0250 / Педиатрия_Майданник

7.Для укрепления сосудистой стенки назначают аскорутин, галаскорбин. Необходимо только учитывать, что аскорбиновая кислота и ее препараты могут вызывать аллергизацию.

8.В последнее время для удаления из микроциркуляторного русла иммунных комплексов и криоглобулинов рекомендуют применять плазмаферез с использованием реополиглюкина, альбумина, свежезамороженной плазмы. За сеанс удаляется до 50% объема циркулирующей плазмы у детей старшего возраста, 70—80% — у детей до 10 лет. За курс удаляется по 2—5 объемов циркулирующей плазмы. После нескольких сеансов (обычно 2—4) отмечается значительное улучшение состояния больного, уменьшение геморрагической сыпи, абдоминального синдрома, а главное — снижение частоты поражения почек и последующих рецидивов заболевания.

Прогноз обычно благоприятный. В острый период неблагоприятные исходы связаны с осложнением абдоминального синдрома (инвагинация с последующей перфорацией кишечника и перитонитом), в отдаленные сроки неблагоприятный прогноз связан с трансформацией хронического гломерулонефрита в хроническую почечную недостаточность.

Диспансерное наблюдение проводится в течение двух лет после последнего рецидива. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на год и в последующем при отсутствии проявлений болезни могут заниматься ею, но в течение года — еще по облегченной программе. Профилактические прививки противопоказаны в течение двух лет, после чего прививки разрешаются под зашитой антигистаминных средств. Противопоказано введение гамма-глобулина. Необходим контроль за анализами мочи в первые месяцы после заболевания не реже 1 раза в 2 не-

дели, далее в течение всего срока наблюдения не реже 1 раза в месяц. Простые анализы мочи чередуются с пробой Нечипоренко. Анализы проводятся также после любого заболевания. В течение всего срока наблюдения рекомендуется соблюдение диеты.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), или болезнь Верльгофа (по имени автора, описавшего это заболевание в 1735 году), представляет собой патологию, связанную с уменьшением количества тромбоцитов в периферической крови, которые нельзя связать с какимлибо определенным экзогенным этиологическим фактором.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ИТП относится к группе геморрагических диатезов и составляет примерно 50% всех случаев этих заболеваний. Заболеваемость ИТП максимальная в детском возрасте и составляет примерно 1,5—2 на 100 тыс. детского населения. Заболевание встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек; у взрослых — значительно реже, чем в детском возрасте. -til·

862

ЭТИОЛОГИЯ идиопатической тромбоцитопенической пурпуры является неустановленной. Это подчеркивается в названии болезни — идиопатическая, т.е. возникающая без видимых причин, характеризующаяся неясным происхождением. Но, как правило, болезнь возникает после перенесенных инфекционных заболеваний, вакцинации, приема различных медикаментозных препаратов.

Заболевания и внешние воздействия, непосредственно предшествующие началу ИТП у ребенка, могут быть различными:

—вирусные инфекции (ветряная оспа, краснуха, корь, эпидемический паротит) на 1—3 недели предваряют развитие тромбоцитопенического криза, отмечаются почти у 30% больных;

—бактериальные инфекции (такие как ангины, пневмонии, скарлатина и др.) у 10% больных предшествуют возникновению ИТП;

—у 5% больных заболевание возникает после профилактических прививок, но при ретроспективном анализе выявлено, что у половины детей, у которых возникла ИТП после вакцинации, были противопоказания для их проведения;

—введение гамма-глобулина — примерно у 1% больных;

—травмы (падение с горки, гимнастических снарядов, лестницы, мальчишеские драки и др.) — у 4% и операции (экстракция зуба, аденотомия, аппендектомия и др.) — у 2 %;

—прием лекарств (беллоид, бициллин, пиперазин и др.) — у 1,5%;

—переохлаждение или перегревание на солнце (у 2% детей). Однако при тщательном сборе анамнеза почти у половины (у 45%)

больных болезнь начинается без какой-либо определенной причины. В литературе имеются наблюдения, подтверждающие роль наслед-

ственности в этиологии болезни Верльгофа.

ПАТОГЕНЕЗ заболевания довольно сложен. В развитии тромбоцитопении у подавляющего большинства больных ИТП решающее значение имеет иммунопатологический процесс, в частности синтез антитромбоцитарных аутоантител. В настоящее время можно выделить несколько ведущих патогенетических механизмов.

1. Повышенное разрушение тромбоцитов в результате образования антитромбоцитарных антител и формирования комплекса антиген—ан- титело на мембране тромбоцита с последующим их лизисом. Антитромбоцитарные антитела являются иммуноглобулинами класса G, и их синтез наблюдается преимущественно в селезенке.

Разрушение (секвестрация) тромбоцитов происходит в системе фагоцитирующих мононуклеаров, в основном — в селезенке, но частично также в печени.

2. Нарушение процесса созревания тромбоцитов в костном мозге, что приводит к количественным и качественным их изменениям.

В норме в пунктате костного мозга можно обнаружить 0,5—1% мегакариобластов и промегакариоцитов. Остальные мегакариоциты содержат обильную зернистость и примерно в 40—50% от их протоплазмы отшнуровываются тромбоциты. При тромбоцитопенической пурпуре количество мегакариоцитов значительно увеличивается, нарастает количе-

863

ство мегакариобластов и промегакариоцитов. Но при этом их зернистость весьма скудная, и только в единичных мегакариоцитах можно обнаружить отшнуровывание небольшого количества тромбоцитов.

Полагают, что задержка развития мегакариоцитов и замедленное отшнуровывание тромбоцитов связаны с наличием антитромбоцитарных антител. Было доказано, что антитромбоцитарные антитела одновременно имеют и антимегакариоцитарную направленность. На мегакариоцитах у 68,1% детей, больных ИТП, обнаружено резкое увеличение фиксированных иммуноглобулинов класса G, а у 25% — lgM. Таким образом, именно иммунопатологический процесс ответствен как за резко увеличенную периферическую деструкцию тромбоцитов, так и за изменения мегакариоцитарного ростка костного мозга.

3. При тромбоцитопенической пурпуре наблюдается укорочение продолжительности жизни тромбоцитов. Он составляет от нескольких часов до 1—2 дней, тогда как у здоровых людей равен 8—10 дням. Полагают, что именно аутоиммунный процесс — синтез антитромбоцитарных аутоантител — является причиной резкого укорочения продолжительности жизни тромбоцитов у больных ИТП до нескольких часов и дней.

Несмотря на единство взглядов всех исследователей на иммунопатологический — аутоиммунный патогенез ИТП, начальные, пусковые звенья появления антитромбоцитарных аутоантител остаются неясными. Предполагают следующий механизм развития иммунопатологического процесса при ИТП: ввиду наличия у больных ИТП наследственной тромбоцитопатии еще до развития тромбоцитопенической пурпуры у них наблюдается стимуляция фагоцитарной активности макрофагов селезенки вследствие усиленной утилизации быстро стареющих тромбоцитов, а также усиление пролиферации клона В-лимфоцитов, ответственного за синтез антитромбоцитарных антител. Пусковым моментом иммунопатологического процесса, приводящего к ИТП, является нарушение переваривающей функции макрофагов под влиянием инфекции, медикаментов, солнечного облучения и других причин, приводящее к снижению нормальной дезинтеграции тромбоцитов в них. В этом случае на поверхность макрофагов поступают тромбоцитарные антигены, в норме на ней не появляющиеся, что приводит к контакту лимфоцитов со «скрытыми» от них тромбоцитарными антигенами. Если тромбоцитарный антиген' растворим, то преимущественно стимулируется синтез высокоаффинных антитромбоцитарных антител, возникает острая ИТП. Если же в этот момент у больного имеется дисбаланс в субпопуляциях лимфоидных клеток, наблюдается приобретенный, транзиторный иммунодефицит или на поверхность макрофагов поступает корпускулярный тромбоцитарный антиген, то может преимущественно стимулироваться реакция гиперчувствительности замедленного типа, возникнуть хронически текущая ИТП.

Кровоточивость у больных ИТП обусловлена количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов (в норме ежедневно около 10% циркулирующих тромбоцитов «вливаются» в эндотелий — поглощаются

864

им), становится порозным, повышенно проницаемым, что приводит к возникновению спонтанных геморрагии. Нарушения коагуляционного звена гемостаза у больных ИТП (замедление темпов тромбопластинообразования, повышение активности фибринолиза) вторичны по отношению к недостаточности тромбоцитарного звена. Вследствие тромбоцитопатии и тромбоцитопении в плазме крови больных ИТП снижено содержание серотонина, что также играет определенную роль в развитии кровоточивости у больных ИТП даже после небольших травм.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы ИТП. Последние подразделяют на следующие варианты: а) с редкими рецидивами; б) с частыми рецидивами; в) непрерывно рецидивирующие. По периоду болезни различают: обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении), клинико-гема- тологическую ремиссию. Выделение иммунных и неиммунных форм нецелесообразно, так как к тромбоцитопении при ИТП всегда приводит иммунопатологический процесс.

W. Crosby (1975) предложил выделять «сухую» и «влажную» пурпуры, поскольку в первом случае речь идет о больных, имеющих лишь кожный геморрагический синдром, а во втором — о сочетании пурпуры и кровотечений. W. Crosby аргументировал такое деление тем, что при «сухой» пурпуре не бывает кровоизлияний в мозг и необходима лишь симптоматическая терапия, не показано назначение глюкокортикоидов. Более того, он даже считал, что если ребенок имеет сухую пурпуру, лучше не назначать никакой терапии.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Характерными признаками болезни являются: пурпура и кровоточивость слизистых оболочек, низкое число тромбоцитов в периферической крови, нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге, отсутствие интоксикации, спленомегалии и системных заболеваний, течение которых может осложниться тромбоцитопенией.

Ведущими и наиболее типичными признаками болезни Верльгофа у детей являются следующие.

1. Кожные и подкожные кровоизлияния, кровоизлияния в слизистые оболочки и естественные полости. Характерными особенностями кожных и подкожных кровоизлияний у больных ИТП являются: а) спонтанность возникновения, преимущественно по ночам, и неадекватность их степени внешнего воздействия (при травмах); б) полиморфность (наряду с подкожными кровоизлияниями разной величины — экхимозами — имеются мелкоточечные или более крупные кожные — петехии); в) полихромность (как правило, одновременно обнаруживаются на коже геморрагии разной окраски — от красновато-синеватых до зеленых и желтых); г) имеют несимметричное и беспорядочное расположение. «Излюбленной» локализации кожного геморрагического синдрома не существует. Он может локализоваться на слизистой оболочке полости рта, миндалин, мягкого и твердого нёба, на задней стенке глотки. На

865

ладонях и стопах нет геморрагии, не наблюдается и кровоизлияний в волосяные фолликулы. Диаметр экхимозов варьируется от 0,5 до 5 см и более. У некоторых больных число кровоизлияний настолько велико, что кожа приобретает сходство со шкурой леопарда.

Подкожные гематомы встречаются редко. Не наблюдается и поднадкостничных кровоизлияний.

Кровоизлияния в слизистые оболочки отмечаются у половины больных; они развиваются, как и кожные геморрагии, чаще по ночам (слизистые оболочки полости рта, глаз и др.).

2. Кровотечения — следующий по частоте встречаемости признак ИТП. Кровотечения возникают как самопроизвольно, так и после оперативных вмешательств (после экстрации зубов, тонзиллэктомии и т.д.). Наиболее часты кровотечения из носа и слизистой оболочки полости рта (десна, язык и др.), реже — желудочно-кишечные (мелена, кровотечения из десен), гематурия. Наиболее тяжелые и длительные кровотечения у девочек — мено- и метроррагии. Среди девочек, достигших возраста полового созревания, маточные кровотечения встречаются у 80%. Метроррагии продолжаются, как правило, длительно (от 2 до 4 недель) и с трудом купируются.

Кровоизлияния во внутренние органы у больных ИТП диагностируются редко, хотя, по-видимому, развиваются чаще, чем диагностируются. У больных ИТП описаны кровоизлияния в сетчатку глаз, стекловидное тело, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо и другие органы. Наиболее тяжелым осложнением ИТП является кровоизлияние в мозг, но у детей, по данным разных авторов, оно развивается достаточно редко (у 1—3% больных). Как правило, кровоизлияния в мозг возникают в первый месяц (реже — в первое полугодие) болезни. Провоцирующими факторами могут быть травмы головы, лекарства, тяжелые вирусные инфекции, интенсивные и травмирующие диагностические процедуры (стернальная пункция и внутривенные вливания).

У всех больных ИТП с кровоизлиянием в мозг отмечается «влажная» пурпура и, помимо генерализованного кожного геморрагического синдрома (часто с петехиями на лице), имеется выраженная кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в склеру, сетчатку глаза, кровотечения,

3. Положительный симптом «щипка» (Кончаловекого=Румпеля-= Лееда): повышена проницаемость капилляров,

4, В крови резко снижено количество тромбоцитов, изменяется их морфология (появляются клетки гигантских размеров: до 10 мкм в диаметре),

5, Наблюдается удлинение времени кровотечения, по Дьюку (до ΙΟ- Ι 5 мин вместо обычных 2—3 мин), снижена ретракция кровяного сгустка.

ЛЕЧЕНИЕ, Лечение заболевания до сих пор является сложной и трудной задачей. Оно включает следующее:

1, Режим постельный в остром периоде болезни, а в последующем — полупостельный.

2. Питание — полноценное, высококалорийное, легкоусвояемое, обогащенное белком и калием (поскольку применяются глюкокортикоиды).

866

3. Медикаментозное лечение: а) глюкокортикоиды — преднизолон в дозе 1—2 мг на 1 кг (в среднем 30—60 мг в сутки) в течение 2—4 недель, с последующим снижением дозы препарата и его отменой. При отсутствии эффекта от кортикостероидной терапии применяют иммунодепрессанты: азатиоприн по 2—3 мг на 1 кг массы тела в сутки, циклофосфамид, винкристин — в течение 2—5 месяцев. Эффект препаратов обычно проявляется через 1,5—2 месяца, после чего постепенно отменяют глюкокортикоиды.

4. Если комплексная консервативная терапия оказывается неэффективной, тогда проводят удаление селезенки (спленэктомию). Показанием для этой операции являются: а) отсутствие лечебного эффекта от медикаментозной терапии; б) стойкая анемия; в) угрожающее кровотечение.

Спленэктомия более чем в 80% случаев дает стойкий положительный эффект. Но к спленэктомии следует прибегать лишь тогда, когда исчерпаны все возможности консервативного лечения.

5. Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает применение гемостатических губок, аминокапроновую кислоту, адроксон,дицинон.

Тромбоцитарную массу применяют только при выраженных кровотечениях, угрожающих жизни больного, учитывая иммунный характер заболевания.

Используют витаминные комплексы, лечение анемии и др.

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия — заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов, характеризуется нарушением свертываемости крови в результате генетического дефекта синтеза плазменных факторов VIII или IX свертывания крови.

Заболевание было известно уже в глубокой древности. Основные сведения, указывающие на наследственный характер передачи заболевания, были изложены уже в Талмуде (V щек). По правилам, изложенным в Талмуде, разрешалось не подвергать операции «обрезания» мальчика, если у его матери два предшествующих сына погибли в результате этой операции.

Название гемофилии дал немецкий врач Шенлейн в 1820 году. В этом же году Нассе предложил наиболее четкое определение наследования гемофилии. Он писал: «Женщины, отцы которых страдали кровоточивостью, передают это свойство своим сыновьям даже а том случае, когда выходят замуж, но у них это свойство никогда не проявляется».

Гемофилия представляет собой классический пример заболевания, связанного с полом (или с Х-хромосомой). Х-хромосомное наследование означает, что у женщины — носительницы гена гемофилии — имеется 50 шансов из 100, что любой из ее сыновей будет страдать гемофилией,

867

и 50 шансов из 100, что ее дочери будут такими же носительницами, как она сама.

Мужчина, страдающий гемофилией, не может передать болезнь своим сыновьям, но все его дочери будут носительницами.

Женщины — носительницы дефектного гена синтеза факторов свертывания крови — заболеванием, как правило, не страдают, поскольку вторая нормальная Х-хромосома обеспечивает на 25—50% синтез фактора свертывания крови, чего достаточно для обеспечения гемостаза.

До недавнего времени считалось, что гемофилией могут болеть только мальчики. Однако сейчас установлено, что очень редко, но возможно рождение девочки, больной гемофилией: от матери-носительницы и отца- «гемофилика», когда от обоих родителей наследуется по патологической Х-хромосоме. На редкость этого указывает тот факт, что к 1977 году в литературе было описано немногим более 60 примеров истинной гемофилии у женщин.

Следует отметить, что наследственную природу гемофилии удается установить в 70—75% случаев. Остальные (25—30%), так называемые спорадические, случаи обусловлены новыми мутациями. Показательным в этом плане является занос заболевания от королевы Виктории другим представителям царствующих домов в Европе в начале XX века, в том числе царевичу Алексею, сыну Николая II и Алисы Гессенской (Александры Федоровны, дочери Людвига IV и Алисы, носительницы гена гемофилии). Поэтому гемофилию часто называют «болезнью королей».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Поданным статистики различных государств, заболеваемость гемофилией А составляет 1 случай на 5000—10 000 новорожденных мужского пола. В Финляндии приходится 1 случай на 14 000 мужчин, а в Дании — 1 на 7000 мальчиков. Гемофилия В встречается реже (примерно в 4 раза по сравнению с гемофилией А).

КЛАССИФИКАЦИЯ. В зависимости от дефицита фактора свертывания крови различают: гемофилию А, обусловленную дефицитом фактора VIII; гемофилию В, связанную с дефицитом фактора IX.

При этом локус, ответственный за проявления гемофилии А, находится на значительной дистанции от локуса гемофилии В на Х-хромосоме, но тесно связан с локусами дальтонизма, ферментом глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназой и сывороточной группы X. Сниженная способность к свертыванию и склонность к кровоточивости у больных гемофилией обусловлены изменениями структуры соответствующего фактора. Об этом свидетельствует сниженная прокоагулянтная активность антигемофильного фактора при нормальном или даже повышенном содержании соответствующего белка-антигена.

Распределение по частоте обоих типов гемофилии неравномерно. Гемофилия А составляет 80—85%, гемофилия В — 15—20% всех случаев.

Что касается так называемой гемофилии С, связанной с дефицитом фактора XI, то в настоящее время ее относят к группе гемофилоидных состояний. В отличие от гемофилии это заболевание характеризуется другим типом наследования, а именно: аутосомно-доминантным, а также незначительным геморрагическим синдромом. ,·'•'•

868

Тяжесть геморрагических проявлений у больных гемофилией связана с уровнем антигемофильных факторов. Основываясь на этой взаимосвязи, течение гемофилии подразделяют на следующие варианты: с уровнем антигемофильного фактора менее 1% — тяжелые формы, от 1 до 5% — среднетяжелые, от 5 до 10% — легкие и латентно протекающие формы с уровнем факторов свыше 15%. Однако не всегда у больных можно отметить параллель между тяжестью клинических проявлений и степенью снижения активности антигемофильных факторов.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Первые проявления гемофилии появляются в раннем детском возрасте, но очень редко в периоде новорожденное™. У новорожденных детей, больных гемофилией, бывают кровотечения из пуповины, мелена, но чрезвычайно редко наблюдаются внутричерепные кровотечения, характерные для врожденных коагулопатий, обусловленных дефицитом К-витаминзависимых факторов.

Вромане «Нечистая сила» Валентин Пикуль описал первые клинические признаки гемофилии: «30 июля 1904 года у императрицы Алисы Гессенской (Александры Федоровны) от Николая II родился наследникцесаревич, нареченный Алексеем. 8 сентября младенец доставил первое беспокойство семье. Вдруг ни с того ни с сего началось обильное кровотечение из пуповины».

Втечение первых 6—9 месяцев жизни даже очень тяжелые больные гемофилией не страдают от геморрагии. Причина этого временного «иммунитета» по-настоящему неясна, хотя есть предположение о положительном действии материнского молока, содержащего тромбопластические субстанции. Однако, как только ребенок начинает вставать, ходить, возрастает риск травматизации, начинают появляться кровотечения.

Вклинической картине гемофилии преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы; обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже наблюдаются другие геморрагии: желудочно-ки- шечные, внутричерепные и др.

Кровоизлияния в суставы, гемартрозы — наиболее характерные геморрагические проявления гемофилии. Чаще поражаются коленные (40%) и локтевые суставы (35%); реже — голеностопные (12%), плечевые (5%), тазобедренные (2%), мелкие суставы кисти, стоп и лучезапястные суставы (1%). Обычно кровоизлияние в сустав возникает не сразу после травмы, а спустя некоторое время, через 6—12 ч и более, в зависимости от интенсивности травмы и тяжести гемофилии. После очередного кровоизлияния ребенок просыпается ночью от острых болей в суставе. Сустав увеличивается в размере, кожа над ним становится напряженной, блестящей, несколько гиперемированной, горячей на ощупь. Стараясь создать покой пораженному суставу, больной занимает вынужденное положение. Нарушается общее'самочувствие, снижается аппетит, повышается температура тела и появляются другие признаки, связанные с асептическим воспалением. При тяжелом течении заболевания они обычно наблюдаются у больных с 3-летнего возраста, иногда и раньше. При легкопроте-

869

кающих формах заболевания эти геморрагические проявления могут отсутствовать. Первое кровоизлияние в сустав, как правило, возникает в результате определенной травмы, а каждое последующее влечет за собой повреждение сустава, которое, в свою очередь, предрасполагает к прогрессирующей артропатии.

В основе патогенеза гемофильной артропатии лежит ранняя реакция синовиальной оболочки на внутрисуставное кровотечение, которая и прогрессирует, вплоть до дегенерации хряща, напоминающей таковую при остеоартрите. Ранняя синовиальная реакция гистологически характеризуется воспалительным процессом, отложением гемосидерина и фиброваскулярной пролиферацией. Клинически это проявляется синовитом, синовиальным отеком. На поздних стадиях фиброз и гемосидероз синовиальных оболочек и околосуставных мягких тканей приводят к контрактурам, развиваются подхрящевые кисты, и наконец суставной хрящ перерождается и заменяется фиброзной тканью.

Предполагают, что гидролитические ферменты синовиальной жидкости и тканей больных с хроническими гемофильными артритами ответственны за воспалительную реакцию, разрушение хрящевой и костной ткани.

Мышцы, поддерживающие сустав, ослабевают, атрофируются, подвергаются фиброзному перерождению. В результате сустав лишается мышечной защиты и, таким образом, еще больше подвергается травматическим воздействиям. Так создается порочный круг, приводящий к тяжелой анкилозирующей артропатии и инвалидности больного.

Следовательно, одним из наиболее специфических признаков гемофилии является гемартроз с последующим формированием анкилоза. ; Кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы по частоте занимают второе место среди геморрагических проявлений у больных гемофилией. Небольшие подкожные гематомы на конечностях и туловище отмечаются у большинства больных и не вызывают неприятных субъективных ощущений. Они могут быть следствием ушибов или медицинских манипуляций (подкожные, внутримышечные инъекции). Внутримышечные, как и другие внутритканевые, гематомы также обычны для больных и могут локализоваться в любой части тела. Для этих геморрагических проявлений при гемофилии характерно то, что излившаяся кровь долгое время остается жидкой, проникает в ткани и вдоль фасций. Выраженность кровоизлияния, как правило, значительно превосходит степень

нанесенной травмы.

Гематурия — одно из основных геморрагических проявлений в клинике гемофилии. Кровотечения из мочевых путей чаще наблюдаются у взрослых, но встречаются и у детей, в основном у больных с тяжелой формой заболевания. Гематурия редко выявляется у детей младше 5 лет, однако с возрастом количество детей с указанной формой кровоточивости увеличивается. Причину гематурии связывают с травмой поясничной области, повреждением сосудов почек вследствие повышенного выделения солей кальция у больных с повторными гемартрозами, частыми приемами анальгетиков, высокой активностью урокиназы — естественного

870

активатора фибринолиза в почечной ткани, иммунокомплексным повреждением клубочков.

Диагноз гемофилии основывается на клинических данных и присущих заболеванию изменениях коагулограммы: удлинение времени свертывания, резкое снижение уровня факторов VI11 и IX. Число тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка нормальные. Возникающая анемия носит постгеморрагический характер.

ЛЕЧЕНИЕ. Основным методом лечения и профилактики гемофилических геморрагии является внутривенное введение достаточных доз гемопрепаратов, содержащих факторы VIII или IX. Эти факторы лабильны и практически не сохраняются в консервированной крови, нативной и сухой плазме. Поэтому для заместительной терапии пригодны специально приготовленные гемопрепараты — антигемофильная плазма, криопреципитат (содержащие концентраты фактора VIII), а также свежезамороженную плазму или плазму нативную концентрированную (содержащие фактор IX).

Однако в связи с многократными трансфузиями антигемофильной плазмы и криопреципитата появились такие осложнения, как гепатит, посттрансфузионные реакции, вторичные иммунные заболевания с поражением почек и суставов, появлением ингибиторов факторов свертывания. В связи с этим гемостатические препараты вводят строго по показаниям, при этом важны выбор препарата и определение дозы вводимого фактора свертывания крови в зависимости от интенсивности и продолжительности кровотечения.

Гемостатическая ценность препаратов, используемых для лечения гемофилии, различна и зависит от концентрации в них антигемофильного глобулина. Наименьший гемостатический эффект достигается при переливании консервированной крови. В свежеконсервированной крови, хранящейся при температуре 4° С, фактор VIII содержится в небольшом количестве, в среднем 0,3 ЕД/мл. Его активность сохраняется на первоначальном уровне всего лишь несколько часов. Учитывая нестабильность антигемофильного глобулина при хранении, больным гемофилией можно перелить только свежезаготовленную кровь со сроком хранения не более 12 ч. Но в связи с небольшим содержанием в крови фактора VIII ее нецелесообразно переливать с заместительной целью, так как ожидаемое повышение активности АГГ в крови больного не будет превышать 4—6% от нормы (табл. 137).

Свежезамороженная плазма содержит практически все факторы свертывания крови и поэтому может быть использована для лечения всех форм наследственных коагулопатий. Содержание фактора VIII в свежей плазме, по данным Комитета экспертов ВОЗ, составляет 0,6 ЕД/мл. Однако применение плазмы максимально ограничивают и используют ее лишь для лечения легких кровотечений, когда для осуществления гемостаза достаточно повысить уровень АГГ до 15—20% от нормы.

Основным преимуществом плазмы является то, что она готовится из крови одного донора, и поэтому введение ее сопровождается значительно меньшим риском заболевания инфекционным гепатитом.

871