Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

3.6 .3 .2 . СИСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ

Систолические шумы —возникающие во время систолы. Наиболее частыми причинами их явля­ ются:

1)стеноз устья аорты или легочного ствола (систолический шум изгнания) —имеет характер крещендо-декрещендо (т.е. интенсивность снача­ ла растет, затем падает);

2)недостаточность митрального и трехствор­ чатого клапанов (систолический шум регургигатии);

3)атеросклеротическое поражение стенок и аневризма аорты;

4)дефект межжелудочковой перегородки — пансистолический, или голосистолический шум — слышен во время всей систолы;

5)пролапс митрального клапана —позднесис­ толический шум.

Систолический шум — появляется вместе с I тоном во время короткой паузы сердца и совпада­ ет с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.

Систолические шумы подразделяются:

1.Мезосистолические — возникают в середине систолы, являются шумами изгнания.

Возможно появление ф ункциональных и физиологических шумов при анемии, беремен­ ности, лихорадке, гипертиреозе.

Патологические мезосистолические шумы возникают:

1)при стенозе устья легочной артерии — гру­ бый, скребущий шум, с максимумом во втором межреберье слева и иррадиирующий по левому краю грудины, шум может имитироваться повы­ шенным током крови через устье легочной арте­ рии;

2)при стенозе аорты — как правило, грубый, пилящ ий, скребущий, лучше выслушивается в положении стоя, с максимумом во втором меж­

реберье справа, проводящийся на сосуды шеи, в межлопаточное пространство, на верхушку. Шум может также имитироваться склерозом аорты, двустворчатым аортальным клапаном, дилатацией аорты, увеличением тока крови через устье аорты во время систолы;

3) при гипертрофической кардиомиопатии вследствие очень быстрого изгнания крови из желудочков во время систолы возникает регургитация крови при сопутствующей деформации створок митрального клапана.

2. Пансистолические (голосистолические) — шумы появляются с I тоном и продолжаются до II тона. Причинами их являются:

—митральная недостаточность — характер шума зависит от характера клапанного дефекта, обычно дующий, скребущий, уси­ ливается в положении лежа на левом боку, эпицентр шума находится на верхушке серд­ ца, проводится в аксиллярную область;

—трикуспидальная недостаточность; — шум мягкий, дующий, усиливается на вдохе, мак­ симум выслушивается у основания мече­ видного отростка грудины, иррадиирует к правой ключице;

—дефект межжелудочковой перегородки.

Маневры, позволяющие разграничить систоли­ ческие шумы

В положении стоя венозный приток крови к сердцу, как и ОПСС, снижается. Уменьшаются АД, ударный объем (УО) и объем крови в ЛЖ сер­ дца. В положении «на четвереньках» происходят обратные изменения. Эти маневры позволяют выявить пролапс митрального клапана и раз­ граничить гипертрофическую кардиомиопатию и аортальный стеноз. С этой же целью может использоваться задержка дыхания на глубоком вдохе (проба Вальсальвы). При пролапсе мит­ рального клапана пребывание в положении стоя, как и глубокий вдох в пробе Вальсальвы ведут к более раннему появлению «клика» и увеличе­ нию продолжительности систолического шума. В положении на четвереньках и на выходе из пробы Вальсальвы (выдохе) «клик» запаздывает, а шум укорачивается. Положение стоя и проба Вальсальвы усиливают систолически шум при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМ П) и ослабляют систолический шум при аортальном стенозе. Пребывание в положении «на четверень­ ках» и выход из пробы Вальсальвы усиливают систолический шум при аортальном стенозе и ослабляют таковой при ГКМП.

3.7. АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Исследование артериального пульса на луче­ вой артерии проводят кончиками II, III, IV паль­ цев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.

После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса:

1)частота;

2)ритмичность;

3)напряжения пульса;

4)наполнение пульса;

5)величина пульса;

6)форма пульса.

Вначале прощупывают артериальный пульс на обеих руках, чтобы выявить возможные отли­ чия наполнения и величины пульса справа и слева (pulsus differens), которые наблюдаются при односторонних облитерирующих заболевани­ ях крупных артерий и при наружной компрес­ сии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т.п.).

Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой. Частоту пульса определяют путем подсчета пульсовых ударов за 15—30 с с умножением полученного зна­ чения соответственно на 4 или 2. При неправиль­ ном ритме следует подсчитывать пульс в течение целой минуты.

Ритм пульса может быть правильным и непра­ вильным. Правильный ритм (регулярный пульс) регистрируют в норме — пульсовые волны сле­ дуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправиль­ ным, а пульс —нерегулярным или аритмичным.

Напряжение пульса характеризуется тем дав­ лением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Н апряженный или твердый пульс — при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное; его наблюдают при АГ. Мягкий пульс — пульс, при котором для полного пережатия артерии необходимо лиш ь незначительное усилие.

Наполнение пульса оценивают при сравнении объема (диаметра) артерии при полном ее сдав­ лении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворитель­ ного наполнения, или полный, и пульс пустой.

Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пуль­ са, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше ампли­ туда пульсовой волны. По величине различают пульс большой и пульс малый.

Форму пульса характеризует быстрота подъема и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой ЛЖ выбрасывает кровь в артериальную стенку. Пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым ее спадом характери­ зуют как скорый. Высокий пульс характеризуется большой амплитудой пульсовой волны. Для мед­ ленного пульса характерны медленный подъем и постепенное снижение пульсовой волны.

Исследование артериального пульса на луче­ вой артерии заканчивают определением дефицита пульса. При этом один исследующий подсчи­ тывает в течение одной минуты ЧСС, а другой частоту пульса. Дефицит пульса (pulsus deficiens), т.е. разность между ЧСС и частотой пульса, появ­ ляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональ­ ных возможностей сердца.

3.8. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Измерение АД производится после не менее чем 5-минутного отдыха пациента, в течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и упот­ реблять кофе.

Пациент должен сидеть, опираясь на спин­ ку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает воз­ можность регистрации ложно повышенного АД вследствие изометрического сокращения мышц. Говорить во время измерения АД не разрешается.

Во время первого визита АД измеряют в поло­ жениях сидя, лежа и стоя. У пожилых больных и пациентов с СД рекомендуется измерение АД

вэтих 3 положениях во время всех посещений. Размер манжетки подбирают индивидуально. Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. Использование слишком узкой или короткой манжетки приводит к ложному завыше­ нию АД, слишком широкой —к занижению.

Середина баллона манжетки должна нахо­ диться точно над пальпируемой плечевой арте­ рией на уровне четвертого межреберья пациента

вположении сидя или на уровне средней подмы­ шечной линии в положении лежа. При положении манжетки ниже уровня сердца АД завышается, выше — занижается. Нижний край манжетки на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Мембрана стетоскопа полностью прилегает к поверхности плеча в месте максимальной пульса­ ции плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок. Нагнетать воздух в манжетку следует быстро, а выпускать —медленно (2 мм рт.ст. в 1 с).

Фазы тонов Короткова

I фаза —появление постоянных тонов. И нте­ нсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из двух последова­

тельных тонов определяется как САД по ближай­ шему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

II фаза — появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.

III фаза — период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.

IV фаза — соответствует резкому приглуше­ нию, появлению мягкого «дующего» звука. Эта

фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления (отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»), может наблюдаться у детей, во время беременности, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности).

V фаза - характеризуется исчезновением пос­ леднего тона и соответствует уровню ДАД.

При первом посещении измерение АД произ­ водят на обеих руках. Для дальнейших измерений выбирают руку с более высокими показателями систолического АД. Измерения АД выполняют 2 и более раз с интервалом не менее 1 минуты. При различии более чем на 10 мм рт.ст. или при выра­ женных нарушениях ритма сердца необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают сред­ нее значение последних 2 (или 3) измерений.

Проблемные ситуации при измерении АД.

Аускультативный провал - период временно­ го отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. Наблюдается при высоком САД. Для избегания ошибки предварительное пальпаторное опреде­ ление уровня САД и продолжение аускультации на протяжении не менее 20 мм рт.ст., если уровень ДАД > 90 мм рт.ст.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удает­ ся добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжету соответству­ ющего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и пред­ плечье, если при этом различие составит более 15 мм рт.ст., то АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинный уровень.

Феномен псевдогипертонии. С возрастом наблю ­ дается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной, поэтому тре­ буется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достиже­ ния компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД. Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжете, превышающем САД, помо­ гает распознать эту ошибку. Следует пальпатор­ но определить АД на предплечье. При различии между САД, определенным пальпаторно и аус­ культативно, более 15 мм рт.ст., только прямое инвазивное измерение может определить истин­ ный уровень АД у пациента.

3.9. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН

3.9.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Осмотр вен дает указания на:

1)местное изменение их проходимости, обус­ ловленное собственным заболеванием (флебит или флеботромбоз), заболеванием соседних орга­ нов (опухоли) или органов, через которые они проходят (печень);

2)ослабление работы сердца, отражающееся на всей венозной сети.

Следствием уменьшения оттока крови по венозным сосудам являются расширение вен, цианоз и отек областей, из которой вена собирает кровь.

Во время физикального осмотра следует отме­ тить факторы, предрасполагающие к венозным тромбозам (ожирение, изменения опорно-дви­ гательного аппарата, особенно артропатии), и трофические изменения кожи, возникающие в результате нарушения оттока крови.

Классификация СЕАР (от начальных букв клю ­

знаков болезни вен.

Класс 1: телеангиозктазии или сетчатые вены. Класс 2: варикозные вены.

Класс 3: отек.

Класс 4: изменения кожи, связанные с болез­ нями вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Класс 5: изменения кожи как при классе 4 + зажившие язвы.

Класс 6: изменения кожи как при классе 4+ активные язвы.

При нарушении кровотока в крупной вене быстро развивается коллатеральное кровообра­ щение. Эти коллатерали могут быть видны под кожей в зависимости от места первичной обструк­ ции. Выявление тромбоза при тромбофлебите глубоких вен голеней имеет большое значение в связи с высоким риском развития ТЭЛА (до 20% случаев тромбофлебита). Риск венозного тром­ боза возрастает у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, особенно при длительном постель­ ном режиме после операции или ИМ, а также после родов.

Иногда тромбоз глубоких вен у больных, нахо­ дящихся в стационаре, клинически проявляется в виде незначительного ухудшения общего само­

чувствия, учащения ритма сердца и неожиданно­ го повышения температуры тела. В классических случаях больные жалуются на чувство тяжести в ногах, распирающие боли. При осмотре обнаружи­ вают увеличение объема голени или отек на стороне поражения. При этом может быть информативным измерение сантиметровой лентой окружностей голеней на одном и том же уровне слева и справа, особенно в динамике. Одностороннее увеличение объема голени — признак, свидетельствующий о возможном тромбофлебите глубоких вен голе­ ней с нарушением в них кровотока и появлением отека тканей. Пораженная конечность теплая на ощупь; при тыльном сгибании стопы больной отмечает появление или усиление болевых ощу­ щений в голени. При распространении тромбо­ за на бедренную или подвздошную вену может возникнуть напряжение тканей при пальпации этих вен, а больной будет отмечать значительное ухудшение общего самочувствия.

Варикозное расширение вен голеней часто сопровождается дискомфортом и повышенной утомляемостью ног при ходьбе, уменьшающими­ ся в покое при их возвышенном положении. При осмотре хорошо видны варикозные расширения на нижних конечностях. Осмотр и пальпацию для выявления варикозного расширения вен необхо­ димо проводить в положении больного стоя. Для оценки вен нижних конечностей больной должен стоять на теплой поверхности, так, чтобы осмат­ ривающий мог комфортно сидеть. Колено долж­ но быть слегка согнуто для расслабления мышц и глубоких фасций. При наличии варикозного расширения вен иногда требуется проба со жгутом (для выявления уровня венозного рефлюкса).