Билет №25.

1.Анатомия и физиология гортани.

На фронтальном разрезе полость гортани (cavitas laryngis) по форме похожа на песочные часы; подразделяется гортань на три отдела. Верхний отдел — преддверие гортани (vestibulum laryngis) простирается от стебелька надгортанника (petiolus epiglottidis) до складок преддверия (plicae vestibulares), образуя щель преддверия (rima vestibuli); средний отдел, снабженный двумя боковыми желудочками (ventriculi laryngis),— от складок преддверия до голосовых складок (plicae vocalis) — голосовая щель (rima glottidis); нижний отдел — подголосовая полость (cavitas infraglottica) идет до нижнего края перстневидного хряща (cartilago cricoidea). Спереди по средней линии гортань покрыта только кожей и поверхностной шейной фасцией, так что щитовидный хрящ (особенно у мужчин) обрисовывается и прощупывается в виде четкого выступа (prominentio laryngea).

Хрящевой остов гортани в основе имеет перстневидный (основной) хрящ —car-tilago cricoidea, который крепко связан с трахеей. Узкая часть (дуга) хряща (arcus cartilaginis cricoideae) направлена кпереди, а широкая часть (пластинка — lamina cartilaginis cricoideae) — кзади.

Надгортанник (epiglottis) имеет различную форму и величину. Своим стебельком он прикрепляется в области верхней щитовидной вырезки (incisura thyroidea superior). Еще две пары парных хрящей входят в состав гортани:

1) рожковидные (cartilagines corniculatae, Santhorinii), расположенные на верхушках черпаловидных хрящей;

2) клиновидные (cartilagines cuneiformes, Wrisbergii), вплетенные в толщу черпало-надгортанных мембран.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea), от сагиттального размера которого зависит длина голосовых складок, у мужчин развит гораздо больше и сильнее, чем у женщин. Из всех гортанных хрящей в нем раньше других появляются фокусы окостенения. В старческом возрасте окостенение может распространиться на весь хрящевой остов гортани.

Связки и сочленения, соединяющие друг с другом все гортанные хрящи, вместе с дубликатурами слизистой оболочки придают гортани форму закрытой трубки и обеспечивают ее подвижность.

Вверху по всему своему свободному краю щитовидный хрящ прикреплен к подъязычной кости при помощи щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoideum), в которую по обеим сторонам между большими рожками подъязычной кости и щитовидного хряща и по срединной линии вплетены соединительнотканные пучки (ligamentum thyrohyoideum medianum et laterale). Такое же перепончатое соединение имеется между щитовидным и перстневидным хрящом (conus elasticus), который начинается с обеих сторон от plicae vocale. В форме воронки он простирается через подголосовое пространство к верхнему краю перстневидного хряща и укрепляется по срединной линии эластичным пучком (ligamentum cricothyroideum medium). Перстневидный хрящ и верхнее кольцо трахеи соединены друг с другом посредством короткой связки (lig. cricotracheale), соответствующей круговым связкам трахеи. Кроме этих трех больших связочных приспособлений, в состав гортани входят дубликатуры ее слизистой оболочки, главным образом plicae aryepiglotticae, и надгортанник, прикрепленный вверху к телу подъязычной кости при помощи lig. hyoepiglotticum и внизу к щитовидному хрящу посредством lig. thyroepiglotticum.

Голосовые складки (plicae vocale) начинаются с обеих сторон от processus vocalis черпаловидных хрящей и прикрепляются на внутренней поверхности щитовидного хряща. Над голосовыми складками, параллельно им в plicae ventricularis расположены более слабо развитые складки преддверия (plicae vestibularae). Пространство, находящееся между голосовыми складками и складками преддверия, носит название желудочка гортани (ventriculus laryngis).

Из сочленений гортанных хрящей самое большое функциональное значение имеет articulatio cricoarytenoidea: его широкая сумка, снабженная растяжимыми связками, допускает как вращательные движения черпаловидных хрящей, так и боковые прямолинейные смещения их.

Голосовая щель (rima glottidis) — это промежуток, остающийся между обеими голосовыми складками для прохождения воздуха. При фонации промежуток имеет форму щели, при расхождении голосовых складок во время дыхания — форму треугольника и в переднем отделе отграничивается по сторонам голосовыми складками белой окраски, а в более коротком заднем отделе — медиальными поверхностями черпаловидных хрящей. Вершину треугольника называют передней спайкой, основание его образует задняя стенка гортани. Аналогичный промежуток между складками преддверия, участвующими в общем движении голосовых складок, именуют щелью преддверия (rima vestibuli), она составляет нижнюю границу преддверия гортани (vestlbulum laryngis). Образуемый обеими голосовыми складками звуковоспроизводящий аппарат называется собственно голосовым аппаратом (glattis).

Основные мышцы гортани следующие.

1. Расширение голосовой щели может быть осуществлено только одной задней перстнечерпаловидной мышцей — m. cricoarytenoideus posterior (m. posticus), которая начинается от пластинки задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis соответствующего черпаловидного хряща. Сокращение этой мышцы вызывает поворот черпаловидных хрящей вокруг вертикальной оси, вследствие чего голосовые отростки расходятся в стороны.

Мышцы гортани (вид слева):

1 — щиточерпаловидная мышца; 2 — щитонадгортанная мышца; 3 — черпалонадгортанная мышца; 4 — косая черпаловидная мышца; 5 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 6 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 7 — перстнещитовидная мышца.

2. Сужает голосовую щель главным образом перстнечерпаловидная латеральная мышца m. cricoarytenoideus lateralis (m. lateralis). Эта мышца является антагонистом m. posticus, начинается от боковых поверхностей перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis соответствующего черпаловидного хряща. С помощью ее черпаловидные хрящи поворачиваются в направлении, противоположном повороту, вызываемому m. posticus, вследствие чего их голосовые отростки приближаются друг к другу. При этом сужение наступает преимущественно в pars intermembranacea. Для того чтобы сужение pars intercartilaginea произошло одновременно, оба черпаловидных хряща должны in toto сблизиться своим основанием. Это достигается главным образом сокращением поперечной черпаловидной мышцы(m. arytenoideus transversus), связывающей оба черпаловидных хряща. Действию перстнечерпаловидной латеральной мышцы помогает косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus), скрещенная в виде буквы X, которая одновременно суживает вход в гортань и своими пучками, идущими в надгортанник (т. агуepiglotticus), притягивает его книзу. Роль расположенной в голосовых складках голосовой мышцы (m. vocalis) сводится к сокращению голосовых складок, от чего зависит высота звука.

3. Напряжение голосовых складок регулируется прежде всего перстнещитовидной мышцей (m. cricothyroideus), при сокращении которой щитовидный хрящ наклоняется кпереди. Вследствие этого расстояние между последним и черпаловидными хрящами увеличивается и голосовые складки натягиваются.

4. Иннервация гортани осуществляется ветвями блуждающего нерва: n. laryngeus superior et inferior (recurrens

Nervus laryngeus superior делится на две ветви, из которых более крупная чувствительная внутренняя ветвь вместе с одноименными сосудами проходит через membrana hyothyroidea, разветвляется во всей слизистой оболочке входа в гортань и ведает чувствительностью, включая голосовые складки. Двигательная наружная ветвь проходит вне гортани и иннервирует только m. cricothyroideus. Ствол блуждающего нерва проходит позади влагалища больших шейных сосудов, вниз в apertura грудной клетки и дает с обеих сторон двигательную ветвь ramus laryngeus inferior (recurrens). Справа нерв петлей спереди назад обвивается вокруг подключичной артерии. Слева он идет таким же образом, дальше книзу — вокруг дуги аорты, а затем оба нерва направляются кверху между трахеей и пищеводом, отдавая по пути многочисленные веточки к трахее, и разветвляются позади гортани во всех гортанных мышцах (за исключением m. cricothyroideus). В детском возрасте под голосовыми складками обильно развит рыхлый подслизистый слой, который быстро и сильно набухает при всевозможных раздражениях.

2. Острый субмукозный флегмонозный ларингит.

Это острое воспалительное заболевание гортани, при котором гнойный процесс распространяется не только в подслизистый слой, но и в мышцы, связки гортани, а иногда и в надхрящницу и хрящи. Преобладающий возраст — средний. Преобладающий пол — мужчины.

Этиология • Кокковая флора (стрептококки, стафилококки, пневмококки) • Сочетание спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Факторы риска • Травмы гортани (наружные, с повреждением её слизистой оболочки) • Химические и термические ожоги гортани • Охлаждение • Паратонзиллит • Абсцесс корня языка • Гортанная ангина • Дифтерия гортани • Болезни крови (острые и хронические лейкозы) • Сепсис • Редко туберкулёз, сифилис, рак гортани • Понижение местной и общей реактивности.

Клиническая картина • Острое начало • Общая слабость, недомогание • Фебрильная температура тела • Сильные боли в горле (при развитии абсцесса надгортанника и черпалонадгортанных складок) • Охриплость голоса, затруднение дыхания, грубый «лающий» кашель (при воспалительном процессе в области голосовой щели) • Острый стеноз гортани (необходима срочная трахеостомия!) • Регионарный лимфаденит.

Острый эпиглоттит — одна из разновидностей протекания флегмонозного ларингита, с развитием отёка и абсцедирования. Чаще возникает у детей.

• Факторы риска • ОРВИ • Охлаждение всего организма или гортани.

• Этиология — сочетание вирусной инфекции (респираторные вирусы) и кокковой флоры.

• Клиническая картина •• Острое и быстро прогрессирующее начало •• Фебрильная температура тела •• Резкая боль в горле, усиливающаяся при глотании •• Быстро развиваются инспираторная одышка и шумное дыхание •• Осиплый голос.

• Ларингоскопия. Воспалительный отёк и инфильтрация, формирование абсцесса чаще происходит на язычной поверхности надгортанника. Надгортанник интенсивно гиперемирован, на нём виден просвечивающий через слизистую оболочку гнойник.

Ларингоскопия • Отёк, инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей или одной половины гортани с явлениями перихондрита. Ярко-красная окраска слизистой оболочки с островками некротизированного эпителия и густыми слизисто-гнойными выделениями. При флегмонозном ларингите возможно ограничение подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок, что в сочетании с отёком слизистой оболочки приводит к развитию нарастающего стеноза, асфиксии и смерти • Иногда процесс распространяется за пределы гортани, что приводит к глубоким абсцессам шеи, тромбозу внутренней яремной вены, медиастиниту.

Дифференциальная диагностика • Гортанная ангина (воспаление слизистой оболочки грушевидных карманов) • Отёк гортани • Перихондрит гортани (часто секвестрированный хрящ может находиться в закрытой гнойной полости).

Лечение • Госпитализация в специализированное (оториноларингологическое) отделение • Антибиотики широкого спектра действия, параларингеальное введение бензилпенициллина (натриевой соли) • Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален) • Антигистаминные препараты (прометазин, хлоропирамин, клемастин, мебгидролин) • ГК (гидрокортизон, преднизолон) • Мочегонные средства (например, фуросемид) • Местно: шейные новокаиновые блокады • Электрофорез с 10% р-ром кальция хлорида и 1% р-ром дифенгидрамина на область гортани • Ингаляции (щёлочно-масляные) • Вливание в гортань 2% р-ра протаргола, шиповникового, облепихового и персикового масел • При наличии абсцесса — его вскрытие • При остром стенозе гортани — срочная трахеостомия • При распространении гнойников на шею или средостение — вскрытие их на шее или шейная медиастинотомия.

Прогноз • Благоприятный при неосложнённом течении воспалительного процесса • При развитии осложнений зависит от их тяжести.

3. Мастоидит (патогенез, клиника, лечение).

это инфекционно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке. Это костный отросток, который находится позади уха. Сосцевидный отросток имеет в своей толще воздухоносные полости. Он является местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ременной и длиннейшей мышц головы. Структура костной ткани сосцевидного отростка ячеистая, наподобие пчелиных сот.

Чаще всего причиной возникновения мастоидита является инфекция среднего уха (средний отит), которая переходит на сосцевидный отросток. При этом инфекционный процесс может привести к разрушению нежной костной структуры ячеек сосцевидного отростка. При дальнейшем распространении инфекционного процесса он может перейти в полость черепа и головной мозг, что чревато серьезными последствиями: воспалению мозговой оболочки (менингиту), абсцессу головного мозга (из-за анатомически близкого расположения синусов и оболочек мозга) и гнойному воспалению внутреннего уха (лабиринтиту), что может привести к глухоте.

Причины и факторы риска мастоидита

Как уже сказано, причиной возникновения мастоидита служит переход воспалительного процесса со среднего уха на сосцевидный отросток. Обычно при мастоидите обнаруживаются следующие возбудители: пневмококки, Hemophilus influenzae (гемофилус инфлюэнце), бета-гемолитический стрептококк и грамотрицательная микрофлора.

Проявления мастоидита

Мастоидит начинает проявляться с повышения температуры, ухудшения общего состояния. В области сосцевидного отростка позади уха появляется болезненность при надавливании, отечность. Кроме того, появляется боль в ухе, которая часто имеет пульсирующий характер. Отмечается выделение гноя из уха, оттопыренность ушной раковины. Кроме того, может быть понижение слуха, а также отек барабанной перепонки.

Осложнения мастоидита

Осложнения мастоидита могут быть как внечерепными, так и внутричерепными. К внечерепным осложнениям мастоидита, а также острого среднего отита, прежде всего, относятся нарушение слуха, лабиринтит (с резким головокружением), поражение лицевого нерва. Кроме того, мастоидит может осложняться поднадкостничным абсцессом или прорывом гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка под грудино-ключично-сосцевидную мышцу (так называемый мастоидит Бецольда).

К внутричерепным осложнениям относятся эпидуральный абсцесс (абсцесс в области мозговой оболочки), тромбофлебит синусов твердой мозговой оболочки (чаще всего сигмовидного синуса), менингит и абсцесс головного мозга.

Диагностика мастоидита

Диагностика мастоидита, прежде всего основана на сборе жалоб пациента, уточнении о перенесенном среднем отите, а также на осмотре пациента. Для уточнения диагноза применяется рентгенография, компьютерная томография. Для уточнения характера возбудителя обычно проводится исследование гнойного отделяемого.

Лечение мастоидита

Основу лечения мастоидита составляет мощная антибиотикотерапия. При минимальном поражении костной ткани сосцевидного отростка проводится миринготомия – прокол барабанной перепонки для того, чтобы обеспечить отток гноя, и кроме того, исследовать гной на характер микрофлоры. При неэффективности антибиотикотерапии или хронизации процесса, а тем более при подозрении на возникновение осложнений со стороны головного мозга или черепа, ставится вопрос о необходимости оперативного лечения – мастоидэктомии – удалении задней стенки слухового канала, остатков барабанной перепонки, а также молоточка и наковальни – слуховых косточек среднего уха, которые к моменту операции обычно уже бывают разрушены инфекцией. Стремечко и лицевой нерв обычно при этом не поражаются.

Иногда ввиду полной неэффективности антибиотиков бывает необходима операция радикальной мастоидэктомии. При этом отмечается нарушение слуха пациента вследствие предшествовавших изменений.

4.Инородные тела гортани (симптоматика, лечение).

Попадание инородных тел в дыхательные пути наблюдается в основном в детском возрасте. Чаще всего инородные тела проскальзывают через голосовую щель в нижележащие отделы (трахею и бронхи).

В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами (рыбьи и мясные кости, скорлупа ореха, яичная скорлупа). Сравнительно крупные инородные тела могут застревать в голосовой щели или ущемляться в подскладочном пространстве.

Симптомы и течение:

Для инородных тел гортани характерно острое, бурное начало заболевания, затруднен вдох, резкая бледность кожи, приступообразный кашель. Охриплость или полное отсутствие голоса указывают, что инородное тело расположено в подскладочном пространстве или непосредственно в голосовой щели

Лечение:эндоскопическое вмешательство, из гортани ИТ извлекают под масочным фторотановым наркозом при прямой ларингоскопии.