Медицинское обеспеч. проф. спорта, 2012

-в 47% случаев внезапная сердечная смерть связана с гипертрофической кардиомиопатией,

-68 % таких смертей приходится на баскетболистов и футболистов.

У 18-37 % спортсменов, за 3-24 месяца до наступления смерти,

наблюдались пресинкопальные и синкопальные состояния (иногда рецидивирующие) или имели место жалобы кардиологического характера.

Синкопальные состояния часто связаны с дисфункцией синусового узла,

предсердно-желудочковой блокадой, приступообразной желудочковой или наджелудочковой тахикардией, синдромом брадитахикардии, синдромом удлиненного QT, пролапсом митрального клапана.

Выявление пресинкопальных и синкопальных состояний, приступов сердцебиений и предшествующих им субъективных ощущений

(головокружение, озноб, холод в ногах, потливость, абдоминальный дискомфорт, частая отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение зрения, нарушения чувствительности, мышечные судороги) и их детальный анализ делают возможной своевременную диагностику заболеваний сердца, которые могут привести к внезапной сердечной смерти.

Крайне важны также сведения о предшествующих кардиологических,

метаболических (диабет) заболеваниях, наследственной предрасположенности, неврологический семейный анамнез, признаки вегетативной дисфункции. То есть, уже при первичном обследовании человека, желающего заниматься спортом, возможно выявление угрожающих жизни состояний и проведение соответствующих профилактических мероприятий.

А.Г. Дембо (1989 г.) выделяет 3 группы причин внезапной смерти спортсменов. В первую группу входят нераспознанные или недооцененные врачами заболевания спортсменов, возникшие у них до начала занятий спортом. Это врожденные или приобретенные пороки сердца, аномалии крупных сосудов (аорты, коронарных, позвоночных, сонных артерий,

ревматические заболевания сердца. В свете новых представлений об

271

этиологии гипертрофической кардиомиопатии, следует включить в первую группу и это заболевание, которое в 50% случаев является наследственным.

К причинам (первой группы) внезапной сердечной смерти он относит гипертоническую болезнь (даже еѐ начальную стадию), ранний атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга, сердечные аритмии,

аритмогенную дисплазию правого желудочка, различные формы гипертрофии левого желудочка сердца.

Внезапная смерть спортсменов связывается также с поражениями сердечно-сосудистой системы, вызванными наличием очагов острой или хронической инфекции в организме, из-за которых может возникнуть острый

(смертельный) миокардит или бактериальный коллапс.

К первой группе причин внезапной смерти спортсменов относят также никотиновую и алкогольную интоксикации, использование допингов. Почти

80% внезапных смертей спортсменов возникает из-за перечисленных причин

(А.А. Белый, 1981).

Во вторую группу причин внезапной смерти спортсменов входят заболевания, возникающие в связи с чрезмерной нагрузкой (А.Г. Дембо, Э.В.

Земцовский, 1989). Это смерть из-за острого физического перенапряжения здорового сердца (острая дистрофия миокарда или острая сердечно-

сосудистая недостаточность) или в случае возникновения у спортсмена спорадической гипертрофической кардиомиопатии, возникающей у спортсменов из-за чрезмерных физических нагрузок.

Смертельная фибрилляция желудочков сердца может возникать у спортсменов с дилатацией (расширением) полостей сердца.

Перевозбуждение симпатического отдела ВНС и накопление в сердечной мышце веществ типа норадреналина, вызывающих некроз сердечной мышцы,

также может стать причиной внезапной смерти.

Резкое снижение иммунитета, наблюдающееся при чрезмерных физических нагрузках, тоже может стать причиной смерти при инфицировании. В эту же (вторую) группу причин внезапных смертей входят

272

чрезмерное снижение концентрации глюкозы в крови (гипогликемия) и

миоглобинурия, вызывающая некроз почечной ткани и смертельный миоглобиновый нефрит.

К третьей группе причин внезапной смерти спортсменов относятся закрытые травмы сердца, удары в область рефлексогенных зон, ушибы и сотрясения мозга, разрывы внутренних органов и т.д. Удары (шайбой, мячом,

рукой и др.) в зону анатомической проекции сердца, а особенно часто, в зону проекции центральной части левого желудочка, вызывают сотрясение сердца

(commotio cordis) и фибрилляцию желудочков, то есть смерть. В таких случаях возможно наступление спазма коронарных артерий, ушиб миокарда.

Считается, что подобные эпизоды встречаются существенно чаще, чем регистрируются.

Анализируя факторы, составляющие первые две группы причин смерти и сопоставляя их с позицией М.Г. Пшенниковой (2001г.), невозможно пройти мимо той губительной роли отрицательных эмоций, которую они играют в труде спортсменов, в их жизни.

Адаптация, охватывающая весь жизненный путь спортсмена, зависит от адекватности его отношения к своему здоровью, своим болезням, к

возрастным и прочим соматическим изменениям. Она связана с личностной самооценкой спортсмена (анализом и оценкой ощущений, настроения,

восприятия поведения и пр.) и адекватностью его отношения к сложным социально-психологическим ситуациям. “Часто тяжелые последствия перенесенного стресса оказываются результатом рассогласования между реальной сложностью неприятного события и субъективной оценкой его значимости” (И.Г. Малкина-Пых, 2005).

Перечисленные выше предпатологические и патологические состояния,

по сути дела, являются профессиональной проблемой спортсменов, о

которой им и тренерам необходимо знать. Понимание причин возникновения этих состояний и степени их опасности для организма является побудительным фактором для проведения профилактической работы.

273

Четкое представление о симптоматике, методах диагностики позволяет выявлять такие состояния на самой ранней стадии и эффективно проводить лечебно-реабилитационные, восстановительные и профилактические мероприятия. Это позволяет избежать тяжелых последствий для здоровья спортсмена, длительных перерывов в тренировках и соревновательной деятельности. В конечном счете, продлевается успешная спортивная карьера и, вообще, жизнь спортсмена.

В Континентальной Хоккейной Лиге ЗАПРЕЩЁН допуск к занятиям спортом:

-если имеет место верифицированный диагноз ГКМП;

-если имеет место верифицированный диагноз ГКМП -

снизкой степенью риска;

-в случае обнаружения набора генов-предикторов ГКМП без фенотипических проявлений;

-если имеет место верифицированный диагноз ДКМП;

-если имеет место верифицированный диагноз ДКМП -

снизкой степенью риска;

-в случае верифицированного диагноза аритмогенной дисплазии правого желудочка сердца;

-в случае острого миокардита;

-в случае острого перикардита.

После завершения лечения (и реабилитации) спортсмена, перенесшего миокардит или перикардит, он допускается к тренировкам (соревнованиям) -

при отсутствии клинической симптоматики этих заболеваний, нарушений ритма сердечных сокращений и сохранности сократительной функции левого желудочка сердца. Но, не позднее, чем через 6 месяцев, должно быть проведено полное клиническое обследование переболевших спортсменов.

274

5.16 Внезапная сердечная (аритмическая) смерть

Оптимальность функционирования сердечной мышцы обеспечивается координированным образованием и проведением электрических импульсов по кардиомиоцитам, образующим «проводящую систему сердца», которая и обеспечивает оптимальный ритм сокращений сердца. Нарушения ритма сердечных сокращений могут стать причиной внезапной (аритмической)

смерти спортсмена.

Чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки (стрессоры) у

спортсменов ведут к повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Гипертонус симпатического отдела является причиной дисбаланса полиненасыщенных жирных кислот и нарушения структуры белков ионных каналов в мембранах кардиомиоцитов. В связи с этим нарушается процесс ионного транспорта через мембраны и в сердечной мышце возникают, последовательно, состояние электрической гетерогенности и электрическая нестабильность.

Особенно опасно если нарушения ионного транспорта через мембраны происходят в кардиомиоцитах проводящей системы сердца. Электрическая нестабильность именно этих клеток чревата возникновением фибрилляции желудочков сердца и внезапной кардиальной смерти.

Особую настороженность врача должны вызывать появления на электрокардиограмме спортсмена частых и ранних экстрасистол, признаков предсердно-желудочковой блокады, приступы тахикардии. Именно такие аритмии часто завершаютс трепетанием и фибрилляцией предсердий, а затем фибрилляцией желудочков сердца, клинической и биологической смертью.

Клиническая смерть - является одной из обратимых фаз умирания,

когда клетки коры головного мозга еще живы, но прекратились кровообращение, дыхание и отсутствует сознание. Эти 3 клинических признака являются абсолютными показателями в диагностике состояния клинической смерти. Их наличие служит сигналом к немедленному проведению реанимации.

275

Если не определяется пульс на сонной, лучевой или бедренной артерии и ухом, приложенным к губам умирающего, не ощущается выдыхаемая им струя воздуха – это говорит о прекращении кровообращения и дыхания.

Наличие или отсутствие сознания определяется по реакции на оклик,

встряхивание. Если такая реакция отсутствует, необходимо (обязательно)

проверить наличие болевой чувствительности. Для этого необходимо сильно сдавить мочку уха - отсутствие реакции на боль, встряхивание и оклик указывают на потерю сознания. Расширение зрачков возникает через 45

секунд после наступления состояния клинической смерти.

Длительность состояния клинической смерти не более 3 – 5 минут,

после чего наступает биологическая смерть - уже необратимое состояние,

когда оживление становится невозможным. Специалисты-реаниматологи рекомендуют не тратить времени на определение рефлексов, состояния зрачков, продолжительные исследования дыхания (зеркалом, ниткой и пр.),

инструментальные методы и, немедленно, приступать к реанимации, если имеют место, названные выше, три ведущих (абсолютных) признака состояния клинической смерти.

Продолжительность клинической смерти зависит от чувствительности клеток головного мозга к гипоксии, возраста умершего, температуры окружающей среды и других факторов. У внезапно умерших, без судорог,

молодых людей, у детей, у людей умирающих в условиях гипотермии продолжительность состояния клинической смерти возрастает до 7 – 8

минут.

Биологическая смерть сопровождается всеми, описанными выше признаками клинической смерти и ранними или поздними признаками биологической смерти. Это - отсутствие сознания, дыхания, кровообращения,

расширенные, не реагирующие на свет, зрачки, отсутствие роговичного рефлекса, холодная, синюшная кожа, “симптом кошачьего глаза”, сухая помутневшая роговица, трупные пятна и трупное окоченение. При

276

выявлении явных признаков биологической смерти реанимация не проводится.

Методика сердечно-легочно-мозговой реанимации. В случае

клинической смерти или возникновения предшествующих ей терминальных состояний (преагония, терминальная пауза, агония), а так же и в начальной стадии постреанимационного периода немедленно подается “сигнал тревоги”, фиксируется время наступления состояния клинической смерти и начинается реанимация.

Реанимационные мероприятия должны обеспечить поступление кислорода в организм. После остановки кровообращения, в течение 20-30

минут, в кардиомиоцитах сохраняются функции автоматизма и проводимости, что позволяет возобновить работу сердца. С этой целью проводят искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца,

дефибрилляцию, обеспечивают профилактику необратимых повреждений центральной нервной системы и повторное наступление клинической смерти.

При “внезапной сердечной смерти” спортсмена, произошедшей на глазах присутствующих, его следует уложить на спину на твердой горизонтальной поверхности (земля, пол, большой стол), подушка не используется, ноги необходимо приподнять. Недопустимы, в подобных случаях использование кровати, дивана матраса и др. Проводится быстрый осмотр и пальцевое обследование ротовой полости. Она освобождается от посторонних предметов - боксерская “капа”, выпавший зубной протез,

рвотные массы и пр.

Основные реанимационные мероприятия:

- диагностика отсутствия сознания, кровообращения,

дыхания (есть, нет),

-восстановление проходимости верхних дыхательных путей,

-автоматическая электрическая дефибрилляция,

-непрямой массаж сердца,

277

-искусственная вентиляция легких,

-контроль эффективности реанимации.

Голову умершего необходимо запрокинуть назад и выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Затем необходимо нанести удар кулаком

(“прекордиальный удар”) в область сердца (в среднюю часть грудины), с

расстояния 30-40см. и проверить наличие сердцебиений. Если восстановления сердечной деятельности не произошло, наносят второй прекордиальный удар. В случае неэффективности и второго удара начинают непрямой (закрытый) массаж сердца (10 -12 тракций), после чего проводят 2-

3 искуственных вентиляции легких – «рот в рот».

Начинать, в этой ситуации, реанимацию с массажа сердца следует потому, что смерть спортсмена произошла на глазах присутствующих. То есть, только что он дышал, и его кровь ещѐ наполнена кислородом. Надо лишь обеспечить еѐ доставку к органам и тканям. Если же помощь запоздала,

или время наступления смерти вообще неизвестно, реанимацию начинают с искусственной вентиляции легких (2-3 вентиляции). Затем производят 10 – 12 тракций (массирующих толчков), реанимация продолжается по формуле

“10 – 2” или “5 - 1”. Это значит, что после 10 тракций проводят 2

вентиляции, или производится 5 тракций и 1 вентиляция легких.

Реанимация более эффективна, если еѐ осуществляют два или четыре человека. При этом, один из них вентилирует, а второй проводит массаж, и

они меняются друг с другом.

Непрямой массаж сердца сопровождается его ритмическими сжатиями между грудиной и позвоночником, с частотой 60-80 раз в 1

минуту. При этом сжимаются и легкие, которые содержат большое количество крови. Если имеются признаки недостаточной эффективности кровообращения, наблюдается прогрессирующее уменьшение частоты сердечных сокращений, рекомендуется начинать массаж, не дожидаясь полной остановки сердца.

Для выполнения массажа:

278

-реаниматор размещается справа или слева от умершего человека;

-основание ладони одной руки следует разместить на нижней трети груди-

ны, на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка,

пальцы в полусогнотом состоянии;

-ладонь второй руки наложить (скрестно) на тыльную поверхность первой ладони;

-руки, в локтевых суставах, полностью разогнуть, всем весом тела и пря-

мыми руками производят толчкообразные надавливания (тракции), сме-

щая грудину вниз на 5-6 сантиметров, темп - 100 тракций в 1 минуту;

-в момент тракций второй реаниматор контролирует их эффективность, по наличию пульсовой волны на сонной или лучевой артерии, контролирует состояние (расширен, сужен) реакцию зрачков на свет, температуру кожных покровов (потепление), их цвет (розовеет или нет);

-после фиксации грудины в нижней точке реаниматор распрямляется, по-

зволяя грудной клетке пассивно расправиться в исходное положение.

Искусственная вентиляция легких. В случае, когда реанимацию проводят два человека, тот из них, кто проводит массаж, должен громко вести счет тракций. Второй реаниматор проводит вентиляцию после счета 5 (или десять):

-перед началом вентиляций он проводит ладонь под шею умершего, дви-

жением еѐ вверх вызывает запрокидывание головы и открывает ему рот;

-после счета 4 реаниматор делает умеренно глубокий вдох, после счета 5

пальцами одной руки зажимает умершему нос, прижимает свои губы к его губам и делает выдох (резко – взрослому, медленно - ребенку);

-делая выдох, реаниматор следит за экскурсией передней грудной и пе-

редней брюшной стенки (подъѐм передней грудной стенки свидетельст-

вует, что воздух достигает легких, если воздух пошел в пищевод будет подниматься только передняя брюшная стенка);

-выдох происходит пассивно, для чего, сразу после вентиляции, следует освободить рот реанимируемого;

279

-первую вентиляцию легких проводят, как указывалось выше, 2-3 раза подряд, но между ними делаются 4-5-секундные паузы;

-запрокидывание головы не всегда предотвращает обтурацию глотки кор-

нем языка и вентиляция легких в этом случае невозможна, поэтому необходимо пальцами рук выдвинуть нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних зубов или в одной с ними плоскости;

-после восстановления самостоятельного кровообращения и дыхания масссаж сердца прекращают, но обязательно продолжают вентиляцию (вспомогательную) легких – синхронно с вдохом реанимируемого, через

1-2 его, собственных, вдоха.

Вспомогательная вентиляция легких предотвращает повторную остановку сердца и прекращение дыхания, обеспечивает полную неврологическую реабилитацию в последующем.

При наличии признаков эффективного кровообращения, но отсутствии восстановления самостоятельной сердечной деятельности реанимацию продолжают до восстановления сердечной деятельности, но не более 30 минут. Если признаки эффективного кровообращения отсутствуют в течение

10-15 минут реанимации, еѐ следует прекратить.

Реанимацию прекращают также при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга (Приказ МЗРФ № 73, от 04.03.03).

Ошибки реанимации:

-непрямой массаж сердца проводится без искусственной вентиляции лег-

ких, что совершенно бесполезно;

-искусственная вентиляция неэффективна, так как воздух не попадает в легкие;

-непрямой массаж сердца выполняется на мягкой, пружинящей поверхно-

сти;

-слишком слабые массажные движения (толчки), или проводятся только усилием рук;

280