Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Осложнения при гнойном перикардите могут наблюдаться в про­ цессе его развития (сердечная слабость, сепсис и др.), а также после излечения в связи с рубцами и спайками между миокардом и перикар­ дом, что резко затрудняет деятельность сердца.

При гнойном перикардите прогноз всегда серьезен. Несмотря на зна­ чительные успехи лечения, позволившие резко снизить непосредствен­ ную летальность, в последующем в связи со слипчивым перикардитом нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Все перенесшие острый гнойный перикардит должны находиться под диспансерным наблюдением. При появлении признаков сдавливающе­ го перикардита их следует направлять на оперативное лечение.

Профилактика гнойного перикардита заключается в своевре­ менной и правильной обработке ран сердца и перикарда и в предуп­ реждении и успешном лечении заболеваний, осложнением которых является гнойный перикардит (ангина, гнойные заболевания легких, средостения, плевры).

8.6. АБСЦЕСС СЕРДЦА

Абсцесс сердца относят к редкой форме гнойной хирургической инфекции. Это ограниченное скопление гноя с морфологическими признаками абсцесса, локализованного в толще мышцы сердца, под эпикардом или в фиброзных тканях клапанного аппарата. Наиболее частая локализация гнойников — фиброзное кольцо аортального кла­ пана. Методы лечения этого вида кардиальной патологии представле­ ны в работах Ю.Л. Шевченко.

Возбудители инфекционного процесса в сердце — стрептококк, стафилококк, протей и др., практически весь спектр гноеродной мик­ рофлоры. Абсцесс сердца имеет вторичное происхождение: источни­ ком инфекции служат бактериальные вегетации на клапанах сердца и эндокарде. Инфекция распространяется контактным путем или путем эмболии по коронарным артериям.

Второе место по значимости и частоте среди причин возникно­ вения абсцессов сердца занимают инфицированные искусственные клапаны, электроды кардиостимуляторов, лигатурные абсцессы.

Менее значительную часть источников инфицирования сердца состав­ ляют гнойно-воспалительные очаги в соседних тканях — в перикарде,

средостении. Микрофлора в подобных случаях распространяется кон­ тактным путем.

Возможно распространение инфекции из отдаленных гнойных очагов гематогенным путем, как при септикопиемии.

Занесенные тромбы с множеством вирулентных микроорганизмов вызывают воспаление окружающих тканей. Выраженность воспали­ тельной реакции определяется не только бактериальной обсемененностью, но и расстройством кровообращения в зоне микротромбов. Воспалительная реакция типична: серозный отек тканей, лейкоцитар­ ная инфильтрация, накопление медиаторов воспаления, цитокинов, макрофагальная реакция. Переход воспаления из серозной фазы в деструктивную определяет некроз тканей под действием бактериаль­ ных токсинов, расстройства кровообращения вследствие нарушения микроциркуляции, образования микротромбов. Очаги деструкции окружены инфильтрированными тканями с формированием пиогенной капсулы и образованием грануляций. Это, как правило, происхо­ дит в первые 2 нед формирования абсцесса, а через 4-5 нед образуется хронический абсцесс. Абсцессы сердца порой бывают множественны­ ми, они небольшие — 1—1,5 см, редко достигают диаметра 4—5 см.

Клинические проявления и диагностика. Патогномоничных при­ знаков абсцессы сердца не имеют. Проявления болезни складываются из общих признаков гнойного воспаления — лихорадки, ознобов, признаков интоксикации, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной фор­ мулы влево, повышения СОЭ, признаков нарушения работы сердца, развития сердечной недостаточности (тахикардия, аритмия, различ­ ные варианты шумов в сердце). Учитывают изменения в физикальных проявлениях заболевания сердца, имевшихся до появления признаков гнойного воспаления, присоединение сердечной недостаточности. Возможны первоначальные признаки тяжелого гнойного заболева­ ния, к которым затем присоединяются проявления сердечной недо­ статочности. Такое состояние больного позволяет лишь заподозрить абсцесс сердца (гнойный миокардит).

Подобная клиническая картина, течение болезни требуют приме­ нения специальных методов исследования. УЗИ сердца с использова­ нием пищеводных датчиков, МРТ дают определенную информацию об изменениях в сердце, помогают визуализировать зону сформиро­ ванных гнойников. В этом отношении разрешающая способность КТ недостаточна. Результаты инструментального исследования позволя­ ют с той или иной вероятностью заподозрить абсцесс сердца.

При консервативной терапии абсцесса сердца летальность дости­ гает 100 %. Показания к операции сформулированы Ю.Л. Шевченко и С.А. Матвеевым (1996): «При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирование в сердце возникает абсолютное показание к опера­ тивному лечению...».

Лечение. Лечение больных с абсцессом сердца проводят в кардиохирургических клиниках. Как правило, в связи с трудностью диа­ гностики больные до этого долго получают массивную эмпирическую антибиотикотерапию.

Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения, применяют правосторонний переднебоковой доступ из-за риска разви­ тия гнойных осложнений, связанных со стернотомией. Искусственное кровообращение используют для санации полостей сердца, сосудов, в перфузат добавляют суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия. Санацию гнойных очагов проводят на открытом сердце путем механического удаления гноя, некротических тканей, вегетации с про­ мыванием гнойных очагов раствором антисептиков. Ультразвуковая кавитация повышает эффективность санации.

Прогноз при абсцессах сердца всегда серьезен, послеоперационная летальность достигает 30 %.

8.7. ГНОЙНЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Гнойный медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Заболевание полимикробной природы: практически все виды гно­ еродной флоры могут вызывать медиастинит (грамположительные, грамотрицательные, неспорообразующие анаэробы). При первичном источнике инфицирования в полости рта, глотке, пищеводе преоб­ ладают анаэробная флора, бактероиды, при проникающих ранениях средостения чаще встречается грамположительная флора. Довольно часто отмечается смешанная микробная флора. При огнестрельном медиастините преобладают неклостридиальные анаэробы.

Локализация и распространение внутригрудных гнойных процес­ сов определяются особенностями строения фасциальных образова­ ний и внутригрудных клетчаточных пространств.

Внутри грудной клетки различают ретростернальное, предпозвоночное клетчаточные пространства и средостение.

Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено от переднего средостения позадигрудинной фасцией, которая служит продолжением шейной фасции. В нем расположены загрудинные лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе рет­ ростернальное клетчаточное пространство переходит в подплевральную клетчатку.

Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при гемато­ генном или посттравматическом остеомиелите грудины, при котором разрушается задняя костная пластинка и гнойник прорывается в позадигрудинное пространство. Загрудинные абсцессы, как правило, не распространяются в переднее средостение, а, отодвигая фасцию, могут опускаться вниз до диафрагмы.

Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено предпозвоночной фасцией спереди и телами позвонков с их связками и головками ребер сзади. Оно изолировано от клетчатки заднего средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное пространство имеет значение в распространении гнойных затеков, натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые могут перемещаться книзу на значительном протяжении.

Средостение ограничено с боков медиастинальными листками плевры, спереди — позадигрудинной фасцией, сзади — предпозвоночной фасцией и снизу — сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница условно представлена плоскостью, проходящей через вырезку грудины и фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею. Средостение условно делится на пере­ днее и заднее.

Для определения локализации гнойных процессов и выбора хирур­ гического доступа средостение условно делят на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут распростра­ няться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных или других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения — сокращения серд­ ца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещения трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или раз­ делены рыхлыми соединительнотканными прослойками. Клетчатка переднего и заднего отделов средостения представляет собой единое

целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система сосудистых и нервных образований, питающих органы средосте­ ния. Клетчатка средостения больше развита в заднем средостении у позвоночника и в передневерхнем отделе средостения. В верхнем отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипищеводное) пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного про­ странства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а око­ лопищеводная клетчатка через пищеводное отверстие диафраг­ мы переходит в забрюшинную клетчатку. В соответствии с этим гнойно-воспалительные процессы шеи могут распространяться в средостение, а гнойные процессы средостения — в забрюшинное пространство. В связи с тем что клетчаточные пространства шеи переходят в пространства средостения, гнойные процессы претрахеального и паравазального клетчаточных пространств могут рас­ пространяться в переднее средостение, а гнойные процессы, лока­ лизованные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться в заднее средостение.

Все межорганные промежутки, соединительнотканные обра­ зования средостения представляют собой единое пространство. Условное деление средостения на отделы помогает в определении локализации гнойно-воспалительного процесса и выборе хирурги­ ческого доступа.

Следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в сре­ достении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс пере­ ходит из заднего средостения в переднее и наоборот. Расположение органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их соприкосно­ вения друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие фасциальные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют роль в ограничении распространения гнойного процесса в средо­ стении. В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать не условным, а ана­ томическим понятием. При травматических повреждениях средос­ тения, например при огнестрельных ранениях, такое анатомическое соотношение нарушается и воспалительный процесс в средостении становится тотальным.

Классификация медиастинитов

I.По этиологии:

•стафилококковый;

•стрептококковый;

•протейный;

•колибациллярный;

•смешанный.

П.По источнику инфицирования:

•первичный:

-посттравматический (открытая травма груди);

-послеоперационный;

•вторичный:

-контактный (распространение с соседних органов);

-инфильтративный (распространение по межфасциальным клетчаточным щелям и пространствам);

-лимфогенный;

-гематогенный.

III.По локализации:

•передний: верхний, нижний, общий передний;

•задний: верхний, нижний, общий задний;

•тотальный.

IV. По фазе развития:

•воспалительный инфильтрат;

•флегмона;

•абсцесс;

•острый неспецифический лимфаденит.

Вторичный медиастинит в современных условиях встречается значительно чаще, чем первичный. Его причиной чаще всего явля­ ются перфорация пищевода инструментами во время исследования и лечения (эндоскопическое исследование, бужирование пищевода), перфорация инородными телами (кости, зубные протезы), ожог; повреждение трахеи, бронхов при бронхоскопии, интубации. К вто­ ричному медиастиниту относят также воспаление клетчатки средос­ тения после операции на органах средостения (на пищеводе, трахее, бронхах, сердце, аорте, при стернотомии). Реже причиной вторич­ ного медиастинита служат одонтогенная, тонзиллогенная флегмоны шеи (ангина Людвига, заглоточный абсцесс), осложнения гнойных ран шеи, остеомиелит грудины, ребер, пневмония, абсцесс легкого,

гнойные плевриты. Инфицирование средостения возможно метаста­ тическим путем при сепсисе. При абсцессе и гангрене легкого острый гнойный или гнилостный процесс распространяется на корень лег­ кого, из которого может произойти прорыв гнойника в средостение. Одной из причин медиастинита могут быть нагноившиеся гематомы средостения после тупой травмы грудной клетки.

Первичный медиастинит встречается редко, он может развиваться при ранениях средостения, в том числе и огнестрельных. Как первич­ ный, так и вторичный посттравматический медиастинит имеет свои особенности.

Воспалительный процесс в средостении проходит все фазы раз­ вития — фазу серозного отека, инфильтративную, гнойно-деструк­ тивную. Современные методы исследования (КТ) позволяют выявить раннюю фазу воспаления, когда возможна консервативная терапия. Медиастинит может начинаться с острого лимфаденита с последую­ щим переходом в аденофлегмону.

Диагностика острых гнойных медиастинитов представляет опре­ деленные трудности, потому что симптомы заболевания часто мас­ кируются первичным процессом, который послужил источником инфицирования клетчатки средостения (абсцесс легкого, гнойный плеврит, прогрессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода, заболевания перикарда, сепсис и пр.).

Гнойные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела, появления загрудинных болей. Температура нередко бывает гектической. Загрудинные боли — наиболее выраженный симптом заболева­ ния. Боли иногда иррадиируют в межлопаточную область, спину, шею, эпигастральную область, где иногда отмечается напряжение мышц.

При передних медиастинитах отмечаются боли в грудине, усиление загрудинных болей при постукивании по грудине и при откидывании головы назад, появление отечности на шее и грудной клетке. При задних медиастинитах возникают боли в межлопаточной и эпигастральной области, в спине; при вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода возможна и боль при глотании. Больные обычно стремятся занять сидячее или полусидячее положение, держат голо­ ву наклоненной вперед — это уменьшает боли и облегчает дыхание. При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетельствует о затруднении венозного оттока и тяжести воспали­ тельного процесса.

В тяжелых случаях медиастинита в результате анаэробной или гнилостной инфекции рентгенологически иногда можно определить эмфизему средостения, при распространении процесса эмфизема появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема — грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Пульс при этом частый, 120 в минуту и более, арте­ риальное давление снижено, венозное давление повышается, набу­ хают вены шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах. На стенке грудной полости рас­ ширяется подкожная венозная сеть, в дальнейшем может появиться выпот в полости плевры и перикарда.

При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, ознобы, гнилост­ ный запах изо рта. Для диагностирования такой формы медиастинита важно установить разрыв пищевода при рентгенологическом исследо­ вании (затекание контрастного вещества из пищевода в средостение) или эзофагоскопии (выявление разрыва пищевода).

Тяжелое осложнение медиастинита — сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса, приступообразный кашель. О вовлечении в процесс симпатического ствола свидетельствует синдром Горнера. В результате раздражения диафрагмальных нервов возникает икота, иногда весьма мучитель­ ная. В тяжелых случаях сдавление диафрагмальных нервов может привести к параличу диафрагмы.

К числу очень важных и тяжелых симптомов относятся признаки сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. В таких случаях кли­ ническая картина острых медиастинитов становится весьма тяжелой. Сдавление этих важных образований распознается не только кли­ нически, но и рентгенологически (помимо сдавления, наступает их смещение). В особо тяжелых случаях при разрушении, перфорации стенки трахеи или пищевода рентгенологически можно обнаружить газ в средостении.

Результат полипозиционного рентгеновского исследования (рен­ тгенография, томография) играют чрезвычайно важную роль в выборе лечебной тактики. К рентгеновским признакам медиастинита относят расширение тени средостения, смещение органов средостения, ограни­ ченный инфильтрат, полость с уровнем жидкости, затекание контрастно­ го вещества в клетчатку средостения при контрастировании пищевода,

скопление газа в средостении (пневмомедиастинум), плеврит, пнев­ моторакс, пневмония.

КТ позволяет определить смещение органов, изменение их формы и контуров, зоны патологических образований в средостении с выяв­ лением их размеров, плотности, структуры, разрежения, жидкостные структуры и т.д.

При КТ после операции на органах средостения следует учитывать возможность травматического отека клетчатки средостения, крово­ излияний, гематомы. Это проявляется неоднородными структурами мягкотканной и жидкостной плотности, а при дренажах — и струк­ турами с плотностью газа. Клетчатка средостения возвращается к норме лишь через 2 мес после операции. Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике послеоперационного медиастинита с учетом клинических проявлений (Абакумов М.М. и др., 2001). КТ позволяет определить не только локализацию воспа­ лительного процесса в средостении, но и стадию его развития.

Подозрение на повреждение пищевода как при эзофагоскопии, эндоскопическом удалении инородных тел, так и при открытой и закрытой травме груди требует контрастного исследования пище­ вода с использованием водорастворимых контрастных препара­ тов. Затекание контрастного вещества за пределы стенки пище­ вода — несомненный признак несостоятельности стенки органа. Эзофагоскопию, бронхоскопию применяют с осторожностью из-за риска дополнительной травматизации пищевода, трахеи, бронхов. К эндоскопическому исследованию пищевода прибегают при подоз­ рении на инородное тело и других сомнительных случаях.

Посттравматический медиастинит — гнойное воспаление клетчат­ ки средостения, вследствие закрытой или открытой травмы груди. Развитие, тяжесть, особенности клинических проявлений такого ослож­ нения обусловлены особенностями травматических повреждений.

Воспалительный процесс в средостении развивается при тяжелых травматических повреждениях трахеи, бронхов, при кровопотере, шоке. Кровоизлияния, гематомы в средостении, некроз клетчатки служат фоном для бурного развития инфекционного процесса фор­ мированием флегмоны, абсцесса. Массивность травматических пов­ реждений средостения при проникающих, в том числе огнестрельных ранениях, нарушение анатомических взаимоотношений определяют распространение воспаления на переднее и заднее средостение, его верхние и нижние этажи с развитием тотального медиастинита.

Травматические повреждения — ушиб, разрыв, сдавление органов средостения, кровоизлияния в клетчатку, образование гематомы создают условия для вовлечения в воспалительный процесс перикар­ да, сердца, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов, нервных стволов, лимфатических узлов.

Микробная флора в таких случаях полиморфна, она как аэробная, так и анаэробная, но при огнестрельных медиастинитах преобладает неклостридиальная анаэробная флора В.Г. Чирицо, 1995).

Реже встречается вторичный посттравматический медиастинит. Когда ему предшествует развитие абсцесса легкого, гнойного плеври­ та после травматических повреждений органов груди с распростране­ нием воспаления на средостение. Развитию медиастинита в подобных ситуациях способствуют запоздалая диагностика гнойных ослож­ нений травматических повреждений и неадекватное дренирование гнойников в легком, дренирование эмпиемы плевры. Вторичные медиастиниты могут также осложнить травматические повреждения органов шеи, трахеи, пищевода, позвонков, грудины, ребер.

Особняком стоит медиастинит при слепых пулевых и осколоч­ ных огнестрельных ранениях средостения: при мелких инородных телах воспалительный процесс имеет тенденцию к отграничению, что приводит к инкапсулированию инородных тел. Такой процесс получил название «асептический посттравматический медиастинит» (Петровский Б.В. и др., 1976; Сазонов A.M. и др., 1977).

Клинические признаки первичного посттравматического меди­ астинита развиваются на фоне травматических повреждений груди или комбинированной травмы и проявляются быстро прогрес­ сирующим воспалительным процессом начиная со 2—3-х суток после травмы. Заболевание начинается с высокой лихорадки, дости­ гающей порой 40 °С, сопровождается ознобами, проливным потом. Развиваются одышка, акроцианоз, выраженная тахикардия. Больных беспокоит боль в груди, которая может быть и умеренной; локализа­ ция боли бывает различной: при переднем медиастините она ощущает­ ся за грудиной, временами иррадиирует в шею, при заднем — в спине с иррадиацией в межлопаточную, надчревную область.

При переднем медиастините боль за грудиной усиливается при глотании, запрокидывании головы кзади, поколачивании по грудине. Движение руки врача снизу вверх по сосудистому пучку шеи приводит к усилению болей за грудиной при передневерхнем медиастините. Положение больных в постели вынужденное полусидячее с наклоненной