Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

не снижается до нормальной, суточные колебания не более 1 °С.

Примеры: крупозная пневмония, тирео­ токсикоз, лихорадка при злокачественных опухолях, во II стадии брюшного тифа.

Послабляющая (ремитирующая):

разброс дневных значений >2 °С , без возврата к норме.

Примеры: гнойные инфекции, экссуда­ тивный плеврит,

туберкулез, III стадия брюшного тифа.

Перемежающаяся (интермитирующая):

большие размахи, ежедневное снижение до нормальной.

Примеры: малярия, лимфомы.

Гектическая:

колебания в течение суток 3—°С. Примеры: сепсис, туберкулез тяжелого течения.

40

39

38

37

36

35

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела более 37° дает основание заподозрить наличие заболевания. Следует различать следующие степени повышения температуры:

—37-38 °С —субфебрильная; —38—39 °С —умеренная лихорадка; —39-40 °С - высокая лихорадка;

—40—41 °С —чрезмерно высокая лихорадка; —выше 41 °С —гиперпиретическая лихорадка;

она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама по себе может быть опасна для жизни.

В течении лихорадки различают период нарас­ тания температуры (stadium incrementi), период высокой температуры (stadium fastigii), период сни­ жения температуры (stadium decrement/'). Снижение температуры может произойти постепенно — в течение нескольких дней (лизис). Быстрое паде­ ние температуры до нормы в течение суток назы ­ вается кризисом.

Различают 6 основных типов лихорадки.

1.Постоянная лихорадка (febris continua) суточ­ ные колебания температуры не превышают 1 °С.

2.Послабляющая лихорадка {febris remittens) —

суточные колебания температуры более 1 °С.

3.Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens)

суточные колебания температуры более 1 °С,

минимум ее лежит в пределах нормы.

4.Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica) —сильные повышения температуры (на 2—4 °С) и падение ее до нормы и ниже, часто сопровождается изнуряющими потами.

5.Обратный тип лихорадки (febris inversa) — от­ личается тем, что утренняя температура бывает

выше вечерней.

6. Неправильная лихорадка febris irregularis) Соп­ ровождается неправильными суточными колеба­ ниями температуры тела.

Кроме того, различают 2 формы температурной кривой:

1)возвратную лихорадку febris recurrensf

2)волнообразную лихорадку febris undulans). Возвратная лихорадка (febris recurrens) отлича­

ется чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами; она характерна для возвратного тифа.

Волнообразной лихорадке febris undulans), как показывает само название, свойственны перио­ дические нарастания температуры, сменяющиеся ее затуханиями; она нередко наблюдается при бруцеллезе и лимфогранулематозе.

Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекция и продукты распада ткани. Лихорадка обычно является реакцией организма на инфек­ цию. Иногда инфекционное заболевание может не проявляться лихорадкой или временно про­ текать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.). Степень повышения температуры в значительной мере зависит от особенностей организма больного: при одной и той же инфек­ ции у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей тем­ пература достигает 40 °С и выше, а у стариков и истощенных такого значительного повышения температуры не бывает; иногда она даже не пре­ вышает нормы. Степень повышения температу­ ры не всегда соответствует тяжести заболевания. Повышение температуры неинфекционного про­ исхождения наблюдается нередко при злокачест­ венных опухолях, некрозе ткани (например, при инфарктах), кровоизлияниях в ткани, гемоли­ зе, введении подкожно или внутривенно чуже­ родных белковых продуктов. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях ЦНС, а также рефлекторного происхождения.

Неинфекционная лихорадка мало нарушает общее состояние больного и обычно кратковре­ менна.

Лихорадка характеризуется не только повы­ шением температуры, но и нарушением деятель­ ности всех систем организма. Быстрое и сильное повышение температуры (например, при маля­ рии, воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, редко дольше. При ознобе кро­ веносные сосуды кожи резко суживаются, кожа становится бледной, появляется так называемая гусиная кожа, ногтевые ложа становятся синюш ­ ными; больной чувствует сильный холод, дрожит, зубы у него начинают стучать. При постепенном подъеме температуры бывает небольшое познаб­ ливание. При высокой температуре кожа крас­ неет, становится теплой, больной ощущает жар. Быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. При лихорадке вечерняя темпе­ ратура обычно выше утренней.

Основные жалобы

•Высыпания

•Изменения цвета кожи

•Зуд

Анамнез

•Сыпь?

•Зуд?

•Воздействие солнечного света?

•Диета?

•Лекарства?

•Болезни острые и хронические?

•Аллергия?

Локализация кожных изменений

Симметричность изменений

Вместе контакта

Взоне солнечного воздействия

Объективное исследование

Осмотр

•Цвет кожных покровов: —бледность; —гиперемия; —цианоз; —желтушность

•Пигментация

•Депигментация:

—vitiligo',

—leucoderma; —альбинизм

•Высыпания (морфологические эле­ менты):

—первичные;

—вторичные

Пальпация

•Влажность:

—потливость;

—сухость

•Тургор

•Температура

1.3. ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Осмотр следует проводить при естественном освещении, необходимо учитывать расовую при­ надлежность.

При осмотре оценивают окраску кожи, нали­ чие патологических элементов.

Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи, ее прозрачности и кровенапол­ нения. Наиболее распространенными изменени­ ями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха.

Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных сосудов, при отеках.

Покраснение кожи (гиперемия) встречается при повышении содержания эритроцитов и гемог­ лобина в крови (при полицитемии, вторичном эритроцитозе), расширении кожных сосудов (при лихорадках, употреблении некоторых лекар­ ственных препаратов и алкоголя, психическом возбуждении).

Цианоз или синюха, возникает вследствие накоп­ ления в крови большого количества восстанов­ ленного гемоглобина при выраженной сердечной или дыхательной недостаточности.

Виды цианоза:

—центральный цианоз (диффузный или теп­ лый цианоз) — снижение содержания кис­ лорода в артериальной крови. Отмечается при патологии дыхательной системы (ХОБЛ, ТЭЛА), синдроме легочного сердца, врож­ денных пороках сердца, аномалиях гемогло­ бина, полицитемии;

—периферический цианоз (холодный или акроцианоз) — содержание кислорода в артериальной крови в норме, но в результате замедления кровотока при недостаточнос­ ти кровообращения происходит повышение утилизации кислорода периферическими тканями. Причинами его развития явля­ ются все причины центрального цианоза, а также снижение сердечного выброса (шок, левожелудочковая недостаточность), артери­ альная или венозная обструкция, холодовое воздействие.

Желтуха (icterus) развивается при отложе­ нии в коже желчного пигмента — билируби­ на. Необходимо отличать истинную желтуху от окраш ивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых веществ (акрихина, каро ­ тина). В последнем случае склеры никогда не окраш иваются.

Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников. При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депиг­ ментации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятны ш ек (лейкодерма). П олная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко.

На коже могут быть отмечены высыпания раз­ нообразного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки.

Следует обращать внимание также на наличие рубцов после операций, травм, ожогов.

Важным методом обследования состояния кожных покровов является пальпация.

При пальпации оцениваются: —текстура кожи; —влажность и жирность; —температура; —эластичность (тургор).

Текстура кожи. Выделяют: —гладкую (в норме); —шероховатую (при гипотиреозе).

Влажность и жирность. Кожа бывает:

—сухая (при гипотиреозе, атопическом дерма­ тите, обезвоживании и др.);

—влажная (при гипертиреозе, лихорадке, ост­ рой сосудистой недостаточности);

—жирная (при себорее).

Температура кожи:

— повышение общей температуры (при лихо­ радке, гипертиреозе);

—снижение общей температуры (при гипоти­ реозе, переохлаждении);

—локальная гипертермия (при местном вос­ палении).

Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нормальном тургоре собранная в складку кожа быстро рас­ правляется. Долго сохраняющаяся складка сви­ детельствует о снижении эластичности кожи (при исхудании, обезвоживании). Повышение тургора кожи и ее напряжения возникает при наличии задержки жидкости в организме (скрытые отеки).

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Элементы сыпи Выделяют первичные и вторичные (как эво­

люция первичных) элементы сыпи.

Кпервичным элементам сыпи относятся:

1.Изменения окраски кожи с четко очерчен­ ными краями —пятно (размеры варьируют).

2.Элементы с четкими краями, возвышающи­ еся над поверхностью кожи:

—папула - диаметр менее 0,5 см (например, невус);

—бляшка —диаметр более 0,5 см;

-у зе л - диаметр более 0,5 см, плотнее, чем папула;

—волдырь — отек кожи на ограниченном участ­ ке (укус комара).

3.Элементы с четкими краями, возвышающи­ еся над поверхностью кожи, имеющие содержи­ мое:

—везикула — диаметр менее 0,5 см, наличие серозной жидкости, например, при пораже­ нии кожи вирусом простого герпеса (ВПГ);

—булла —диаметр более 0,5 см и наличие сероз­ ной жидкости (ожог II степени);

—пустула — наличие гнойного содержимоего, (угри, импетиго).

Квторичным элементам сыпи относятся.

1.Разрушение поверхностных слоев:

—эрозия - разрушение эпидермиса, мокнутие поверхности (разрыв пузырька при ветряной оспе);

—язва — разрушение более глубоких слоев, после заживления образуется рубец (язвы при венозной недостаточности);

—трещина — нарушение целостности кожи линейной формы (стопа атлета).

2. Наслоения на коже:

—корки — подсохшая сыворотка, гной или кровь (импетиго);

—чешуйки —тонкие пластинки отслоившегося эпидермиса (перхоть, сухая кожа, псориатические чешуйки).

Наличие патологических элементов

При их обнаружении следует оценивать: 1. Локализацию и распределение на теле:

—на открытых участках или на участках, под­ вергающихся действию аллергенов;

—генерализован но или локально. 2. Характер расположения:

—по прямой линии; —группами; —в виде кольца;

—в зоне иннервации чувствительного нервно­ го корешка.

3.Конкретный вид патологического элемента: —определить вид элемента (папула, бляшка, узел, волдырь, везикула, булла, пустула, эро­

зии, язва, трещина, корки, чешуйки); —найти «свежие» элементы; —тщательно осмотреть и ощупать их.

4.Цвет патологического элемента:

—ярко-красные (сосудистые звездочки) —диа­ метр до 2 см, лучистость, при надавливании бледнеют, есть пульсация, наблюдаются при патологии печени, беременности, недостат­ ке витаминов группы В, могут быть врож­ денными (наблюдаются у детей в возрасте до 1 года, исчезают самопроизвольно), локали­ зуются в верхней половине туловища;

—синюшные (звездчатый варикоз) - диаметр до 10 см, разной формы, пульсации нет, при надавливании бледнеют, причина — повы­ шение давления в поверхностных венах; —рубиновые (сенильная гемангиома) — диа­ метр 1—3 мм, круглые, пульсации нет, при надавливании бледнеют, клинического зна­

чения не имеют; —багровые —петехии (диаметр 1—3 мм) и/или

пурпура (диаметр 1—3 см) —округлой формы, пульсации нет, при надавливании цвет не изменяется, п р и ч и н а— кровоизлияние в результате нарушения свертывания крови, эмболии сосудов кожи;

—багрово-синюшные —размер разный, округ­ лой формы, пульсации нет, надавливание цвета не изменяет. Причина: кровоизлияние в результате травмы, нарушения свертыва­ ния крови.

ОСМОТР ВОЛОС, НОГТЕЙ

Осмотр волос

Оцениваются характер оволосения, количес­ тво волос.

Выделяют 2 типа оволосения: по мужскому и женскому типу. Мужской тип оволосения харак­ теризуется наличием длинных волос на лице (борода, усы), а также более грубых пушковых волос на груди, спине, ногах.

Алопеция (облысение)— отсутствие или поредение волос на коже в местах их обычного роста. Причины быстрого выпадения волос: прием оральных контрацептивов, антикоагулянтов, цитостатиков, лучевая терапия, стрессы, эндок­ ринная патология (гипоили гипертиреоз, гипопитуитаризм, гиперплазия коры надпочечников), системная красная волчанка (СКВ), алиментарные факторы, инфекции (сифилис, дерматомикозы).

В настоящее время выделяют 5 основных типов выпадения волос, для каждого из которых требу­ ется особое лечение:

1)андрогенная алопеция (мужской тип);

2)временная потеря волос (женский тип);

3)очаговая алопеция;

4)высокая передняя линия роста волос;

5)посттравматическая потеря волос.

Спроблемой облысения сталкиваются 30—35% мужчин в возрасте от 25 лет. Облысение по мужс­ кому типу (андрогенная алопеция) —самая частая форма облысения мужчин и составляет до 95% всех случаев облысения. Андрогенная алопеция у

женщин составляет всего около 5% от всех случа­ ев облысения. Основной формой женского облы­ сения является временная потеря волос —95% от всех наблюдений. От очаговой алопеции (очаго­ вого облысения), которая, в отличие от андроген­ ной, является заболеванием, страдает около 0,1% населения Земли.

Гирсутизм — избыточное оволосение у жен­ щин, т.е. появление усов и бороды, рост волос на туловище и конечностях; возникает вследствие избытка циркулирующих в крови андрогенов. Причины: поликистоз яичников, менопауза или недостаточная функция яичников, вирилизирующие опухоли надпочечников, прием прогестагенов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), глюкокортикоидов, анаболических стероидов и циклоспоринов.

Осмотр ногтей

Ногти оценивают на руках и ногах. Изучают:

—цвет;

—форму; —наличие изменений.

Форма:

—часовые стекла (усилена выпуклость ногте­ вых пластинок, угол между ногтевой плас­ тинкой и проксимальным околоногтевым валиком превышает 180°). Наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся хрони­ ческой гипоксией: хроническая обструктив­ ная болезнь легких (ХОБЛ), инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца;

—онихолиз (отслоение ногтевой пластинки).

Наличие изменений:

• линии Бо (Beau’s) —поперечная непигментированная лентовидная исчерченность - попереч­ ные углубления или возвышения ногтевой плас­ тинки, имеющие ту же окраску, что и остальная часть ногтя. Отмечаются при острых заболевани­ ях с тяжелым течением;

•лейконихии — белые пятна на ногтях;

•линии Мюрке (Muehrck’s) - поперечные белые линии, которые являются разновидностью лейконихий;

•половинчатые ногти Терри (Terrys’) — ногти имеют вид матового стекла, причем прокси­ мальная часть белая или розовая, а дисталь­ ная красная или коричневая.

1.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфатические узлы выполняют барьерную и иммунную функции. Регионарные лимфатичес­ кие узлы располагаются на пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и принимают лимфу от тех тканей, органов или участков тела, в которых сосуды берут начало, таким образом лимфа, протекая через лимфоузлы, во-первых, фильтруется от попавших в нее микробов, опу­ холевых клеток, а во-вторых, обогащается вновь образованными лимфоидными клетками и фак­ торами иммунитета.

Помимо этого, лимфатическая система осу­ ществляет возврат белков, электролитов и воды из интерстициального пространства в кровь; перенос продуктов, всасывающихся в желудочнокишечном тракте (например, жиров); доставку в кровь крупномолекулярных ферментов; удаление эритроцитов, попавших в ткани в результате кро­ вотечения. Нормальная лимфоциркуляция необ­ ходима для формирования максимально концен­ трированной мочи в почке.

Исследование периферических лимфатичес­ ких узлов имеет большое диагностическое зна­ чение. Увеличение лимфатических узлов чаще встречается при инфекционных заболеваниях, но может быть признаком неопластических про­ цессов (пролиферации in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов или инфильтрации лимфоузлов метастатическими клетками), тубер­ кулеза, системных заболеваний соединительной ткани.

У здорового человека лимфоузлы не высту­ пают над поверхностью кожи, поэтому не видны при осмотре. Основным методом исследования лимфоузлов является пальпация.

Для пальпации доступны поверхностные лим ­ фоузлы.

Порядок пальпации лимфатических узлов:

1)затылочные;

2)околоушные;

3)поднижнечелюстные;

4)задние шейные;

5)передние шейные;

6)надключичные;

7)подключичные;

8)подмышечные;

9)локтевые;

10)паховые;

11)подколенные.

Проводят системную двустороннюю пальпа­ цию лимфоузлов, скользя кончиками пальцев в

области предполагаемой локализации лимфоуз­ лов, при этом определяют их:

—величину;

—болезненность; —спаянность между собой; —консистенцию; —спаянность с кожей;

—изменения кожи над областью пораженного лимфатического узла;

—наличие свищей и рубцов.

Лимфоузлы представляют собой округлые, бобовидные образования, имеющие в зависи­ мости от своей локализации разные размеры. В норме могут пальпироваться подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, что может быть результатом перенесенной ранее инфек­ ции.

При воспалении лимфатических узлов (лим­ фаденит) они увеличены в размерах, болезненны, слегка уплотнены.

Лимфангоит — воспаление лимфатических сосудов, наблюдается, как правило, при гнойно­ некротических процессах в коже и нагноившихся ранах. При осмотре лимфангоит определяется как красноватый тяж между областью воспалитель­ ного процесса и увеличенными лимфатическими узлами.

Иногда в области плотного лимфатического узла можно обнаружить рубцовые образования — следы существовавших в прошлом свищевых ходов или свежие свищи с отделением гноя или другого отделяемого, которое следует исследовать.

Увеличение лимфоузлов может носить систем­ ный или локальный характер.

При выявлении локальной лимфаденопатии важным является проведение дополнительного исследования органов, находящихся в области дренирования пораженного лимфоузла.

Для уточнения причины увеличения лимфа­ тических узлов помимо общеклинического и био­ химического исследований проводится биопсия узла с последующим морфологическим исследо­ ванием.