Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

270 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

Средняя продолжительность лечения больных с начальными фор­ мами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов — 7 дней. При энзимотерапии воспалитель­ ный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.

При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтратив- ной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу. УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.

В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают пункцию молочной железы: получение гноя указывает на неэффек­ тивность консервативной терапии и переход процесса в гнойнодеструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет контролиро­ вать проведение пункции и повышает ее эффективность.

Хирургическое лечение гнойного мастита. Гнойные, деструктив­ ные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последу­ ющим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.

Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутрибольничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного метода при гнойных маститах в сочетании с проточным фермента­ тивным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет считать эти методы весьма перспективными.

Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисеп­ тиков и протеолитических ферментов.

Однако при пункции невозможно удалить некротизирование ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования здо­ ровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника,

иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условий для лечения ран после операции.

Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют пов­ торных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.

Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.

Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от лока­ лизации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным раз­ резом (рис. 8.8). Разрез должен быть достаточной длины в соот­ ветствии с глубиной абсцесса. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, ткань желе­ зы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной уда­ ляют, полость гнойника промы­ вают раствором перекиси водо­ рода, осушают. Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцес­ сом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инс­ трументом. Если условия для дренирования неблагоприятны

272 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии

(большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный ради­ альный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой труб­ кой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах каж­ дый вскрывают из отдельного разреза.

Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное про­ странство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, раз­ рывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют труб­

гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повтор­ ными хирургическими вмешательствами.

Лечение гнойных ран. Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (примене­ ние средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.

При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же про­ водят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов раз­ личной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно умень­ шаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48—72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3—8-му дню наблю­ дают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат. К этому же времени полностью стихают воспалительные явления.

Пластические операции в лечении больных гнойным маститом.

Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторич­ ный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформа­ ций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы. Это служит основа­ нием для применения пластических операций — раннего вторич­ ного шва.

Швы накладывают на гранулирующие раны в условиях энзимоте­ рапии на 4—7-й день после вскрытия абсцессов без предварительного иссечения грануляций и снимают на 5-8-й день.

При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспе­ чивают дренирование трубками диаметром 0,5—0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру

в1,5—2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без допол­ нительных полостей и затеков. При больших, сложных по конфигура­ ции полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7—0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.

Впослеоперационном периоде сразу же налаживают постоянную активную аспирацию раневого содержимого с закрытым вакуумным дренированием с разрежением 80-100 мм вод. ст. Постоянное раз­ режение, создаваемое с помощью стационарного или портативного электроотсоса, играет роль вакуум-шва, приводящего к слипанию стенок раневой полости и ускорению регенерации. Активную аспира­ цию можно осуществить также при помощи специально приспособ­ ленной для этой цели меха-гармошки.

Диализ растворами ферментов с целью полного удаления остав­ шихся в ране при первичной обработке некротизированных тканей осуществляют фракционно и постоянно. После 40-50-минутной экспозиции вместе с диализатом по дренажу отходят лизированные нежизнеспособные ткани. После экспозиции ферментов дренажи и раневой канал промывают раствором антисептика.

Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество мик­ рофлоры в ране к 5—6-м суткам до 102 — 103 микробных тел в 1 мл ранево­ го экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.

Дренаж для ферментативного диализа удаляют на 4-5-е сутки. Отсутствие отделяемого из раны, повышение температуры тела, появ­ ление боли и гиперемии кожи вокруг дренажных трубок указывают на обострение воспаления. При осложнении раневого процесса дренажи

вране оставляют до 10—12 сут. Швы снимают с раны на 5—7-й день. При лечении больных с применением первичного шва и фермен­

тативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения, не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на конечные результаты лечения.

Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сокра­ тить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.

8.3. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

8.3.1. ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.

Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легоч- но-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганиз­ мов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие ана­ эробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.); Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериаль­ ная обсемененность (1,0 х 104 — 1,0 х 106 микробных тел в 1 мл).

К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:

•крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;

•аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие про­ свет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;

•септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;

•травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.

Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.

При острых гнойных поражениях легких инфицирование про­ исходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиаль­ ное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемещается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный

путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.

Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных вари­ анта (типа) развития деструктивного процесса в легком.

Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благопри­ ятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудша­ ется общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.

Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пнев­ мония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество кото­ рой увеличивается.

Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абс­ цессам.

Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абс­ цесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.

Классификация абсцессов легкого

•По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибациллярные, анаэробные и др., смешанные.

•По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретростенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические.

•По клиническому течению: острые, хронические, осложненные (эмпиема плевры, пиопневмоторакс).

•По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные, базальные, центральные, одиночные, множественные, двусто­ ронние.

Клиническая картина. Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых стра­ дают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внима­ ние увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.

Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патоло­ гического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.

Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией

ирасплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абс­ цесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пнев­ монии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высо­ кой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука

ибронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом;

лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.

Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абс­ цесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преоб­ ладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловон­ ной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтова­ той прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.

Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соот­ ветствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника коли­ чество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространеннос­ ти пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.

Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы:

кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ. Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предпо­ ложить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КТ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диа­ гностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.

После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обиль­ ной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и лока­ лизации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, поз­ воляющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.

Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рен­ тгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патоло­ гического процесса в легком, состояние легочной ткани.

Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают раз­ личными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это оди­ ночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтра­ цией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.

В10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затем­ нение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затя­ нувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, пора­ жением интерстициальнои ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.

Вподобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиничес­ ком плане такие изменения соответствуют длительному, хроничес­ кому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях