учебное пособие БРИЛЛЬ

Макрофагальные механизмы детоксикации обеспечиваются клетками Купфера, которые элиминируют из кровотока продукты распада и жизнедеятельности тканей. Антигены, иммунные комплексы, лизосомальные гидролазы, активированные факторы свертывания крови (IX, X, XI, тромбопластин) поглощают из крови до 90 % соединений железа, серебра, липидов. Крупные коллоидные частицы, попадающие в кровь, удаляются макрофагами печени, селезенки, легких. Состояние поглотительной способности макрофагов зависит от интенсивности почечного кровотока, гормонального статуса, процесса опсонизации.

Ведущая роль в обмене желчных пигментов отводится макрофагам с участием кислых гидролаз, разрушающих поглощенные эритроциты и белковую часть гемоглобина. Дальнейшее превращение протопорфиринового кольца осуществляется посредством микросомальной гемоксигеназной системы. В макрофагах под действием липаз происходит предварительное расщепление холестерина и хиломикронов, в последующем продукты их расщепления трансформируются в гепатоцитах. В макрофагах и гепатоцитах образуется мочевина, т.е. эти клетки дублируют друг друга.

Инактивация гормонов. Печень играет ключевую роль в метаболизме гормонов, в ней разрушаются стероидные гормоны, тироксин, АДГ, альдостерон, эстрогены и инсулин. Инактивация гормонов в печени обеспечивается различными путямивзависимостиотихприроды.Пептидныегормоныгидролизуютсяв печени протеазами. Молекула инсулина инактивируется в два этапа: вначале происходит восстановление дисульфидных связей с высвобождением двух полипептидных цепей, а затем их гидролиз инсулиназой. При однократном прохождении крови через печень инактивируется до 80 % гормонов. Катехоламины подвергаются в гепатоцитах окислительному дезаминированию при участии МАО, а затем метилированию по гидроксильным группам. Стероидные гормоны в микросомальной фракции гидроксилируются при участии гидроксилаз и конъюгируются с глюкуроновой или серной кислотой. Продукты катаболизма выводятся с мочой. Тироксин в гепатоцитах вовлекается в трансаминирование, превращаясь в кетопроизводное, которое конъюгирует с теми же кислотами.

Обезвреживаниепродуктовгниенияаминокислот.Как известно, продукты декарбоксилирования лизина и орнитина — кадаверин и путресцин выделяются с мочой в неизменном виде. Крезол и фенол, образующиеся при распаде тирозина, скатол и индол — при распаде триптофана, всасываются из кишечника в кровоток и в основном задерживаются в печени, здесь крезол и фенол образуют конъюгаты с глюкуроновой и серной кислотами, а скатол деметилируется превращаясь в индол, последний подвергается гидроксилированию и конъюгированяю с образованием индикана. Содержание последнего в моче может служить показателем функционального состояния печени.

Метаболизм лекарственных веществ. Включает окислительные превраще-

ния, катализируемые микросомальными оксидазами с невысокой степенью специфичности. Главный из окислительных ферментов цитохром P 450, гемсодержащий белок.Индивидуальныеразличиявчувствительностиклекарственнымпрепаратам связаны с индивидуальной вариабельностью активности микросомальных моноок-

521

сидаз. Скорость окисления тех или иных лекарственных препаратов может ограничиваться конкуренцией за ферментные комплексы микросомальной фракции.

Обмен витаминов

Печень является основным депо витаминов А, D, К, РР, в ней содержатся в большом количестве витамины С, В1, В2, В12, фолиевая кислота и др. При снижении выделения в кишечник желчных кислот нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К). Однако наличие желчи необходимо для всасывания и многих водорастворимых витаминов

Роль печени в пигментном обмене и основные пути его метаболизма в условиях нормы

Основное количество билирубина (80–85 % в сутки) образуется в результате катаболизма гемоглобина, освобождающегося при распаде эритроцитов, чаще всего, в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС) печени и селезенки. При этом из 1 г гемоглобина образуется приблизительно 36 мг билирубина. Если распад эритроцитов происходит в сосудистом русле, освободившийся гемоглобин связывается с белком гаптоглобином (α-глобулин, находящийся в плазме в большой концентрации) и в течение нескольких минут гемоглобингаптоглобиновый комплекс поглощается клетками МФС, где и происходит его последующий метаболизм.

Мононуклеарно-фагоцитарная система осуществляет захват старых эритроцитов, эритроцитов с ограниченными возможностями к деформации, эритроцитов с фиксированными на их поверхности иммуноглобулинами, для которых на макрофагах имеются специфические рецепторы.

Около 15–20 % билирубина образуется при разрушении созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге, за счет так называемого неэффективного эритропоэза, а также неэритроидных источников — миоглобина, цитохромов, пероксидазы, каталазы.

Начальнымэтапомпревращениягемоглобинавмононуклеарно-фагоцитарной системе является окислительное расщепление α-метинового мостика гема, соединяющего две смежные пиррольные группы. Кольцевая структура гема разрывается. Этот процесс обеспечивается микросомальной НАДФ-зависимой гемоксигеназой. В результате образуется вердоглобин — железосодержащий зеленый порфирин, сохраняющий связь с глобином. Дальнейшие превращения вердоглобина сопровождаются последовательным отщеплением от его молекулы вначале глобина, а затем железа, развертыванием порфиринового кольца и образованием зеленого пигмента биливердина. В клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы биливердин подвергается восстановлению при участии НАДФ-зависимой биливердинредуктазы, при этом в центральную часть молекулы биливердина встраиваются два атома водорода, в результате чего образуется красно-желтый пигмент — билирубин, являющийся основным желчным пигментом человека. Свободный билирубин не дает

522

прямой реакции с диазореактивом Эрлиха, поэтому получил называние непрямого билирубина. Непрямой билирубин водонерастворим. Поступая в системный кровоток, билирубин соединяется с белками альбуминами, которые обеспечивают его частичную детоксикацию и транспорт.

Вусловиях нормы к непрямому билирубину примешивается небольшая часть прямого (печеночного) билирубина, поступающего через васкулярный полюс гепатоцита в плазму крови и поэтому в плазме крови определяют общий билирубин, который состоит из непрямого билирубина и небольшого количества прямого.

Содержание билирубина в сыворотке крови составляет 8,5–20,5 мкмоль/л (3–10 мг/л).

Максимальная связывающая способность альбумина составляет две молекулы билирубина на одну молекулу белка. Это взаимодействие носит обратимый характер. Связывание билирубина с альбумином зависит от кислотно-основного состояния среды. При ацидозах комплекс альбумин–билирубин способен разрушаться. Некоторые лекарственные препараты конкурируют за общие места связывания на поверхности альбумина и вытесняют билирубин из соединения. У детей первых дней жизни транспорт билирубина сопряжен с концентрацией неэстерифицированных жирных кислот в крови, которые также конкурируют с билирубином за связь с альбуминами.

Непрямой билирубин липидорастворим, он может проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать развитие билирубиновой энцефалопатии. Особенно высок риск поражения клеток центральной нервной системы у недоношенных детей, детей с небольшой массой тела и слабо выраженным подкожным жировым слоем, так как жировая ткань служит своеобразным резервуаром для неконъюгированного билирубина.

Помимо плазмы крови непрямой билирубин обнаруживается в спинномозговой жидкости, суставном выпоте, содержимом кист в количествах пропорциональных содержанию в указанных жидкостях альбумина. В секретах поджелудочной железы, слюнных, слезных желез билирубин отсутствует.

Дальнейший метаболизм непрямого билирубина осуществляется на территории печени. Поступающий с током крови билирубин рецептируется гепатоцитами при участии цитоплазматических анионсвязанных белков — У- и Z протеинов (лигандинов). Освободившийся альбумин остается в кровотоке, а билирубин поступает в клетку. Связь билирубина с У- и Z протеинами предотвращает обратный выход билирубина из гепатоцита в плазму. Протеин У находится только в гепатоцитах, а протеин Z присутствует как в печени, так и в кишечнике, где он принимает участие в кишечно-печеночном цикле обмена билирубина. У новорожденного ребенка синтез и содержание протеина Z примерно такие же, как у взрослого человека, а синтез протеина У в первые дни жизни недостаточный, в связи с этим отмечается гипербилирубинемия.

Вэндоплазматической сети билиарного полюса гепатоцита происходит конъюгация билирубина, т.е. соединение его с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты при участии микросомального фермента уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФ-глюкуронилтрансферазы) и уридиндифосфата.

523

В условиях нормы преимущественно образуются диглюкуронидбирирубин (85–95 % — диглюкуронида и 5–15 % — моноглюкуронида).

Небольшая часть билирубина (около 15 %) в гепатоцитах соединяется не с глюкуроновой, а с серной кислотой при участии фермента цитозольной сульфотрансферазы. Конъюгация билирубина возможна также с глютатионом и аминокислотами в реакциях метилирования и ацетилирования.

Образование диглюкуронидбирирубина и моноглюкуронида предотвращает связывание водорода внутри молекулы билирубина, в результате чего молекула приобретает полярность, билирубин становится водорастворимым и способен секретироваться из гепатоцита в желчь. Конъюгированный билирубин называется прямым билирубином, он дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха.

Транспорт билирубина в желчь является энергозависимым процессом, т.к. осуществляется против градиента концентрации. Экскреция билирубина имеет запас прочности 10, т.е. печень может выделять количество билирубина, в 10 раз превышающее его продукцию в физиологических условиях.

Как уже указывалось выше, часть прямого билирубина может проникать из гепатоцита не в желчный капилляр, а в системный кровоток, так что в условиях нормы соотношение непрямого билирубина к прямому в сыворотке крови составляет примерно 3:1.

Поступающий с желчью в кишечник диглюкуронидбилирубин достигает дистального отдела тонкой кишки и толстого кишечника, где под воздействием нормальной кишечной микрофлоры происходит его деконъюгация, а затем и восстановление. Водород, необходимый для восстановления билирубина, отщепляется от аминокислоты — цистеина, являющейся одним из продуктов жизнедеятельности кишечных микроорганизмов. Необходимо отметить, что вследствие своей полярности молекулы прямого билирубина не реабсорбируются слизистой оболочкой кишечника.

Первым продуктом восстановления билирубина является уробилиноген, который, в отличие от билирубина, способен всасываться в портальный кровоток и поступать в печень. В гепатоцитах уробилиноген метаболизируется до дипиррольных соединений и поступает в состав желчи, а затем в кишечник. Таким образом, в норме исключается поступление уробилиногена в системный кровоток.

Основная масса уробилиногена, продвигаясь по кишечнику, восстанавливается до стеркобилиногена, который почти полностью удаляется с калом (ежесуточно примерно 40–280 мг у взрослого человека). Стеркобилиноген является бесцветным соединением, но при контакте с воздухом он переходит в коричнево-желтый пигмент стеркобилин, который и придает характерную окраску калу.

Незначительная часть стеркобилиногена всасывается из толстого кишечника через гемороидальные вены в систему нижней полой вены, поступает к почкам и фильтруется в мочу. В норме в моче здорового человека содержится небольшое количество стеркобилиногена.

У здорового человека ежедневно образуется 250–300 мг билирубина, который почти полностью удаляется из организма, в основном в виде стеркобилиногена и около 5–20 мг приходится на долю неизмененного билирубина.

524

В условиях подавления активности микрофлоры кишечника (применение антибиотиков) нарушаются процессы восстановления билирубина, они могут задерживаться или останавливаться на промежуточных стадиях. В этом случае присутствующий в фекалиях билирубин может окисляться до биливердина — пигмента зеленоватого цвета.

20.2. Печеночная недостаточность

До настоящего момента нет и, по-видимому, не может быть единого определения печеночной недостаточности в связи с многообразием функций этого органа. На наш взгляд, можно использовать следующее определение печеночной недостаточности (ПН).

ПН — патологическое состояние, характеризующееся или едва уловимыми структурными, функциональными сдвигами со стороны гепатоцитов и соответственно определенными обратимыми метаболическими расстройствами, или прогрессирующими, нередко тяжелыми, изменениями структуры и функции гепатоцитов, проявляющееся всей совокупностью метаболических расстройств и синдромов вплоть до развития печеночной энцефалопатии.

Всвязи с этим, очевидно, что в соответствии с особенностями нарушения структуры и функции гепатоцитов можно выделить парциальную, субтотальную

итотальную формы печеночной недостаточности, когда имеют место нарушения нескольких, многих или всех функций гепатоцитов. В зависимости от характера клинических проявлений ПН может носить острый (фульминантный) или хронический характер, быть компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

Острая печеночная недостаточность развивается в результате массивного некроза гепатоцитов, вызванного различными причинами (молниеносные формы острого вирусного или алкогольного гепатита, действие лекарственных препаратов, пищевых и промышленных ядов, септические состояния, эндотоксикоз, острая гипоксия). Хроническая печеночная недостаточность развивается при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит), а также при опухолевом процессе в печени, тромбозе и склерозе сосудов печени.

Всоответствии с пусковыми механизмами развития целесообразно выделить следующие формы печеночной недостаточности:

1. Печеночноклеточная форма, характеризующаяся первичным повреждением гепатоцитов под влиянием экзогенных или эндогенных факторов бактериальной, токсической или иммуноаллергической природы. Альтеративные изменения гепатоцитов проявляются в виде дегенерации или некроза, развивающихся на фоне цитотоксическогодействия патогенныхфакторовили медиатороваллергии, в условиях гипоксии, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), дестабилизации лизосомальных мембран. Морфологически дегенеративные изменения характеризуются набуханием клеток, уменьшением числа внутриклеточных органелл, дилатацией цистерн эндоплазматического ретикулума, нарастающей дегрануляцией цитоплазмы или усиливающейся эозинофилией, уплотнением структуры органелл.

525

Необратимое нарушение целостности клетки — некроз.

Взависимости от особенностей цитотоксического действия патогенных факторов некротические изменения носят очаговый или диффузный характер. При продолжительных и повторных повреждениях печеночной паренхимы регенераторная способность гепатоцитов резко снижается.

Печеночноклеточная форма недостаточности может носить наследственный характер, быть генетически обусловленной вследствие дефекта ферментов метаболизма белков, жиров, углеводов, гликозаминогликанов, желчных кислот, желчных пигментов. Врожденные дефекты ферментов гепатоцитов могут приводить к развитию болезней накопления, например гликогенозов, липидозов. Для генетически обусловленной недостаточности α антитрипсина характерно отложение аномального α антитрипсина в перипортальных гепатоцитах. При врожденной гипофибриногенемии возникает скопление фибриногена в эндоплазматической сети гепатоцитов. При гемохроматозе происходит накопление железа в сидеросомах гепатоцитов и макрофагов, а также в просвете желчных капилляров. Отложение в гепатоцитах кристаллических гранул и включений, содержащих медь, наблюдается при болезни Вильсона-Коновалова.

Касаясь характеристики этиологических факторов, вызывающих развитие приобретенной печеночноклеточной формы недостаточности, необходимо, прежде всего, остановиться на ксенобиотиках. К ксенобиотикам, поступающим в организм человека и способным вызвать поражение печени, относятся промышленные яды, пестициды, лекарственные препараты, пищевые добавки, красители и т.д. Избирательной гепатотоксичностью обладают продукты превращения нефти, ароматические углеводороды, соли тяжелых металлов, спирты, фенолы, токсины растительного происхождения. Различают облигатные и факультативные гепатотоксины. Облигатные гепатотоксины вызывают необратимые некротические изменения гепатоцитов (токсины бледной поганки).

Факультативные гепатотоксины в процессе биотрансформации преобразуются в высокотоксичные соединения. К их числу относятся четыреххлористый углерод, полициклические ароматические углеводороды.

Внастоящее время известно более 300 лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, среди них хлороформ, аминазин, бруфен, индометацин, парацетамол, сульфаниламиды, ПАСК, эритромицин, фуросемид и др.

Развитие печеночноклеточной недостаточности может быть следствием патогенного действия микроорганизмов (вирусов, бактерий, простейших), вызывающих или прямое цитопатогенное действие на гепатоциты, или опосредованное, за счет индукции иммуноаллергических реакций.

2. Первично холестатическая за счет обтурации желчевыводящих путей или развития дискинезий. Причинами первично холестатической формы печеночной недостаточности (внепеченочный холестаз) являются камни желчевыводящих путей или стриктуры, опухоли головки поджелудочной железы, желчного протока, сфинктера Одди, нарушения вегетативных нервных влияний на желчевыводящие протоки, приводящие к нарушению оттока желчи.

526

свойственными ее клинико-биохимическими синдромами, в том числе и с формированием внутрипеченочного холестаза.

3. Первично вазогенная форма недостаточности печени, в основе которой лежит нарушение кровоснабжения печени, развитие гипоксии с последующими типовыми вторичными метаболическими расстройствами: развитием ацидоза, активацией процессов липопероксидации, активацией лизосомальных гидролаз, дестабилизацией биологических мембран и соответственно нарушением структуры и функции гепатоцитов.

Нарушения печеночного кровотока могут быть связаны с системными и локальными сдвигами. Системные расстройства гемодинамики и соответственное развитие печеночной недостаточности на фоне острой или хронической циркуляторной гипоксии имеют место при сердечной недостаточности, легочной недостаточности, вазогенном, кардиогенном, гиповолемическом шоке, коллапсе и т.д.

Причиной локальных нарушений кровообращения в печени может быть развитие тромбоза, эмболии, кровоизлияний, коарктаций в системе печеночной артерии, воротной вены, печеночной вены и в синусах.

Одной из распространенных форм нарушения кровотока в печени является портальная гипертензия, также являющаяся одной из причин развития недостаточности печени. Как известно, портальная гипертензия — повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различной локализации — в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Таким образом, выделяют внутрипеченочную, подпеченочную, надпеченочную и смешанную формы портальной гипертензии.

Приведенные выше данные позволили нам предложить следующую классификацию печеночной недостаточности в соответствии с особенностями этиологии, патогенеза, характера клинических проявлений патологии (табл. 3).

527

Следует отметить, что клиницисты придерживаются другой классификации ПН, в основу которой положены тяжесть и особенности клинических проявлений патологии (Шулутко Б.И., 1995). Так, согласно данным, приводимым в монографии Б.И. Шулутко, различают истинную или печеночноклеточную недостаточность, печеночную энцефалопатию или аммиачную кому и электролитную гипокалиемическую кому и смешанную форму. Следует отметить, что многообразие и неоднозначность, неодновременность выпадения тех или иных функций печени не дают возможности унификации печеночной недостаточности по клиникобиохимическим синдромам. Хроническая печеночная недостаточность является исходом длительно текущих заболеваний печени разнообразной этиологии.

В ряду причин печеночной недостаточности называют нарушения пищеварения, когда нормальные процессы брожения в кишечнике заменяются процессами гниения, в результате чего образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, которые при наличии шунтов и нарушении функции печени не обезвреживаются, попадают в кровоток, вызывая интоксикацию

20.2.1. Клинико-биохимические синдромы, свойственные печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность, как указывалось выше, может проявляться или селективными нарушениями тех или иных функций, или тотальными метаболическими и функциональными расстройствами. Ниже приведена вся совокупность клинико-биохимических синдромов, свойственная тяжелой тотальной форме печеночноклеточной недостаточности:

1.Недостаточность белкового, жирового, углеводного обменов, разноо-

бразные сдвиги интегративных метаболических показателей крови, нарушение постоянства содержания в крови различных фракций белков, липидов, а также глюкозы.

Нарушения обменных процессов клинически проявляется так называемым синдромом нарушенного питания (диспептическим синдромом, ухудшением аппетита, развитием тошноты, рвоты, неустойчивым стулом, слабостью, похуданием).

2.Синдром паренхиматозной желтухи, при которой нарушается способ-

ность печени обеспечивать синтез конъюгированнных форм билирубина, секреции его в желчные канальцы, а также элиминации из кровотока непрямого билирубина и уробилиногена, что приводит к сдвигу динамического равновесия процессов синтеза и экскреции желчных пигментов.

3.Синдром лихорадки, в основе которой может лежать несколько механизмов:

1) образование вторичных эндопирогенов возбужденными в зоне поражения печени макрофагами, лимфоцитами (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, ИФН-γ, КСФ, лейкоцитарный пироген и др.);

2) действие экзогенных пирогенов факторов (бактерий, токсинов, вирусов). При тяжелых, заболеваниях печени возможны подъемы температуры до 38– 40°, сопровождающиеся нередко сдвигом в лейкоцитарной формуле, что является,

528

безусловно, следствием усиления выброса КСФ, обладающих пирогенной активностью и способностью усиливать костномозговое кроветворение.

В тех случаях, когда печеночная недостаточность сопровождается развитием сепсиса и бактериального эндотоксикоза экзогенной или эндогенной природы, важная роль в развитии лихорадки должна быть отведана эндотоксинам, обладающим выраженной пирогенной активностью.

Однако следует отметить, что характерной особенностью печеночной недостаточности является нарушение инактивации катехоламинов и стероидных гормонов, накапливающихся в избыточных концентрациях, вызывающих набухание митохондрий, разобщение окислительного фосфорилирования и дыхания, усиление теплообразования.

4.Синдром недостаточности детоксицирующей функции печени и разви-

тие общей интоксикации. Селективная или тотальная печеночноклеточная недостаточность может проявиться совокупностью неспецифических функциональных

иметаболических расстройств, обусловленных избыточным накоплением токсических продуктов эндогенного или экзогенного происхождения, ксенобиотиков, биологически активных соединений, гормонов.

К числу наиболее токсических соединений относятся продукты гниения белка в кишечнике: индол, фенол, скатол, аммиак, крезол, мочевина, билирубин, желчные кислоты, жирные кислоты с короткой цепью (бутановая, валерьяновая, капроновая, каприловая), ароматические аминокислоты, накапливающиеся при печеночной недостаточности в высоких концентрациях.

5.Синдром эндокринных расстройств. Как указывалось выше, печень яв-

ляется основным местом ферментативной инактивации глюкокортикоидов, андрогенов, эстрогенов, альдостерона и конъюгации стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами. Печень синтезирует транспортный белок для глюкокортикоидов — транскортин, обеспечивая инактивацию гормонов в крови в процессе связывания их с транскортином.

На ранних этапах печеночной недостаточности возможно повышение в крови уровня глюкокортикоидов, половых гормонов, что приводит к торможению активности аденогипофиза и снижению продукции им тропных гормонов. Последнее, в свою очередь, обуславливает развитие вторичной недостаточности половых желез, продукции глюкокортикоидов. У больных рано формируются такие симптомы, как снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушения менструального цикла и другие нарушения. Стабильным в динамике печеночной недостаточности является развитие вторичного гиперальдостеронизма, обусловленного нарушением его инактивации. Гепатоциты являются однимизместинактивацииинсулиназасчетферментаинсулиназы.Приразличных формах патологии возможны активация и инактивация этого фермента и соответственно фазные изменения уровня инсулина в крови. Однако следует отметить, что нарастание уровня контринсулярных гормонов в крови при печеночной недостаточности — глюкокортикоидов, катехоламинов может явиться причиной активации инсулиназы и соответственно снижения уровня инсулина в крови. Обращает на себя внимание тот факт, что изменения углеводного обмена при печеночной недо-

529

статочности обусловлены не только изменением соотношения в крови и тканях инсулина и контринсулярных гормонов, но и нарушением способности гепатоцитов элиминировать из кровотока глюкозу и другие субстраты синтеза гликогена. При этом возникает нарушение динамического равновесия в печени процессов гликогенеза, гликонеогенеза, гликолиза и гликогенолиза, что, в свою очередь, проявляется недостаточностью глюкостатической функции печени.

Недостаточность гепатоцитов может проявиться недостаточностью активности деиодиназ (дейодаз) печени, обеспечивающих дейодирование отработанных гормонов щитовидной железы, моно- и дийодтирозинов. При выпадении функции дейодиназ значительная часть йода выводится с мочой в виде дийодтирозина, что приводит к развитию дефицита йода эндогенного происхождения и вторичному нарушению функции щитовидной железы.

6.Синдромнарушениябалансавитаминов.Как известно, печень участвует

вобмене почти всех витаминов, обеспечивая их депонирование, частичное разрушение, регуляцию процессов всасывания в тонком кишечнике. При печеночноклеточной форме недостаточности, развитии холестаза, нарушается всасывание в кишечнике жирорастворимых витаминов: А, D, Е, К с последующим развитием гиповитаминоза, симптоматики кишечного рахита, геморрагического диатеза, активации процессов липопероксидации и дестабилизации биологических мембран. Печень является местом депонирования и активного метаболизма витаминов груп-

пы В, в частности В1, В2, В5, В12 . В случае недостаточности гепатоцитов нарушается участие этих витаминов во многих внутриклеточных реакциях как в самой печени, так и за ее пределами.

7.Геморрагический диатез. В развитии геморрагического диатеза при печеночной недостаточности играют роль несколько патогенетически взаимообусловленных механизмов. Прежде всего, повреждение гепатоцитов влечет за собой недостаточность синтеза К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X),

апо мере утяжеления печеночноклеточной недостаточности возникает дефицит синтеза и К-независимых факторов (I, V, VIII).

В то же время повреждение гепатоцитов под влиянием бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов влечет за собой усиленное поступлениеизповрежденныхклетоквкровотоктромбопластическихсубстанций, индукциюДВС—синдрома,образованиетромбоцитарныхтромбов.Этипроцессы требуют повышенного количества плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови, в результате чего развивается коагулопатия потребления, усугубляется дефицит плазменных факторов свертывания крови, возникает тромбоцитопения потребления.

8.Синдром цитолиза развивается при печеночноклеточной форме недостаточности различного генеза. Как указывалось выше, печеночноклеточная недостаточность развивается на фоне дистрофии, альтерации, некроза гепатоцитов, что, естественно, сопровождается повышением проницаемости всех биологических мембран клеток, в частности цитоплазматических, митохондриальных, лизосомальных. Последнее проявляется усиленным выходом белков-ферментов из гепатоцитов в кровь и повышением их активности во внеклеточных биологических жидкостях.

530