Медицинское обеспеч. проф. спорта, 2012

ошибок в постановке диагноза, а также выбрать оптимальную программу лечения.

В случае острой травмы оно начинается с первой помощи: это охлаждение в зоне повреждения, обезболивание, давящая повязка,

приподнятое положение конечности и покой. При наличии “блокады” коленного сустава, возможно еѐ устранение, после предварительного пунктирования полости сустава, эвакуации содержимого и введения в него

10 мл 1% раствора новокаина.

Для устранения блокады больного усаживают на стол или табурет так,

чтобы бедро лежало на столе горизонтально, а голень свисала под углом 90

градусов. После пребывания в таком положении 15 минут (после обезболивания) врач начинает устранение блокады: тракция (тяга) за стопу книзу, затем отклонение голени в сторону (противоположную ущемленному мениску). После этого проводят ротацию голени в обе стороны. Завершается манипуляция пассивным разгибанием голени, проводимым без участия больного - процедуру разгибания проводит врач.

В случае неудачи попытку устранения блокады можно повторить два-

три раза (не более). После устранения блокады накладывается лонгета на 3-4

недели, назначается консервативное лечени, которое может быть эффективным при незначительных надрывах заднего рога мениска. Такие рарывы обычно не сопровождаются блокадой сустава. У пострадавшего нет ощущения «щелчка» или «трения» в момент травмы. Без оперативного вмешательства может произойти восстановление целостности мениска при небольших продольных разрывах, не проникающих через всю толщину ткани мениска. Самостоятельное восстановление возможно при небольших поперечных разрывах менисков.

После дополнительных исследований (УЗИ, МРТ, артроскопии)

решается вопрос о необходимости хирургического лечения или отсутствии такой необходимости. То есть лечение может быть хирургическим или консервативным.

321

- Лечение повреждений менисков. Оно может быть консервативным или хирургическим. Хирургическое лечение (менискэктомия) показано в тех случаях, когда консрвативное лечение не дает эффекта. Европейские травматологи-ортопеды, которые начали проводить (эндоскопически) такие операции в 70-х годах, считают, что операцию менискэктомии необходимо проводить лишь тогда, когда имеется блокада коленного сустава. И вторым абсолютным показанием к проведению этой операции является наличие отека колена. Следует добавить, что такие операции в Европе и Америке проводят узкие специалисты, специализирующиеся только на операциях коленного сустава. В этом случае травматичность хирургических манипуляций минимальна, операция длится не более 30 минут, и спортсмен возвращается к тренировочному процессу уже через 30 дней.

Если хирург не является «узким» специалистом, продолжительность операции менискэктомии возрастает до 60 минут, и к тренировкам спортсмен сможет приступить не ранее 60-80 дней (Марианни П-П., 2014).

Менискэктомия может быть полной или частичной. Однако полное удаление мениска обеспечивает выздоровление или значительное улучшение лишь в 50-75% случаев. При этом после операции, часто, остаются некоторые жалобы, раньше или позже возникают артрит, артроз и необходимость замены коленного сустава. В настоящее время чаще проводятся неполная менискэктомия, которая дает выздоровление или значительное улучшение «почти в 90% случаев» (П. Макмаон, 2011).

Проводятся также операции по восстановлению целостности менисков или их трансплантации. Этот вид хирургического лечения более привлекателен для травмированных спортсменов. Восстановление поврежденного мениска возможно:

-при полном вертикальном продольном разрыве (более 10 мм);

-при периферических (краевых) разрывах;

-в случае отрыва мениска от капсулы с образованием зазора

в3-4мм шириной;

322

- при смещаемом периферическом разрыве.

Необходимым условием восстановительной операции является отсутствие вторичных дегенеративных изменений в ткани мениска.

Эффективность операции достигает 80-90%, при одновременной реконструкции передней крестообразной связки. Такие операции могут быть артроскопическими или артротомическими. Для восстановления целостности менисков используют разнообразные материалы - рассасывющиеся или нерассасывющиеся нити, шурупы, кнопки и т.д.

Принимая решение о необходимости менискэктомии необходимо учитывать, что после полного удаления медиального мениска площадь контактирования суставных поверхностей этой зоны сустава уменьшается на

50-70%. Удаление наружного мениска уменьшает площадь контакта на 40-

50%. Контактное напряжение, в первом случае, возрастает на 100%, а при удалении наружного мениска – на 200-300% (Макмаон П., 2011).

Кроме того, в отсутствие мениска и при уменьшении площади контакта суставных поверхностей их хрящевая ткань обречена на постепенное разрушение, сужается суставная щель, образуются остеофиты – постоянный источник воспаления и боли.

Медиальный мениск играет большую роль в стабилизации сустава,

препятствуя смщению головки большеберцовой кости вперед при сгибании и разгибании. В случае его удаления и при наличии повреждения передней крестообразной связки стабилизация коленного сустава резко ухудшается и создаются условия для повторной травматизации связок.

Вертикальные разрывы и расщепления (разрыв) мениска лечатся артроскопически. Но после операции по поводу разрыва-расщепления выздоровление спортсмена идет значительно медленнее.

Реабилитационные мероприятия - начинают через один – два дня после операции или после травмы, не требующей оперативного вмешательства и длительной иммобилизации. Цель этих мероприятий -

улучшить кровоснабжение мягких тканей и предупредить их атрофию,

323

устранить, вызванную иммобилизацией, тугоподвижность в коленном суставе.

Ранняя реабилитация предотвращает потерю двигательных качеств – силы мышц, диапазона подвижности в суставе. Сразу после операции атрофия мышц, снижение их силы предупреждаются изометрическими упражнениями, которые не вызывают укорочения длины мышц, в

травмированной конечности и не препятствуют процессу регенерации тканей. Очень хороший эффект дают активные движения здоровой ногой и еѐ массаж. В этом случае рефлекторно расширяются кровеносные сосуды травмированной конечности.

Упражнения, на начальном этапе реабилитации, носят пассивный характер, когда массажист, или врач-реабилитолог, производит движения в допустимом диапазоне, без участия пациента. Постепенно необходимо переходить на активные движения и на силовые упражнения, но диапазон и сила движений должны быть ниже уровня болевого порога.

Успеху лечения и реабилитации способствуют рациональное применение холодовых и согревающих процедур, массаж, электрическая миостимуляция, лазерное облучение, магнитотерапия, озокеритотерапия,

активная витаминизация, рациональное питание, ударно-волновая терапия.

Возобновление тренировок возможно через 4 – 8 недель после операции на повреждѐнном мениске.

6.6 Травмы связок коленного сустава

Различают растяжения и разрывы связок, которые, особенно часто возникают в коленном, голеностопном и первом пястно-фаланговом суставах. При повреждениях связок коленного сустава у спортсмена появляются ощущения неустойчивости, проваливания, подвывихивания и чувство неуверенности в своих возможностях выполнять полноценно спортивную работу. Все это травматологи называют “нестабильностью

324

сустава”, которая может быть компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

- Разрывы боковых связок коленного сустава.

В результате чрезмерного бокового отклонения и ротации голени,

сочетающихся со сгибанием голени может произойти частичный разрыв

(надрыв) боковых связок. В спортивной практике чаще всего подобной травме подвергается внутренняя боковая связка в месте прикрепления к внутреннему мениску.

Диагностика частичного разрыва боковой связки. В момент травмы спортсмен ощущает боль, сразу после травмы определяется ограничение функции в коленном суставе. В месте повреждения может наблюдаться припухлость мягких тканей и болезненность при ощупывании. Попытка отклонить голень в сторону, противоположную поврежденной связке,

вызывает боль, но избыточной боковой подвижности при этом не наблюдается. При пунктировании сустава может определяться наличие крови в суставной жидкости (гемартроз).

Лечение. Холод, противовоспалительная терапия, эвакуация крови из сустава, иммобилизация (гипсовая повязка от ягодичной складки до голеностопного сустава на 2 недели), физиотерапия, изометрические упражнения, электростимуляция мышц, массаж, поливитамины и т.д. (см. п.

6.7.).

Диагностика полного разрыва боковой связки. Полный разрыв боковой связки ведет к нестабильности коленного сустава во фронтальной плоскости. Нередко разрыв сопровождается повреждением крестообразных связок, мениска. В момент травмы спортсмен испытывает сильную боль,

потемнение в глазах и ощущает звук ”треска разрываемой ткани”.

Нарушается опорная функция, наблюдается избыточное боковое отклонение

325

(10 – 20 градусов) голени. Диагноз подтверждается рентгенологическим и ультразвуковым исследованием.

Лечение. В ранние сроки после травмы рекомендуется сшивание поврежденной связки и последующая иммобилизация гипсовой повязкой в течение 1,5 месяца. Возможно, и используется чаще, консервативное лечение

(гипсовая повязка) повреждений внутренней боковой связки, если не произведено сшивание в ранние сроки (до 2 недель). Наружная боковая связка, при полном ее разрыве, восстанавливается только путем сшивания.

Эта связка расположена вне суставной капсулы и сближение ее разорванных концов возможно только таким путем.

- Разрыв крестообразных связок.

Как указывалось выше, чаще повреждается передняя крестообразная связка, что приводит к переднезадней нестабильности коленного сустава.

Часто, одновременно с повреждением этой связки, нарушается целостность внутреннего мениска и внутренней боковой связки.

Диагностика. Кроме описанных выше, общих для всех повреждений связок, симптомов основным проявлением этой травмы является симптом

“переднего выдвижного ящика“, при повреждении передней крестообразной связки. Симптом “заднего выдвижного ящика“ (смещение кзади верхнего конца голени по отношению к бедру, под воздействием руки врача)

указывает на повреждение задней крестообразной связки.

При частичных разрывах (надрывах) крестообразных связок симптом выдвижного ящика иногда или отсутствует, или выражен незначительно.

Уточнению диагноза способствуют ультразвуковое исследование или артроскопия.

Лечение. При частичных разрывах на всю конечность (от пальцев ног до верхней трети бедра) накладывается гипсовая повязка, на 5-6 недель. При полных разрывах осуществляется оперативное лечение, предпочтительно – в

первые 5 суток после травмы. Если эти сроки для операции упущены,

326

операцию проводят спустя 2 месяца. После операции накладывается гипсовая повязка на 6 недель.

- Повреждение переднебоковой (антеролатеральной) связки.

Эта связка переднебоковой части коленного сустава обнаружена и описана бельгийскими хирургами-ортопедами в 2013 г. (Steven Claes, Johan

Bellemans, Journal of Anatomy). Ими установлено, что переднебоковая 4-

сантиметровая связка соединяет бедренную и болшеберцовую кости, от выпуклости латерального надмыщелка бедренной кости до проксимального отдела большеберцовой кости. Авторы считают, что обнаруженная ими переднебоковая связка обеспечивает контроль вращательного движения большеберцовой кости.

По их мнению, в 95% случаев, повреждение передней крестообразной связки сочетается с повреждением переднебоковой связки. Это приводит к тому, что у некоторой части пациентов, после операции по восстановлению целостности передней крестообразной связки, присутствует ощущение дискомфорта, нестабильности коленного сустава и чувство «проваливания» при некоторых движениях.

Один из названных выше авторов открытия новой связки коленного сустава Стевен Клаэс, совместно с английским ортопедом Адрианом Вильсоном разработали процедуру комплексной реконструкции этой связки,

с использованием аутотрансплантатов. У прооперированных по их методике больных полностью отсутствуют описанные выше осложнения – ощущения дискомфорта, нестабильности коленного сустава, чувство «проваливания» и

ограничения подвижности.

Можно надеятся, что использование нового метода, включающего реконструкцию передней крестообразной и переднебоковой связок, позволит сделать более эффективным лечение повреждения передней крестообразной связки.

327

6.7 Травмы голеностопного сустава

Голеностопный сустав является шарнирным синовиальным суставом между внутренней лодыжкой большеберцовой кости, наружной лодыжкой,

образуемой малоберцовой костью и таранной костью. Капсула сустава наиболее прочна и напряжена с внутренней и наружной стороны, но расслаблена спереди и сзади. Стабильность сустава обусловлена формой образующих его костей и поддерживается прочными боковыми связками.

Возникновению травм способствуют плоскостопие, “полая стопа”, другие анатомические аномалии.

К повреждениям голеностопного сустава традиционно относят:

повреждения связок, повреждения хряща, воспаление сухожилия задней болшеберцовой мышцы, воспаление сухожилия длинного сгибателя первого пальца, воспаление сухожилий малоберцовой мышцы, воспаление подошвенной фасции, ушиб жирового тела, переломы пяточной кости,

лодыжек и др.

- Повреждение связок голеностопного сустава. Оно возникает из-за резкого изменения направления движений, подворачивания и изгиба стопы при осевой нагрузке. Чаще всего это случается в момент приземления спортсмена после прыжка. Осбенно часто, если спортсмен приземляется на стопу другого игрока. При подворачивании стопы внутрь возникает надрыв или полный разрыв наружных боковых связок. Прежде всего, повреждается таранно-малоберцовая связка. Если она разрывается полностью, таранная кость вывихивается, но затем спонтанно вправляется под воздействием сокращения малоберцовых мышц. Повреждения связок чаще всего называют растяжением, которое классифицируют по степеням тяжести.

Растяжение 1-ой степени – это перерастягивание, сопровождаемое микронадрывами или разрывами менее 25% волокон. Ориентировочный срок заживления (регенерации) при такой травме 1-2 недели.

328

К растяжениям 2-ой степени относят разрывы 25 – 75% волокон связки. В этом случае срок заживления возрастает до 2-4 недель.

Растяжение 3-ей степени – полный разрыв связки, и в этом случае заживление затягивается до 2-12 месяцев. Но заживление дефекта - это еще не выздоровление спортсмена. Лечебные мероприятия должны перейти в реабилитационные и восстановительные.

Клиническая картина. Боль, возникающая в голеностопном суставе,

четко локализована и уже это обстоятельство способствует правильной диагностике. Она ощущается спереди по линии соединяющей наружную и внутреннюю лодыжку. Боль в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движениях и продолжительном стоянии. Очень быстро может возникнуть припухлость, связанная с внутренним кровотечением из поврежденных сосудов. Позднее появляется отечность, больше выраженная у наружной лодыжки. Боль при ощупывании особенно сильна по нижнему краю лодыжки и спереди от нее.

При повреждениях голеностопного сустава всегда необходимо подозревать и исключать перелом лодыжки. Если перелома нет, то при ощупывании лодыжки на 1 - 1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю,

почти или совсем, отсутствует болезненность.

Пассивные движения дают максимальную болезненность при супинации стопы. Если при этом наблюдается смещение таранной кости кпереди и внутрь (симптом подвывиха) можно говорить о полном разрыве наружных боковых связок или, как минимум, о разрыве таранно-

малоберцовой связки. Надрыв (частичное повреждение) связок не сопровождается симптомом подвывиха стопы. При полном разрыве всех наружных боковых связок, если он не распознан или неправильно ведется лечение, развивается привычный вывих стопы.

Неэффективность лечения часто связана с непониманием спортсменом или тренером необходимости скрупулезного соблюдения сроков лечения и реабилитации. В связи с этим спортсмен преждевременно приступает к

329

тренировкам, форсирует втягивание в нагрузки и неокрепший ещѐ рубец

(регенерат) разрывается. Часто это происходит уже на первых тренировках.

Лечение - при надрыве связок заключается в иммобилизации голеностопного сустава (восьмиобразной повязкой из эластичного бинта) на

1 – 2 недели. Покой и приподнятое положение конечности. Холодовые процедуры в течение 4 – 5 дней, диклофенак или индометациновые аппликации, димексид, троксевазин, поливитамины. После прекращения холодовых процедур можно начинать массаж с разогревающими мазями

(эспол, капсикам и др.). Для улучшения кровоснабжения – трентал или пентоксифеллин.

При полном разрыве боковых связок лонгета накладывается от пальцев стопы до верхней трети голени. После исчезновения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 8 – 10 недель.

- Повреждения хряща таранной кости. Растяжение голеностопного сустава иногда сопровождаются разрывом хряща таранной кости (1, 2, 3 и 4

степени тяжести). Разрывы возникают при подворачивании стопы в момент приземления и сопровождаются повреждением боковых связок. Лечение повреждения связок, в этом случае, не сопровождается полным прекращением боли, что должно послужить сигналом для проведения радиоизотопного сканирования или компьютерной магнитно-резонансной томографии. Радиоизотопное исследование голеностопного сустава позволяет выявить лишь тяжелые повреждения хряща - 3 и 4 степени тяжести.

Легкие повреждения хряща (1-2 ст.) лечатся гипсовой повязкой (на 6 – 8 недель). Для восстановления хрящевой ткани рекомендуется применение хондрамина (из группы цитаминов). Дозировка: 1 – 3 капсулы, по 2 – 3 раза в день, в течение 30 – 45 дней. Опора на стопу запрещена на весь этот период.

При более тяжелых повреждениях проводят артроскопическое удаление фрагментов хряща.

330