Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфаденопатия Следует дифференцировать:

—локальную лимфаденопатию; —генерализованную лимфаденопатию.

При наличии локальной лимфаденопатии следует думать о наличии местной инфекции или злока­ чественной опухоли, при этом тщательно обсле­ дуются органы, входящие в район дренирования пораженного лимфоузла:

—подчелюстные — при патологии миндалин, зубов;

—околоушные —при поражениях уха; —затылочные —при патологических процессах

в области волосистой части головы или шеи; —шейные —при патологии гортани, щитовид­

ной железы; —надключичные —заболевания легких, молоч­

ной железы, метастаз Вирхова при раке желуд­ ка;

—подмышечные — при заболеваниях молоч­ ной железы,легких;

—паховые — при патологии органов малого таза.

Увеличение кубитальных лимфоузлов являет­ ся признаком системной лимфаденопатии.

Генерализованное поражение лимфоузлов харак­ терно для лимфопролиферативных заболеваний (лимфолейкоз, лимфогрануломатоз, лимфома), системных заболеваний соединительной ткани (СКВ), генерализованных инфекций, в том числе вызываемых вирусами, простейшими, саркоидоза.

Входе сбора анамнеза необходимо выяснить:

1)длительность лимфаденопатии;

2)источник возможной инфекции;

3)наличие общих симптомов, таких как поте­ ря массы тела, лихорадка, ознобы, вечерняя (ноч­ ная) потливость;

4)увеличение селезенки;

5)боль;

6)кашель;

7)высыпания;

8)наличие контактов с инфекционными боль­ ными (инфекционным мононуклеозом, туберку­ лезом и т.д.).

При выявлении лимфаденопатии показано выполнение следующих скрининговых исследований.

—общеклинический анализ крови;

—СОЭ; —печеночные тесты;

—С-реактивный белок;

—при наличии показаний: КТ, маммография и др.;

—при подозрении на злокачественное новооб­ разование: биопсия лимфатического узла.

Кроме поражения лимфоузлов при иссле­ довании лимфатической системы может быть выявлена патология лимфатических сосудов с нарушением оттока лимфы на различных уров­ нях — от лимфатических капилляров и перифе­ рических лимфатических сосудов до основных лимфатических коллекторов и грудного про­ тока — лимфостаз. Наблюдается при сердечной недостаточности, ХПН, гипопротеинемии (лим­ фатические капилляры и сосуды не обеспечи­ вают отток избыточного количества тканевой жидкости). Лимфостаз может быть обусловлен врожденными пороками развития лимфатичес­ кой системы, непроходимостью лимфатических сосудов вследствие сдавления их воспалительным инфильтратом или опухолью, а также различны ­ ми повреждениями, препятствующими оттоку лимфы. Лимфостаз развивается при хронической венозной недостаточности у больных с декомпенсированными формами варикозного расшире­ ния вен конечностей, посттромбофлебитическим синдромом, артериовенозными свищами, когда в результате компенсаторного выведения избытка тканевой жидкости расширяются лимфатические сосуды, снижается их тонус, развивается недоста­ точность клапанов, т.е. возникает лимфовенозная недостаточность.

Выраженный лимфостаз, приводящий к диф ­ фузному отеку, постоянному пропитыванию тка­ ней белками, нарастанию фиброзных изменений в подкожной клетчатке, коже, называется, лимфедемой или слоновостью (элефантиазисом). В тро­ пических странах причиной развития слоновости может являться филяриоз, при котором проис­ ходит закупорка лимфатических протоков пара­ зитическими червями (филяриями). Заражение человека происходит при укусе комара.

Клиническая топография

Области:

—теменная;

—затылочная;

—височная;

—скуловая

—лобная.

Сосцевидный отросток Надбровные дуги Щеки Нос:

—спинка; —боковые поверхности; —крылья; —преддверия;

—носовая перегородка

Ушные раковины: —козелок;

—наружный слуховой проход

Глаза: —верхнее веко; —нижнее веко;

—наружный угол глазной щели; —внутренний угол глазной щели

Рот:

—верхняя губа; —ниж няя губа; —красная кайма; —углы рта

Подбородок:

—передняя поверхность; —ниж няя поверхность

Нижняя челюсть: —правый край; —левый край; —углы

«Диагностические лица»

Акромегалическое лицо «Лицо Гиппократа» Лицо Дауна Кушингоидное лицо «Львиное» лицо Микседематозное лицо «Митральное лицо» Миопатическое лицо Миотоническое лицо «Лицо Педжета» «Лицо Паркинсоника» Рахитическое лицо

Тиреотоксическое лицо «Лицо Турнера» Маскулинизированное лицо

1.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Голова здорового взрослого человека в положении стоя занимает прямое положение, имеет продолго­ ватую форму (несколько шире в височных областях, сужена по направлению к подбородку), без патологи­ ческих выпячиваний, размер ее адекватен размерам тела, с пропорционально развитыми надбровными дугами, глазницами, носом, ртом, челюстями, сво­ бодно подвижна, безболезненна при пальпации.

Положение

Голова может быть запрокинута назад (при менингите), наклонена в сторону (при односто­ роннем шейном миозите).

Форма

Деформация черепа может быть врожденной (при семейной гемолитической анемии череп вытянут вверх в виде башни) и приобретенной (вследствие травмы, опухоли).

Резко уменьшенные размеры головы (микро­ цефалия) свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга и умственной отсталости, а резко увеличенные (макроцефалия) — о накоплении жидкости в черепной коробке (у детей).

Непроизвольные движения головы в такт пуль­ су наблюдаются при недостаточности аортально­ го клапана (симптом Мюссе), неупорядоченные движения в виде гримас — при хорее, потрясывание головой —при паркинсонизме (в пожилом возрасте при синдроме Паркинсона), неподвиж­ ной голова бывает при спондилоартрите.

Установленное визуально-пальпаторно нару­ шение целостности костей черепа и кожных пок­ ровов, наличие болезненности, припухлости и кровоизлияний указывает на полученную трав­ му, а рубцы на голове могут служить маркером перенесенных приступов потери сознания или обмороков (эпилепсия, нарушения ритма и про­ водимости сердца, синдром Меньера и др.).

При осмотре лица оценивают его соответс­ твие возрасту и полу; выражение глаз, их блеск и состояние глазниц; цвет кожи, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов; развитие подкожной клетчатки щек, надбровных дуг, челюстей; форму рта, носа; симметричность лица (особенно носо­ губных складок).

У здорового человека лицо симметричное, телес­ ного цвета, нередко со здоровым румянцем на обеих щеках, со спокойным выражением, обыч­ ным блеском глаз, розовыми губами, без сыпи, кровоизлияний и рубцов. Подкожная клетчатка умеренно развита. Надбровные дуги и челюсти расположены правильно, рот и нос развиты про­ порционально.

При различных заболеваниях на лице возни­ кают соответствующие изменения. Особенно это отражается на выражении лица, которое может стать возбужденным, гневным, патологически утомленным, перепуганным, страдальческим, тоскливым, безразличным, неподвижным, мас­ кообразным и др. Совокупность изменений состо­ яния лица в большинстве случаев имеет высокое диагностическое значение. Так, для перитонита характерно «лицо Гиппократа» (резко заострен­ ные черты, запавшие глазницы, тусклый цвет глаз, страдальческое выражение, капельки пота на лбу); для сердечной недостаточности — «лицо Корвизара» (одутловатое, желтовато-бледное, с синеватым оттенком, багровые губы, полуоткры­ тый рот, тусклые, слипающиеся глаза); для болез­ ни или синдрома Иценко-Кушинга — лунообразное, интенсивно красное, лоснящееся лицо с призна­ ками гирсутизма (у женщин); для гипотиреоза — так называемое микседематозное лицо: равномерно отечное, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы; для тиреотоксикоза — лицо с выпученными, блестящими глазами, перепуганным или рассерженным выражением; для митрального стеноза —появление румянца на щеках, для системной красной волчанки —эритема в виде бабочки («тело» —на спинке носа, а «кры­ лья» —на щеках); для проказы — «львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под гла­ зами и над бровями, расширенным носом; для больных энцефалитом свойственно амимичное лицо («маска Паркинсона»); для столбняка —сардо­ ническая улыбка (risus sardonicus), когда рот расши­ ряется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали; для крупозной пневмонии - румянец на одной щеке, герпетиформная сыпь на губах, крылья носа принимают участие в акте дыхания, возбужденное и страдальческое выражение лица; для заболеваний почек - лицо бледное, одутлова­ тое, суженные глазные щели; для акромегалии — резкое увеличение носа, губ, надбровных дуг, нижней челюсти и языка; для анемии Аддисона— Бирмера —лицо «восковой куклы» (слегка одутлова­ тое, очень бледное с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей). Резкая асимметрия лица может быть признаком инсульта или неврита лицевого нерва.

Красные глаза:

—конъюнктивит;

—эписклерит;

—ирит; —острая глаукома

Птоз

Зрачки

—симметричность;

—форма;

—аккомодация;

—размер;

— реакция на свет

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Осмотр глаз

ОСМОТР ГЛАЗ

Для определения состояния глаз оценива­ ют их расположение, выражение и блеск, форму глазных щелей, состояние век, роговицы, склер, форму зрачков, их реакцию на свет, способность глазных яблок к конвергенции, наличие глазных симптомов.

Внорме два глаза симметрично расположены

вглазницах черепа. Глазные щели продолговатой формы, шириной 1,0—1,5 см. Зрачки округлой формы, сужены при свете, расширены в темноте. Для глаз характерны здоровый блеск, адекватное конкретной ситуации выражение.

Отсутствие глаза/глаз возможно вследствие аномалии развития, травм, операций.

При осмотре глаз следует обратить внимание на:

—монголоидный тип глаз (глазницы мелкие, глазные щели сужены) наблюдается при ане­ мии М инковского—Ш оффара;

—энофталъм характерен для микседемы, пери­ тонита;

—экзофтальм и удивленное выражение глаз — для тиреотоксикоза, ретробульбарных опу­ холей, выраженной близорукости;

—сужение глазной щели наблюдается при отеч­ ности лица («мешки» под глазами);

—расширение глазной щели —при параличе лице­ вого нерва (незакрывающиеся веки);

—опущение верхнего века (птоз), дрожание глазных яблок (нистагм), косоглазие (сходя­ щееся и расходящееся), неравномерность зрачков (анизокория) характерны для пораже­ ния разных отделов нервной системы.

Выделяют мидриаз (расширение зрачков —при комах, отравлении атропином и др.) и миоз (суже­ ние зрачков — при уремии, кровоизлияниях в мозг, отравлении морфином и др.).

Для синдрома Бернара—Горнера, развивающегося при различных поражениях головного и спинного мозга, начальной части плечевого нервного спле­ тения или при заболеваниях внутренних органов (особенно легких и плевры) из-за непосредствен­ ного или рефлекторного влияния на симпатичес­ кий ствол, характерно нарушение симпатической иннервации глаза, проявляющееся появлением птоза, миоза и энофтальма.

Убольных с диффузным токсическим зобом

нередко встречаются так называемые «глазные» симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Жоффруа, Штельвага, Дольримпля, Розенбаха), связанные, как правило, с повышенной активностью сим- патико-адреналовой системы, в результате чего усиливается тонус гладких мышечных волокон,

поднимающих верхнее веко. Симптом Краусса выражается в сильном блеске глаз, помимо диф ­ фузного токсического зоба, часто наблюдается при туберкулезе, ревматизме, функциональных расстройствах нервной системы. Отдельно выде­ ляют эндокринную офтальмопатию (прогрессиру­ ющий экзофтальм), аутоиммунное заболевание, развивающееся нередко на фоне тиреотоксико­ за, характеризующееся отеком периорбитальных тканей, экзофтальмом.

Следует обращать внимание на изменения кожи век, в области которых могут определять­ ся желтовато-оранжевые, слегка возвышающиеся пятна различной формы — ксантелазмы, появле­ ние которых связано с нарушением липидного обмена или синдромом холестаза.

Диагностическое значение имеют изменения конъюнктивы, такие как бледность при анемии (симптом голубых склер), инъецированные сосу­ ды склер при ношении контактных линз, хрони­ ческом конъюнктивите, иктеричность склер при желтухе. Признаками конъюнктивита могут быть явления сухости глаза и ощущение песка в глазах

— ксерофтальмия, а также светобоязнь, слезоте­ чение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое.

Сухость глаз, связанная с атрофией слезных желез, может сочетаться с рядом аутоиммунных заболеваний (синдром Шегрена).

Иногда при осмотре конъюктивы можно обна­ ружить точечные геморрагии — пятна Ослера— Лукина, характерные для подострого инфекцион­ ного эндокардита, гранулематозные высыпания (при саркоидозе).

Помутнение роговицы характерно для катарак­ ты, появление старческой липоидной дуги в виде расположенного по периферии роговицы мутного кольца - для нарушений липидного обмена.

Некоторые важные для диагностики симпто­ мы (например, кольца Кайзера—Флейшнера — жел­ товато-зеленоватые ободки по краям роговицы — при болезни Вильсона—Коновалова, связанной с нарушением обмена меди) выявляются только при специальном офтальмологическом исследо­ вании с помощью щелевой лампы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Исследование ушей

В норме уши правильной, конституционально обусловленной формы, пропорциональных разме­ ров, безболезненные, кожа телесного цвета.

Осмотр ушей:

—изменение формы ушей встречается вследс­ твие травм, язвенных процессов;

— цианоз —при сердечной недостаточности; —болезненность козелка, выделения из наруж­

ного слухового прохода —при местных вос­ палительных процессах.

У больных с нарушением обмена мочевой кислоты ее кристаллы откладываются в тканях наружного уха (плотные узелки, так называемые тофусы), при подозрении на подагру следует вни­ мательно осмотреть область наружного уха.

Исследование носа

При осмотре носа определяют его форму, раз­ мер, цвет, участие в акте дыхания. В норме нос имеет правильную форму, умеренных размеров, безболезненный, кожа над ним телесного цвета, крылья не принимают участия в акте дыхания, обе ноздри свободно пропускают воздух.

Осмотр носа:

—деформация носа может возникать вследс­ твие травмы, при сифилисе (седловидный нос), акромегалии;

—гиперемия носа характерна для алкоголи­ ков, цианоз — для больных, страдающих сердечной недостаточностью;

—при крупозной пневмонии крылья носа при­ нимают участие в акте дыхания;

—при рините, аденоидах затруднено носовое дыхание;

—при гипертонической болезни (ГБ), уремии, геморрагических диатезах могут возникать носовые кровотечения;

—герпетиформная сыпь на крыльях носа встречается при вирусном поражении;

—изменения носа могут быть следствием раз­ вития ринофимы, или «шишковидного носа» (в подавляющем большинстве у мужчин).

Исследование рта

При исследовании рта необходимо:

1)оценить общее состояние рта (его положе­ ние, форму, симметричность губ, объем движе­ ний ртом, наличие нарушений целостности губ и других структур рта);

2)оценить состояние слизистых оболочек, десен (их цвет, наличие нарушений целостности, сыпи);

3)определить состояние зубов (их положение, развитие, количество, повреждения);

4)оценить состояние языка (положение (тре­ мор, отклонение), размеры, цвет, влажность, состояние сосочков, наличие отпечатков зубов, трещин, язв);

5)оценить состояние миндалин (форму, раз­ меры, патологические выделения).

В норме рот расположен анатомически пра­ вильно в нижней 1/3 лица, углы губ симметрич­ ны, форма губ конституционально обусловлена.

Вспокойном состоянии рот закрыт, при необ­ ходимости свободно открывается и закрывает­ ся. Отсутствуют нарушения целостности кожи вокруг рта, дефекты губ. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, десна не рых­ лые, не кровоточат. В полости рта имеется 32 зуба белого цвета, они плотно расположены, без больших промежутков, лишены дефектов конту­ ров и повреждений. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налетов, полностью помещается в полости рта, не дрожит, с умеренным развити­ ем сосочков, без патологических пятен, рубцов, следов прикусывания зубами. Глоточные минда­ лины в норме продолговатой формы, одинаковых размеров с обеих сторон, небольшие, без патоло­ гических выделений.

Завершают исследование головы осмотром области околоушных слюнных желез (увеличение которых наблюдается при паротите, хроническом алкоголизме, лимфоме, синдроме Шегрена и др.).

Сонная артерия

Щитовидная

ипаращитовидные

железы

Набухшие пульсирующие вены:

—недостаточность трехстворчатого кла­ пана?

Пульсация сонных артерий:

—недостаточность аортального клапа­ на?

/ N

Пальпация молочных желез

Пальпация

1.Используйте II, III, IV пальцы

2.Медленные круговые движения с уси­ лением давления

3.Исследование всей железы и подмы­ шечной впадины

4.Пальпация подмышечных, над- и подключичных лимфоузлов

1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Осмотр шеи исследуемого проводят в верти­ кальном положении спереди, сзади и по бокам. При осмотре шеи следует оценить ее форму, наличие пятен, рубцов и т.п., а также пульсации сосудов (для чего больного просят повернуть голову в сторону и осматривают область груди­ но-клю чично-сосцевидной мышцы —место про­ екции сосудов шеи). Затем осматривают область щитовидной железы, пальпируют ее перешеек и доли в спокойном состоянии и при глотании, при увеличении ее размеров проводят аускуль­ тацию.

В норме шея вытянутой формы, развита про­ порционально голове, туловищу и конечностям, телесного цвета, без патологических пятен, руб­ цов, сыпи и т.п., пульсация сонных артерий не выражена или еле заметна. У астеников шея длинная и тонкая, у гиперстеников — короткая и толстая.

При осмотре области шеи можно обнаружить:

—«пеллагрический воротник» — пигментные пятна на шее (при дефиците витамина РР);

—«ожерелье Венеры» —округлые белые пятна на задней поверхности шеи (при сифилисе);

—«воротник Стокса» —отечность шеи при сдав­ лении верхней полой вены (при опухоли средостения);

—«пляску каротид» — чрезмерную пульсацию сонных артерий (при недостаточности аор­ тального клапана);

—набухание наружных яремных вен и их пуль­ сация (при правожелудочковой недостаточ­ ности, недостаточности трикуспидального клапана).

Щитовидная железа в норме не визуализиру­ ется. В период полового развития, беременнос­ ти, лактации наблюдается ее физиологическое увеличение. Патологическое увеличение обус­ ловливается зобом, раковой опухолью и т.п. У больных тиреотоксикозом можно выслушать над увеличенной щ итовидной железой систо­ лический шум, объясняемый ускоренным кро ­ вотоком.

1.7. ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

При обследовании молочных желез оценивают симметричность, форму и размеры обеих молоч­ ных желез и сосков. В норме молочные железы симметричны, соски не втянуты, без патологи­

ческих выделений, кожа около сосков светлокоричневого цвета.

Поставить предварительный диагноз заболе­ вания молочной железы можно уже при проведе­ нии физического исследования молочных желез.

Жалобы и симптомы со стороны молочных желез:

•уплотнение;

•сыпь;

•болезненность;

•выделения из соска;

•изъязвление.

При сборе анамнеза следует уточнить, какие заболевания молочной железы диагностровались у пациентки, регулярность менструального цикла, выполнялись ли ранее биопсия, маммог­ рафия, мастэктомия, назначалась ли химиотера­ пия, тамоксифен, гормональная терапия, лучевая терапия, семейный анамнез заболеваний молоч­ ных желез.

При осмотре нужно оценить размер, симмет­ ричность молочных желез, наличие уплотне­ ний, углублений, состояние кожи над молочны­ ми железами (гиперемия, сыпь, рубцы, симптом «апельсиновой корки»), сосков (втянутость, выде­ ления из соска), наличие локальной лимфадено­ патии.

Образования молочной железы отличаются по своим свойствам, которые определяются при пальпации.

1.Фиброаденома:

—ограниченная;

—плотная;

—подвижная.

2.Карцинома:

—твердая (каменистой плотности); —спаяна или нет с кожей.

3.Фиброзно-кистозная мастопатия:

—диффузная;

—болезненная.

4.Киста:

— плотная.

Признаки рака молочной железы. Местные:

•уплотнение;

•выделения из соска;

•симптом «апельсиновой корки»;

•локальный лимфаденит. Системные (не специфичны):

•боли в костях;

•слабость;

•потеря массы тела;

•гнетение сознания.