Билет №32

1.Анатомия носовой перегородки.

перегородка носа(septum nasi) состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа(cartilago septi nasi), верхний край которого образует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа.

Костный отдел образован в задневерхней области и в среднем отделе перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а в задненижней – самостоятельной костью перегородки носа- сошником.

У новорожденного перпендикулярная пластика решетчатой кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хряща- зона роста. Повреждение зоны роста у детей может вызывать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчивается к 10 годам, дальнейший рост перегородки происходит за счет зон роста.

Кровоснабжение: наиболее крупная артерия носовой полости – клиновидно небная, ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии. Проходя через клиновидно небное отверстие вблизи заднего конца нижней носовой раковины, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходит: задние носовые латеральные артерии, перегородочные артерии.

Передневерхнее отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжается глазной артерии из системы внутренней сонной артерии. От неё через решетчатую пластинку в полость носа отходят: передняя решетчатая артерия, задняя решетчатая артерия. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочки в передней её трети – киссельбахово место. Здесь слизистая оболочка не редко истончана. В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения, по этому оно получило название кровоточивой зоны носа.

Венозные сосуды.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного сплетения и далее пещерестого синуса, располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения ирфекции по указанным путям и возникновения риногенных и обитальных внутречерепных осложнений.

Отток лимфы.

Из передних отделов носа в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов – в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Кроме того. Лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа.

Иннервация: в полости носа различают иннервацию: обонятельную, чувствительную, вегетативную.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом. Обонятельные нити отходящие от чувствительных клеток обонятельной области, (первый нейрон), проникают в полость черепа через решетчатую пластинку, где образуют обонятельную луковицу. Здесь начинается второй нейрон, аксоны которого идут в составе обонятельного тракта проходят через парагиппокампальную извилину и заканчиваются в коре гиппокампа, являющиеся корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (глазной нерв) и второй (верзнечелюстной нерв) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые ветви. От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза твердой мозговой оболочке ( боль в области лба, затылка) симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала ( видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии и от коленчатого узла лицевого нерва.

2.Острый гнойный средний отит у детей (этиология, клиника, лечение).

Воспаление среднего уха является одним из распространенных заболеваний в детском возрасте. У новорожденных гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae ( E. coli), а также S. Aureus. У детей старше 1 мес., как и у взрослых, основными возбудителями среднего отита являются S. Pneumoniae, H. Influenzae.

Развитию острого среднего отита и своеобразие симптоматики связано с рядом анатомо- физиологических особенностей уха у детей:

- в детском возрасте относительно короткая и широкая слуховая труба, через которую в барабанную полость может проникать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании;

- у новорожденных воспаление в среднем ухе нередко развивается из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов;

- в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани, яв-ся питательной средой для развития инфекции.

- развитие стаза в задних отделах полости носа, чему благоприятствует преимущественно горизонтальное положение грудных детей.

У ребенка первых лет жизни еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы. А так же недоношенность, патологическое течение беременности и родов, акушерская травма, искусственное вскармливание, инфекционные заболевания( корь, скарлатина, грипп).

Клиническая картина:

Местные симптомы как правило слабо выражены. Практически отсутствуют у грудных детей и данные анамнеза, являющиеся важным показателем при постановке диагноза. В тоже время поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется о руку матери больным ухом. В первые дни ребенок возбужден, плохо спит, иногда наблюдаются маетникообразные движения головой; в последующем он, напротив, угнетен, много спит, присоединяются нарушения функций ЖКТ, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Температура вначале субфебрильная, через 1-2 дня может подняться до высоких цифр 39- 40. Важным симптомом является болезненность при надавливании на казелок, обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления на воспаленную барабанную перепонку.

Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа, а также не заращенная у детей первых лет жизни каменисто- чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздражения мозговых оболочек, определяемых как менингизм: судороги, рвота, запрокидывание головы, иногда затемнения сознания. Менингизм обычно быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и опорожнения полостей среднего уха от гноя.

Лечение: В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает антибактериальная терапия. Предпочтение отдается бета- лактамным антибиотикам (аугментин, цефуроксим), либо применяют современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) соответствующий возрасту дозировки. У детей острой средней отит часто сочетается с воспалительным процессом в полости носа и носоглотке. Чтобы улучшить проходимость слуховой трубы и отток содержимого из барабанной полости, нужно уменьшить отечность слизистой оболочки носа и носоглотки. Для этого используют сосудосуживающие препараты (0,05% р-р навтизина, санорин, називин и др.) виде капель в нос, которые назначают 2-3 раза в день. У детей до 1 года используют изотонический раствор хлорида натрия с адреналином, который за 10 мин. до кормления виде капель вливают в нос. Предварительно ребенок должен освободить нос, а у грудных детей содержимое из носа отсасывают небольшим резиновым баллончиком. Анэмизацию области глоточного отверстии слуховых труб лучше выполнять с помощью зондика с ваткой, смоченной в растворе анэмизирующего лек. вещества. детям в более ранние сроки, нежели взрослым, показан парацентез. Показания к парацентезу в каждом отдельном случае устанавливаются индивидуально. Так же как и у взрослых, разрез выполняется в задних квадрантах барабанной перепонки. Появление гноя в месте разреза – абсолютный признак отита, но иногда гной появляется через несколько часов после парацентеза. Эффект от парацентеза сказывается очень быстро, однако иногда через день или два гное течение прекращается и явление токсикоза возобновляются в следствии нарушения эвакуации гноя из среднего уха. В этом случае показан повторный парацентез. При наличии перфорации барабанной перепонки у детей чаще, чем у взрослых, в барабанной полости развиваются грануляции, которые могут закрыть перфорацию и нарушить отток. По этому в ухо рекомендуется вливать сосудосуживающие капли, например 0,1 % раствор адреналина (по 3 капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фитильком и вливают 30% раствор судльфацила натрия – по 5 капель три раза в день, анауран, нормакс, полидекс.

3.Острый ринит в детском возрасте.

острый ринит у детей протекает тяжелее и возникает чаще чем у взрослых. В раннем возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетаций, отсутствие навыков высмаркивания, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки, любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофаренгит. Для детского возраста характерно выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела до 39-40, могут быть судороги, реже менингиальные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос, после нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, по этому быстро утомляентся и перестает сосать недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появиться признаки нарушения функции жкт (рвота, метеоризм, понос). В детском возрасте слуховая труба широкая и короткая, что также способствует распространению воспалительного процесса из глотки в среднее ухо.

Лечение: как правило лечение ринита амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течением насморка показан постельный режим. В начальной стадии насморка рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную ванну на 10-15 мин., которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванны бальной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5 -1 г. растворенного в воде аспирина или парацетомол и ложиться в постель закутавшись одеялом. Детям лучше назначать парацетомол. Эти лечебные мероприятия лучше назначать в 1 или 2 день заболевания. Соответственно стадиям заболевания лечение проводиться следующим образом: в 1 стадии применяются препараты местного действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий – ИРС-19 ( аэрозоль для внутренозального введения). При головных болях рекомендуют панадол, тайленол, солпадеин, цитромон. Назначают антигистоминные средства (диазолин, кларитин, тавегил), а также витамины.

Во 2 стадии при выраженных воспалительной и микробной реакциях применяются инсуффляции смеси антисептиков и антибиотиков – биопарокс, каметон, гексорал. С целью восстановления носового дыхания используют сосудосуживающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин). Полезны физиотерапевтические процедуры – УВЧ на область носа, УФО в полость носа, в микро воловое воздействие.

В 3 стадии острого ринита можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия 3-5% р-р колларгола или протаргола, 20% р-р альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры и поливитамины. Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляций должно быть ограничено 8-10 днями. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, рот при этом должен быть приоткрыт.

4.Инородное тело гортани (симптоматика, методы удаления).

Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты и т.д. инородные тела попавшие в дыхательные пути как правило, неоткашлеваются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм, голосовые связки плотно смыкаются. В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку либо баллотировать её полости.

Клиническая картина: зависит от уровня внедрения степени оптурации и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях – склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. Диагностика основана на данных анамнеза, инструментального исследования гортани, рентгенологическое исследование.

Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии.