50. Критерии и типы нервной анорексии.

Выше

51. Сексуальные нарушения при неврозах.

•Интерес к проблеме взаимосвязи сексуальных расстройств и неврозов появляется после описания «половой неврастении» Р. Крафтом-Эббингом в 1886 году. •Вскоре появилось большое количество работ, связывающих сексуальные расстройства с психическими факторами. •В начале ХХ в наметилось два направления: .неврозы как причинный фактор половых расстройств, т.е. вторичные нарушения(чаще у мужчин) .выделение сексуальных расстройств в качестве одной из причин неврозов или первичные нарушения (в большей степени у женщин).

.В первой половине ХХ века сложилось представление, что половые расстройства являются неотъемлемым признаком неврастении. .Иллюзия простоты была развеяна Кинзи (1948, 1953), показавшим, что расстройства есть и у здоровых.

Распространенность проблемы

•Большинство авторов говорят о возможности вовлечения сексуальной сферы в клиническую картину невроза.

•Нарушения сексуальной функции при неврозах встречаются от 12 % до 40-50 % и даже до 78 %.

•Различия в статистике во многом связаны с диагностикой заболевания и методологией сбора информации.

Например:

•У 36 %мужчин, больных неврастенией и истерическим неврозом отмечаются расстройства сексуальной функции

•Только 27 %женщин с неврастенией не имеют изменений в сексуальной сфере

Вторичные расстройства

.Общепризнанно мнение, что присоединение сексуальных нарушений в клинической картине является дополнительной психотравмой для пациента, ухудшает его состояние и тем самым способствует формированию затяжного течения болезни.

.Исследования показали, что у мужчин с присоединением нарушений потенции наблюдается более чем двукратное преобладание затяжных форм неврозов над острыми.

•важно помнить о многофакторной обусловленности сексуальных расстройств с обязательным учетом .биологических, .психологическихи .социальныхфакторов в их этиологии и патогенезе

•Сексуальные психотравмы –сексуальная дисфункция, психосексуальная неудовлетворенность, перенесенное насилие или попытка к нему.

•Важно не столько объективная характеристика и содержание психотравмы, сколько значимость ее для личности.

•Большинство авторов отказалось от выделения «сексуальных неврозов», «половой неврастении».

•Эти нарушения один из компонентов в структуре развившегося невроза.

При неблагоприятных факторах: .слабой половой конституции, .неправильной информированности в области секса, .сексуально-эротической и сексуально-поведенческой дезадаптации. Высока вероятность возникновения сексуальной дисфункции на фоне невроза.

.Механизмы развития и течения вторичных расстройств имеют особенности, связанные с формой и характером течения вызвавшего их невроза.

.В процессе невроза может меняться сексуальная мотивация и мотивы сексуального поведения, иногда возникает дезактуализация сексуальной жизни или аверсия к ней.

.Изменяется стереотип сексуального поведения больных, что часто вызывает психоэмоциональную неудовлетворенность и эмоциональные реакции у их супругов.

.Важнейшее значение имеет сомато-биологический конституциональный фон.

.Как правило, у больных неврозами с сексуальными нарушениями конституциональные показатели находятся в диапазоне, характеризующем слабый, реже –ослабленный уровень половой конституции, что говорит о явном ослаблении у них исходного преморбидного нейрогуморального фона.

.Некоторые авторы считают, что слабый нейрогуморальный фон не только приводит к легкому возникновению сексуальных нарушений при неврозе, но и облегчает само развитие невроза при действии психотравмы (предопределяя слабость адаптационных механизмов и снижая сопротивляемость организма).

•В сложной констеляции факторов, приводящих к возникновению и дальнейшему формированию сексуальных расстройств у каждого конкретного пациента можно выделить предрасполагающие, вызывающие, способствующиеи усугубляющие. В каждом конкретном случае нарушение определяется индивидуальным сочетанием патогенных причин и условий, поэтому у разных лиц один и тот же фактор может выступать в различных по значимости ролях (в одних –вызывать, а в других –усугублять).

В большинстве случаев в числе предрасполагающихв преморбиде факторов встречаются:

• .слабость нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла, обусловленная особенностями половой конституции;

• .ослабление нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла, связанная с возрастом пациента;

• .акцентуация характерологических черт по тревожно-мнительному типу;

•Среди факторов вызывающих(«запускающих») сексуальное расстройство обнаруживаются:

1. .психогении не связанные с неврозом

.Способствующими являются факторы, приводящие к дизритмии интимных отношений, в их числе:

.дезактуализация сексуальных отношений, обусловленная нейросоматическими и психопатологическими проявлениями невроза

2. .межличностная дисгармония партнеров

.Усугубляющие:

• .вторичные заболевания уро-генитальной сферы

• .вторичная межличностная дисгармония, обусловленная сексуальной дезадаптацией пары

• .вторичная патогенетическая дезинтеграция копулятивного цикла

• .неадекватная терапия

• .ранняя инволюция

Сексуальные расстройства у мужчин

•у мужчин, больных неврозами по данным Скрипникова (1998) .вторичные формы составляют 54-62%, .из них 34% -дезадаптивные формы, .24% -вторичные сексуальные дисфункции,

Первичныесексуальные дисфункции составляют 37-45%.

.Коммуникативная форма сексуальной дезадаптации встречается примерно одинаково часто при всех формах невроза (11-14%); .«полоролевая форма» дезадаптации отмечается в 4-12% при неврастении, 2-6% при истерии, 0-10% при ННС.

.Сексуально-эротическая форма дезадаптации чаще возникает при неврастении –в 12-18% и реже –6-12% при истерии и 4-12% -при ННС.

.Конституциональная форма дезадаптации главным образом при неврастении –9-15%, при истерии и ННС –3% и 2-8%.

•У мужчин превалируют жалобы на снижение интенсивности или даже полное отсутствие полового влечения, чувство неуверенности при попытке интимной близости, ослабление или отсутствие адекватных и спонтанных эрекций, ускоренное семяизвержение, а в ряде случаев и блеклость оргастических ощущений. Проявления носят сочетанный характер.

•При всех формах неврозах наблюдается общеизвестная тетрада

1. .нарушение эрекции

2. .эякуляции

3. .либидо

4. .оргазма

Неврастения (мужчины)

.Часто отмечаются нарушения темпа полового созревания, в основном его ретардация и асинхронии, обусловленные психогенными и социогенными факторами. .Половая конституция обычно слабая или средняя.

Трансформация гендерного поведения

.Подавляющее большинство принадлежит к пассивно-подчинчиняемому варианту психосексуального типа мужчины, реже –к типу «мужчина –сын».

Тип сексуальной мотивации:.чаще гомеостабилизирующий или шаблонно-регламентирующий,

Мотив полового акта: .снятие сексуального напряжения, получение оргазма или выполнение супружеского долга.

.Нарушение протекания предварительного периода копулятивного цикла.

При гипостеническойформе неврастении: .снижение полового влечения, алибидемия, .ослабление эрекции; ослабленная эрекция может быть с самого начала невроза. .Гипоэрекция+ преждевременная эякуляция. .Обычно сопровождаются снижением половой активности и предприимчивости.

При гиперстеническом варианте неврастении .наряду с нарушением эрекции преждевременное

семяизвержение и притупление оргазма.

.При астеническом и астено-ипохондрическом синдроме –чувство сексуальной недостаточности, снижение половой предприимчивости.

Неврастения (мужчины)

•В течение первого года постепенно развивается супружеская дисгармония.

•Факторы дисгармонии:

• .нарушение потенции у мужа,

• .снижение полового влечения к мужу у жены

• .социально-психологическая дезадаптация супругов вследствие эмоциональной неустойчивости и раздражительной слабости мужчины

.Вербальная оценка ведущих личностный качеств жен: (скептицизм, упрямство) и .эмоциональным восприятием их как лиц слабых, зависимых, больных, нуждающихся в поддержке и опеке, что отражает их нереализованное стремление к лидерству и своеобразный перенос их собственных ощущений на своих жен.

.На начальной, гиперстенической стадии наряду с нарастанием раздражительности несдержанности,

нетерпеливости отмечается усиление сексуальной предприимчивости пациентов: учащение половых актов, проведение в неадекватных условиях, увеличение внебрачных контактов (Трегубов И.Б., 1987)

•Основное проявление –преждевременная эякуляция.

.На фоне развития астении и вялости –снижение половой активности, вплоть до полного прекращения половой жизни.

•В этот период отмечается ослабление эрекции, снижение либидо.

.Дезорганизующая роль ожидания неудачи.

.Может сформироваться страх перед близостью –коитофобия как следствие неудачи или только как результат представлений о возможности неудачи.

.Половой акт может сопровождаться усилением астении и других невротических симптомов.

.Возникает страх, что половая жизнь может повредить сердцу, сосудам и т.д.

.Даже частые поллюции могут стать предметом ипохондризации.

.Это приводит к крайне редкой частоте половых актов (несколько раз в год) при удовлетворительной эрекции и продолжительности.

.У всех супружеских пар сексуально-эротическая дезадаптация, выражающаяся .в сужении диапазона приемлемости, .сокращении продолжительности предварительного периода полового акта, что усугубляет ситуацию.

.Снижение настроения до и после близости.

Истерический невроз (мужчины)

.Половое созревание часто нарушено, для них характерны сочетанные и сложные асинхронии полового развития.

.Половая конституция слабая или ослабленная средняя.

.Девиации психосексуального развития наблюдаются у них чаще, чем у больных неврастенией –трансформация гендерного поведения и гиперролевое поведение, .Парафильные тенденции, гомоэротические контакты, сочетающийся с гетеросексуальными.

.Психосексуальный тип «мужчина-сын» и агрессивный вариант типа «мужчина–мужчина».

.Тип сексуальной мотивации главным образом шаблонно-регламентированный, иногда псевдоигровой

.Мотив полового акта: достижение оргазма.

Сексуальная дисфункция

• .ослабление полового влечения, до алибидемии,

• .снижение эрекции,

• .преждевременное семяизвержение.

.У части пациентов -дезактуализациясексуальной сферы, вплоть до отказа от половой жизни,

.У продолжающих сексуальную активность –гиперактуализация сексуальной функции.

.Чаще страдает субъективная оценка успешности протекания полового акта, снижение самооценки акта, хотя формальные показатели могут быть выше.

.Мужчины склонны обвинятьв неудаче полового акта супругу, нередко ведут себя театрально, демонстрируя повышенную страстность.

.В целях компенсации половой слабости больные прибегают к неадекватному расширению диапазона приемлемости.

.Нарушение социально-психологического компонента вследствие межличностного конфликта партнеров и информационно-оценочной составляющей социального компонента из-за низкого уровня информированности в сексуальной сфере.

.Партнершоценивают как излишне активных и недостаточно отзывчивых.

.На невербальном уровне –удовлетворены их стеничностью, т.к. они способны направить свою активность на уход и опеку по отношению к ним.

.Многие жалобы не подтверждаются партнершами. Типичным оказывается некоторое ослабление полового влечения и гипоэрекция, которые чаще являются преходящими и возникают вследствие недостаточной интенсивности и яркости эротических раздражителей.

.Яркие эротические фантазии и представления оказываются более возбуждающими, чем реальная

сексуальная ситуация. .достаточная эрекция при воображаемых сценах контрастирует с отсутствием возбуждения и слабостью эрекции в ситуации реального полового общения. При активном поведении женщины недостаточность эрекции, как правило исчезает.

.Стремление оказаться самым лучшим, совершенным, «сильным» половым партнером приводит к тяжкому переживанию в случаях неудач.

.Оценка женщиной представляет особую важность, а сравнение с другими мужчинами всегда мучительно.

.При астеническом и астено-ипохондрическом синдроме –урежение частоты половых актов при достаточно высоком уровне либидо и хорошей эрекции, наступающей в любых условиях, а также нормальной длительности полового акта; чувство сексуальной неполноценности.

.При синдроме вегетативных нарушений –предъявление к себе чрезмерных требований

Невроз навязчивых состояний (мужчины)

.Тип половой конституции может быть любым.

.Примерно у половины мужчин отмечается трансформация гендерного поведения и также часто парафильные тенденции.

.Тип сексуальной мотивации: шаблонно регламентирванный

.Психосексуальный тип: «мужчина-сын»

.Снижается интерес к сексуальной сфере, сексуальную активность и предприимчивость, приводит к дезактуализации половой жизни.

.Наиболее типично снижение полового влечения и интереса к половой жизни вследствие доминирования переживаний, связанных с навязчивыми страхами, т.к. больные с ННС отличаются неуверенностью в себе, у них возникают сомнения в достаточности половой потенции.

.Нормальную потенцию часто оценивают как недостаточную.

.При тяжелых формах ННС может наблюдаться снижение эрекции, а дискомфорт после близости (разбитость, вялость) может приобретать утрированный характер и вызывать состояние тревоги и страха (особенно при кардиофобии).

Сексуальные нарушения у женщин

•Наиболее частые нарушения у женщин:

.снижение полового влечения,

.аноргазмия,

.дискомфорт в момент полового акта и вагинизм.

.Первичные нарушения сексуального здоровья при неврозах составляют 82%, .31% из них дезадаптивные, .остальные 69% -первичные сексуальные дисфункции. .Вторичные сексуальные дисфункции реже –у 18%.

.При первичных расстройствах: .синдром сексуальной гиперактуализации, с повышенными ожиданиями от близости

.При вторичных расстройствах: .часто характеризуются сексуальной дезактуализацией,

определяющей развитие дисгармонии

.При затяжном течении невроза могут изменяться мотивация сексуального поведения женщин и мотивы полового акта.

Неврастения (женщины)

.Ослабление нейрогуморальной составляющей

.Большинство к типу «женщина-дочь» и пассивно-подчиняемому варианту типа «женщина-женщина»

.Мотив полового акта: выполнение супружеского долга

•При гиперстеническом варианте:

• .снижение либидо,

• .легкая возбудимость, быстрое наступление, но притупление оргазма

•При гипостеническом варианте:

• .снижение влечения до алибидемии,

• .ослабление сексуальных ощущений,

• .гипооргазмия;

• .снижение сексуальной активности и предприимчивости (из-за дезактуализации сексуальной функции)

• .редкие половые акты проводятся по настоянию супруга

.Дисгармонияразвивается параллельно невротическому процессу. Основные механизмы:.дезактуализациясексуального поведения женщины,.сексуальная дисфункция из-за расстройства психической, вегетативной и нейрогуморальной регуляции сексуальной функции,

.социально-психологическая дезадаптациясупругов.

.Сужение диапазона приемлемости, резкое сокращение предварительного периода полового акта, чем усугубляется сексуальная дисгармония пары.

.У мужей ответная реакция: преждевременное семяизвержение из-за длительной фрустрации. Это ведет к неудовлетворенности и росту внебрачных связей.

Истерический невроз (женщины)

.Сочетанные и сложные асинхронии полового созревания.

.Половая конституция слабая или средняя.

.Нарушение гендерного поведения: гиперролевое, иногда гомоэротические тенденции

.Тип сексуальной мотивации: часто псевдоигровой,

.Мотив полового акта: получение оргазма.

.Тип «женщина-дочь» и агрессивный вариант типа «женщина-женщина».

.Дисфункция в виде гипостезии и .гипо-или аноргазмии.

.Склонность обвинять в неудаче партнера, театральное поведение с демонстрацией повышенной

страстности.

.Иногда прибегают к неадекватному расширению диапазона приемлемости, вплоть до девиантных форм, а иногда отказываются от близости.

.Постепенное волнообразное развитие дисгармонии. В генезе –низкий уровень социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации партнеров.

Невроз навязчивых состояний (женщины)

.Темп полового созревания не нарушен,

.Средний тип половой конституции.

.Часто трансформации гендерного поведения, гомоэротические тенденции.

.Тип мотивации: шаблонно-регламентированный, реже –игровой,

.Мотив поведения: получение оргазма.

.Большинство –типа «женщина-дочь», нередко отмечается пассивно-подчиняемый вариант «женщина-женщина»

.Снижается либидо, сексуальная активность, гипооргазмия и притупление оргазма.

.Развитие дисфункций подоострое, больше зависит от личностных особенностей и межличностных отношений.

.У партнеров снижение сексуальной активности, сочувствие, но и отказ не решает проблемы.