10.6.2. “Лікарські” реакції гіперчутливості іі типу

Лікарська (медикаментозна) алергія– це вторинна підвищена специфічна імунна реакція на лікарські препарати. Вона може розвиватися за різними механізмами, як і інші алергічні реакції. Виділяють лікарські реакції І (негайні), ІІ (цитотоксичні), ІІІ (імунокомплексні) та ІV (повільного) типів. Дуже часто алергія на ліки за механізмом розвитку має змішаний характер. Найчастіше лікарська алергія спостерігається у людей віком 31-40 років, жінки страждають частіше, ніж чоловіки. Серед міського населення на 1000 осіб хворіють 30 жінок і 14 чоловіків, серед населення сільської місцевості – відповідно 20 і 11. У 40-50% випадків чинником лікарської алергії стають антибіотики, дуже часто її спричиняють сульфаніламіди, сироватки (протиправцева, протидифтерійна, проти газової гангрени, сибірки), нестероїдні протизапальні засоби, гормони і ферменти (інсулін, кортикотропін, цито-мак, цитохром С, стрептодеказа) та інші препарати.

Виділяють також псевдоалергічні реакції на медикаменти, які за клінічними ознаками подібні до алергічних, але є неспецифічними (без антитіл) реакціями підвищеної чутливості до препаратів. Псевдоалергічні реакції виникають при первинному введенні рентгеноконтрастних речовин, місцевих анестетиків, опіатів, міорелаксантів тощо.

У хворих “лікарська” алергія часто супроводжується харчовою, тому їм необхідна гіпоалергенна дієта з обмеженим споживанням вуглеводів, копчених виробів, спецій, солоних, кислих та гірких продуктів.

“Лікарські” реакції гіперчутливості ІІ типу – це зазвичай гематологічні реакції, що виникають у відношенні клітин крові при повторному введенні лікарських засобів. Цей тип алергії супроводжується розвитком гемолітичної анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії. У кожному конкретному випадку має місце свій особливий механізм розвитку алергії. Так, седормід викликає тромбоцитопенічну пурпуру; інші препарати (пеніцилін, хінин, сульфаніламіди, метилдофа) – гемолітичну анемію, але у всіх цих патологіях вирішальним фактором є комплемент-залежний лізис сенсибілізованих антитілами клітин крові.

Описані вище хвороби демонструють тісний зв’язок алергії та аутоімунітету. Взагалі провести чітку межу між цими видами імунопатології дуже складно. При багатьох аутоімунних захворюваннях патогенез пов’язаний з механізмами гіперчутливості ІІ типу. Так, при класичному аутоімунному захворюванні – червоній системній вовчанці – виникають цитотоксичні реакції у відношенні нейтрофілів і лімфоцитів, при синдромі Гудпасчера – у відношенні базальної мембрани клубочкових капілярів нирок, при злоякісній міастенії – проти кінцевих пластинок нейро-м’язових синапсів тощо. Більш докладніше аутоімунні хвороби буде розглянуто у наступному розділі 11.

10.7. Гіперчутливість ііі типу. Алергічні реакції імунокомплексного типу

Реакції, що супроводжуються утворенням імунних комплексів відносять до третього (за Кумбсом і Джелом) типу і називають хворобами імунних комлексів. У цих реакціях на перший план виходять циркулюючі IgG і IgM, які, зв’язуючись з антигенами, викликають активацію комплементу, стимуляцію протеолітичних процесів, виділення гістаміну та інших вазоактивних амінів. Імунні комплекси утворюються у сироватці при кожній зустрічі антигену з антитілом. Комплемент сприяє розриву зв’язків між антигеном і антитілом і підтримує імунні комплекси у розчинному стані. Але при його нестачі відбувається формування нерозчинних імунних комплексів. Великі за розміром імунні комплекси фагоцитуються макрофагами та поліморфноядерними лейкоцитами, а менші просочуються у тканини та відкладаються на стінках судин, на синовіальній оболонці суглобів, базальній мембрані епітелію нирок тощо. Фактори, які збільшують проникність судин (гістамін та інші вазоактивні аміни), сприяють відкладенню імунних комплексів у тканинах. Це веде до розвитку запалення, виникненню геморагій, виходу білків з крові у тканини, що спричиняє алергічні або аутоалергічні ураження тканин і органів.

Хвороби імунних комплексів поділяють на 3 групи:

• пов’язані з персистенцією інфекції;

• викликані появою аутоантигенів (аутоімунні хвороби);

• пов’язані з вдиханням антигенного матеріалу.

Перша група хвороб імунних комплексів включає алергічні реакції, що розвиваються при багатьох вірусних, бактеріальних та паразитарних захворюваннях (гепатитах, лихоманці денге, стрептококовій, стафілококовій, пневмококовій інфекціях, туберкульозі, лепрі, бруцельозі, малярії, трипаносомозі, гельмінтозах). Хронічна персистенція мікробів при слабкій гуморальній відповіді веде до постійного утворення імунних комплексів та відкладання їх в інфікованих тканинах і органах (гломерулонефрит, стафілококовий ендокардит тощо).

Друга група хвороб імунних комплексів поєднує аутоімунні захворювання, що обумовлені безперервною продукцією антитіл до аутоантигенів. В елімінації утворених імунних комплексів важливу роль, разом з макрофагами і комплементом, відіграють еритроцити. Вони мають на поверхні рецептор до С3b-компонента комплементу, завдяки чому зв’язують комплементвмісні імунні комплекси та транспортують їх у селезінку для руйнування. Якщо макрофаги, еритроцити та комплемент перестають справлятися із своім завданням, імунні комплекси починають відкладатися у тканинах. До таких хвороб відносять ревматоїдний артрит, системну червону вовчанку, поліміозит тощо.

Третя група хвороб імунних комплексів включає алергічні реакції, спричинені аерогенними екзоалергенами. Наприклад, при захворюванні “легеня фермера” сенсибілізація виникає при попаданні у дихальні шляхи антигенів актиноміцетів із зараженого сіна, при хворобі “легеня голуб’ятника” антитіла виробляються на антигени екскрементів птахів. В обох випадках після повторного контакту з антигеном виникає екзогенний алергічний альвеоліт внаслідок утворення імунних комплексів в альвеолах легень, що викликає до запалення і фіброз. На відміну від бронхіальної астми, у розвитку цих хвороб головну роль відіграє IgG, а не IgE

Механізми алергії імунокомплексного типу досить складні. Якщо імунні комплекси не фагоцитуються, то, циркулюючи у крові, вони безпосередньо взаємодіють з базофілами і тромбоцитами, активують комплемент з утворенням анафілотоксинів С3а і С5а. Останні стимулюють виділення вазоактивних амінів з базофілів, тромбоцитів, тучних клітин та викликають хемотаксис гранулоцитів (поліморфноядерних лейкоцитів). Вазоактивні аміни (особливо гістамін) збільшують проникність судин, що сприяє відкладенню комплексів у тканинах. Гранулоцити здатні поглинати тільки вільноциркулюючі комплекси, але не можуть здійснювати фагоцитоз імунних комплексів, прикріплених до судинних стінок. Проте викидання гранулоцитами лізосомальних ферментів може викликати пошкодження тканин. У присутності імунних комплексів відбувається активація макрофагів і виділення ними цитокінів з прозапальною дією (TNF і IL-1).

Ураження при хворобах імунних комплексів можуть мати загальний (сироваткова хвороба), або місцевий характер (реакція Артюса).

Сироваткова хвороба виникає в результаті повторних ін’єкцій імунної лікувальної сироватки (частіше кінської) і розвивається через 7-12 днів після первинного введення. Протікає подібно до реакцій анафілактичного типу з розвитком набряку тканин, збільшенням лімфовузлів, лихоманкою, гіпотонією, висипом із свербіжем, припухлістю і болем у суглобах; супроводжується лейкоцитозом (пізніше лейкопенією), тромбоцитопенією, збільшенням швидкості зсідання еритроцитів. Іноді відзначається також ураження серця, легень, явище гломерулонефриту, які проходять з іншими ознаками хвороби.

В основі сироваткової хвороби лежить реакція антигенів з антитілами за участю комплементу, яка здійснюється у кров’яному руслі і супроводжується відкладенням імунних комплексів у стінках капілярів. До цих імунних комплексів приєднуються тромбоцити, які під впливом специфічного фактора злипаються та лізуються, в результаті чого вивільняються медіатори алергії (гістамін, серотонін та ін.). У механізмі розвитку сироваткової хвороби основну роль відіграють IgG ( і особливо IgG3), які здатні викликати преципітацію антигенів. Не виключається також можливість участі імуноглобулінів інших класів, в тому числі IgЕ.

Феномен Артюса (Артюса – Сахарова) є різновидом місцевої імунокомплексної реакції. При підшкірному введенні кінської сироватки кролям протягом 3-4 разів ніякої реакції не спостерігається, але після 7 ін’єкції звичайно через 30 хвилин розвивається набряк, різка гіперемія і інфільтрат, що утворився, ущільнюється, шкіра некротизується, через деякий час настає рубцювання. В інфільтраті виявляється гостре ексудативно-геморагічне запалення з переважанням поліморфноядерних лейкоцитів. Місцева реакція може розвиватися при введені антибіотиків, токсинів бактерій та інших атигенів. Її можна відтворити на ізольованих органах: матці, кишечнику, на вухах кролика та ін., які містять гладеньку мускулатуру. Реакція Артюса, як і сироваткова хвороба, дуже специфічна, тому що обумовлена утворенням комплексів між введеними антигенами і циркулюючими у крові антитілами. При феномені Артюса комплекс антиген-антитіло виникає у стінках судин шкіри, викликає їх ураження, тромбози, геморагії, обумовлюючи хвороби імунних комплексів.

Феномен Артюса супроводжується активацією протеолітичних ферментів, які пошкоджують судинні стінки. У результаті цього комплекси антиген-антитіло мігрують у стінки судин і притягують туди поліморфноядерні лейкоцити. Лізосомальні ферменти викликають запалення з деструкцією дрібних кровоносних судин. Велике значення у цьому процесі має комплемент.