10.5.1. Бронхіальная астма

Бронхіальна астма – це хронічне рецидивуюче захворювання, пов’язане з гіперреактивністю бронхів і запаленням слизової оболонки дихальних шляхів. Основними клінічними ознаками астми є напади задухи внаслідок бронхоспазму, гіперсекреції слизу та набряку слизової оболонки бронхів. Серед інших симптомів найбільш характерні кашель, свистяче дихання, утруднений видих, диспное, втрата голосу, цианоз, гіпоксия мозку. При неможливості купування нападу астми лікарськими засобами може настати смерть.

У всьому світі прогресивно зростають численність хворих на бронхіальну астму та летальність від неї і особливо у великих містах з розвиненою промисловістю, що свідчить про залежність розповсюдженості хвороби від забрудненості повітря. Існують припущення, що у майбутньому астма за частотою буде посідати перше місце серед алергічних захворювань. Згідно з великою кількістю досліджень (за результатами шкірних тестів) близько 30% популяції людей мають приховану сенсибілізацію, а 5% – істинні симптоми бронхіальної астми.

Бронхіальна астма може бути викликана як інфекційними (віруси, бактерії, гриби) так і неінфекційними алергенами, в тому числі “холодовими”, хімічними, ароматичними, пилком рослин та іншими. Незважаючи на те, що астма генетично детермінована (існує спадкова схильність) і не завжди встановлені її етіологічні фактори, більшість вчених наполягає на обов’язковому алергічному підгрунті цієї хвороби.

Основні фактори, що мають вирішальне значення у розвитку астми, прийнято поділяти на три основні групи:

• індуктори, що провокують розвиток імунної відповіді за участю Т-хелперів-2, IgE та IgG4; це – інгаляційні, харчові алергени, гриби Aspergillus, Alternaria, дерматофіти, деякі хімічні речовини;

• підсилювачі, які здатні посилювати імунну відповідь та викликати запалення дихальних шляхів за рахунок приваблення еозинофілів і базофілів, це - ендотоксини, рино- та коронавіруси, озон, компоненти дизельного палива та ін.;

• тригери (від англ. Trigger – спусковий гачок) викликають утруднення дихання через посилення гіперреактивності бронхів, до них належать хімічні фактори (гістамін, метахолін, дистильована вода, гіпертонічні розчини, табачний дим, ароматичні речовини) та фізичні (холодне повітря, фізичні вправи, метеозміни).

Імунні механізми патогенезу бронхіальної астми базуються на реакціях гіперчутливості І типу і перш за все пов’язані з виробленням IgE за підтримки Т-хелперів-2 (Th2), дегрануляцією тучних клітин з викидом медіаторів та активністю еозинофілів.

Поки що невідомо, чому алергени сприяють диференціації “наївних” Т-лімфоцитів у Th2, але встановлено, що саме Th2 є тими посередниками, які завдяки цитокінам “підштовхують” В-лімфоцити до синтезу IgE. Інтерлейкіни, що секретуються Т-хелперами-2 (IL-4 і IL-5), відіграють ключову роль у розвитку запалення, а IL-4 переключає В-лімфоцити на синтез IgE.

Головна роль у розвитку алергічної реакції належить тучним клітинам, що мають на своїй поверхні рецептори для зв’язування Fc-фрагментів IgE.

У результаті першого контакту з алергеном відбувається сенсибілізація. Тобто включається імунна відповідь за участю Th2, відбираються специфічні В-лімфоцити, які в результаті проліферації дають клон плазмоцитів. Плазмоцити синтезують IgE. Останні фіксуються на тучних клітинах бронхів та альвеол. При вторинній імунній відповіді алергени проникають у тканини, зв’язуються з IgE на поверхні тучних клітин та викликають їх дегрануляцію, яка веде до масового викиду медіаторів. Найбільше значення серед них мають гістамін та протеїнази тучних клітин – триптаза та хімаза.

Гістамін викликає зуд, бронхоспазм, розширення кровоносних судин та підвищує їх проникність. Триптаза спричиняє гіперреактивність бронхів, руйнує базальні мембрани кровоносних судин, посилює вивільнення гістаміну та міграцію у місце запалення еозинофілів. Хімаза стимулює секрецію бронхіального слизу. Обидві протеїнази також руйнують медіатор розслаблення бронхів і активують ріст фібробластів з подальшим розвитком фіброзу. Все це обумовлює основні ознаки гострої ранньої фази астми.

Після тучних клітин другою за значенням групою ефекторів алергічного запалення є еозинофіли. В їх активації беруть участь цитокіни, хемокіни та медіатори запалення, зокрема, IL-3, IL-5, GM-CSF, еотоксин, тромбоцитактивуючий фактор, С3а і С5а компоненти комплементу та ін.. IL-5 здійснює вибіркову активацію еозинофілів, GM-CSF стимулює їх розмноження та ріст, під впливом хемокінів еозинофіли рухаються у вогнище запалення. За допомогою молекул адгезії вони прикріплюються до ендотелію судин та крізь їх стінки просочуються у тканини. У вогнищі запалення еозинофіли вивільняють такі токсичні продукти, як активні радикали кисню, перекис водню, гіпохлорну кислоту, окис азоту, еозинофільний нейротоксин, головний основний протеїн та катіонний білок, що руйнують епітелій. Усі ці токсичні речовини беруть участь у розвитку запалення і спричиняють пошкодження тканин.

Динаміка нападу бронхіальної астми частіше всього має двохфазний характер. Розрізняють відповідь ранньої фази (ВРФ) та відповідь пізньої фази (ВПФ). ВРФ розвивається через 5-10 хв після потрапляння алергену у дихальні шляхи і досягає максимуму на 15 – 20 хв внаслідок викиду медіаторів тучних клітин і перш за все гістаміну. Основною ознакою ВРФ є розвиток гострого бронхоспазму. Для його подолання доцільним є використання антигістамінних препаратів та сучасного засобу кромоглікату натрію.

Звичайно відповідь ранньої фази триває 1 – 2 години після чого настає черга відповіді пізньої фази. ВПФ розвивається протягом декількох годин (а іноді декількох діб) під впливом тих медіаторів тучних клітин, що синтезуються повільніше. До “пізніх” медіаторів астми відносять лейкотриєни та простагландини (метаболіти арахідонової кислоти); інтерлейкіни (IL-1, -3, -4, -5, -6, -8, -13); фактор некрозу пухлин (TNF), GM-CSF та інші. Лейкотриєни та простагландини називають “повільно реагуючою субстанцією анафілаксії”, і саме вони несуть відповідальність за довгочасну обструкцію дихальних шляхів та підвищену секрецію слизу. На відміну від відповіді ранньої фази, при ВПФ виникає не спазм великих бронхіальних гілок, а закупорка слизом безлічі дрібних бронхіол. Поряд з переліченими факторами у розвитку ВПФ беруть участь різні Т-лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли, тромбоцити, епітеліальні клітини та їх цитокіни. Вони підтримують типове для астми хронічне запалення.

Перехід ВРФ у ВПФ свідчить про більш складну клінічну форму астми. Слід відзначити, що, розпочавшись як типова реакція гіперчутливості І типу, астма може поступово набути ознак алергічної реакції ІV типу, тобто з реакції гіперчутливості негайного типу перетворитися на реакцію гіперчутливості сповільненого типу. Тому для лікування бронхіальної астми широко використовують стероїдні гормони.

Астма супроводжується розвитком морфологічних змін у бронхах, а саме пошкоджується миготливий епітелій; збільшується кількість еозинофілів, базофілів, макрофагів, лімфоцитів, бокалоподібних клітин; фібробластами відкладається колаген, розвивається фіброз; спостерігається потовщення бронхіального дерева за рахунок розростання гладенької мускулатури бронхів; виникає набряк слизової оболонки тощо.

Уміру того, як ускладнюються пошкодження бронхів у хронічних хворих на астму, розвиваються чотири основні механізми бронхіальної обструкції: гострий бронхоспазм, підгострий набряк, хронічне формування слизових пробок, незворотна перебудова бронхіальної стінки.

Терапія бронхіальної астми базується на застосуванні лікарських препаратів з різним механізмом дії. Основне значення приділяється таким групам:

• протизапальні засоби – стероїдні гормони (преднізолон, беклометазон, флютиказон, будезонід); мають побічні ефекти: остеопороз, витончення шкіри, затримка росту;

• антигістамінні препарати з метою профілактики гострих нападів (димедрол, тавегіл, діазолін, супрастин, кларитин);

• альтернативні лікарські засоби, зокрема кромоглікат натрію, який блокує дегрануляцію тучних клітин і таким чином запобігає розвитку всіх наступних подій;

• бронходилататори (2-агоністи) – засоби симптоматичної терапії, які викликають розширення просвіту бронхів завдяки розслабленню гладеньких м’язів (зв’язуються з 2-рецпторами міоцитів) та припиняють бронхоспазм, до них належать сальметерол, бамбутерол, формотерол та ін.;

• реанімаційні засоби – адреналін використовуються у гострому стані при розвитку системної анафілаксії.