0250 / Педиатрия_Майданник

Рис. 123. Терапевтический алгоритм при бронхиальной астме

обусловленной бытовой сенсибилизацией, назначение интала предотвращает развитие ночных приступов затрудненного дыхания. У детей с БА, вызванной пыльцевой сенсибилизацией, лечение инталом предупреждает возникновение приступов удушья в период цветения причиннозначимых растений. Назначение интала в виде курсового лечения

1082

Таблица 169

Схема длительного лечения бронхиальной астмы у детей в зависимости от степени тяжести

1083

предотвращает также возникновение приступа БА на физическую нагрузку. Не назначают препарат при влажной астме.

Если у больного в ответ на первые ингаляции возникает легкий бронхоспазм, то ее предваряют ингаляцией селективных β2-8Λρ0ΗθΜΗΜ0ΤΗ- ков. Побочные эффекты редки (головная боль, головокружение, кашель, заложенность носа и вазомоторный ринит, тошнота, рвота, сухость во рту, слезотечение, увеличение слюнных желез, кожная сыпь и отек Квинке, нефротический синдром, миалгия, гранулематоз легких). Противопоказан препарат при плохой переносимости. На фоне инталотерапии проводят специфическую десенсибилизацию (во внеприступном периоде), снижают дозу гормонов при стероидозависимости БА. Четырехпроцентный раствор интала для применения при рините и конъюнктивите имеет название назакром и оптикром.

Аналогичный инталу эффект достигается при назначении внутрь задитена (кетотифена) из расчета 0,025 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день в течение 3—6 месяцев. Превентивное действие этого препарата проявляется через 3—4 недели от начала лечения. Использование задитена позволяет достичь ремиссии БА у детей раннего возраста. Задитен эффективен при поливалентной аллергии, особенно пищевой, а также при астме физического усилия. Эффект наступает не сразу, а через несколько дней. При сочетании БА и атопического дерматита терапия задитеном приводит к обратному развитию аллергического процесса на коже.

Задитен (кетотифен) блокирует кальциевые каналы тучных клеток и тормозит выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и др. Кроме того, он обладает и Н1-гистаминоблокирующим эффектом, сохраняющимся, в отличие от других антигистаминных препаратов, при длительном применении (1—3 мес). Терапевтическая концентрация препарата в крови (1—2 мг/л) сохраняется в течение 12 ч после его приема внутрь. Побочные эффекты: сонливость, возможна тромбоцитопения.

У детей, больных БА, превентивный эффект может быть получен при лечении димефосфоном и ксидифоном. Эти препараты стабилизируют мембраны иммунокомпетентных клеток, тормозят синтез и высвобождение лейкотриенов, способствуют снижению уровня IgE в плазме крови за счет увеличения количества Т-супрессоров. Димефосфон назначают в виде 15%-го раствора по 10—15 мл (75—100 мг на 1 кг массы тела) 3 раза в день, ксидифон — в виде 2%-го раствора по 10—15 мл 3 раза в день. Продолжительность курса лечения этими препаратами составляет 1 месяц.

Ремиссия при БА может быть достигнута в результате лечения гистаглобулином. Этот препарат обладает способностью снижать чувствительность тканей организма к гистамину за счет повышения гистаминопексической способности белков плазмы крови. Не исключена опосредованность фармакотерапевтического эффекта препарата через воздействие гамма-глобулина, входящего в его состав. Назначение гистоглобулина детям в межприступном периоде БА после санации очагов хронической инфекции позволяет достичь ремиссии болезни или улучшения ее

1084

течения в 60—70% случаев. Курс лечения этим препаратом состоит из 5 подкожных инъекций в дозе 1—2 мл с интервалом 3—4 дня. Кроме благоприятного влияния на течение основного заболевания гистоглобулин в значительной степени способствует уменьшению проявлений сопутствующего аллергического риносинусита. Сходный с гистоглобулином терапевтический эффект проявляет аллерглобулин, который назначают по 5 мл внутримышечно 5 раз с интервалом между инъекциями 2 недели, и отечественный противоаллергический иммуноглобулин, курс лечения которого состоит из 5 внутримышечных введений в дозе 1—2 мл каждые 4 дня.

У детей с частыми, возникающими 2—3 раза в неделю или ежедневно приступами БА, улучшению состояния и прекращению приступов затрудненного дыхания может способствовать сочетаннос применение в течение 2—3 недель эуфиллина и Р2-агонистов (сальбутамола, беротека) или эуфиллина, β,-агонистов и холинолитиков (чаще всего — эуфиллина и беродуала).

В последние годы показана возможность использования с противорецидивной целью при БА лекарственных форм бронхоспазмолитиков с медленным механизмом их высвобождения. К ним относятся пролонгированные лекарственные формы [52-агонистов (сальбутамол, содержащий препарат вомакс) и теофиллина (теопек, дурафиллин, теотард). Опыт свидетельствует, что назначение этих препаратов детям с неустойчивым по БА состоянием позволит достичь стойкой ремиссии болезни. Назначение этих препаратов предупреждает возникновение ночных приступов затрудненного дыхания.

При выявлении признаков иммунологической недостаточности влечении БА у детей можно использовать иммуномодулируюшие препараты. Применение тималина при атопической и тактивина и диуцифона при инфекционно-аллергической и смешанной формах БА у ряда больных вызывает урежение и более легкое течение приступа затрудненного дыхания, уменьшение признаков недостаточности Т-системы иммунитета, однако достигаемый эффект в большинстве случаев непродолжителен. При длительном применении эти препараты не оказывают существенного влияния на течение БА.

Уменьшению частоты приступов БА и более легкому их течению у ряда больных способствуют такие немедикаментозные методы лечения, как иглорефлексотерапия, электроакупунктура, лазеротерапия.

При неэффективности отмеченных выше методов лечения у детей с частыми и тяжелыми приступами БА продолжительная ремиссия болезни может быть достигнута длительным применением аэрозолей глюкокортикостероидов (бекотида, беклата). В таких случаях их включают в лечение после купирования очередного приступа БА.

Аэрозоль беклометазон дипропионата (бекотид) назначают по 50— 100 мкг (1—2 вдоха) 3—4 раза в день. Бекотид — местнодействующий кортикостероид. Длительность лечения — 1—2 месяца, а при необходимости — и более. Отрицательным эффектом являются инфекции дыхательных путей, прежде всего — грибковые, и угнетение глюкокортико-

1085

идной функции надпочечников ребенка. Полоскание рта после каждой ингаляции уменьшает частоту молочницы и кандидоза дыхательных путей. Дисбактериоз кишечника увеличивает частоту молочницы, а поэтому месячные курсы 2 раза в год бифидум-препартов также уменьшают частоту кандидоза при постоянном приеме гормонов. Считают, что 7,5 мг парентерально вводимого преднизолона оказывают такой же местный эффект, как 400 мкг (8 ингаляционных доз) бекламетазона.

В период ремиссии БА при выявлении ведущей роли в ее развитии аллергенов домашней пыли, бытовых клещей, пыльцевых и бактериальных аллергенов детям с этим заболеванием проводится специфическая иммунотерапия. В основе наблюдаемого под влиянием специфической иммунотерапии неинфекционными аллергенами терапевтического эффекта лежит активация синтеза блокирующих антител и повышение функциональной активности клеточного иммунитета. Специфическую иммунотерапию при БА проводят в течение 3—4 лет. При атопической форме БА специфическая иммунотерапия эффективна у 80—85% детей, при инфекционно-аллергической — у 60—80%.

Важным звеном в системе поэтапного лечения детей, больных БА, является восстановительная терапия, имеющая целью закрепление благоприятных сдвигов в течении болезни. Это достигается проведением оздоровительного режима, диетотерапии, занятием физической культурой и применением физиотерапевтических методов.

На этапе санаторного лечения важно соблюдать надлежащий диетический режим, предусматривающий исключение причиннозначимых и облигатных пищевых аллергенов с дополнительной коррекцией пищевого режима в случае выявления сопутствующих нарушений пищеварительного канала, использование физических и климатических факторов. В условиях санатория больным БА можно начать или продолжить спе-

цифическую иммунотерапию.

Реабилитационные мероприятия детям, больным БА, следует продолжать и в условиях детской поликлиники при участии участкового педиатра, аллерголога, отоларинголога, физиотерапевта и врача восстановительного отделения. Родители больного ребенка должны быть информированы о необходимости соблюдения надлежащего санитарно-ги- гиенического режима в месте проживания больного ребенка. Выполнение этого режима предусматривает снижение уровня экспозиции к бытовым аллергенам, проведение направленных на уменьшение популяции клешей, домашней пыли, акарицидных мероприятий (уборка помещения с применением пылесоса, регулярная смена постельного белья, проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе), устранение из жилых помещений избыточной влажности, способствующей росту плесневых грибов, удаление из жилиша животных, птиц, аквариума.

Ребенку, больному БА, назначают диетический режим, исключающий употребление причиннозначимых и обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом пищевых продуктов. В случаях БА, связанных с медикаментозной аллергией, следует исключить назначение лекарственных препаратов, на которые ранее отмечено возникновение

1086

обострения БА или других побочных реакций. При «аспириновой» БА исключению подлежат все неспецифические противовоспалительные лекарственные средства.

Для предупреждения повторного приступа БА существенное значение имеет прекращение курения взрослых, детей и подростков, поскольку в настоящее время доказана усугубляющая роль табачного дыма в развитии гиперреактивности бронхов. Дети, больные БА, должны регулярно заниматься физкультурой, благоприятное влияние на течение болезни могут оказывать и закаливающие процедуры. Продолжительные и регулярные занятия лечебной физкультурой при постепенном повышении физической нагрузки способствуют повышению физической работоспособности, снижению частоты бронхоспазма на физическую нагрузку, уменьшению проявлений астенизации и частоты интеркуррентных ОРВИ, достижению устойчивой ремиссии БА.

Важным звеном в системе мероприятий медицинской реабилитации детей, больных БА, в амбулаторных условиях являются методы, направленные на санацию очагов хронической инфекции и устранение нарушений пищеварительного канала. Проведение таких терапевтических мероприятий способствует улучшению барьерной функции полостных органов, что в значительной степени способствует повышению уровня сенсибилизации к экзогенным аллергенам. Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности повышения эффективности проводимого при БА у детей лечения за счет психотерапии.

У детей старшего возраста существенное значение приобретает и направление профессиональной ориентации. Детям, больным БА, нецелесообразно избирать профессии, связанные впоследствии с химическим производством и постоянным контактом с химическими соединениями. Нежелателен и круг профессиональной деятельности, связанной с постоянным контактом с животными, работой в сыром помещении. Устранение этих факторов является мерой профилактики последующих обострений БА.

Соответствующая организация лечения и реабилитации детей, больных БА, позволит достичь обратного развития болезни с достижением в последующем стойкой длительной ремиссии болезни.

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Всякая извращенная с отклонениями от нормы реакция на пищевые продукты называется пищевой непереносимостью. Непереносимость пищи в виде различных синдромов — от легких кожных и желудочно-кишеч- ных проявлений до внезапной смерти — известна очень давно и относилась к группе идиосинкразии. С введением в клиническую практику концепции аллергии она была привлечена для объяснения патогенеза пищевой непереносимости. Следует указать, что ни в одной другой про-

1087

блеме практической аллергологии концепция аллергии не приобрела такой популярности среди врачей, как в проблеме пищевой непереносимости.

Пищевая аллергия, являясь первой по времени развития сенсибилизацией, играет огромную роль в формировании и последующем развитии всех аллергических заболеваний у детей. С ней связано большинство кожных, респираторных и гастроинтестинальных проявлений аллергии. Она может быть причиной острых состояний, таких как анафилактический шок, тяжелые формы бронхиальной обструкции, аллергические васкулиты, а также может поддерживать хронические и рецидивирующие поражения вЛОР-органах, желудочно-кишечном тракте, почках, нервной и сердечно-сосудистой системах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Статистические данные о распространении пищевой аллергии очень разноречивы, с колебаниями от 1 до 40% всех больных аллергическими заболеваниями. Частота пищевой аллергии у детей составляет 10—40%. Возникновение ее зависит от генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций и заболеваний улиц — носителей антигенов HLA-A1, В8 и Dw3, от поступления антител в организм плода во внутриутробном периоде и в организм ребенка через женское молоко, продолжительности естественного вскармливания, природы пищевого аллергена, его дозы, частоты введения, от возраста ребенка при первом контакте с аллергеном, повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижения местного иммунитета кишечника, изменения состава кишечной микрофлоры.

ЭТИОЛОГИЯ. Этиологическими факторами пищевой аллергии являются аллергены, содержащиеся в пищевых продуктах. Обычно ими являются белки (гл и ко π роте иды с молекулярной массой от 18 000 до 40 000), реже полипептиды, гаптены, которые образуются при соединении белковой молекулы с небелковыми компонентами пиши.

В этиологическом спектре пищевых аллергенов ведущую роль играет сенсибилизация к антигенам коровьего молока, выявленная у 90% обследованных детей. Аллергия к коровьему молоку обычно развивается у детей первого года жизни, как правило, после перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями. Коровье молоко содержит более 20 различных белков, потенциально вызывающих развитие пишевой аллергии.

Наиболее часто специфические IgE-антитела выявляются к казеину — 78% (по данным PACT), β-лактоглобулину — 84%, лактоальбумину — 86% (по данным РПГД). Ингредиенты коровьего молока (казеин, лактоза, сыворотка) могут присутствовать во многих промышленных пищевых продуктах.

Высоким сенсибилизирующим потенциалом обладают белки яйца. Степень чувствительности детей к этим белкам очень высока (87%). Аллергенами яйца являются овомукоид, овальбумин, кональбумин и

1088

лизоцим. Наиболее активен овомукоид. Являясь ингибитором трипсина, он способен длительно сохранять свои антигенные свойства в кишечнике. Аллергенные свойства желтка выражены в меньшей степени, чем свойства белка.

К. наиболее распространенным и сильным аллергенам относят белки рыб. У 99% детей с пищевой аллергией наблюдались аллергические реакции на рыбу. Особенностью антигенных компонентов белков рыбы является то, что большинство из них не разрушаются при кулинарной обработке. Среди антигенов рыбы наивысшей сенсибилизирующей активностью обладают протеины паральбумина саркоплазмы, особенно М-паральбумин. Возможны реакции на икру, креветки, раков, омаров, устриц и других моллюсков. У некоторых больных (10%) наблюдается непереносимость определенных сортов рыбы. В ряде случаев выявляются реакции на морскую или речную рыбу. Отмечено, что степень сенсибилизации организма к аллергенам рыбы с возрастом не уменьшается и сохраняется у взрослых.

Из злаковых культур наиболее аллергенными являются рожь и пшеница. Аллергические реакции вызывают белки злаков — глютен, содержащийся в пшенице и ржи, гордеин — в ячмене, авенин — в овсе. Солод, получаемый из ячменя, также содержит глютен. Злаки могут быть причиной как истинной пищевой аллергии, так и целиакии (глютеновой энтеропатии).

К выраженным аллергенам относятся различные овощи, фрукты и ягоды, из розоцветных — земляника, клубника, малина, абрикосы, вишня, айва, из цитрусовых — апельсины, лимоны, мандарины, из пасленовых — томаты, из зонтичных — сельдерей и морковь.

На основании клинических наблюдений можно выделить в зависимости от степени аллергизируюшей активности три группы пищевых веществ:

1.Пишевые продукты с высокой аллергизируюшей активностью.

Кним относятся коровье молоко, рыба, яйца, цитрусовые, орехи, мед, грибы, куриное мясо, клубника, малина, земляника, ананасы, ды.ня, хурма, гранаты, черная смородина, ежевика, шоколад, кофе, какао, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь, виноград.

2.Пишевые продукты со средней степенью аллергизируюшей активности — персики, абрикосы, красная смородина, клюква, рис, кукуруза, гречиха, перец зеленый, картофель, горох, свинина, мясо индейки и кролика.

3.Пищевые продукты со слабой аллергизируюшей активностью — кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), кисло-сладкие яблоки (антоновка, семиренко, белый налив), бананы, миндаль, белая смородина, крыжовник, чернослив, слива, арбуз, салат, конина, баранина.

Иногда аллергические реакции вызывает не сам пищевой продукт, а различные пищевые добавки: красители, ароматизаторы, антикоагулянты, эмульгаторы или консервирующие средства. Например, ароматические добавки бывают в жевательной резинке, фруктах, глазури, молочных десертах, леденцах, сосисках, сиропах.

1089

Ухудшение состояния у некоторых детей наблюдается при употреблении продуктов, содержащих краситель таргразин (вещество, придающее продукту желтую окраску). Многие фрукты (бананы, яблоки, груши, апельсины, томаты) собирают задолго до их созревания и обрабатывают этиленом — нефтепродуктом, ускоряющим созревание. Серные добавки (мегабисульфит) применяют для сохранения различных продуктов и напитков, лекарств; однонатриевый глютамат-ароматиза- тор используют во многих фасованных продуктах.

Аллергические реакции у детей могут вызывать дрожжеподобные грибы рода Candida, Alternaria, Aspeigillus. Чтобы избежать попадания в пищу дрожжевого грибка, следует исключать из нее определенные сорта сыров, приправы, уксус, витаминизированное молоко, кефир, молочные напитки с добавлением солода, йогурты, хлеб из пшеницы, ржи, крекеры, кислую капусту, томатный соус, сухофрукты, пивные дрожжи, колбасу, ветчину к завтраку, а также лекарственные средства — витамины группы В, поливитаминные добавки с витамином В, антибиотики из культуры плесени (пенициллин), линкомицин, тетрациклин.

У большинства детей с пищевой аллергией определяется сенсибилизация не только к пищевым, но и другим аллергенам, поэтому в последнее время большое значение придают развитию перекрестных реакций между пищевыми и непищевыми аллергенами. Знание возможных вариантов перекрестных реакций помогает правильно составить элиминационные диеты и тем самым избежать аллергических реакций.

ПАТОГЕНЕЗ. Основу патогенеза пищевой аллергии составляет аллергически измененная реактивность, развивающаяся в результате сенсибилизации организма к пищевым аллергенам, при которой происходит взаимодействие специфических антител или сенсибилизированных Т-лимфоцитов с составными частями пиши.

В патогенезе пищевой аллергии существенную роль играют такие факторы, как наследственная предрасположенность к развитию аллергических реакций, нарушение иммунологической толерантности к аллергенам, поступающим в желудочно-кишечный тракт, разнообразные сдвиги в системном и местном иммунитете, изменение функционального состояния органов пищеварения.

Патогенетическую основу пищевой аллергии в большинстве случаев составляет сочетание различных типов иммунологических реакций. В развитии патологического процесса могут принимать участие IgE-ono- средованные и иммунокомплексные реакции, а также гиперчувствительность замедленного типа.

У большинства (80%) детей с пищевой аллергией ведущую роль играют аллергические реакции немедленного типа с участием IgE-антител. Роль иммунокомплексных реакций в патогенезе пишевой аллергии изучена не полностью. Чаще всего повышенные уровни ЦИК выявляются у детей с тяжелым, непрерывнорецидивирующим воспалительным процессом на коже, а также при атопическом дерматите с проявлениями пиодермии.

1090

Одним из важнейших условий развития пищевой аллергии является нарушение пищеварительного барьера. Разнообразные нарушения органов пищеварения, сопровождающиеся снижением полостного, мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых веществ, приводят к скоплению большого количества негидролизованных пищевых субстанций в желудочно-кишечном тракте, повреждению слизистой оболочки кишечника, угнетению синтеза IgA и повышенной проницаемости эпителия кишечника, что способствует проникновению антигенов в кровоток.

Проникнув в кровь, пищевые антигены могут вызывать как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Установлено, что характер иммунного ответа зависит от природы антигена, его дозы, частоты поступления в организм, путей контакта антигена с лимфоидной тканью, и главным образом — от особенностей иммунологической реактивности организма, в значительной мере генетически предопределенной.

Антигены, проникая в основном через слизистую кишечника, вызывают сенсибилизацию с накоплением lgE-антител на тучных клетках самого кишечника и отдаленных органов и тканей, главным образом кожи и респираторного аппарата. Считается, что, помимо образования lgE, пищевые антигены стимулируют образование и других трех классов иммуноглобулинов. При повторной экспозиции с антигеном образуются иммунные комплексы lgG-антиген и развертывается аллергическая реакция немедленного типа местно — в желудочно-кишечном тракте, отдаленно — на коже, в респираторном аппарате или в виде обшей анафилаксии различной степени тяжести. Гипотетически возможны промежуточные lgG-обусловленные реакции на пищу, но абсолютных доказательств этой возможности пока не получено. То же относится к замедленному (клеточному) типу гиперчувствительности. Хотя в настоящее время хорошо известно, что часть белков пиши может проникать в кровь через кишечный барьер в «необработанном» виде и у здоровою ребенка, при патологии кишечного пищеварения такая возможность, естетственно, значительно возрастает. Этому способствуют дефициты пищеварительных ферментов, нарушения пристеночного пищеварения, воспалительные и дистрофические поражения кишечника, а также дисбактериозы, глистные и протозойные инвазии. В связи с этим частота неаллергической патологии желудочно-кишечного тракта у больных пищевой аллергией очень велика. Как и при других атопических заболеваниях, при пищевой аллергии, несомненно, играет определенную роль состояние нервной и эндокринной систем.

В отличие от аллергии, вызываемой ингаляционными аллергенами, при пищевой аллергии более выражена зависимость реакции от дозы аллергена. Только при очень высокой степени сенсибилизации к некоторым видам пиши (рыба, яйца, орехи) тяжелые реакции могут быть на минимальное количество аллергена. При средней и низкой степенях сенсибилизации больные могут принимать небольшие количества аллергенного продукта безболезненно. Известен так называемый эффект суммации: при сенсибилизации к нескольким пищевым продуктам каждый из них в небольших дозах может не давать реакции, если же боль-

1091