Медицинское обеспеч. проф. спорта, 2012

- Разрывы сухожилий. Особенностью сухожилий является их плохое кровоснабжение, которое с возрастом ухудшается, снижая эластичность и прочность ткани. Разрывы возникают из-за дегенеративных изменений ткани сухожилий, вызванных переохлаждениями ног, хронической чрезмерностью нагрузок, микротравматизацией и воспалениями сухожилий.

Гистологические исследования ткани сухожилия почти всегда позволяют выявить процессы дегенерации.

Чаще встречаются разрывы сухожилий нижних конечностей (схожилия двуглавой мышцы бедра, собственной связки надколенника). Особенно часто встречаются разрывы ахиллова сухожилия. Разрыв возникает в связи с резким сокращением икроножной мышцы. Наблюдается нарушение походки

(хромота), снижение силы подошвенного сгибания стопы, западениие в области пяточного сухожилия (при ощупывнии и осмотре), невозможность стояния на носке. При частичном разрыве сухожилия накладывается гипсовая повязка в положении подошвенного сгибания стопы, на 3-4 недели.

Затем стопу выводят в физиологическое положение и накладывают гипсовую повязку на 3-4 недели.

- Воспаление сухожилия задней большеберцовой мышцы. Эта травматическая патология часто является причиной постоянных болей,

локализованных с внутренней стороны голеностопного сустава.

Эффективны: димексид с новокаином, диклофенак, физиотерапевтические процедуры, тейпирование, наголеностопник.

- Воспаление сухожилия малоберцовой мышцы. Возникает из-за хронической чрезмерности, и потому травмирующих, нагрузок. Воспаление сухожилия сопровождается четко локализованной болью позади наружной лодыжки, отеком и крепитацией. Лечение, как и в предыдущем случае, носит противовоспалительную направленность.

- Воспаление подошвенной фасции. По всей длине продольного свода стопы, с подошвенной стороны, расположена толстая волокнистая ткань,

именуемая подошвенной фасцией. Ее чрезмерное растяжение и воспаление у

331

спортсменов связывают с чрезмерными нагрузками и анатомическими аномалиями строения стопы и ног (высокий свод стопы, плоскостопие, Х – образное искривление ног в коленных суставах, мышечно-сухожильная тугоподвижность). Возникновению заболевания способствует обувь с чрезмерно жесткой подошвой и плохой поддержкой свода стопы. Такие свойства появляются у изношенной обуви.

Заболевание начинает проявляться утренними болями, исчезающими при выполнении физических упражнений.

В качестве лечебных мероприятий рекомендуются: прекращение упражнений вызвавших воспаление, противовоспалительные препараты,

массаж льдом в течение первы 2 – 3 суток, электрофизиопроцедуры. После прекращения холодовых процедур назначаются тепловые, массаж с разогревающими мазями, фармакологически средства улучшения микроциркуляции в стопе. В обувь необходимо вставить подкладку

(толщиной 3 - 4 мм.) под пяточную область для уменьшения растяжения подошвенной фасции.

После исчезновения болей необходимы растягивания мышц икры,

ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Для этого дают упражнения с использованием ступеньки, когда спортсмен, стоя на ее краю, (пятки свисают за краем ступеньки) поднимается максимально высоко - “на носочки”, затем опускается пятками за край ступеньки максимально низко. Делается по десять повторений - два, три раза в день (Л. Майкели, М. Дженкинс, 1997г.).

В последующем это упражнение проводится с использованием отягощений

(гантели, штанга). В случае безуспешности лечения проводится оперативное вмешательство.

Уже на начальной стадии заболевания продолжают тренировочный процесс неспецифическими средствами. Это плавание, велотренажер,

упражнения для верхнего плечевого пояса (все без вертикальных нагрузок на стопы).

332

Профилактика повторных воспалений подошвенной фасции обеспечивается упражнениями для усиления пальцев ног, а также общеразвивающие. Многие спортсмены для профилактики травм используют упражнения с локальным растягиванием и напряжением мышц (стречинг).

Такие упражнения в процессе разминки эффективно подготавливают мышечный аппарат, суставы к основным упражнениям и движениям,

используемым спортсменом в процессе тренировки и соревнований. В

некоторых случаях предписывается ношение ортопедической обуви или ортопедические прокладки.

- Ушиб жирового тела. Может возникнуть остро, как результат приземления на пятку, или является результатом хронической травматизации. Лечение, как при любом ушибе, направлено на устранение асептического воспаления. Важны профилактические мероприятия.

Рисунок 6.6.1. Голеностопный сустав.

6.8 Травмы мышц (закрытые)

В спортивной практике среди таковых чаще всего фигурируют ушибы,

разрывы и надрывы (растяжения) двусуставных мышц и мышц ограничивающих диапазон движения относительно суставов. По данным

клинических наблюдений надрывы (растяжения) и разрывы особенно часто

333

локализуются в зоне соединения сухожилия и мышцы, где мышечная эластичность утрачена, а прочность еще не такова, как у сухожилия.

Разрывы чаще возникают при чрезмерном резком натяжении мышц, и

они могут быть полными (разрыв) или неполными (надрыв, растяжение)).

Чаще травмируются быстросокращающиеся (белые, тетанические)

мышечные волокна, типа II-б, которые используются при кратковременной двигательной деятельности “взрывного” характера.

По мнению Р.М. Энока (2000г.) механизм травматизации миофибриллярных, цитоскелетных структур и внеклеточной соединительной ткани связан с утомлением волокон названного типа (II-б), невозможностью эффективного ресинтеза АТФ в них и, связанным с этим, возникновением состояния повышенной мышечной ригидности (жесткости). Травматизации способствуют апластические процессы и дегенеративные изменения,

возникающие в мягких тканях в результате многолетних хронических стрессорных воздействий.

- Ушиб – закрытое повреждение тканей без видимых анатомических нарушений. Степень повреждения тканей при ушибе зависит от силы повреждающего воздействия и площади повреждения. При ушибе мышц разрушаются кровеносные и лимфатические сосуды, клетки мышечной и других мягких тканей. Возникает кровоизлияние в ткани, которое может быть незначительным или массивным. В последнем случае ситуация усугубляется тем, что изливающаяся кровь производит дополнительные разрушения, разрывая, расслаивая ткани и образуется межтканевая полость,

наполненная кровью – гематома. Все это осложнит и замедлит течение процесса выздоровления.

Клиническими симптомами ушиба являются: боль, припухлость,

огрничение функции, гематома, нарушения кожной чувствительности.

Увеличение окружности поврежденного сегмента бедра на 1 см.

соответствует гематоме объемом до 0,5 литра крови.

334

- Разрывы, надрывы мышц. Чаще всего повреждаются двуглавая,

надостная, трехглавая мышцы плеча и мышцы предплечья. На нижних конечностях – четырехглавая, приводящие мышцы бедра и икроножная мышца. Симптомы те же, что и при ушибах. Но, кроме того – в момент травмы спортсмен испытывает ощущение “треска разрываемой ткани”. При первичном осмотре и ощупывании определяется щелевидное западение

(симптом “канавки“) ткани в месте разрыва мышцы и гематома. Оторванное брюшко мышцы (при полном разрыве) обычно хорошо просматривается и при ощупывании определяется под кожей в виде уплотненного фрагмента.

Лечение - при частичном разрыве, консервативное или оперативное -

при полных разрывах. Иммобилизация гипсовой лонгетой или повязка в положении расслабления поврежденной мышцы (3-4 недели при частичном,

4-6 при полном разрывк), холод, противовоспалительная терапия,

физиотерапия и т.д, в соостветствии со стадийностью процесса. (см.

Принципы первой помощи, лечения и реабилитации при травмах).

Хирургическое лечение проще и эффективнее в ранние сроки после травмы.

- Болезненность мышц с задержкой проявления. Существует форма травмирования мышц, при которой имеют место лишь внутриклеточные повреждения мышечных волокон-клеток. Такое травмирование характерно отставленным эффектом возникновения боли (мышечная болезненность)

через 24-48 часов. Это патологическое состояние хорошо знакомо всем спортсменам. Оно возникает в тех случаях, когда спортсмен возобновляет тренировки после перерыва в тренировочном процессе и, при этом, не соблюдается принцип постепенности втягивания в нагрузки.

Аналогичный эффект может иметь место, если в процессе тренировки,

без подводящих упражнений, без втягивания, применяется какое-то новое упражнение и в слишком большой дозе. То есть действует избыточный физический стрессор. Его действие усугубляется отягощяющим влиянием метаболических стрессоров: чрезмерное накопление молочной кислоты и чрезмерный сдвиг рН, недостаточное энергообразование, чрезмерная

335

гипоксия, гиперпродукция свободных радикалов, переполнение клеток кальцием.

Дефицит энергообразования нарушает клеточный кальциевый гомеостаз - уменьшается его выведение из клеток. Возникающая перегрузка миоцитов кальцием нарушает межклеточные контакты, активирует протеолитические и липолитические структуры клеток. Это, в свою очередь,

ведет к разрушению клеточных структур.

А.А. Ярилин (2001 г.) считает, что перегрузка клеток кальцием, кроме того, может стать причиной активации апоптоза. А усиление апоптоза является одним из факторов возникновения дегенеративных процессов,

аплазий, формирования антифосфолипидного синдрома. Можно препологать,

что избыток кальция в клетках является одним из факторов, реализующих влияние разнообразных избыточных стрессоров на развитие мышечной патологии.

Клиническая картина - характерна болезненностью мышц,

наступающей через 24-48 часов после стрессорного воздействия и усиливающейся при движениях, мышечной слабостью, повышенным содержанием в плазме миоглобина, метаболитов белкового обмена, фермента креатинфосфокиназы – являющегося индикатором повреждения мышц. При микроскопическом исследовании мышечной ткани наблюдается структурное внутриклеточное повреждение мышечных волокон.

Магитнорезонансная томография поврежденных мышц дает картину заметного отека и опухания, продолжающегося до 10 суток и более.

Структурные повреждения мышечных клеток имеют место уже в процессе тренировки, но основная масса описанных птологических процессов разворачивается в течение 24-48 часов (и более) после неѐ.

Лечение и реабилитация при этой форме спортивной патологии осуществляется на основе изложенных выше принципиальных подходов и с учетом стадийности процесса.

336

6.9 Черепно-мозговые травмы (закрытые)

Повреждения головы особенно часто встречаются в тех видах спорта,

которые называют контактными. Это хоккей, футбол, гандбол, баскетбол,

регби, бокс и многие другие виды, в которых спортсмены особенно часто вступают в контакт между собой. Такие контакты часто завершаются травмами, среди которых значительную долю составляют закрытые черепно-

мозговые повреждения. «Закрытыми» называют травмы, сопровождающиеся лишь частичным повреждением мягких тканей и костей черепа или такие повреждения, вообще, отсутствуют. Повреждения головного мозга подразделяются на:

-сотрясение мозга,

-ушиб мозга,

-сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга является самой частой травмой у спортсменов северо-американской Национальной Хоккейной Лиги. При сотрясении головного мозга разрушения вещества мозга нет, но возникают сосудистые расстройства – отѐк, стаз, ишемия и клеточная гипоксия,

сопровождающаяся нарушением клеточного метаболизма.

В случаях ушиба мозга имеет место уже нарушение целостности вещества головного мозга, кровеносных сосудов и кровоизлияние из них в ткань мозга с последующим некрозом мозговой ткани.

Особенностью течения сотрясений головного мозга является обманчивая легкость симптоматики, которая ведет к преждевременному возвращению спортсмена к тренировочной и соревновательной деятельности. Подобное поведение спортсмена является фактором риска возникновения у него «посткоммоционного синдрома», симптомами которого являются: головокружение, нарушение равновесия и координации,

головная боль, ухудшение памяти, внимания, тревожность, нарушения сна и др. Перечисленные симптомы свидетельствуют о возникшей после травмы

337

острой вегетативной дисфункции, которая может существовать недолго, но,

иногда, продолжается многие месяцы и годы.

Повторное сотрясение головного мозга, полученное в этот период времени, (даже менее тяжелое, чем первое сотрясение) приводит к

«синдрому повторного сотрясения» головного мозга. В 50% случаев этот синдром сопровождается тяжелыми осложнениями, вплоть до отека мозга и комы. Смертность после повторных сотрясений достигает 50% (П. Макмаон,

2011).

- Клиническая картина черепно-мозговых травм

Сотрясение головного мозга.

Одна из классификаций повреждений головного мозга подразделяет их на три группы тяжести:

-незначительное повреждение (легкое) – без потери сознания или с потерей сознания не более 1 минуты и амнезией менее 30 минут;

-повреждение средней степени – с потерей сознания до 5 минут, амнезия более 30 минут (до 24 часов);

-значительное повреждение – с потерей сознания более 5 минут, амнезия

более 24 часов.

Более 80% черепно-мозговых травм относятся к категории «лѐгких».

При первичном обследовании травмированного спортсмена, кроме определения сознания, способности говорить и выявления амнезии,

необходимо оценить реакцию открывания глаз. Глаза могут быть:

-закрыты;

-открыты и мигать;

-спортсмен открывает их лишь по просьбе врача;

-спортсмен открывает их в ответ на болевое воздействие.

Результаты первичного обследования дают дополнительную

симптоматике, относят к категории лѐгких, но, иногда, очень быстро,

состояние травмированного спортсмена может катастрофически ухудшиться и даже возникает угроза его смерти. В этом плане особенно опасны повторные сотрясения головного мозга.

При сотрясении головного мозга разрушения вещества мозга нет, но возникают сосудистые расстройства – отѐк, стаз, ишемия и клеточная гипоксия, сопровождающаяся нарушением клеточного метаболизма.

В случаях ушиба мозга имеет место уже нарушение целостности вещества головного мозга, кровеносных сосудов и кровоизлияние из них в ткань мозга с последующим некрозом мозговой ткани.

Особенностью течения сотрясений головного мозга является обманчивая лѐгкость симптоматики, которая ведет к преждевременному возвращению спортсмена к тренировочной и соревновательной деятельности. Подобное поведение спортсмена является фактором риска возникновения у него «посткоммоционного синдрома», симптомами которого являются: головокружение, нарушение равновесия и координации,

головная боль, ухудшение памяти, внимания, тревожность, нарушения сна и др. Перечисленные симптомы свидетельствуют о возникшей после травмы острой вегетативной дисфункции, которая может существовать недолго, но,

иногда, продолжается многие месяцы и годы.

Повторное сотрясение головного мозга, полученное в этот период времени, (даже менее тяжелое, чем первое сотрясение) приводит к

«синдрому повторного сотрясения» головного мозга. В 50% случаев этот синдром сопровождается очень тяжелыми осложнениями, вплоть до отека мозга и комы. Смертность после повторных сотрясений головного мозга достигает 50% (П. Макмаон, 2011).

Одним из главных симптомов сотрясения мозга является потеря сознания. Продолжительность такого состояния колеблется от нескольких секунд до многих часов, что позволяет определить степень тяжести травмы.

Но, потеря сознания не является абсолютно обязательным признаком

339

сотрясения мозга. Она наблюдается менее чем в 10 % случаев и, в

большинстве случаев, продолжается секунды. Иногда потеря сознания столь быстротечна, что к моменту появления рядом врача спортсмен уже находится в сознании.

Нередки случаи травмирования, когда спортсмен и врач не замечают эпизода травмирования черепа, а сама травма, при этом, не сопровождается бросающимися в глаза явными симптомами сотрясения головного мозга.

Кроме того, некоторые спортсмены, иногда, склонны к диссимуляции – они могут скрыть от врача и тренера имевшую место потерю сознания,

дезориентацию и другие симптомы, или преуменьшают степень их выраженности, дабы не быть отстраненным от участия в тренировке или соревновании.

Даже самая кратковременная потеря сознания является абсолютным показанием для отстранения спортсмена от участия в соревновании или тренировке. Длительная утрата сознания (более 1 минуты), наличие амнезии и состояния оглушенности у спортсмена - так же абсолютное показание для срочного обследования неврологическом отделении.

Пострадавший, обычно, жалуется: на ощущение тяжести в голове, «пелену перед глазами», звон в ушах, головокружение, головную боль,

тошноту, (рвоту – в тяжелых случаях), общую слабость, ощущение дрожи в теле. Иногда спортсмен сообщает о «провалах в памяти», что является ещѐ одним важным показателем степени тяжести травмы.

Жалобы на головную боль (давящая, распирающая, разлитая или локализованная, мигренеподобная, пульсирующая) встречаются особенно часто. Она может возникать через несколько часов после травмы и усиливается при физической нагрузке. Интенсивная, нарастающая боль,

сочетающаяся с рвотой и постепенным угнетением сознания, может быть признаком нарастающего внутричерепного кровоизлияния. В подобной ситуации травмированный спортсмен подлежит срочной госпитализии.

340