учебное пособие БРИЛЛЬ

и минералокортикоидной активностью, однако у кортизола она слабее, чем у кортикостерона. Скорость секреции кортизола в норме 10–30 мг/сут, кортикостерона­ — 1–4 мг/сут. При неспецифических ответах организма на различные нагрузки (травмы, инфекции, операции и т. д.) продукция кортизола может повышаться до 250 мг/сут. Без дополнительной стимуляции число импульсной­ секреции кортизола составляет 8–12 эпизодов в сутки с максимумом в ранние утренние часы и значительными паузами в секреции в вечерние часы и в середине ночи. Концентрация кортизола в плазме крови в норме составляет 140–500 нмоль/л между 7 и 9 ч утра, в полночь эта величина составляет всего 1/5–1/10 от утренней. Кортизол секретируется в соответствии с циркадным ритмом, который подвержен влиянию механизмов стресса и отрицательной обратной связи. При этом система гипоталамус– гипофиз–надпочечники образует единую функциональную систему, которая быстро реагирует по принципу отрицательной обратной связи на изменение уровня гормона в крови. Реактивность обеспечивается гипоталамусом, который посылает кортикотропин-рилизинг-фактор в аденогипофиз через специальную портальную систему. Этот пептидный нейрогормон вызывает выброс АКТГ из передней доли гипофиза, тем самым стимулируя секрецию кортизола. Функция гипоталамуса модулируется гиппокампом и лимбической системой.

Патогенез и клиника глюкостеромы сходны с таковыми при болезни ИценкоКушинга, возникающей вследствие гиперпродукции АКТГ аденогипофизом. В отличие от последней течение заболевания при глюкостероме, особенно злокачественной, более быстрое, с большей выраженностью симптомов.

Избыток стероидных соединений, которые секретируются опухолью надпочечника, обусловливает нарушение всех ви­дов обмена веществ в организме. Влияние глюкокортикоидов на метаболизм осуществляется благодаря индукции или ингибированию ферментов. Как известно, первичное действие глюкокортикоидов начинается с прохождения активного соединения­ через мембрану клетки, связывания со специфическими­ цитоплазматическими рецепторами, и проникновения образовавшегося комплекса в ядро клетки,. При этом, указанный гормональный комплекс через генетический аппарат оказывает влияние на процессы транскрипции, а в итоге, через образование информационной РНК, на синтез определенных­ белков, в том числе и ферментов.

Избыток глюкокортикоидов значительно изменяет характер углеводного обмена в организме. Как известно, глюкокортикоиды относятся к группе контринсулярных гормонов, то есть их эффекты на углеводный обмен противоположны инсулину. Под влиянием указанных гормонов в печени усиливается синтез белковферментов гликолиза, гликогенолиза, глюконеогенеза, что сопровождается возрастанием в крови уровней глюкозы, молочной и пировиноградной кислот. Избыток глюкокортикоидов подавляет утилизацию глюкозы в периферических органах и тканях,чтотакжеявляетсяоднимизмеханизмовгипергликемииприглюкостероме. Длительное контринсулярное действие стероидов приводит к усилению синтеза и секреции инсулина, истощению β-клеток островков Лангерганса, возникновению толерантности к глюкозе и развитию, в конечном итоге, инсулиннезависимого внепанкреатического сахарного диабета. Указанные нарушения углеводного обмена наблюдаются у 50–90 % вольных с синдромом Иценко-Кушинга.

591

Избыток глюкокортикоидов приводит к усилению катаболизма белков в периферических органах и тканях с развитием отрицательного азотистого баланса. Указанные нарушения белкового обмена морфологически проявляются атрофией структур, богатых белками, таких, как лимфатические органы, кости, мышцы, кожа и др. Результатом атрофических изменений является развитие полос растяжения на коже бедер, ягодиц, живота. Красновато-фиолетовый цвет полос обусловлен кровеносными сосудами, непосредственно лежащими под растянутым и истонченным роговым слоем кожи. У большинства больных развивается остеопороз, одной из причин которого является разрушение белкового остова костей. Рост детей с синдромом Кушинга обычно задержан из-за усиленного распада белков. Длина тела таких пациентов обычно ниже средней для их возраста, задерживается развитие эпифизов. Прогрессирующий лимфоцитолиз, ускорение катаболизма иммуноглобулинов, уменьшение образования интерферона лежит в основе иммунодефицита при глюкостероме, проявляющегося хроническими рецидивирующими инфекционными поражениями кожи, дыхательных путей, мочеполовой системы.

Высокие концентрации глюкокортикоидов оказывают выраженный местный липолитический эффект в области конечностей с одновременным усилением липогенеза в области верхнего плечевого пояса и лица. Последнее обеспечивает развитие характерных клинических симптомов заболевания:

Чрезмерное отложение жира в верхней части туловища («буйволоподобное» телосложение), на лице («лунообразное лицо», «матронизм») в сочетании с тонкими верхними и нижними конечностями. У грудных детей ожирение может быть равномерным.

При синдроме Иценко-Кушинга значительно нарушается обмен кальция и фосфора, что клинически проявляется остеопорозом. Деминерализация может носить вторичный характер и быть связанной с торможением активности хондроцитов и остеобластов, катаболизмом белков костной ткани. Кроме того, избыток глюкокортикоидов тормозит всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте и усиливает его выведение из организма. В процесс декальцинации вовлекаются, в первую очередь, позвоночник, тазовые кости, ребра. Рентгенологически при этом обнаруживается уплощение грудных и поясничных позвонков, больше в переднем их отделе, что напоминает позвонки рыб («рыбий позвоночник»). Данные изменения у ряда больных способствуют развитию компрессионных переломов позвоночника, смещению позвонков, сдавлению спинного мозга и нервных корешков. Возникают также патологические спонтанные переломы костей различной локализации.

Одним из частых симптомов заболевания являются нарушения половой функции, которые у женщин проявляются дисменореей, аменореей, умеренной атрофией матки и влагалища, у мужчин — снижением либидо и потенции, гипоплазией яичек.

У женщин возникают признаки вирилизации: обильный рост волос на туловище и лице (гипертрихоз), атрофия молочных желез, низкий грубый голос. У мужчин могут отмечаться гинекомастия, выпадение волос на лице и туловище.

Избыток глюкокортикоидных гормонов обеспечивает задержку натрия и воды в организме, выведение калия, что закономерно отражается на состоянии сердечно-

592

сосудистой системы больных с синдромом Иценко-Кушинга. Задержка натрия приводит к повышению базального сосудистого тонуса, увеличению объема циркулирующей крови. Кроме того, повышается чувствительность адренорецепторов к действию катехоламинов в связи с пермиссивным действием глюкокортикоидов, перечисленные механизмы обеспечивают развитие артериальной гипертензии у 90 % больных. Артериальная гипертензия вызывает вторичные изменения сосудов глазного дна, почек, сердца и других органов и тканей. Гипертрофия миокарда вследствие артериальной гипертензии, нарушения адекватного кровообращения в сочетании с гипокалиемией приводят к развитию стероидной кардиопатии, проявляющейся дистрофическими и некротическими изменениями в миокарде, нарушениями сердечного ритма.

Нарушения адекватного почечного кровотока вследствие повышения сосудистого тонуса приводят к расстройству клубочковой фильтрации, развитию дистрофических изменений в почечных канальцах. Усиленное выведение калия с мочой под действием глюкокортикоидов является одной из причин развития канальцевых нефропатий. Декальцинация костей и усиленное выведение кальция с мочой способствуют образованию мочевых камней и развитию нефролитиаза. Нефролитиаз в сочетании со снижением активности механизмов неспецифической резнстентности, в частности интенсивности фагоцитоза, нарушением иммунологических механизмов защиты в связи с лизисом лимфоидной ткани создает благоприятные условия для развития хронических инфекционных воспалительных процессов в почечной паренхиме и мочевыводящих путях.

Избыток глюкокортикоидов очень часто приводит к возникновению хронических гастритов, гастродуоденальных язв, что связано с активацией главных и обкладочных клеток желудочных желез, продуцирующих основные агрессивные компоненты желудочного сока. Одновременно, под влиянием высоких концентраций глюкокортикоидов происходит торможение активности клеток, продуцирующих слизь и другие факторы защиты слизистой желудка. Повышение агрессивности желудочного сока в сочетании с нарушением адекватного кровотока в условиях избытка глюкокортикоидов сопровождается альтерацией слизистой оболочки желудка и развитием вышеуказанных форм патологии желудочно-кишечного тракта.

Кортикостерома сопровождается изменением клеточного состава крови: уменьшением количества лимфоцитов и эозинофилов, увеличением числа нейтрофильных лейкоцитов, тромбоцитов, развитием полиглобулии.

Повышенный уровень глюкокортикоидов очень часто сопровождается нарушениями психики в виде депрессии, апатии, астении, иногда — возбуждения, нетерпимости к окружающим. Больные бывают замкнуты, высказывают суицидальные мысли. Психические расстройства связаны, вероятно, с нарушением корковоподкорковых соотношений, с нарушением баланса АКТГ, глюкокортикоидов, серотонина и др.

Необходимо отметить, что клиническая картина кортикостеромы возникает иногда при опухолях легкого, вилочковой и поджелудочной желез, клетки которых могут продуцировать АКТГ-подобное вещество. Известны случаи возникновения синдрома Иценко-Кушинга в связи с аденомой, эктопированной в яичник надпочечниковой ткани.

593

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизмможетбытьпервичнымиливторичным.Однойизформ парциального гиперкортицизма является гиперальдостеронизм, в основе генеза которого — опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечников и секретирующая альдостерон в избыточном количестве. Клиническая картина заболевания впервые описана в 1955 г. J. W. Conn. Причиной первичного гиперальдостеронизма в 85 % случаев является гормональноактивная опухоль, исходящая из клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерома), реже — двусторонняя диффузная гиперплазия надпочечников (9 %) или карцинома (6 %). Вторичный гиперальдостеронизм имеет место при ряде заболеваний, сопровождающихся гиперсекрецией альдостерона, которая наступает как реакция на стимулы, действующие через физиологические механизмы, регулирующие секрецию альдостерона.

Как известно, основным минералокортикоидным гормоном является альдостерон. По химической структуре альдостерон близок к кортикостерону, от всех кортикоидов он отличается наличием альдегидной группы в положении 18. Несмотря на относительно низкую суточную секрецию (50–250 мкг/сут), он в основном покрывает потребности организма в минералокортикоидах благодаря высокой биологической активности. Уровень альдостерона в плазме крови утром в положении лежа составляет 80–400 нмоль/л, в вертикальном положении удваивается. Как и кортизол, альдостерон имеет циркадный ритм секреции, хотя и значительно слабее выраженный. Около 40 % альдостерона в крови связывается с альбуминами.

Среди других стероидов минералокортикоидной активностью обладают в определенной степени кортикостерон и кортизол.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) — относительно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин в возрасте 30–45 лет. При первичном гиперальдостеронизме аденоматозным процессом поражается, главным образом, клубочковая зона коры, чаще одного из надпочечников. Альдостеромы редко бывают злокачественными.

Клиническая картина альдостеронизма обусловлена особенностями­ эффектов высоких концентраций альдостерона.

Биологическая функция альдостерона, как известно, заключается в поддержании натриевого баланса, регуляции распределения ионов натрия, калия и водорода, а также транспорте их через клеточные мембраны. Его воздействие на объем вне- и внутриклеточной жидкости вторично. Основной областью действия альдостерона являютсядистальныепочечныеканальцы,гдеонстимулируетобратноевсасывание натрия преимущественно в обмен на ионы калия и водорода. При этом усиливается также выделение ионов магния и аммония. Аналогичным образом альдостерон действует на клетки слюнных и потовых желез, а также слизистой кишечника.

Избыток альдостерона приводит к гипернатриемии, задержке жидкости н увеличению в связи с этим массы тела. Отеков, как правило, не бывает. Больные скорее обезвожены, чем отёчны. Вероятно, это связано с внутриклеточной задержкой натрия и воды, создающей относительную недостаточность натрия во внеклеточной среде, что препятствует развитию отеков. Задержка натрия сопровождается усилением выведения калия, истощением внутриклеточных запасов калия. Экскретируе-

594

мый положительно заряженный калий увлекает за собой ионы хлора, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного гипокалиемического, гипохлоремического алкалоза. Уменьшение количества внутриклеточного калия, нарушения внутри- и внеклеточного кислотно-основного равновесия вызывают развитие структурно-функциональных изменений в скелетной мускулатуре, которые проявляются мышечной слабостью, парестезиями­ , судорогами. Мышечная слабостьимеетхарактерпериодическиповторяющихсяприступов,вялыепараличи могут длиться от нескольких часов до 3–4 недель. Нарушение кислотно-основного равновесия может приводить к развитию генерализованной или локальной тетании. Уменьшение количества внутриклеточного калия вызывает развитие дистрофических изменений в поперечнополосатой мускулатуре с некрозом мышечных волокон. Указанные морфологические изменения возникают не только в скелетной мускулатуре, но и в мышце сердца, что сопровождается развитием симптомов гипокалиемической кардиопатии.

Гиперкалийурия ведет к дегенерации эпителия почечных канальцев, в связи с чемуменьшаетсяихчувствительностькантидиуретическомугормону.Этиизменения лежат в основе развития симптомов нарушения концентрационной способности почек: полиурии, гипоизостенурии. Избыточная потеря жидкости закономерно сочетается с появлением у больных полидипсии. Гипокалиемическая нефропатия наблюдается в 80 % случаев синдрома Конна.

Стойкое повышение артериального давления, являющееся одним из ведущих симптомов синдрома Конна, рассматривают как результат изменения концентрации электролитов в сосудистых стенках. Уменьшение содержания внутриклеточного калия и накопление ионов натрия приводят к набуханию стенок артериол, сужению просвета сосудов и повышению чувствительности сосудистой мускулатуры к вазоконстрикторному действию собственных катехоламинов организма.

Синдром Конна следует отличать от вторичного гиперальдостеронизма, возникающего при ряде патологических процессов, состояний и заболеваний. Вторичный гиперальдостеронизм развивается при значительной стимуляции секреции альдостерона под влиянием различных факторов.

Как известно, регуляция продукции альдостерона значительно сложнее, чем кортизола. Основным стимулятором выработки альдостерона является октапептид ангиотензин II. При участии превращающего фермента он образуется из ангиотензина I, а последний — из ангиотензиногена под действием ренина. Натрий и калий оказывают на регуляцию альдостерона непосредственное действие. Стимулирующее действие АКТГ кратковременно и имеет косвенное значение. Серотонин и простагландины, по-видимому, также оказывают стимулирующее действие. Учитывая то, что ренин-ангиотензиновая система реагирует преимущественно на изменения объема крови и почечного кровотока, становится понятным увеличение секреции альдостерона и развитие явлений вторичного гиперальдостеронизма в ответ на кровопотерю, нарушения системной гемоциркуляции, ортостаз, дефицит натрия, ишемию почечной ткани и т. д.

При этих состояниях в моче нередко обнаруживается значительно больше альдостерона,чемприпервичномгиперальдостеронизме.Нарядусэтимубольных отсутствуют другие клинические симптомы, характерные для синдрома Конна.

595

22.3.2. Гипокортицизм

Острая недостаточность коры надпочечников

Острая недостаточность коры надпочечников — катастрофическое состояние, угрожающее жизни больного и развивающееся вследствие быстрого или внезапногорезкогосниженияфункциональныхрезервовкорынадпочечников.W.Waterhouse

в1911 г. и Friderichsen в 1918 г. описали и изучили клинические симптомы данной патологии у детей грудного возраста. В литературе данное заболевание назвали синдромом Уотерхауса-Фридериксена.

Патологияможетбытьпервичной—связаннойспервичнымпоражениемнад- почечников,ивторичной—обусловленнойнарушениемгипоталамо-гипофизарной регуляции деятельности коры надпочечников.

Острая надпочечниковая недостаточность может развиться в любом возрасте, но чаще у новорожденных и детей (особенно до двух лет).

Среди причин заболевания на первом месте стоят острые кровоизлияния в кору надпочечников. Массивные кровоизлияния в надпочечниках у новорожденных чаще всего связаны с травмой при длительных и трудных родах, асфиксией или наложением щипцов.

Вряде случаев геморрагии в надпочечниках наблюдаются при септициемии, обусловленной в основном менингококком (65–70 %) и реже стрептококком и стафилококком.

Отмечены случаи обширных кровоизлияний в надпочечники при гриппе, дифтерии, дизентерии, пневмонии и других инфекциях, а также при лейкозах, гемофилии, опухолях надпочечников, тромбозе надпочечниковых сосудов, при развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при проведении антикоагулянтной терапии.

Причиной острой надпочечниковой недостаточности могут быть первичная или вторичная хроническая недостаточность коры надпочечников.

Выраженная недостаточность глюко- и минералокортикоидов проявляется нарушением регуляции сосудистого тонуса, что сопровождается катастрофическим падением артериального давления, нарушениями сердечной деятельности, развитием отека легких. Снижение концентрации кортикостероидных гормонов сопровождается нарушением корково-подкорковых взаимосвязей, что проявляется

ввиде нервно-психических отклонений, вегетативных расстройств. Нарушения водно-электролитного баланса, возникающие вследствие дефицита минералокортикоидов, сопровождаются развитием дегидратации.

Взависимости от особенностей механизмов развития и клинической картины выделяют следующие варианты острой надпочечниковой недостаточности:

1) сердечно-сосудистый (коллапс, прогрессирующая гипотония вплоть до нулевых значений системного артериального давления);

2) желудочно-кишечный (тошнота, рвота, анорексия, понос, интенсивные боли в животе);

3) нервно-психический (повышенная возбудимость, бред или астения, адинамия).

596

Хроническая недостаточность коры надпочечников (аддисонова болезнь, бронзовая болезнь)

Аддисонова болезнь — тяжелое хронически протекающее заболевание, обусловленное частичным или полным выпадением гормональной функции коры обоих надпочечников. Заболевание встречается сравнительно редко как у мужчин, так и у женщин, преимущественно в возрасте 20–50 лет.

Хроническая надпочечниковая недостаточность бывает первичной и вторичной. Первичная недостаточность возникает при поражении самих надпочечниковых желез, вторичная — является следствием нарушения секреции АКТГ при гипоталамо-гипофизарной патологии.

Первичная надпочечниковая недостаточность в большинстве случаев связана с туберкулезным поражением коры надпочечников. Туберкулез надпочечников возникает обычно в результате гематогенного диссеминирования инфекции из других органов, где имеются очаги активного инфекционного процесса (легкие, мочеполовая система, кости и др.).

Наиболее частой причиной аддисоновой болезни является также аутоиммунное поражение надпочечников (идиопатическая аддисонова болезнь). Аутоиммунное поражение, как правило, носит органоспецифический характер, является двусторонним и затрагивает все зоны коры надпочечников.

Иногда первичная надпочечниковая недостаточность возникает вследствие гемохроматоза, амилоидоза, двусторонней опухоли или метастазов рака в надпочечники. В редких случаях причиной патологии могут быть тромбоз сосудов надпочечников, инфекционные заболевания (грипп, тиф, бруцеллез, скарлатина и др.), токсикоз беременных, сифилис. Причина надпочечниковой недостаточности нередко остается невыясненной.

Болезнь Аддисона может быть также генетически обусловленной. При семейном характере заболевания наследование­ происходит по аутосомнорецессивному типу.

У новорожденных детей может быть временное нарушение биосинтеза стероидных гормонов под влиянием различных причин, поэтому диагностика хронической надпочечниковойнедостаточностивэтомвозрастечрезвычайносложна.Удетейввозрасте 3–10 лет заболевание может возникнуть в результате нарушений центральной нервной системы с последующим снижением продукции АКТГ и развитием вторичной гипоплазии или атрофии коры надпочечников. У детей старше 10 лет причиной болезнипримернов8,8%можетбытьтуберкулез.Какправило,уматерейобследованных больных детей были отягощенная беременность и трудные роды.

Таким образом, этиологическими факторами хронического гипокортицизма являются врожденная гипоплазия коры надпочечников­ , чаще наследственно обусловленная, аутоиммунные поражения надпочечников, родовые травмы, хронические инфекции и интоксикации, некоторые острые инфекционные заболевания, опухолевое поражение коры надпочечников.

В основе патогенеза болезни Аддисона лежит дефицит кортикостероидных гормонов. Наиболее характерным симптомом гипокортицизма является снижение артериального давления. Определенное значение в развитии этого симптома имеет недостаток глюкокортикоидов, регулирующих базальный компонент сосудистого

597

тонуса. Клинические и экспериментальные исследования показали, что ведущее значение в возникновении гипотонии имеет снижение биосинтеза альдостерона — основного регулятора водно-солевого обмена в организме. При дефиците альдостерона происходит интенсивное выведение ионов натрия и хлора с мочой. При усилении экскреции натрия значительно увеличивается диурез. Потеря воды сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови. Кроме того, в условиях дефицита натрия снижается базальный тонус сосудистых стенок, уменьшается их чувствительность к прессорным влияниям. Таким образом, при гипокортицизме возникает несоответствие объема циркулирующей крови, который уменьшается, и емкости сосудистого русла, которая увеличивается, что сопровождается снижением системного артериального давления.

Электролитныесдвигипридефицитекортикостероидныхгормоновворганизме проявляются не только дефицитом натрия и хлора, но и возникновением избытка калия. Повышение концентрации калия приводит к значительным нарушениям электрофизиологических процессов в клетках, что сопровождается нарушениями функционирования центральной­ нервной системы. Так, при гипокортицизме у больных отмечаются значительная слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти, бессонница, депрессия, парестезии, судороги. В период аддисонических кризов, кроме того, создаются условия для циркуляторных расстройств в ЦНС, что сопровождается развитием двустороннего спастического тетрапаралича, гемипареза, нарушений слуха, деменции.

Гиперкалиемиясопровождаетсянарушениямифункциипроводящейсистемысердца,чтоприводиткнарушениюсердечнойдеятельности,вплотьдоостановкисердца.

С нарушениями электролитного баланса в организме тесно связаны желудочно-кишечные расстройства, в частности диарея, рвота, боли в животе, обусловленные спастическими явлениями. Эти грозные симптомы болезни Аддисона еще более декомпенсируют водно-солевой баланс и могут быть одной из причин летального исхода.

Как известно, кортикостероидные гормоны обладают контринсулярными свойствами. В связи с этим при дефиците данных гормонов усиливаются эффекты инсулина, что сопровождается нарушениями различных видов обмена веществ, и, в первую очередь, — углеводного обмена. Одним из тяжелых проявлений аддисоновой болезни является снижение концентрации глюкозы в крови, вплоть до развития гипогликемических кризов.

Снижение продукции кортикостероидов сопровождается также нарушениями кроветворной функции красного костного мозга, что проявляется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина.

Глюкокортикоиды обладают способностью угнетать активность лимфоидной ткани. В условиях гипокортицизма отмечается лимфоидная гиперплазия, проявляющаяся увеличением лимфатических узлов, лимфоцитозом. Нарушения функции лимфоидной системы закономерно сочетаются со снижением иммунитета, повышением восприимчивости больных к различным инфекциям.

Одним из симптомов аддисоновой болезни является пигментация кожи и слизистых покровов. Пока нет единого мнения о происхождении этого симптома. Пигментация чаще бывает генерализованной, интенсивнее выражена на открытых частях тела (лицо, шея, кисти рук), в местах трения одеждой, в области половых

598

органов, послеоперационных рубцов. У детей возможен гипокортицизм и без пигментации.

Гипофункция коры надпочечников сопровождается изме­нениями со стороны зубочелюстного аппарата. Так, при дефиците гормонов коры надпочечников отмечаются дистрофические изменения в эмали. Недоразвитие коронок и корней клыков, замедление прорезывания зубов. Нарушается соотношение времени прорезывания молочных и постоянных клыков, выпадают молочные зубы.

Характерными являются нарушения пигментации кожи лица и слизистой оболочки полости рта при хронической надпочечниковой недостаточности. У 93 % больных кожа лица желтоватая, грязно-серая, коричневая, бронзовая, дымчатая, графитного цвета, особенно на поверхностях, подверженных действию солнечного света или механическому раздражению, а также после патологических процессов (ожоги, фурункулы и т.д.). Наряду с этим имеют место пятна, лишенные пигмента или окруженные зоной депигментации.

22.3.3. Феохромоцитома

Феохромоцитома — гормональноактивная опухоль, возникающая из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, параганглиев или симпатических узлов.

Среди различных заболеваний эндокринной системы феохромоцитома встречается сравнительно редко и в среднем составляет 1–3 случая на 10 000 взрослых пациентов. Феохромоцитома обычно возникает в возрасте 20–50 лет и одинаково часто поражает как мужчин, так и женщин. Среди лиц с повышенным артериальным давлением феохромоцитома встречается в 2–3 раза чаще. Традиционно считается, что данная форма патологии у детей возникает реже, однако необходимо учитывать, что эта форма патологии у детей плохо изучена. Чаще болеют дети старше восьми лет, преимущественно мальчики.

Наиболее частая локализация феохромоцитомы — мозговое вещество одного из надпочечников. Значительно реже (в 10–5 % случаев) опухоль имеет вненадпочечниковую локализацию. При вненадпочечниковой локализации феохромоцитома может быть расположена в симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты и у места ее бифуркации, реже — в средостении, иногда в полости черепа, малом тазе, грудной клетке. Примерно в 10 % случаев опухоли двусторонние­ или множественные. Феохромоцитома, расположенная в одном надпочечнике, чаще всего бывает доброкачественной, а при двусторонней или вненадпочечниковой локализации — злокачественной. У детей чаще встречаются злокачественные хромаффиномы — феохромобластомы. Злокачественная опухоль обычно метастазирует в забрюшинные лимфатические узлы, печень, кости и легкие.

Патогенез феохромоцитомы обусловлен избыточной продукцией­ катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) хромафинными клетками опухоли.

В зависимости от особенностей клинических проявлений в течении заболевания выделяют две разновидности феохромоцитомы­ :

1)кризовая форма;

2)бескризовая форма.

599

Одним из ведущих симптомов феохромоцитомы является повышение системного артериального давления. Катехоламины, воздействуя на α адренорецепторы периферических сосудов­ , вызывают повышение их тонуса, что приводит к увеличению артериального давления. Определенное значение в патогенезе гипертонии при феохромоцитоме имеет также и ренин-ангиотензиновая система. В случае нарушения адекватного­ кровоснабжения почек вследствие спазма почечных сосудов, а также под непосредственным влиянием катехоламинов­ на юкстагломерулярный аппарат почек происходит усиление продукции ренина. Ренин, как известно, переводит ангиотензиноген в активную форму. Последняя оказывает стимулирующее влияние на клубочковую зону коры надпочечников и усиливает продукцию альдостерона. Альдостерон обеспечивает увеличение объема циркулирующей крови за счет задержки натрия и воды в организме, а также повыше­ние базального тонуса сосудов и их чувствительности к катехоламинам. Таким образом, увеличение объема циркулирующей­ крови в сочетании с уменьшением емкости сосудистого русла под влиянием катехоламинов приводит к стойкому повышению артериального давления у больных феохромоцитомой.

По данным литературы, у 20,6 % взрослых больных повышение артериального давления происходит по типу, характерному для гипертонической болезни, при этом гипертония может быть умеренной.

Гипертонические кризы развиваются у больных феохромоцитомой на фоне исходного нормального или повышенного артериального давления. Возникновению кризов способствует эмоциональное напряжение, обильная пища, неудобное положение туловища, пальпация опухоли, что приводит к внезапному усилению выброса катехоламинов из опухоли в кровоток. Гипертонический криз развивается обычно очень быстро, сопровождается сильной потливостью, резкой головной болью, бледностью кожных покровов, наряду с фиолетово-пятнистой ее окраской в области кистей и голеней (феномен Рейко), тахикардией, тошнотой, иногда — рвотой. Часто во время криза резко падает зрение, вплоть до временной слепоты. Температура тела повышается в связи с тем, что катехоламины усиливают обменные процессы и вызывают разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования в митохондриях, что сопровождается нарушением синтеза АТФ и рассеиванием энергии в виде свободного тепла. Артериальное давление обычно резко повышено за счет как систолического­ , так и диастолического. В ряде случаев может развиться опасное для жизни состояние «неуправляемой гемодинамики», характеризующееся сменой гипер- и гипотонии со склонностью к гипотонии и коллапсу или стойким сохранением высокой артериальной гипертензии, не купируемой α адреноблокаторами.

У детей кризовая форма феохромоцитомы встречается в 12 % случаев. Существует мнение, что гипертонию постоянного типа преимущественно обусловливает опухоль, секретирующая норадреналин, а сосудистые гипертонические кризы объясняются периодически усиливающейся секрецией адреналина. Это подтверждается значительным увеличением уровня адреналина (до 600–750 нмоль/сут) в моче у больных при пароксизмальной гипертонии по сравнению с нормальными показателями (30–110 нмоль/сут). В ряде случаев (при симпато- и нейробластоме) содержание адреналина и норадреналина в суточной моче может быть нормальным, и только определение продуктов их метаболизма (ванилинминдальной и гомованилиновой кислот) позволяет поставить правильный диагноз.

600