0250 / Педиатрия_Майданник

ственная предрасположенность сказывается преимущественным поражением того или иного органа и скоростью прогрессирования ДМА. ДМА имеются уже в момент манифестации сахарного диабета или раньше; могут быть обнаружены при биопсии (латентная стадия). Функциональная стадия клинически не проявляется, определяется при инструментальном обследовании: капилляроскопии, термоскопии, офтальмоскопии. Органическая фаза ДМА характеризуется поражением соответствующих органов. Диабетическая нефропатия приводит к хронической почечной недостаточности, ретинопатия заканчивается отслойкой сетчатки и слепотой. Для ангиопатии нижних конечностей характерны трофические язвы, поражения суставов и связок стопы («диабетическая стопа»). Диабетическая артропатия, энтеропатия, полинейропатия, энцефалопатия и другие нарушения становятся причиной инвалидизации больных сахарным диабетом.

Диабетическая макроангиопатия при ИЗСД выражается в уплотнении стенок крупных сосудов, избыточном отложении солей кальция в них. Клинически у детей и подростков не выявляется.

Начальные стадии ДМА обратимы. При хорошем контроле сахарного диабета, максимально возможной компенсации метаболических нарушений функциональные изменения могут определяться лишь через 15— 20 лет от начала диабета. При плохой компенсации они обнаруживаются

922

уже через 2—5 лет. Поэтому в лечении и профилактике микроангиопатий важное значение имеет постоянный контроль сахарного диабета, применение высокоочищенных или человеческих инсулинов, вводимых преимущественно методом физиологической инсулинотерапии.

Дополнительное значение имеет использование ангиопротекторов (трентал, ангинин, продектин), ингибиторов альдозоредуктазы (НИУК), липотропных, антиоксидантов (витамин Е), витаминов В, РР и др. Все указанные препараты применяют курсами от 1,5—3 до 6—12 месяцев, только у больных с компенсированным сахарным диабетом.

ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время в комплексном лечении детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, важнейшими факторами являются правильное питание, инсулинотерапия и соблюдение определенного гигиенического режима, физическая нагрузка, правильное понимание родителями своих задач.

Родители ребенка, больного сахарным диабетом, должны быть хорошо знакомы с клинической картиной заболевания, возможными осложнениями, методами лечения и обследования. Об этом им сообщает врач стационара, куда госпитализируют ребенка, а дальнейшие инструкции они получают при диспансерном наблюдении в поликлинике. Родители должны быть также хорошо знакомы с режимом питания, принципом составления меню, уметь вносить в диету изменения в период кетоацидоза и гипогликемических состояний. Необходимо научить их рассчитывать сахарную ценность пищи и допустимую потерю сахара с мочой.

Родители должны уметь ориентировочно определять содержание глюкозы в крови диагностическими полосками «Декстронал» (Германия), «Декстростикс» (Великобритания), а также в моче диагностическими полосками «Глюкотест», «Клинистикс», «Лобстикс» и др. Для быстрого определения кетоновых тел в моче применяют диагностические бумажки «Кетостикс» и «Лобстикс».

Диетотерапия. Данные литературы позволяют признать бесспорным принцип полноценного питания детей, больных сахарным диабетом. Диета является основным и обязательным видом терапии для всех клинических форм сахарного диабета.

При нарушенной толерантности к глюкозе можно компенсировать состояние больного только одной диетотерапией: ребенок должен получать физиологическое питание, соответствующее возрасту, но с полным исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, сладости, сладкие фрукты). Общее количество углеводов и жиров умеренно ограничивают, но для сохранения энергетической ценности рациона соответственно увеличивают количество белков.

У детей с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо нормализовать массу тела. Им назначают диету пониженной энергетической ценности, ограничивая жиры и углеводы путем полного исключения из меню сахара, сладостей, кондитерских изделий, пшеничного хлеба, манной крупы, макарон. Такая диета приводит к компенсации углеводного обмена без применения инсулина.

923

В диете для больных сахарным диабетом детей необходимо предусмотреть такое количество белков, жиров и углеводов, которое обеспечит правильное физическое развитие. Диета должна обеспечивать и поддерживать свойственный растущему организму положительный азотистый баланс, иммунную реактивность организма, обеспечивать его витаминами. Необходимо максимально приблизить количество основных пищевых ингредиентов к физиологическим нормам при строгом учете возраста, длины и массы тела ребенка и клинической формы заболевания.

Диета при сахарном диабете должна быть физиологической по калорийности, содержанию белков, жира, углеводов, витаминов, минеральных веществ (табл. 146).

Особенностью диеты является исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, конфеты, пшеничная мука, манная и рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, хурма). Указанные продукты заменяют углеводами, содержащими большое количество клетчатки, которая замедляет всасывание глюкозы (ржаная мука, пшеничная мука с добавлением отрубей, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупы, картофель, овощи, фрукты, ягоды).

Необходимым условием диетотерапии является фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина. По возможности учитываются индивидуальные привычки и особенности питания в семье. Так, при проведении традиционной и интенсивной инсулинотерапии при 1—2-кратном введении инсулина пролонгированного действия больной получает уг-

Таблица 146

Суточная потребность детей, больных сахарным диабетом,

восновных пищевых веществах (г), сахарная

иэнергетическая ценность пищи (ккал)

9 2 4

леводы в определенных количествах через 1 час после инъекции, каждые 2—3 ч в течение 12 ч (периода максимального действия инсулина). Использование инсулина короткого действия предполагает назначение углеводов через 20—30 мин после введения инсулина.

«Физиологическая» инсулинотерапия позволяет менять часы приема пищи и количество углеводов, меняя дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии, аппетита, условий и пр. 1,3 ЕД инсулина вводят на 12,0 г углеводов (I хлебная единица). 12,0 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л. Для упрощения расчетов можно пользоваться условным понятием «хлебная единица» и таблицей замены углеводов (табл. 147).

При отсутствии осложнений больной получает диету с физиологическим содержанием белка и жиров.

Количество белка в питании обычно должно соответствовать возрастной норме. В связи со значительной ролью белка как основного фактора, обеспечивающего пластические процессы, а также с учетом его липотропных свойств допустимо несколько увеличить его количество, особенно для детей старшего школьного возраста (в пределах 10% возрастной нормы путем дополнительного введения белковых продуктов животного происхождения, содержащих незаменимые аминокислоты). Белки животного происхождения в питании ребенка раннего возраста могут составлять 90% общего количества белка и более, а в последую-

Таблица 147

Эквивалентная замена продуктов по углеводам (г)

9 2 5

щем их количество может быть уменьшено до 50—60%. В рацион рекомендуют включать молоко, творог, нежирное мясо, рыбу, яйца.

У детей при сахарном диабете рано появляются изменения печени (жировая инфильтрация) и выражена наклонность к кетозу. Все это требует ограничить количество жира на 25% относительно возрастной физиологической норме. Его будет совершенно достаточно для поддержания иммунитета и сохранения необходимого уровня жирных кислот, витаминов и фосфолипидов. Особенно большое значение имеет качество жира. Очень важно правильно сочетать животные и растительные жиры; последние в зависимости от возраста ребенка должны составлять от 5 до 25% общего количества жиров.

Как известно, в общепринятом рационе питания здоровых детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4, а в диете детей, больных сахарным диабетом, оно должно быть 1:0,8:3.

Необходимо подчеркнуть, что больной сахарным диабетом ребенок должен получать питание строго в рамках рекомендованной ему диеты с определенным количеством белков, жиров и углеводов (отклонения не должны превышать 5—10 г), с постоянной сахарной ценностью пиши. Лечащие врачи должны учитывать это положение и добиваться выполнения указанных правил родителями.

При тяжелых формах сахарного диабета, протекающих лабильно, с частыми гиперкетонемией и ацетонурией, увеличением печени, необходимо корректировать рацион: общее количество жиров ограничивают и отдают предпочтение наиболее легкоусвояемым — сливочному и растительному маслу.

Для профилактики и лечения ранних изменений по типу жировой инфильтрации печени рекомендуют продукты, содержащие липотропные вещества. Липотропные факторы способствуют образованию фосфолипидов и обеспечивают тем самым удаление жиров из печени. Липотропное действие оказывают творог, овсяные крупы и мука, треска, нежирные сорта баранины. Все эти продукты должны занять прочное место в диете ребенка, больного сахарным диабетом, Усиленный распад высших жирных кислот в печени при ее жировой инфильтрации, избы· точное образование и накопление в крови кетоновых тел приводят к кетоацидозу, и в конечном счете — к диабетической коме. Таким детям приходится значительно ограничивать количество жиров и вводить в

рацион липотропные пищевые факторы. При выраженном кетозе реко<- мендуют почти полностью исключить из пищи жиры. Больной получает лишь жиры, входящие в состав пищевых продуктов (молоко, мясо и т.д.). Масло употребляют только для кулинарной обработки продуктов. Энергетическую ценность питания обеспечивают углеводами. Для ликвидации кетоацидоза обычно назначают мед (по одной чайной ложке 3—4 раза в день) на весь период лечения до полного устранения кетоацидоза. Его основной углевод — фруктоза — хорошо усваивается печеночными клетками. Мед вообще заслуживает большего внимания врачей, и его назначение детям, особенно в период кетоацидоза, представляется вполне оправданным и полезным. У

926

Необходимо учитывать, что резкое ограничение количества жиров может вызвать дефицит жирорастворимых витаминов, которые следует вводить дополнительно в достаточных количествах. Иными словами, при выраженном кетоацидозе больному назначают широкую углеводную диету, включают в нее мед, резко ограничивают жиры и дополнительно назначают витамины.

При передозировке инсулина, чрезмерной физической нагрузке или снижении сахарной ценности пищи может развиться гипогликемия. Это состояние особенно вредно для растущего организма и может вызвать тяжелейшие дефекты ЦНС и сердечно-сосудистой системы ребенка. К сожалению, многие заболевшие сахарным диабетом дети даже при совершенно правильной инсулинотерапии и диетотерапии склонны к гипогликемии.

При развитии гипогликемии назначают легко всасываемые углеводы — 1—2 куска сахара, 1—2 чайные ложки варенья или меда, сладкий чай, сладкий кисель, 20—25 г белого хлеба, 5—6 штук печенья. В тяжелых случаях с потерей сознания и судорогами необходимо срочно ввести внутримышечно 20—40 мл 40%-го раствора глюкозы. Быстрый эффект дает также внутримышечное или подкожное введение глюкагона (от 0,5 до 1 мг). Воздействуя на печеночный гликоген, глюкагон активизирует образование глюкозы в печени. Интенсивность гипергликемического ответа на введение глюкагона зависит от запасов гликогена в печени. Глюкагон, как правило, не дает побочных явлений, но возможны рвота и тошнота, а также аллергические реакции. После улучшения состояния больному дают жидкую манную кашу, картофельное пюре. Дети школьного возраста, больные сахарным диабетом, обычно сами хорошо распознают даже самые начальные явления гипогликемии. Им рекомендуется носить с собой несколько кусков сахара не случаи появления гипогликемии,

К составлению меню нужно подходить дифференцированно, учитывая возможности семьи, привычки и склонности ребенка, а также, в ряде случаев, острую необходимость введения быстро всасывающихся углеводов. Заменить сахар ксилитом удается не всегда, так как дети нередко от него отказываются. Кроме того, в последнее время ксилит и сорбит вообще не рекомендуются при лечении сахарного диабета у детей. Антикетогенный эффект ксилита позволяет применять его лишь улётей старшего возраста в дозе не более 10—20 г/сут.

Один из наиболее перспективных и физиологичных заменителей сахара — фруктоза (фруктовый или плодовый сахар, левулоза), которая является одним из наиболее часто встречающихся видов натурального сахара. Она присутствует в свободном виде почти во всех сладких ягодах и плодах. Фруктоза составляет половину сухой субстанции пчелиного меда.

Введение таких заменителей сахара, обладающих сладким вкусом, как сорбит и ксилит, у детей ограничено из-за неблагоприятного действия их на желудочно-кишечный тракт и специфичности вкусовых свойств. Сахарин детям абсолютно противопоказан. Фруктоза же соответствует всем требованиям идеального заменителя сахара. Она является природным веществом, обладает сахароподобными вкусовыми свойствами, меньше, чем сахароза и глюкоза, влияет на уровень гликемии,

927

ее метаболизм происходит быстро и не зависит от инсулина; она не дает токсического эффекта.

Медикаментозная терапия. Можно проводить только на фоне диетотерапии. Как правило, детям, заболевшим сахарным диабетом, одной диетотерапии недостаточно и нельзя обойтись без инсулина. Он абсолютно необходим для компенсации нарушенного обмена веществ, обеспечения правильного роста и полноценного развития организма. Однако инсулин необходимо назначать строго индивидуально, с учетом особенностей течения сахарного диабета, режима жизни и возраста заболевшего и т.д.

В комплексном лечении сахарного диабета у детей основная роль принадлежит ИНСУЛИНОТЕРАПИИ. Инсулинотерапия носит заместительный характер. Практически все дети, заболевшие диабетом, нуждаются в экзогенном инсулине. Исключение составляют лишь дети с нарушенной толерантностью к глюкозе (классификация ВОЗ, 1985) и с инсулинонезависимым диабетом.

Препараты инсулина. Препараты инсулина получают путем кислот- но-этаноловой экстракции из поджелудочных желез крупного рогатого скота, свиней, овец, китов. По химической структуре эти инсулины отличаются от человеческого. Различия в аминокислотном составе инсулина человека и некоторых млекопитающих представлены в таблице 148. Наиболее близок к инсулину человека инсулину свиной.

Существует множество видов инсулина; их правильное применение дает возможность компенсировать сахарный диабет у детей.

За последние годы, благодаря совершенствованию промышленного производства инсулина, появилось много новых препаратов, различающихся степенью очистки. По способу и степени очистки препараты инсулина разделяют на 3 группы:

1) кристаллизованные, но не хроматографированные — большинство традиционных инсулинов;

2) кристаллизованные и фильтрованные гелями — однопиковые и монопиковые инсулины;

9 2 8

3)кристаллизованные и очищенные посредством молекулярного сита

иионообменной хроматографии — монокомпонентные инсулины с исключительными радиоиммунохимическими свойствами.

В 1978 году для лечения больных сахарным диабетом впервые использован биосинтетический инсулин человека, выпущенный в Дании фирмой «Nova». В 1980 году в США и Европе опробован инсулин человека, полученный по технологии рекомбинированной ДНК (генная инженерия) фирмой «Eli Lilly». Конечно, инсулин человека менее иммуногенен, чем инсулин животных.

В зависимости от длительности действия все препараты инсулина также делят на 3 группы: инсулин быстрого (короткого) действия (до 8 ч); промежуточного (от 12 до 22 ч); длительного (более 24 ч) (табл. 149).

Препараты инсулина различаются по длительности гипогликемического эффекта на препараты короткого действия — до 4—6 ч (Суинсулин, Актрапид и др.), полупродленного действия — до 12—16 ч (В-инсу- лин, Семиленте и др.), пролонгированного — до 20—24 ч (Ленте, Хумулин

идр.), сверхпролонгированного действия — до 36 ч (Ультраленте, Ультратард и др.). При подкожном введении эффект инсулинов короткого действия наступает через 30 мин (максимум действия — через 2—4 ч), полупродленного — через 30—60 мин (максимум действия — 2—6 ч), пролонгированного — через 60—120 мин (максимум действия — 6—12 ч), сверхпродленного действия — через 3 ч (максимум действия — 12—24 ч).

Препараты инсулина короткого действия. Инсулин для инъекций. Инсулин кристаллический, или простой, получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Это бесцветная прозрачная жидкость, рН 3,0—3,5. Препарат оказывает быстрое и относительно непродолжительное сахароснижающее действие. Начальный эффект обычно наступает через 15—20 мин после инъекции, максимальный — через 2—4 ч, общая продолжительность действия — до 6 ч. Инъекции инсулина могут быть болезненными из-за низкого рН раствора. Детям, больным сахарным диабетом, инсулин короткого действия вводят подкожно. При кетоацидозе, кетоацидотической коме возможно и внутривенное введение. Внутрь не применяют из-за быстрого разрушения протеазами желудочно-кишечного тракта. В связи с непродолжительным сахароснижающим действием в течение суток делают 2—3 инъекции и более за 20—30 мин до еды. Препарат назначают в начальный период заболевания при подборе необходимой дозы при кетоацидозе, диабетической коме, а также перед оперативными вмешательствами и при сопутствующих заболеваниях.

Суинсулин получают из поджелудочных желез свиней. Это бесцветная прозрачная жидкость, рН 7,0—7,5. По аминокислотному составу более близок к инсулину человека, чем инсулин, получаемый из поджелудочных желез крупного рогатого скота и других животных. Начальный эффект наступает через 15—20 мин, максимальный — через 2 ч, продолжительность действия— до 6 ч. Суинсулин вводят подкожно и внутривенно. Особенно он показан больным с липоатрофиями, при аллергии к инсулину, получаемому из поджелудочных желез крупного рогатого скота,

иинсулинорезистентности.

929

Таблица 149

Характеристика наиболее распространенных препаратов инсулина

Моносуинсулин (монопиковый). Продолжительность действия, способ введения и показания к назначению такие же, как у суинсулина.

Фирма «Novo Nordisk» (Дания) выпускает ряд инсулинов короткого действия:

Актрапид (Actrapid) — по характеру действия близок к суинсулину. Актрапид МС (Actrapid МС) — монокомпонентный.

Актрапид ИМ (Actrapid IM) — биосинтетический монокомпонентный инсулин человека. Прозрачная жидкость нейтральной реакции. Вводят за 15 мин до еды. Начало действия через 30 мин после инъекции, максимальное — через 2—5 ч, продолжительность действия — до 8 ч.

930

Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно путем инъекций и инфузий. Выпускают во флаконах по 10 мл (в 1 мл — 40 ЕД).

Актрапид ИМ (Penfil) для шприца Novo-pen выпускают в баллонах по 1,5 мл (в I мл — 100 ЕД). В упаковке 5 баллонов. Хранятся при температуре 2—8° С, не должны подвергаться замораживанию. Баллон с инсулином, которым пользуется больной, не должен храниться в холодильнике.

Фирма «Eli Lilly» (США) выпускает инсулин короткого действия следующих видов:

Регулярный инсулин R.Uetin I (смесь бычьего и свиного инсулинов) и R.Iletin J1 (бычий или свиной инсулин). Прозрачные нейтральные растворы. Начало действия препарата — через 30 мин, максимальный эффект — через 2—4 ч, общая продолжительность действия — 6—8 ч. Выпускают во флаконах по 10 мл, в 1 мл — 40, 100, 500 ЕД.

Humulin R — человеческий регулярный инсулин, полученный по технологии рекомбинированной ДНК. Сроки действия и способ введения соответствуют таковым регулярного инсулина.

Препараты инсулина средней продолжительности действия. Суспензия цинк-инсулина аморфного (ИЦСА) представляет собой взвесь мелких кристаллов инсулина в ацетатном буфере; рН раствора 7,1—7,3. Начало действия — через 1—1,5 ч после инъекции, максимум — через 5—8 ч, длительность действия — 10—12 ч. Препарат вводят только подкожно, внутривенно — нельзя. Перед употреблением флакон с инсулином необходимо встряхнуть до образования равномерной смеси. Можно вводить один или два раза в сутки. Показан больным с дневной гипергликемией и глюкозурией. Нельзя смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия. Упакован в коробки красного цвета. Выпускают во флаконах по 5 мл (в 1 мл — 40 ЕД).

Семилонг (Semilong) — монопиковый инсулин. По продолжительности действия соответствует ИЦСА.

Суспензия цинк-инсулина (ИЦС). Представляет собой смесь 30% ИЦСА и 70% ИЦС кристаллического, рН 7,1—7,4. Начало действия — через 1 —1,5 ч после инъекции, усиливается через 5—7 ч, максимум наступает через 12—16 ч, продолжительность действия — 24 ч. Действие в дневные часы обусловлено ИЦСА, а вечером и ночью — ИЦСК. Вводят только подкожно.

Фирма «Novo Nordisk» в Дании выпускает следующие препараты инсулина средней продолжительности действия:

Семиленте (Semilente) — по характеру действия близок к ИЦСА и Семилонгу.

Семиленте МС (Semilente MC). Нейтральная суспензия аморфного свиного монокомпонентного инсулина: рН 7,0. Начало действия — через 45—60 мин после инъекции, максимальное — через 3—4 ч, продолжительность действия — 9—14 ч.

Ленте (Lente) по характеру действия близок к ИЦС. Вводят подкожно один, иногда — два раза в сутки. Инсулин Ленте выпускают также фирмы «Бутс» в Индии и «Галеника» в Югославии.

931