учебное пособие БРИЛЛЬ

зопрессина, ГК, паратирина и др. Но наиболее важными гормонами, регулирующими реабсорбцию натрия и воды в почках, являются альдостерон и вазопрессин, или АДГ. Недостаточность этих гормонов вызывает нарушение способности почек концентрировать и разводить мочу. Как известно, объем и состав мочи у здоровых людей могут значительно колебаться в зависимости от количества принятой жидкости и качества пищи. Эта способность почек разводить или концентрировать мочу необходима для сохранения осмотического гомеостаза, независимо от количества потребленной жидкости.

Альдостерон стимулирует синтез специфического белка, ответственного за транспорт натрия, а также активность Na+/K+-АТФазы и тем самым обеспечивает активный транспорт ионов натрия в восходящей части петли Генле, в дистальных канальцах и собирательных трубочках, локализованных, главным образом, в мозговом веществе почек, благодаря чему в интерстиции мозгового слоя почек создается высокое осмотическое давление. Разница в давлениях между просветом канальцев

иинтерстицием создает движущую силу, осуществляющую перемещение воды из просвета канальцев в окружающую ткань, другими словами, концентрирование мочи. При недостаточности альдостерона нарушается функция петли Генле, этой системы, предназначенной для нагнетания ионов натрия в интерстиций мозгового слоя почек, и не создается достаточного осмотического градиента в мозговом веществе почек.

Снижение осмотического давления в интерстиции почек может быть обусловлено и другими факторами, в первую очередь, уменьшением числа функционирующих нефронов, когда оставшиеся канальцы неспособны накопить достаточное количество осмотически активных веществ. Наглядный пример тому — фаза полиурии при хронической почечной недостаточности.

Низкое содержания мочевины в ультрафильтрате (например, при малобелковой диете) также вызывает падение осмотического градиента в интерстициальной ткани почек. Дело в том, что высокое осмотическое давление в интерстиции достигается благодаря обратному всасыванию не только электролитов, но и определенного количества мочевины. Примерно половина осмотического давления интерстициальной жидкостиобусловленаприсутствиемв ней мочевины. Следовательно, почки человека способны реализовать свои концентрационные способности только при условии наличия достаточного количества мочевины в ультрафильтрате. Этим обстоятельством, помимо морфологических особенностей, в значительной степени объясняются возрастные особенности функционирования почек у новорожденных

игрудных детей. Характерный для этого периода высокий уровень анаболизма белков, стандартное, высоко усваиваемое питание грудным молоком, не дающее большое количество мочевины, определяет низкую концентрационную способность почек у грудных детей. Концентрационная способность у них составляет приблизительно половину таковой у взрослого человека. Это значит, что для выведения одинакового количества избыточных для организма осмотически активных веществ почки грудного ребенка нуждаются в выведении приблизительно в два раза больше воды, чем почки взрослого человека. Об этом необходимо помнить, особенно, если ребенок находится на искусственном вскармливании и в тех случа-

561

ях, когда вводится прикорм. Соответственно нужно регулировать водный режим. В противном случае у ребенка могут развиться дегидратация, гипертермия, обусловленные избытком солей, белков, выведение которых затруднено.

Понижение осмотического градиента интерстиция мозгового вещества почек наблюдается и при гиперкальциемии. При гиперкальциемии нарушается реабсорбция ионов натрия петлей Генле и дистальными канальцами, так как ионы натрия и кальция перемещаются одной и той же транспортной системой, и между ними устанавливаются конкурентные взаимоотношения. К тому же гиперкальциемия приводит к ингибированию аденилатциклазы и синтеза цАМФ в ответ на действие вазопрессина, что снижает проницаемость для воды собирательных трубочек. Вот почему для гиперкальциемии характерна полиурия (cуточный диурез более 2,5 л).

Нарушение концентрационной способности почек имеет место и при отсутствии или недостаточной секреции вазопрессина, гормона, регулирующего проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубок для воды. АДГ, связываясь соспецифическимиV2 —рецепторамиэпителияканальцев,активируетмембранную аденилатциклазу и усиливает синтез цАМФ. В свою очередь, цАМФ стимулирует внутриклеточную протеинкиназу А, в результате чего происходит открытие мембранных каналов, резко увеличивается проницаемость эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек для воды. Вода перемещается по осмотическому градиенту из просвета канальцев в интерстициальную ткань почек.

Адекватным раздражителем для стимуляции инкреции АДГ является изменение осмотического гомеостаза. Состояние, при котором не происходит освобождения АДГ из задней доли гипофиза, несмотря на повышение осмотической концентрации крови, получило название несахарного диабета. Ведущим симптомом несахарного диабета является полиурия (до 8–10 л в сутки вместо 0,5–2,0 л), обусловленная неспособностью почек концентрировать мочу. Эта патология может быть обусловлена генетически, может быть результатом опухоли, инфекции, кровоизлияния, травмы, в том числе и родовой, гипоталамуса или задней доли гипофиза, где синтезируется и депонируется этот гормон. Несахарный диабет может быть обусловлен и другой причиной — ареактивностью, нечувствительностью клеток канальцев к действию АДГ, поэтому различают две формы несахарного мочеизнурения: гипоталамическую, центрогенную и почечную, периферическую. Нечувствительность эпителия канальцев к АДГ возникает при дефиците ионов калия, магния, избытке ионов кальция в организме, токсическом действии лития на клетки канальцев. У грудных детей имеется физиологическая гипореактивность соответствующих отделов нефрона к АДГ. Эта еще одна причина пониженной концентрационной способности почек у детей раннего возраста.

Неспособностьканальцевпочекразводитьиконцентрироватьмочупроявляется гипо- и изостенурией. Относительная плотность мочи у здорового взрослого человекавтечениесутокзначительноколеблется,от1002до1035.Пригипостенурии показатели относительной плотности мочи снижаются, не превышают 1019, но суточные колебания все же имеются. При изостенурии показатели относительной плотности мочи резко снижаются, не превышают 1010, суточные колебания отсутствуют. Изостенурия является плохим прогностическим признаком.

562

21.2. Гломерулопатии. Острая и хроническая почечная недостаочность

21.2.1. Гломерулопатии

Всю почечную патологию можно разделить на две основные группы: гломеруло- и тубулопатии. И хотя, в большинстве случаев имеется сочетанное поражение клубочков и канальцев, все же в одних случаях можно говорить о первичном и преобладающем поражении клубочков — гломерулопатиях, а в другой об изначальном преимущественном поражении канальцев — тубулопатиях.

Классическим примером гломерулопатии являются гломерулонефриты (ГН), доминирующие в ряду почечных заболеваний. Сейчас стало очевидным, что ГН

— это не единое заболевание, а неоднородная группа почечных болезней, отличающихся по этиологии, патоморфологии, клинике, течению и даже по патогенезу. Но общимдлявсейэтойгруппызаболеванийявляетсяпервичное,исходноепоражение клубочков, развитие в них иммунного воспаления с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур (канальцев, интерстициальной ткани, сосудов).

Предполагается существование двух основных механизмов развития ГН. Первый, иммунокомплексный, связан с образованием и длительной циркуляцией в крови растворимых комплексов Аг–АТ, оседающих в клубочковой мембране. Иммунные комплексы, как правило, не имеют прямого отношения к клубочкам. Природа антигена, входящего в состав комплекса, может быть самой разнообразной; совершенно необязательно, чтобы антиген обладал специфическим иммунологическим сродством к почечной ткани. Это могут быть различные экзо- и эндогенные вещества: белки микробов, вирусов, паразитов, проникающих в организм, антигены поврежденных тканей, лекарственных препаратов, вакцин и др. В большинстве случаев хронического ГН природа антигена остается невыясненной. Этиологический фактор удается установить лишь у 5–10 % больных хроническим ГН. Только в отношении β гемолитического стрептококка, являющегося причиной острого диффузного ГН, имеются убедительные данные его нефритогенности, специфичности к почечной ткани. Что касается антител, участвующих в образовании иммунных комплексов, то это комплементсвязующие, преципитирующие антитела, относящиеся к IgG и IgM. В образовании иммунных комплексов при гломерулонефритах могут принимать участие также IgA.

Осаждение иммунных комплексов и их концентрация в клубочках объясняются особенностями почечного кровотока, выделительной функцией почек, их способностью и обязанностью выделять чужеродный белок. Иммунные комплексы, фильтруясь через стенку клубочковых капилляров при недостаточности механизмов их полного удаления, оседают и накапливаются в клубочках. Здесь при наличии определенных предрасполагающих условий происходит активация системы комплемента и постепенно запускается вся многокомпонентная последовательность событий, приводящая к развитию иммунного воспаления. Размеры, электрическийпотенциал,степеньрастворимостииммунныхкомплексов,характерантигена определяют глубину их проникновения сквозь толщу гломерулярного фильтра. Локализация иммунных комплексов может быть различной: субэндотелиальной,

563

интермембранозной, субэпителиальной, мезангиальной, что в значительной мере определяет характер морфологических и функциональных нарушений почек, а в конечном итоге разнообразие форм ГН.

Второй механизм развития ГН, так называемый антимембранозный, связан с образованием аутоантител к базальной мембране клубочков, то есть аутоантигеном в данном случае является сама базальная мембрана. Механизмы, ведущие к приобретению аутоантигенных свойств базальной мембраной, понятны не до конца. Возможно, это вызвано структурными изменениями базальной мембраны под влиянием инфекционных, токсических, лекарственных агентов. В ряде случаев появление аутоантигенов в базальной мембране обусловлено мутацией генов, кодирующих синтез отдельных цепей коллагена базальной мембраны. Так, при синдроме Альпорта (наследственном хроническом нефрите, сочетающемся с глухотой

инарушением зрения), обусловленном мутацией гена, кодирующего синтез цепи α5 коллагена, образуются антитела, приводящие к распаду базальной мембраны клубочка, улитки уха и хрусталика глаза, коллаген которых содержит эту аномальную цепь. При синдроме Гудпастчера (быстропрогрессирующем ГН) у больных выра-

батываются антитела к мутантной α3 цепи коллагена. Это приводит к иммунной атаке как на базальную мембрану клубочков, так и на базальную мембрану легких, которая также содержит эту цепь коллагена.

Возможно, по механизмам развития целесообразно выделить особо острый постстрептококковый ГН. Появляющиеся на 6–12 й день после перенесенной стрептококковой инфекции (фарингита или ангины) антитела против стрептококка действуют не только на инфект, но и на структуры мембран клубочков, имеющие сходные с микробом антигены. Это приводит к повреждению базальной мембраны, изменению ее антигенных свойств и появлению аутоантигенов. Образовавшиеся аутоантигены, в свою очередь, обусловливают выработку антипочечных аутоантител, которые потенцируют патологический процесс в клубочках. В дальнейшем может присоединиться иммунокомплексный механизм повреждения почек. Возникающие при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и расширяют масштаб повреждения почечной ткани.

Таким образом, при многообразии патогенетических механизмов гломерулонефриты характеризуются рядом общих моментов, а именно:

1.Роль иммунных комплексов или антител к базальной мембране капилляров клубочков состоит в индукции иммунного воспаления — в активации гуморальных систем воспаления (комплемента, кининовой, свертывающей) и привлечении в зону их накопления клеток воспаления — нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов.

2.Активированные клетки выделяют повреждающие факторы (активные формы кислорода, гидролитические ферменты лизосом, лимфотоксин, перфорин

идр.), а также провоспалительные цитокины (ряд интерлейкинов, фактор некроза опухолей, трансформирующий фактор роста и др.), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (эндотелиальных, эпителиальных, мезангиальных).

3.Активированные клетки почечных клубочков одновременно с пролифера-

цией усиливают синтез внеклеточного матрикса, избыточное накопление которого

564

вызывает склероз, приводящий к прогрессирующей потери почечной функции и развитию почечной недостаточности.

4.Гемодинамические (как системные, так и внутриклубочковые) расстройства и метаболические нарушения, возникающие на более поздних этапах болезни, ускоряют процессы склерозирования почечной ткани.

5.Финалом иммунного воспаления в почечной ткани является гломерулосклероз, одинаковый при всех морфологических вариантах болезни, независимо от этиологии.

В настоящее время различают три основных клинических типа ГН: острый, хронический и быстропрогрессирующий. Значительная часть этих ГН (80–85%) носит иммунокомплексный характер. И только развитие быстропрогрессирующего ГН в большинстве случаев обусловлено антимембранозным механизмом.

В зависимости от характера функциональных нарушений почек все ГН могут быть разделены на две группы: на гломерулонефриты нефритического типа и на гломерулонефриты с нефротическим синдромом. На долю последних приходится только 10–20 % случаев хронического ГН.

Для нефритического типа ГН наиболее характерны следующие клинические проявления: олигурия, незначительная протеинурия, в том числе и цилиндрурия, гематурия. Кроме того, для нефритического типа ГН характерны развитие отеков

игипертензия, в патогенезе которых значительная роль отводится самому почечному фактору. Все вышеперечисленные признаки: олигурия, незначительная протеинурия, цилиндрурия, отеки, гипертензия могут быть в какой-то степени условно обозначены как нефритический синдром, свойственный определенным морфологическим типам ГН. Такая условность объясняется тем, что вышеперечисленные признаки, как показывает клиническая практика, редко встречаются вместе. Чаще они встречаются в том или ином сочетании. Так, для латентной формы ГН, наиболее частой формы хронического нефрита, характерны лишь изменения в моче

— небольшие протеинурия и гематурия. Иногда имеет место незначительное повышение артериального давления. Гипертоническая форма ГН характеризуется выраженной артериальной гипертонией в сочетании с минимальными мочевыми изменениями. В 6–8 % случаев встречается гематурическая форма хронического ГН, для которой ведущим клиническим симптом является стойкая гематурия, к которой может присоединяться незначительная протеинурия, а на поздних стадия и артериальная гипертония.

Каковы же механизмы развития функциональных отклонений, свойственных так называемому нефритическому синдрому?

Олигурия объясняется в основном снижением клубочковой фильтрации вследствие нарушения почечной гемодинамики.

Протеинурия, гематурия являются результатом повреждения клубочкового фильтра, повышения его проницаемости.

В патогенезе нефритических отеков принимают участие много факторов. Ведущее значение придается нарушению внутригломерулярного кровотока, обусловленного альтерацией клубочковых капилляров, их сдавлением накапливающимся экссудатом. В ответ на развивающуюся ишемию происходит активация клеток ЮГА, усиление секреции ренина и образование активного ангиотензина II. Ан-

гиотензин II, во-первых, сам стимулирует реабсорбцию натрия в проксимальных

565

канальцах. Во-вторых, ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона, который приводит к задержке ионов натрия в организме. Таким образом, возникает гиперосмия. В ответ на гиперосмию возбуждаются осморецепторы, усиливается секреция АДГ. Последний задерживает воду в организме, развивается отек.

Развитие артериальной гипертензии также, прежде всего, связано с ишемией почек и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, благодаря которой стимулируется продукция ангиотензина II и альдостерона. Ангиотензин II является самым мощным из известных вазоконстрикторных агентов. Он непосредственно вызывает сокращение гладких мышц артериол, так как способствуют биосинтезуиосвобождениюнорадреналинаизадренергическихсинапсов,иповышает чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам. Гипертензивное действие альдостерона заключается в том, что под влиянием этого гормона происходит накопление ионов натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что приводит к повышению чувствительности сосудов к катехоламинам и в конечном итоге к повышению тонуса сосудов. Кроме того, с действием альдостерона связаны эффекты другого прессорного фактора — вазопрессина. Гипернатриемия вызывает увеличение осмотического давления плазмы крови, в результате чего усиливается секреция вазопрессина. Вазопрессин обладает прямым сосудосуживающим эффектом, к тому же способствует задержке воды в организме. Увеличение объема циркулирующей жидкости обусловливает возрастание притока крови к сердцу, и как следствие, увеличение его ударного объема, что сопровождается повышением систолического давления. В формировании артериальной гипертензии определенную роль может играть уменьшение выработки поврежденными почками депрессорных факторов простагландинов и кининов.

К гломерулопатиям относится и другой часто встречаемый почечный синдром нефротический, который осложняет течение разнообразных болезней почек.

Нефротический синдром (НС) представляет собой ярко очерченный симптомокомплекс, который складывается из следующих признаков: массивной протеинурии, гипопротеинемии, диспротеинемии, гиперлипидемии и генерализованных отеков, причем, главным признаком нефротического синдрома является массивная протеинурия (у взрослых больше 3,0–3,5 г в сутки, у детей соответственно меньше).

Принято различать первичные и вторичные НС. К первичным относятся врожденный НС, нефропатия с минимальными изменениями, НС при мембранозном и мембранознопролиферативном гломерулонефритах, фокальносегментарном гломерулосклерозе.

Вторичный НС осложняет поражения почек, которые развиваются вторично, в результате их вовлечения в системное заболевание организма. Это поражение почек при коллагенозах, сахарном диабете, затяжных инфекциях (туберкулез, сифилис), патологически протекающей беременности, хронических интоксикациях солями тяжелых металлов, при поражениях почек после введения вакцин, сывороток, некоторых лекарственных веществ (препараты золота, нестероидные противовоспалительные препараты) Многообразие этиологических факторов НС подчеркивает его неспецифичность и определяет его статус в нозологии как синдрома.

НС наиболее часто встречается у детей, особенно до 5 лет. У детей может встречаться особая форма НС, при которой трудно найти предшествующую распознаваемую болезнь почек. Это врожденный, идиопатический или первичный

566

липоидно-нефротический синдром. В его этиологии, полагают, играют определенную роль токсикозы беременности, внутриутробные инфекции, асфиксия в родах.

Внастоящеевремяявляетсяобщепризнанным,чтопервичныепатологические изменения при НС происходят в клубочках и в подавляющем большинстве случаев они развиваются при участии иммунных механизмов. Однако до сих пор не совсем ясны конкретные механизмы, приводящие к развитию НС. Имеются несколько гипотез на происхождение этого синдрома. Согласно одной из них, отложение иммунных комплексов, происхождение которых может быть самым различным, на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров вызывает структурные повреждения клубочкового эпителия, а именно, уменьшение числа малых отростков, слияние ножек подоцитов, что признается основной причиной протеинурии, поэтому эту патологию называют «болезнью малых ножек подоцитов» или нефропатия с минимальными изменениями.

Согласно другой точке зрения иммуновоспалительный процесс в клубочках приводит к нарушению метаболизма клубочкового эпителия, ответственного за синтез сиалогликопротеинов, в результате чего не образуется полианионный слой. Снятие полианионного слоя считается основным фактором, ответственным за развитие протеинурии, в то время как слияние ножек подоцитов относят к вторичным компенсаторным изменениям.

Согласно третьей гипотезе основное значение в патогенезе нефротического синдрома придается избыточно продуцируемому активированными Т лимфоцитами фактору, повышающему проницаемость клубочковой мембраны. Надо полагать, что эти гипотезы не являются взаимоисключающими, а дополняют друг друга. Однако, как бы там ни было, но НС характеризуется резким повышением проницаемости гломерулярного фильтра для белковых молекул. Суточная потеря белка с мочой порою достигает 50 г.

Итак, самым выразительным клиническим признаком НС является длительная значительная протеинурия, от которой зависит появление других симптомов. Большая потеря белка с суточной мочой, особенно альбуминов, в связи с небольшими размерами их молекул, приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии. Гипопротеинемия, в свою очередь, приводит к развитию выраженных отеков.

ПатогенезотековприНСсложен,но,впервуюочередь,развитиеотеков связано со снижением онкотического давления плазмы крови. Это снижение ведет к нарушению Старлингова равновесия, жидкость не удерживается в сосудистом русле, переходит из капилляров в интерстициальное пространство, наступает гиповолемия. В ответ на гиповолемию включаются защитные механизмы, направленные на поддержание постоянства внутрисосудистого объема. Импульсация с волюмрецеп- торовпригиповолемииприводиткактивацииренин-ангиотензин-альдостероновой системы и в конечном итоге к избыточной продукции альдостерона. Задержка под влиянием альдостерона ионов натрия в организме влечет за собой раздражение осморецепторов и гиперсекрецию АДГ. Последний задерживает воду в организме. Однако низкое онкотическое давление плазмы крови не удерживает задержанную воду, и она вновь поступает в интерстициальное пространство, способствуя этим развитию отека и его увеличению.

567

До сих пор нет единого мнения о механизмах нефротической гиперлипидемии. Полагают, что в связи с гипопротеинемией возникает компенсаторная гиперпродукция белков печенью. При этом одновременно в печени усиливается синтез липопротеидов, жирных кислот и триглицеридов. Кроме того, рост липопротеидов

вкрови связывают со снижением активности липопротеидлипазы жировой ткани. Гиперлипидемия при нефротическом синдроме выражается в повышенном содержании в сыворотке холестерина, фосфолипидов и триглицеридов, причем количество холестерина увеличивается пропорционально тяжести гипоальбуминемии. Чем ниже уровень альбуминов, тем выше содержание холестерина. Гиперлипидемия имеет важное клиническое значение. Она является надежным показателем нефротического происхождения отеков.

При НС постепенно развиваются патологические изменения и в канальцах почек в виде белковой дистрофии. Но они носят вторичный характер, являются результатом инфильтрации канальцев белками и липидами. Вот почему при НС к клубочковой протеинурии впоследствии присоединяется протеинурия канальцевого происхождения. При длительном течении могут появляться и другие признаки поражения канальцев. Возможно развитие ацидоза, глюкозурии, калийурии, аминоацидурии.

Гематурия, гипертензия не характерны для нефротического синдрома. Однако если эти отклонения свойственны основному патологическому процессу, обусловившему НС, то последний, естественно будет сочетаться с ними.

Убольных с НС наряду с потерей альбуминов теряются и другие белки, хотя и

вменьших количествах. Однако это может привести к значительным клиническим последствиям. Потеря с мочой иммуноглобулинов, гормонтранспортирующих белков, витамин D-связывающего белка, трансферрина, антитромбина III и других факторов свертывания крови с небольшой молекулярной массой может привести к повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям, нарушению гормонального баланса, гипокальциемии, остеомаляции, фиброкистозным остеитам, железодефицитной анемии, гиперкоагуляции.

21.2.2. Патогенез почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это состояние, характеризующееся острым выпадением гомеостатической функции почек и проявляющееся быстро нарастающей азотемией, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

В зависимости от причин, вызывающих ОПН, различают три ее формы преренальную (гемодинамическую), связанную с резким снижением почечного кровотока; ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы; и постренальную (обструктивную), развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи.

Наиболее частой причиной преренальной ОПН является падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. (шоковые состояния, коллапсы различной этиологии, массивные крово- и плазмопотери), которое приводит к быстрому снижению

568

клубочковой фильтрации. Кроме того, резкое уменьшение артериального давления в приносящих клубочковых артериолах является причиной ишемии коркового слоя почек. В ответ происходит неадекватный выброс катехоламинов и дополнительная вазоконстрикция почечных афферентных сосудов, которые в данных условиях только усугубляет почечную ишемию. При нарастании нарушения внутрипочечного кровотока преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия извитых канальцев.

Ренальная ОПН в 75 % вызвана острым канальцевым некрозом ишемического или нефротоксического характера. Чаще всего в клинической практике встречается ишемический канальцевый некроз, возникающий, как уже указывалось, при состояниях, сопровождающихся выраженной гипотонией, уменьшением объема циркулирующей крови, тромбозом почечных сосудов. Нефротоксический острый тубулярный некроз является результатом непосредственного токсического действия на почки таких веществ, как соли тяжелых металлов и, в первую очередь, ртути, органических растворителей, аминогликозидных антибиотиков (неомицина, гентамицина), химиотерапевтичес­ ­ких средств, средств для контрастной рентгенографии.

В25 % случаев ренальная ОПН обусловлена другими причинами: воспалением в почечной паренхиме (острый и быстропрогрессирующий ГН), закупоркой канальцев гемомиоглобином при внутрисосудистом гемолизе, краш-синдроме.

Постренальная ОПН возникает в случаях острого нарушения оттока мочи. Различают внутрипочечную и внепочечную блокаду выделения мочи. Примером внутрипочечной обструкции может быть отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете почечных канальцев при их избыточном образовании в организме, например при подагре, передозировке сульфаниламидов. Внепочечная блокада имеет место при двусторонней закупорке мочеточников почечными камнями, обструкцией шейки мочевого пузыря аденомой предстательной железы, раком мочевого пузыря, при стриктуре уретры. Следует подчеркнуть, что у больных с хроническим заболеванием почек нередко достаточно односторонней обструкции почки. Постренальная ОПН может встречаться при заболеваниях и травмах спинного мозга.

Воснове ОПН лежит поражение, главным образом, эпителия проксимальных канальцев, наиболее чувствительных элементов нефрона. Повреждения клубочков по сравнению с канальцами минимальны и не имеют ведущего значения. Отдельные формы ОПН помимо общих имеют и специфические патогенетические механизмы, обусловленные этиологическими факторами.

Втечение ОПН с патофизиологических позиций можно выделить три основных периода. Первый — олигоанурический, хотя в последние годы выделена неолигурическая форма ОПН. Она встречается редко, у больных отмечается полиурия, обусловленная дисфункцией канальцев, их неспособностью в достаточной степени реабсорбировать осмотически активные вещества и создавать высокий осмотический градиент в интерстиции почек.

Волигоанурический период резко уменьшается или полностью прекращается мочеотделение. У большинства больных с ОПН обнаруживается олигурия, и только у 3–10 % больных сразу развивается анурия. Величина клубочковой фильтрации может быть снижена до 10 мл/мин. Патогенез олигоанурии сложен, слагается из нескольких факторов. Основными из них являются:

569

1)снижение клубочковой фильтрации вследствие нарушения почечного кровотока и падения гидростатического давления в клубочковых капиллярах;

2)поражение канальцев и развитие обратной утечки гломерулярного фильтрата в интерстиций через поврежденную стенку канальцев;

3)механическая обтурация просвета канальцев клеточным детритом, гемомиоглобином;

4)сдавления почечных сосудов интерстициальным отеком, что приводит к дальнейшему снижению гидростатического давления в них и снижению клубочковой фильтрации, а также к усилению ишемии.

Роль, удельный вес каждого из этих факторов могут меняться в зависимости от причины ОПН.

Олигоанурия сопровождается нарастанием остаточного азота крови. Азотемия

—кардинальный признак ОПН, выраженность которого, как правило, отражает тяжесть ОПН. В зависимости от темпов нарастания азотемии различают некатаболическую форму ОПН, при которой ежесуточный прирост уровня мочевины крови со- ставляет10–20мг%,гиперкатаболическую(приостромсепсисе,ожоговойболезнии др.), когда ежесуточный прирост мочевины крови равняется 30 –100 мг%.

В этой стадии нарушается водно-солевой баланс, вначале развивается внеклеточная гипергидратация (периферические и полостные отеки), затем внутриклеточная (отек легких, мозга). Повышается концентрация калия в сыворотке крови. Накопление калия в организме может происходить не только за счет снижения его почечной экскреции, но и вследствие поступления из гемолизированных эритроцитов и некротизированных тканей. При этом критическая, опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 ммоль/л) может развиться в первые сутки болезни.

Развивается метаболический ацидоз с резким снижением уровня бикарбонатов в крови.

Постепенно развивается уремия — патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков и кислых продуктов вследствие недостаточности выделительной функции почек. Накопление азотистых шлаков, нарушение ионного и кислотно-основного равновесия приводят к угнетению функции печени, вчастностивыпадениюееобезвреживающейфункции.Накоплениенеобезвреженных в печени аммиака, соединений фенола, индола и других уремических токсинов ведет к поражению центральной нервной системы, угнетению насосной функции миокарда. Выведение шлаков из организма легкими, со слюной, через ЖКТ приводит к поражению этих органов. При уремии отмечаются сухость и жжение во рту, искажение вкусовых ощущений, ощущается аммиачный запах изо рта из-за распада мочевины, выделяющейся со слюной, до аммиака. Образование аммиака может приводить к развитию уремического афтозного стоматита — язвенного воспаления слизистой оболочки полости рта.

Могут развиться кровотечения из желудочно-кишечного тракта, что является одной из основных причин смерти этих больных.

Для ОПН характерно выраженное угнетение функций иммунной системы: снижение фагоцитоза, подавление синтеза антител, лимфопения и нарушение клеточного иммунитета. Все это обусловливает повышенную восприимчивость к инфекциям. Присоединение инфекции — другая частая причина смерти больных ОПН.

570