, циа­ ноз, гипотермия, брадикардия, гипотония вплоть до коллапса, редко — отек легких, точечные зрачки (исключение — отравление промедолом или комбинации с атропином), «дорожки» наркомана;

•эпилептическая кома — указание на наследс­ твенную предрасположенность или череп­ но-мозговую травму, развивается внезапно, клонические и тонические судороги, с пос­ ледующим сном, лицо цианотично, при­ кус языка, пена на губах, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, пульс учащен,

глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое;

—печеночная кома — при остром некрозе пече­ ночной паренхимы и в конечном периоде цирроза печени;

—уремическая кома — при острых токсических поражениях почек или в терминальной ста­ дии хронических заболеваний почек.