Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

При остеомиелите появляются воспалительные инфильтраты, боли, болезненность по ходу ребра. При периостите такая болез­ ненность выражена наиболее резко, при параоссальной флегмоне выявляют признаки флегмоны стенки грудной клетки. При гемато­ генном остеомиелите сначала преобладают общие признаки воспа­ ления — лихорадка, боли в области пораженного ребра, лейкоцитоз. Позже появляются болезненная припухлость над пораженным реб­ ром, а затем гиперемия кожи. С прорывом гнойника наружу обра­ зуется гнойный свищ. При зондировании свища пуговчатым зондом можно определить узурированную кость.

При рентгенографии выявляют узурацию кости, секвестры. Фистулография позволяет определить размеры, направление свища, его связь с измененной костью.

При хроническом остеомиелите ребер отмечается острый пери­ од болезни в анамнезе, гнойный свищ, секвестры, секвестральная коробка, склеротические изменения костной ткани вокруг зоны деструкции кости.

Лишь в начальных стадиях остеомиелита ребер можно добиться обрат­ ного развития процесса, используя антибиотикотерапию остеотропными препаратами широкого спектра действия. При деструктивных процессах в кости, формировании поднадкостничного абсцесса, параоссальной флегмоны лечение хирургическое — вскрытие гнойного очага.

Разрез производят над местом наибольшей припухлости и гипере­ мии кожи. После вскрытия необходимы осмотр и пальцевое исследо­ вание гнойной полости. Оголенное ребро, разрушенная надкостница указывают на остеомиелит, осложнившийся параоссальной флегмо­ ной. Операцию заканчивают дренированием гнойника, а при поднадкостничном абсцессе — рассечением надкостницы. Рану дренируют. При секвестрах ребра, чаще кортикальных, реже тотальных, при чет­ ком отграничении процесса, отсутствии признаков продолжающего­ ся воспаления производят секвестр- и некрэктомию. Предпочтение отдают поднадкостничной резекции ребра.

При хроническом остеомиелите ребра прибегают к его поднад­ костничной резекции в пределах здоровых тканей. Обнажив наружную поверхность ребра, рассекают надкостницу по длине резецируемой части ребра. Прямым распатором отделяют надкостницу от наруж­ ной поверхности ребра, отступают в стороны на 2—3 см от поражен­ ной части. Изогнутым распатором отделяют надкостницу от боковых поверхностей ребер и на одном из участков от внутренней поверхности,

чтобы подвести реберный распатор. Движением реберного распатора отделяют надкостницу от внутренней поверхности ребра. Реберными кусачками или кусачками Листона кость пересекают с двух сторон и удаляют. Если случайно повреждена плевра, ее ушивают отдельными швами, при этом в шов берут межреберные мышцы и надкостницу резецированного ребра; если швы прорезаются, в шов берут мышцы стенки грудной клетки. При отсутствии острых воспалительных явлений рану послойно зашивают наглухо.

При резекции передних участков ребер или реберных хрящей для герметичного закрытия раны в плевре используют лоскут большой грудной мышцы, который подшивают к линии швов, наложенных на края плевры или межреберных мышц. Мышцы грудной стенки или другие мягкие ткани ушивают таким образом, чтобы не оставалось полости на месте резецированного ребра, как бы тампонируя ими вместе с надкостницей ложе удаленного ребра.

8.1.6. РЕБЕРНЫЕ ХОНДРИТЫ

Причинами реберных хондиртов являются травматические повреж­ дения хряща при торакальных операциях, нагноение раны грудной стенки, эмпиема плевры. Значительно реже наблюдают инфицирова­ ние хряща гематогенным путем. При травме, пересечении, сдавлении и переломе хряща при использовании ранорасширителей воспали­ тельный процесс может начинаться с хряща. Возможно распростра­ нение воспаления с окружающих мягких тканей с развитием сначала перихондрита. В том и другом случае происходят тромбирование сосудов, нарушение питания хряща и образование некрозов хрящевой ткани и внутрихрящевых абсцессов.

Реберный хондрит часто рецидивирует. Гнойный процесс распро­ страняется между хрящом и надкостницей. Резекция видимо изме­ ненного хряща с оставлением надхрящницы служит причиной реци­ дива воспалительного процесса и вовлечения в него новых участков хрящевой ткани. В подобных случаях требуются повторные операции, что не страхует от нового рецидива. Иногда больных оперируют до тех пор, пока не удалят весь хрящевой остов стенки грудной клет­ ки на стороне поражения. Рецидиву хондрита, остеомиелита ребер способствуют также инфицированные инородные тела (лигатуры), эмпиемы плевры, нагноение операционной раны.

Хондрит проявляется болью, болезненной припухлостью по ходу хряща или реберной дуги. При парахондральном абсцессе отмечают гиперемию кожи, уплотнение тканей. При вскрытии абсцесса опреде­ ляется один или несколькио свищей с умеренным гнойным отделяе­ мым. Через свищевой ход могут отходить мелкие хрящевые секвестры. Рентгенографическое исследование, как правило, мало информа­ тивно, при КТ определяют один или несколько очагов деструкции в хряще, утолщение надхрящницы. Фистулография показывает связь свища с хрящом.

При хондрите ребер в пределах одного хряща хрящ резецируют так же, как костную часть ребра. При поражении нескольких хрящей в области реберной дуги прибегают к резекции ее хрящевой части.

Для удобного оперативного доступа к реберной дуге делают косой или дугообразный разрез по ее краю, который начинают от места при­ крепления V—VI ребра к грудине и продолжают до X или XI ребра по передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчат­ ку, собственную фасцию груди, апоневроз наружной косой мышцы живота и пересекают прямую мышцу живота. Наружную косую мышцу отслаивают от реберной дуги по ходу жировой клетчатки, пря­ мую мышцу живота отделяют от реберной дуги острым путем. Таким образом обнажают переднюю поверхность реберной дуги.

Следующий этап операции — освобождение реберной дуги от над­ хрящницы. Это может быть кропотливым делом, так как при хрони­ ческом процессе надхрящница подвергается рубцовому перерождению. Для удобства выделения необходимо рассекать надхрящницу продоль­ ными разрезами, а через каждые 2—3 см — поперечными и отделять надхрящницу распатором с передней и боковых поверхностей ребер и реберной дуги. Надхрящницу отделяют до места перехода костной части ребра в хрящевую, заходят на костную часть на 1—1,5 см. Если не удается выделить и удалить одним блоком всю хрящевую часть реберной дуги, то хрящ резецируют по частям, освобожденный от надхрящницы учас­ ток хряща иссекают острым скальпелем или реберными кусачками.

Поврежденные участки костальной плевры сразу зашивают швами из рассасывающихся нитей на атравматической игле. Швы накладывают на плевру вместе с надхрящницей и межреберными мышцами. В последующем линию швов подкрепляют наружной косой мышцей живота. Пересеченную прямую мышцу живота сши­ вают, а если она была отделена у места прикрепления к ребрам, то подшивают несколькими швами к надхрящнице. Отсепарованный

кожно-мышечно-фасциальный лоскут укладывают на место, сши­ вают апоневроз наружной косой мышцы живота и накладывают швы на кожу.

Рану зашивают наглухо, а через отдельный прокол или разрез выше заднего края кожного разреза к ложу резецированной части реберной дуги подводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую укладывают по всей длине раны и фиксируют отдельным кожным швом. Дренажную трубку после операции под­ ключают к вакуумной системе или к герметичной стеклянной банке, в которой создано разрежение. Дренаж удаляют через 2—3 сут.

Объем резекции при поражении реберного хряща определяет­ ся распространенностью процесса. При изолированном поражении одного хряща его удаляют, тщательно удаляют и грудинную часть хряща из ямки грудины. Часть хряща из ямки грудины «выковырива­ ют» узким желобоватым долотом.

При поражении реберной дуги, хрящей, составляющих ребер­ ную дугу, удаляют реберную дугу и хрящи соседних ребер, оставляя надхрящницу. Тщательное удаление всей хрящевой ткани является непременным условием радикальной операции. При удалении хрящей в их грудинной части имеется риск повреждения плевры. Это требует осторожности при мобилизации надхрящницы по задней поверхнос­ ти хряща. Заднюю поверхность надхрящницы отделяют сначала на участке менее измененного хряща. При повреждении плевры дефект сразу же ушивают рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле (полисорб 00-000), захватывая в шов надхрящницу и межреберные мышцы.

После резекции хрящевой и костной тканей раневую поверхность тщательно промывают раствором антисептика. Операцию заканчи­ вают ушиванием раны, подведением дренажа. Проводят аспирацию раневого отделяемого в течение 2-4 дней.

Перед зашиванием операционной раны резецированные концы ребер и край грудины на месте удаленного хряща изолируют надкост­ ницей, прилежащими мягкими тканями. Такие паллиативные опера­ ции, как частичная резекция хряща, выскабливание свищевого хода, узурированного хряща острой ложечкой, к полному выздоровлению больного не приводят.

В профилактике рецидива хондрита резекцию хряща выполняют эпихондрально, отступя от видимой границы поражения на 1,5—3 см. При рецидиве гнойного хондрита тщательно иссекают свищи, рубцовые

ткани, в пределах здоровых тканей резецируют вновь образованный костно-хрящевой регенерат вместе с остатком реберных хрящей. Резекцию производят в пределах костной части ребер и грудины. Удаление хрящей, части ребер, хрящевой части реберной дуги с крае­ вой резекцией грудины приводит к утрате жесткого каркаса и наруша­ ет дыхательную функцию грудной клетки, что определяет показания к пластической операции.

8.1.7. ОСТЕОМИЕЛИТ ГРУДИНЫ

Основной причиной хронического остеомиелита грудины и ребер является хирургическая операция с использованием трансстернального доступа. Из 193 больных хроническим остеомиелитом, наблюда­ емых А.А. Вишневским (2001), у 188 воспалительный процесс связан с операционной, а у 5 — со случайной травмой грудины. Крайне редко бывает посттравматический или гематогенный остеомиелит. При контактном остеомиелите, хондрите источником инфицирования служат флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, медиастинит.

Каждого 3-го больного приходится оперировать два раза или более, а в отдаленные сроки рецидивы наблюдают в 5—12 % случаев. После ликвидации острого гнойного процесса 80 % больных остаются нетрудоспособными в течение 6 мес.

Довольно часто остеомиелит грудины сопровождается остеомие­ литом ребер, реберным хондритом.

Для диагностики остеомиелита грудины играют роль клини­ ческие проявления болезни: боль, болезненность, припухлость, гиперемия мягких тканей в области грудины, гнойные свищи. При рентгенографии, фистулографии, КТ определяют очаги деструкции в грудине, ребрах, хрящах.

Лечение остеомиелита грудины такое же, как и остеомиелита плоских костей — резекция измененной кости в пределах здоровых тканей. Резекцию выполняют поднадкостнично, одновременно уда­ ляют пораженные участки ребер, реберных сращений с иссечением гнойных свищей, рубцово измененных мягких тканей. Резекция гру­ дины может быть различной в зависимости от распространенности процесса (тело грудины, мечевидный отросток, рукоятка), при необ­ ходимости удаляют всю грудину. При распространенном поражении ребер, хрящей удалению подлежит значительный объем костного

каркаса груди. Это в свою очередь требует пластического закрытия дефекта тканей.

В остром периоде операция сводится к вскрытию и дренированию поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заключается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, долотом удаляют переднюю костную пластинку грудины. Рану оставляют открытой и лечат по общим принципам лечения гнойных ран.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов на внутренней поверх­ ности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве кож­ ный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проекции гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Надкостницу рассекают продольным разрезом и отслаивают рас­ патором в стороны на участке, необходимом для трепанации кости. Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см в зависимости от размеров гнойника, вскрывают наружную и (очень осторожно!) внут­ реннюю костную пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении секвестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции грудины. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают кост­ ную полость, извлекая мелкие секвестры, патологические грануля­ ции, удаляют секвестрированную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с антиби­ отиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антисептиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкостнично резецируют.

Объем оперативного вмешательства у больных с распространен­ ным поражением грудины предполагает резекцию грудины вплоть до полного удаления кости, так как некрэктомия, иссечение свищей часто приводят к рецидиву болезни. Экономная резекция возможна лишь при ограниченном поражении грудины, как бывает при разви­ тии воспаления вокруг шовных лигатур и металлической проволоки для фиксации грудины после стернотомии.

Удовлетворительное состояние больных, четкое ограничение гнойного поражения тканей позволяют выполнить одномоментную резекцию грудины, реберных хрящей и ребер. Тяжесть состояния позволяет выполнить подобное вмешательство у 1/3 всех больных. В остальных случаях операцию проводят в два этапа. Первый этап включает расширенную некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров, а второй этап выполняют после улучшения состояния больных и стихания местных воспалительных изменений. При этом производят резекцию грудины, ребер, хрящей в пределах здоровых тканей. Реберные хрящи приходится резецировать почти всегда при тотальном или субтотальном удалении грудины.

Обширные резекции костного каркаса грудной стенки с иссече­ нием рубцово измененных мягких тканей (кожа, мышцы фасции) требуют пластического закрытия дефекта стенки грудной клетки, герметизации плевральных полостей, укрытия сосудистых протезов, аортокоронарных шунтов. Для этого выполняют пластический этап операции с закрытием дефекта и частичным восстановлением каркасности путем мышечной пластики на сосудистой ножке, перемещения большого сальника, аутодермопластики.

Оментопластика при остеомиелите ребер и грудины показана при обширном дефекте костного каркаса передней стенки грудной клетки, после резекции ребер, хрящей, грудины. Подобные ситуации возникают при длительном лечении больных и безуспешных повтор­ ных операциях. Показанием для оментопластики П.П. Шипулин и соавт. (2002) считают также сочетание поражения костного каркаса груди с гнойным воспалением плевры, бронхиальными свищами. Используют мобилизованный сальник на питающей ножке при лока­ лизованном процессе справа с сохранением правых желудочно-саль- никовых артерий, слева — левых желудочно-сальниковых артерий. Трансплантат помещают в подкожный туннель.

Остаточную плевральную полость освобождают от гноя, некротизированных тканей, бронхиальные свищи ушивают. Образовавшуюся полость подвергают ультразвуковой кавитации с растворами антисептика или лазерной обработке расфокусированным углекислотным лазером.

Далее из подкожного тоннеля на стенку грудной клетки выводят трансплантат большого сальника, укладывают на образовавшийся дефект грудной стенки, фиксируют его к мягким тканям по краям отдельными швами (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Оментопластика дефекта грудной стенки: а — мобилизация большого сальника; б - перемещение сальника и закрытие дефекта

Вслучаях сочетания остеомиелита и эмпиемы плевры в полости эмпиемы размещают большой сальник, фиксируя его отдельными швами к месту ушитой культи бронха.

Вслучаях обширного гнойного процесса грудной стенки в соче­ тании с эмпиемой плевры производят мобилизацию и перемеще­ ние всего сальника. Такой трансплантат позволяет как выполнить полость эмпиемы, так и закрыть дефект костного каркаса и мягких тканей стенки грудной клетки.

О хороших отдаленных результатах оментопластики сообщают

А.А.Вишневский (1999), П.П. Шипулин с соавт. (2002).

8.1.8. ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОПАТКИ

Остеомиелит лопатки относят к крайне редким заболеваниям. Среди более чем 2000 больных остеомиелитом различных локализа­ ций, по материалам нашей клиники, на долю остеомиелита лопатки приходится 3 наблюдения: 1 случай гематогенного остеомиелита при сепсисе и 2 случая посттравматического остеомиелита.

Остеомиелит лопатки протекает, как правило, под маской флег­ моны лопаточной области. Параоссальные флегмоны локализованы соответственно локализации остеомиелитического процесса в лопат­ ке: флегмоны надостной, подостной ямок, флегмона по передней поверхности лопатки под т. subscapularis. Остеомиелит шейки лопатки и cavitas glenoidalis приводит к скоплению гноя на дне подмышечной ямки, развитию гнойного плечевого артрита, остеомиелит акромиального отростка — к формированию параоссального абсцесса под дельтовидной мышцей или в подмышечной ямке.

Клинические признаки остеомиелита лопатки соответствуют про­ явлениям флегмон соответствующей локализации. Параоссальная. флегмона на передней поверхности лопатки под т. subscapularis не проявляется никакими местными признаками, но можно заметить смещение лопатки кзади и резкую болезненность и затруднения при движении лопатки.

Рентгенография, УЗИ, КТ позволяют определить параоссальную флегмону, а периостит, отслоение надкостницы, деструкция кости, секвестры делают диагноз остеомиелита лопатки бесспорным.

Диагноз хронического остеомиелита лопатки устанавливают на основании острого периода в анамнезе, гнойного свища. При рентге­ нологическом исследовании, КТ определяют очаги деструкции кости, костные секвестры. Фистулография, компьютерная фистулография дают важную информацию о размерах, направлении свища, его связи с костью, затеках в мягких тканях, секвестрах, расположенных как в месте разрушения кости, так и в мягких тканях.

При остром остеомиелите операция сводится к вскрытию параоссальной флегмоны (редко поднадкостничной) и удалению секвестров. Последующее лечение гнойной раны проводят по общим принципам.

При хроническом остеомиелите операция включает в себя иссече­ ние свища, секвестрэктомию, резекцию лопатки. Разрез производят

в зависимости от локализации процесса, как при абсцессах лопаточ­ ной области.

При секвестрации суставной впадины (cavitas glenoidalis) исполь­ зуют доступ, применяемый при резекции плечевого сустава. При тотальной секвестрации удаляют всю лопатку, по возможности сохра­ няя края лопатки и надкостницу. Лопатка хорошо регенерирует, поэ­ тому оставление надкостницы, неизмененного края губчатой кости создает условия для восстановления кости.

Для резекции или удаления лопатки применяют угловой разрез кожи: рассекают кожу над лопаткой параллельно ее медиальному краю

идополняют разрезом по ходу ости лопатки. Рассекают кожу, клетчат­ ку, фасцию спицы, трапециевидную мышцу, вскрывают надостную

иподостную фасции. Рассекают и отделяют распатором надостную, подостную и малую круглую мышцы от края к задней поверхности лопатки и долотом и кусачками Листона рассекают у медиального края. Отделив надостную и подостную мышцы, освобождают таким образом заднюю поверхность и ость лопатки. Рассеченную часть кости приподнимают и отделяют подлопаточную мышцу от передней поверхности лопатки. После этого секвестрированную часть лопатки удается отделить и удалить. Рану ушивают с подведением дренажей для аспирационного дренирования и инстилляции антибактериаль­ ных препаратов.

8.1.9. ГНОЙНЫЙ АРТРИТ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Заболевание встречается редко, его причиной может быть метастаз инфекции при сепсисе или инфицирование закрытого травматичес­ кого повреждения сочленения.

Клинически заболевание проявляется болью, усиливающейся при движении, болезненной припухлостью. Температура тела бывает повышенной, боли нарастают постепенно. Область сочленения уме­ ренно увеличена, припухлость плотная на ощупь, резко болезненна, с выраженной гиперемией кожи. Попытки движений вызывают усиле­ ние болей в ключице и сочленении. Флюктуации не определяют.

Рентгенография, КТ показывают изменения суставных поверхнос­ тей, расширение щели, иногда и деструкцию костей.

В сомнительных случаях диагностике помогает пункция сустава: обнаружение гноя делает диагноз бесспорным.