0250 / Педиатрия_Майданник

В механизме разрушения эритроцитов большое значение придается пониженному содержанию в этих клетках уровня восстановленного глутатиона и НАДФ — веществ, которые имеют существенное значение для жизнедеятельности эритроцитов. По мнению ряда авторов, гемолизируюшие агенты ведут к образованию перекисей водорода. Возникновение последних происходит либо в результате непосредственной реакции окисления за счет кислорода оксигемоглобина (НЬО3), либо в результате образования катаболитов, т.е. промежуточных продуктов распада, непосредственно окисляющих гемоглобин в метгемоглобин и восстановленный глутатион — в окисленную форму. По последнему механизму влияют катаболиты ацетилсалициловой кислоты, анилина, фенацетина, сульфамидов. По обоим механизмам осуществляется гемолиз ацетилфенилгидразином, примахином, гидрохином.

В нормальных клетках лекарственные вещества активируют реакции пентозофосфатного цикла, что способствует увеличению содержания в этих клетках восстановленных форм глутатиона и НАДФ, которые и принимают участие в обезвреживании окислителей. В эритроцитах с недостаточной активностью Г-6-ФД этот механизм отсутствует, поэтому при воздействии окислителей и некоторых лекарств подавляется активность тиоловых ферментов, возникают деструктивные изменения гемоглобина, что и приводит к гемолитическому процессу.

Непосредственный механизм гемолиза, по-видимому, заключается в повышении проницаемости мембраны эритроцитов по отношению к ионам натрия и калия. Повышение проницаемости мембраны эритроцитов по отношению к этим ионам может быть обусловлено снижением активности, а также прямым следствием нарушения глутатионового цикла эритроцитов. Распаду подвергаются в первую очередь наиболее старые эритроциты, в которых отмечается низкое содержание Г-6-ФД.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Заболевание может обнаруживаться у ребенка любого возраста. Недостаточность Г-6-ФД отмечается преимущественно у лиц мужского пола, обладающих, как известно, единственной Х-хромосомой. У женщин клинические проявления наблюдаются главным образом в случаях гомозиготности, т.е. при наличии двух дефицитных по Г-6-ФД хромосом.

Выделяют пять клинических форм недостаточности Г-6-ФД в эритроцитах: 1) острый внутрисосудистый гемолиз — классическая форма недостаточности Г-6-ФД. Встречается повсеместно, но чаще среди представителей европеоидной и монголоидной рас. Развивается в результате приема лекарств, вакцинации, диабетического ацидоза, в связи с вирусной инфекцией. Проявления гемолиза начинаются обычно на 3—6-й день после приема терапевтической дозы того или иного препарата; 2) фавизм, связанный с употреблением в пищу или вдыханием цветочной пыльцы некоторых бобовых (Vicia fava); 3) гемолитическая болезнь новорожденных, не связанная с гемоглобинопатией, с групповой или резуснесовместимостью, осложняющаяся иногда ядерной желтухой; 4) наследственная хроническая гемолитическая анемия (несфероцитарная), обусловленная недостаточностью Г-6-ФД в эритроцитах; 5) бессимптомная форма.

801

Среди новорожденных с дефицитом Г-6-ФД эритроцитов часто наблюдается гипербилирубинемия с признаками гемолитической анемии, но в этих случаях доказательства серологического конфликта между матерью и ребенком обычно отсутствуют (отрицательный тест Кумбса, не обнаруживаются изоиммунные антитела). Заболевание может протекать доброкачественно, когда гипербилирубинемия не достигает критического уровня и уменьшается вместе с затиханием интенсивности гемолитического процесса. В более тяжелых случаях возможно развитие билирубиновой энцефалопатии.

У детей более старшего возраста недостаточность Г-6-ФД может проявляться в форме хронической (несфероцитарной) гемолитической анемии, течение которой обычно ухудшается под влиянием интеркуррентных инфекций и после приема медикаментов. Более частой формой проявления этого наследственного дефекта являются гемолитические кризы после приема лекарств у внешне до того здоровых детей. Острый гемолиз, возникающий после приема лекарств, приводит к выраженной анемии, реже наблюдается гемоглобинурия. Несмотря на сравнительно благоприятное в большинстве случаев течение, у отдельных больных наблюдаются тяжелые осложнения в виде анурии и гиповолемического шока. В типичных случаях общее состояние ребенка тяжелое, кожные покровы желтой окраски. Отмечаются высокая лихорадка, сильная головная боль, общая разбитость. Могут наблюдаться повторная рвота с примесью желчи, жидкий, интенсивно окрашенный стул. Может отмечаться увеличение печени, реже — селезенки. В периферической крови выражены анемия с ретикулоцитозом, лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов. Отмечается анизо-, пойкилоцитоз, видны осколки эритроцитов (шизоциты), полихромазия, базофильная пунктация эритроцитов.

Характерный признак внутрисосудистого гемолиза — гипергемоглобинемия, сыворотка крови при стоянии приобретает коричневый цвет за счет образующегося метгемоглобина. Одновременно отмечается и гипербилирубинемия. Повышается содержание желчных пигментов в дуоденальном содержимом, в испражнениях, моча может быть цвета черного пива или крепкого раствора перманганата калия, что обусловлено выделяющимися гемоглобином, метгемоглобином, а также гемосидерином и уробилином. В очень тяжелых случаях развивается анурия в результате закупорки почечных канальцев кровяными и белковыми сгустками («гемолитическая почка»), иногда наблюдается микрообструкция нефрона с уремией, развитием ДВС-синдрома и летальным исходом. Неблагоприятный исход может наступить и от комы, когда вследствие бурного распада эритроцитов развиваются рвота желчью и коллаптоидное состояние. Гемолитический криз сразу после рождения может сопровождаться ядерной желтухой с тяжелой неврологической симптоматикой.

Из характерных лабораторных признаков, присущих энзимопенической гемолитической анемии, необходимо отметить снижение показателей гематокрита, гемоглобина и эритроцитов, повышение концентрации билирубина в крови за счет неконъюгированного, гипергемоглобинемию, гипогаптоглобинемию.

В костном мозге, как и при других гемолитических анемиях, обнаруживается реактивная гиперплазия эритроцитарного ростка, клетки к о *

802

торого в тяжелых случаях составляют 50—70% общего числа миелокариоцитов.

Особую форму проявления ферментативной недостаточности эритроцитов представляет фавизм, при котором гемолитические кризы возникают у больных при употреблении в пищу бобов Vicia fava или даже при вдыхании пыльцы этих растений. Установлено, что часть случаев фавизма также обусловлена наследственной недостаточностью Г-6-ФД. В результате клинических и экспериментальных наблюдений было установлено, что промежуток времени между вступлением в контакт с конскими бобами и появлением симптомов заболевания колеблется от нескольких часов до нескольких дней. В противоположность этому интервал между приемом лекарственного препарата и гемолизом улиц с недостаточностью Г-6-ФД равен 2—3 дням.

Фавизм может возникать при первом контакте с бобами или наблюдается у лиц, которые ранее употребляли эти бобы, но проявлений болезни у них не было. Рецидивы фавизма не являются редкостью, зарегистрированы семейные заболевания этой разновидностью гемолитической анемии.

Природа субстанций, содержащихся в бобах и вызывающих гемолитический криз у лиц с недостаточностью Г-6-ФД, еще не вполне раскрыта. Высказано предположение, что гемолиз вызывают растительные пиримидины — вицин, конвицин, девицин, которые при поступлении в организм содействуют катастрофическому падению концентрации восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп в красной кровяной клетке. Фавизмом заболевают преимущественно дети в возрасте от 1 года до 14 лет, особенно тяжело протекает процесс у детей раннего возраста, составляющих примерно половину всех больных. Соотношение больных фавизмом мальчиков и девочек составляет 7:1, что объясняется особенностями наследственной передачи Г-6-ФД-недостаточности эритроцитов с половой (X) хромосомой.

Клиника фавизма весьма вариабельна — от симптомов легкого гемолиза до сверхострого тяжелейшего гемоглобинурийного криза. Развитию криза могут предшествовать продромальные явления в виде слабости, озноба, повышения температуры, головной боли, сонливости, болей в пояснице, животе, тошноты, рвоты.

Острый гемолитический криз характеризуется бледностью, желтухой и гемоглобинурией. При объективном обследовании обнаруживаются увеличение печени, селезенки, смещение границ сердца и появление анемических шумов.

У госпитализированных больных отмечается резкое уменьшение числа эритроцитов в периферической крови, в большинстве случаев этот показатель равен 1—2 · 1012/л. У больных с фавизмом часто обнаруживаются патологические изменения в моче. Гемоглобинурия выявляется на протяжении 1—3 дней, более длительной гемоглобинурии обычно не бывает. Иногда обнаруживаются большие количества оксигемоглобина и метгемоглобина, благодаря которым моча приобретает темно-коричневую, красную или даже черную окраску. У тяжелых больных могут наблюдаться олигурия или даже анурия с сопутствующей азотемией. Почечная недостаточность может привести к летальному исходу.

803

Диагноз недостаточности Г-6-ФД в эритроцитах должен основываться на прямом определении активности фермен/а, что в настоящее время доступно многим лабораториям. В качестве предварительного исследования, в особенности при массовых анализах, допустимо полуколичественное изучение фермента различными методами, основанными на изменении окраски среды в результате ферментной реакции (тест Мотульского и Кэмпбелла, Бернштейна, Фербэнкса и Бойтлера и др.). В специальных случаях целесообразно использовать и другие методы-тесты на восстановление метгемоглобина, на стабильность восстановленного глутатиона в эритроцитах, на образование телец Гейнца, электрофорез фермента и др. Для подтверждения наследственной природы заболевания изучение активности Г-6-ФД должно быть произведено и у родственников больного.

Дифференциальный диагноз энзимопенической гемолитической анемии проводится прежде всего с вирусным гепатитом, далее — с наследственным микросфероцитозом и иммунными формами гемолитической анемии. На втором этапе уточняется тип отсутствующего или сниженного в своей активности фермента.

ЛЕЧЕНИЕ. Терапию гемолитической анемии у детей начинают сразу, как только обнаружился повышенный гемолиз. Лечение острого гемолитического криза при дефиците Г-6-ФД заключается в отмене препарата, вызвавшего гемолиз.

При нетяжелом гемолитическом кризе с незначительным снижением гемоглобина, легкой желтушностью и гипербилирубинемией назначают антиоксиданты (ревит, препараты витамина Е). Применяют средства, способствующие увеличению восстановленного глутатиона в эритроцитах, количество которого снижается при гемолитических кризах, ксилит по 0,25—0,5 г 3 раза в день с рибофлавином — 0,6—1,5 мг в сутки при 3-разовом приеме внутрь. Одновременно дается фенобарбитал (или зиксорин) в суточной дозе в зависимости от возраста детям по 0,005—0,01 г в течение 10 дней. Фенобарбитал, обладая билирубинконъюгирующим действием, индуцирует глюкуронилтрансферазную систему печени.

При тяжелых гемолитических кризах с выраженными признаками внутрисосудистого гемолиза необходима профилактика острой почечной недостаточности. Внутривенно капельно в зависимости от возраста вводят 1—4%-й раствор натрия гидрокарбоната из расчета 5 мл на 1 кг массы в сутки, что предупреждает развитие метаболического ацидоза и действует как слабое диуретическое средство, способствующее выведению продуктов гемолиза. Как слабый диуретик и антиагрегант тромбоцитов, улучшающий почечный кроваток, применяется 2,4%-й раствор эуфиллина внутривенно капельно из расчета 4—6 мг на 1 кг в сутки в 250—500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Форсированный диурез поддерживает 10%-й раствор маннитола (1 г на 1 кг массы тела). В случае угрозы ДВС-синдрома назначают гепаринизированную криоплазму от 5 да 10 мл на 1 кг массы тела в сутки. Гепаринизация осуществляется введением в емкость с размороженной плазмой гепарина из расчета 1 ЕД на каждый миллилитр вводимой плазмы.

804

К переливанию эритроцитной массы прибегают только при тяжелой анемии. В случаях длительной анурии показано применение экстракорпорального диализа. В периоде новорожденное™ при гипербилирубинемии необходимо произвести заменное переливание крови с целью профилактики ядерной желтухи.

Диспансеризация больных с гемолитической анемией в результате дефицита Г-6-ФД должна проводиться в гематологических центрах. Профилактика проявлений наследственного дефекта Г-6-ФД включает своевременное его распознавание, что дает возможность предупредить назначение потенциально опасных лекарств. Запрещается употребление в пищу конских бобов. Необходимо оберегать ребенка от интеркуррентных инфекций.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз — это опухоль, возникающая из кроветворных клеток, характеризующаяся самоподдерживающейся, агрессивной метаплазией кроветворных клеток, поражающая преимущественно костный мозг и реже — другие органы и системы всего организма.

В англоязычной литературе вместо термина «лейкоз» чаще используется термин «лейкемия».

КЛАССИФИКАЦИЯ. По клинико-гематологической картине лейкозы подразделяют на острые и хронические. Это подразделение основывается не на различиях в длительности течения заболевания, а на особенностях гематологической характеристики и клинических проявлениях заболевания.

К острым лейкозам относят такие формы, при которых морфологический субстрат болезни представлен властными клетками и зрелыми клеточными элементами, т.е. при этом отсутствуют переходные элементы клеточной дифференцировки. Это явление носит название «лейкемический провал». Острые лейкозы составляют до 95—97% всех форм заболевания у детей. Без лечения они приводят к смертельному исходу в течение нескольких месяцев. Если проводится лечение — прогноз часто благоприятен.

Вгруппу хронических лейкозов включают формы, при которых лейкозные инфильтраты морфологически представлены клеточными элементами, находящимися на различных стадиях дифференцировки. Лейкемические клетки при хроническом лейкозе частично дозревают, и они функционально активнее бластов при острых лейкозах. Хронические лейкозы составляют 3—5% лейкозов у детей. Дети с хроническим лейкозом могут выживать даже без лечения в течение многих месяцев и лет, но хронические лейкозы могут трансформироваться в неподдающиеся лечению острые формы, так называемый бластный криз.

Взависимости от цитохимических свойств бластных клеток острые лейкозы разделяют на две большие группы: лимфобластный и нелимфобластный.

805

Острый лимфобластный лейкоз характеризуется наличием большого количества лимфобластов в костном мозге. Это наиболее распространенная форма новообразований у детей, его частота достигает 80% от общего числа острых лейкозов.

Острый нелимфобластный лейкоз составляет до 15—20% случаев острых лейкозов у детей. В зависимости от характеристики пролиферирующих клеток различают миелобластный, промиелоцитарный, миеломоноцитарный, моноцитарный и эритромиелоз. Именно эти формы наиболее часто встречаются в детском возрасте.

Среди хронических лейкозов у детей наиболее часто встречается хронический миелолейкоз, который имеет два типа течения: взрослая и ювенильная формы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболевают лейкозами лица преимущественно детского и молодого возраста (до 30 лет). В детском возрасте они встречаются чаще, чем любые другие опухоли. По имеющейся статистике, у детей лейкозы и лимфомы составляют 40% всех случаев злокачественных новообразований.

По данным разных исследователей, острый лимфобластный лейкоз в детском возрасте встречается в 8—45 случаев на 1 млн детского населения; у мальчиков — от 9 до 47 случаев на 1 млн детского населения, а у девочек — от 7 до 43 случаев. Указанная форма лейкоза несколько чаще выявляется у мальчиков: примерно в 1,2—1,3 раза чаще, чем у девочек (табл. 123). Наиболее высока заболеваемость острым лимфобластным лейкозом у детей в возрасте 3—5 лет, причем значительно чаще заболевание возникает у белокожих, чем у детей африканцев.

Острый миелобластный лейкоз выявляется у мальчиков и у девочек примерно одинаково часто. Частота обнаружения этой формы лейкозов у детей находится в пределах от 1 до 12 случаев на 1 млн детского населения. При остром миелобластном лейкозе отсутствует выраженная возрастная зависимость возникновения заболевания, хотя несколько чаще развивается в раннем детском возрасте (до 3 лет).

Наиболее часто острый лимфобластный лейкоз встречается у детей, проживающих в Коста-Рике, Австралии, Германии, США, Канаде и Великобритании, а острый миелобластный лейкоз — в Новой Зеландии, Китае, Японии и Австралии.

Необходимо также отметить, что за период 1920—1960 гг. показатели заболеваемости и смертности от лейкозов во многих развитых странах

Таблица 123

Распространенность лейкозов и лимфом в детском возрасте (на 1 млн детей)

8 0 6

мира увеличились в 4—5 раз. Это произошло в результате нарастания лейкозогенных агентов в окружающей среде вследствие ее загрязнения. С начала 60-х годов во многих странах мира заболеваемость и смертность от лейкозов стабилизировались.

У больных лейкозом значительно варьирует число лейкоцитов в периферической крови. По числу лейкоцитов острые лейкозы подразделяют на лейкемические (более 50· 109/л лейкоцитов), сублейкемические (от 10 до 50 · 109/л лейкоцитов), лейкопенические (менее 10 · 109/л лейкоцитов) и алейкемические (менее 1 · 109/л лейкоцитов).

При этом необходимо учитывать, что возможен переход одной формы заболевания в другую. Нередко бывает так, что заболевание вначале сопровождается большим числом лейкоцитов, затем оно может быть нормальным или пониженным. Возможны и обратные соотношения. Но считается, что все-таки у большинства больных лейкозом (приблизительно у 2/3) наблюдается выраженный лейкоцитоз, реже встречается лейкопения. У 5—8% больных это заболевание может протекать при нормальном количестве лейкоцитов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ. До настоящего времени отсутствуют обоснованные теории, объясняющие происхождение лейкозов. На этот счет существует лишь ряд гипотез.

Этиологические факторы лейкозогенеза условно разделяют на экзогенные и эндогенные (табл. 124).

К экзогенным этиологическим факторам, вызывающими данное заболевание, относят ионизирующее и электромагнитное излучения, ряд химических веществ и вирусы.

Ионизирующая радиация как этиологический фактор лейкозов особенно убедительно проявилась после анализа данных последствий взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. Лейкоз у жителей этих горо-

Таблица 124

Основные причины возникновения лейкозов у детей

8 0 7

дов развивался в 13 раз чаще, чем у жителей других районов Японии. После действия радиации отмечается латентный период, который составляет 6—10 лет, после чего увеличивается количество людей, заболевших лейкозами. Важно отметить, что даже через 20 лет частота заболеваний в районах атомной бомбардировки оставалась выше, чем в Японии в целом. Минимальная доза, при которой зарегистрирован лейкозогенный эффект, составляет 0,1—0,2 Гр, а наиболее значительное учащение лейкозов отмечено среди жителей Хиросимы, облученных дозой, превышающей 2 Гр. Причем более чувствительным к действию радиации оказались дети в возрасте до 10 лет, среди которых заболеваемость лейкозами был почти в два раза выше, чем у людей в возрасте 19—60 лет.

Действие этого фактора в нашей стране является чрезвычайно актуальным, поскольку в зоне аварии на Чернобыльской АЭС оказалось более 150 тыс. детей, из которых более 70 тыс. проживают в Украине. Они сейчас внесены в Общенациональный регистр, и дальнейшие наблюдения позволят уточнить действие ионизирующего излучения на кроветворный аппарат.

Что касается ситуации после аварии на Чернобыльской АЭС, то дозы внешнего и внутреннего облучения детей после аварии на Чернобыльской АЭС варьировались в пределах 0,01—0,05 Гр, а дозовые нагрузки на щитовидную железу колебались от 0,1 до 0,98 Гр (Е.И. Степанова и соавторы, 1991). Хотя многие исследователи считают эти дозы значительно заниженными.

По расчетам ряда исследователей, ионизирующая радиация является ответственной по меньшей мере за 20% случаев лейкоза на всем земном шаре, а облучение 100 тыс. населения дозой в 1 Ρ приведет к возникновению лейкоза у одного человека в год. Но при этом остается открытым вопрос о роли малых доз радиации. Именно эти дозы воздействуют в зоне проживания после аварии на Чернобыльськой АЭС.

Химические вещества также могут способствовать возникновению лейкозов. Экспериментально доказано канцерогенное действие более 5 тыс. веществ, большинство из которых относится к группе полициклических веществ, углеводородов, ароматических аминов, азосоединений. Мощным лейкозогенным действием обладают бензол, триптофан и промежуточные продукты его обмена, тирозин, индол, индол-индикан, жирные кислоты и др.

Опубликован ряд сообщений о возникновении лейкозов в связи с приемом лекарственных препаратов, таких как бутадион, левомицетин, витамин К (при его внутримышечном введении в неонатальном периоде) и др.

Вирусы могут выступать как лейкозогенный фактор, поскольку они были обнаружены с высокой частотой у больных лейкозами. Лейкозогенным эффектом обладают РНК- и ДНК-содержащие вирусы, относящиеся к группам ретровирусов, герпес-вирусам, вызывающим медленные инфекции.

Указанные факторы, вероятно, в каждом конкретном случае могут выступать причинным фактором лейкоза, но установить его у каждого

808

больного довольно трудно. Поэтому в настоящее время отсутствуют этиологические принципы лечения острых и хронических лейкозов у детей.

Среди эндогенных факторов, способствующих возникновению лейкоза, большое значение придают обменным нарушениям организма, хромосомным мутациям, иммунодефицитным состояниям и др.

В настоящее время убедительно показано, что большое количество генетических синдромов ассоциированы с высоким риском возникновения лейкозов у детей. В частности, обнаружена сильная взаимосвязь между синдромом Дауна и развитием острого лимфобластного и миелобластного лейкоза. Около 2% детей с острым лимфобластным или миелобластным лейкозами имели синдром Дауна (трисомия 21-й хромосомы). При этом у детей с синдромом Дауна риск возникновения острого лейкоза в 12 раз выше, чем в общей популяции.

Повышенный риск возникновения острого лейкоза наблюдается у детей с синдромом Клайнфелтера (47; XXY), нейрофиброматозом, семейной моносомией 7 и другими заболеваниями.

Развитие молекулярной онкологии позволило выявить у больных лейкозом высокую частоту хромосомных мутаций, которые способствуют неконтролируемой пролиферации кроветворных клеток. В частности, к основным хромосомным мутациям, которые способствуют возникновению лейкозов, относят транслокации (обмен участками между негомологичными хромосомами). Перечень транслокаций при разных формах лейкозов приведен в таблице 125.

Кроме того, доказан лейкозогенный эффект некоторых эндогенных стероидных соединений (половые гормоны, желчные кислоты и др.), а также продуктов обмена триптофана индольного ряда (5-метилтрипто- фан, 3-оксикинуренин и др.), продуктов обмена тирозина.

Установлено также, что наследственные иммунодефицитные состояния, такие как гамма-глобулинемия (болезнь Брутона), синдром ЛуиБара, Вискотта—Олдрича, Чедиака—Хигаси и др., сопровождаются высокой частотой возникновения лейкозов. Было показано, что на фоне наследственной недостаточности иммунной системы частота лейкозов возрастает в 10 тыс. раз.

8 0 9

Таким образом, без сомнения, эндогенные факторы, ионизирующая радиация, химические мутагены, вирусы, наследственные факторы играют большую роль в возникновении лейкозов у детей. Однако тонкие механизмы взаимодействия, причинно-следственные связи этих факторов требуют дальнейшего изучения. Поэтому патогенез лейкоза можно представить весьма фрагментарно.

ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время, согласно общепринятой клрновой теории лейкемогенеза, считают, что все лейкемические клетки являются потомками одной родоначальной клетки, прекратившей свою дифференцировку на одном из ранних уровней созревания. Лейкемическая опухоль — самоподдерживающаяся, угнетает нормальное кроветворение, метастазирует, растет и вне органов кроветворения (рис. 93).

Лейкозы проходят в своем развитии два основных этапа. Первый этап — возникновение мутированной клетки и ее автономно пролиферирующего потомства — клона. На этом этапе опухоль состоит из внешне нормальных клеток, не имеющих признаков полиморфизма и атипизма, т.е. это моноклоновая опухоль, которая имеет доброкачественный характер.

На втором этапе в результате повторных мутаций опухолевых клеток среди них появляются новые клоны (субклоны). Следовательно, возникает поликлоновая опухоль, появляется клеточный полиморфизм, нарушается дифференцировка клеток, появляются атипичные клетки, т.е. проявляются все признаки злокачественного опухолевого роста.

Образование субклонов клеток и вторичных мутаций связывают с исчезновением с поверхности мембран гликопротеина — фибронектина.

Возможные этиологические факторы (ионизирующая радиация, вирусы и др.) воздействуют на плазматические мембраны различных клеток организма, что приводит к нарушению их функционального состояния, структуры и функции. При этом в составе клеточных мембран исчезает гликопротеин — фибронектин, который является стабилизатором клеточных мембран и препятствует их безудержной пролиферации. В результате этого наблюдается явление аутогибридизации между различными клетками организма и происходит обмен генетической и эпигеномной информацией. При этом возникают клетки с неполноценным или избыточным ядерным материалом. Именно они могут явиться родоначальниками лейкозного клона. Клетки становятся «бессмертными», обеспечивают безудержную пролиферацию, но утрачивают способность к дифференцировке и созреванию.

Математические расчеты показывают, что достаточно одной делящейся патологической клетки, из которой в течение 3—4 месяцев через 40 последовательных делений образуется опухоль массой около 1 кг (это примерно 1012 клеток). В целом это дает развернутую клиническую картину лейкоза.

Представленная гипотеза нуждается еще в дальнейшем уточнении. Но она уже сейчас раскрывает возможности для пересмотра принципов терапии лейкозов: смещение акцента с цитостатической терапии на терапию, обеспечивающую устойчивость клеточных мембран.

810