0250 / Педиатрия_Майданник

цитарный препарат содержит гетерогенную микстуру антител к лимфоцитам и другим клеткам крови, обладая как цитотоксическим, так и иммуносупрессивным действием.

Антилимфоцитарный глобулин (ALG) дозируется из расчета 0,75 мл на 1 кг в сутки, инфузия в 400 мл физиологического раствора в течение 8 ч ежедневно в течение 8 дней.

Метилпреднизолон назначают: 1—4-й дни — в дозе 20 мг/кг; 5—8-й —

вдозе 10 мг на 1 кг в сутки, титруется 24 ч; 9—11-й — в дозе 5 мг на 1 кг

всутки, трехкратно в течение суток в виде короткой инфузии; дни 12— 15-й — в дозе 2,5 мг на I кг в сутки, короткая инфузия утром; дни 16— 19-й (до 28 дня) в дозе 1 мг на 1 кг в сутки, короткая инфузия утром. Метилпреднизолон вводится внутривенно струйно, медленно.

Недавно была установлена стимуляция гемопоэза у больных апластической анемией при введении фармакологических уровней колониестимулирующих факторов. Факторы представляют собой рекомбинантный материал, полученный от клонирования человеческих генов. Рекомендуется использовать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF, препарат нейпоген). Его вводят в дозе 5 мкг на 1 кг в день подкожно 1 раз в день в течение 28 дней.

Эффективным иммуносупрессивным агентом является циклоспорин A (CsA) — грибковый циклический андекопептид и специфический Т-клеточный ингибитор, предупреждающий продукцию IL-2 и гаммаинтерферона, но не колониестимулирующих факторов.

Циклоспорин A (CsA, Sandimmun) назначается параллельно с колониестимулирующим фактором с первого дня, в суточной дозе 5 мг на

1кг, разделенной на два приема внутрь через каждые 12 ч. Присоединение вторичной инфекции является показанием для при-

менения антибиотиков широкого спектра действия.

Антивирусная терапия ацикловиром в суточной дозировке 15 мг на 1 кг применяется тем больным, у которых апластическая анемия могла иметь вирусную этиологию.

781

В целях уменьшения анемии больные должны обеспечиваться эритроцитами, по необходимости — в виде отмытых размороженных или пропущенных через биофильтры, с целью снижения риска сенсибилизации антигенами лейкоцитов. Как и тромбоциты, облученные эритроциты показаны для иммуносупрессивных пациентов или кандидатов на трансплантацию. Уровень гемоглобина должен быть поднят до уровня оптимальной активности жизненных процессов (он составляет примерно 90 г/л). Больные с хронической анемией хорошо адаптируются к гипоксии, и уровень гемоглобина 60 г/л для них может быть оптимальным. В этом случае трансфузию не проводят. Частые трансфузии ведут к перегрузке железом и аккумуляции его во внутренних органах. Необходимо контролировать уровень сывороточного ферритина. Связывание железа начинают при концентрации ферритина 500 нг/мл. У более старших пациентов время начала связывания железа наступает после 50 инфузий эритроцитов.

При неэффективности медикаментозного лечения используется спленэктомия. Удаление селезенки преследует цель существенного уменьшения иммунологических нарушений, повинных в угнетении кроветворения.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии составляют обширную группу анемических состояний различной этиологии, общим признаком которой является патологически повышенное разрушение эритроцитов.

Известно, что средняя продолжительность жизни эритроцитов не превышает 100—120 дней. Гемолитической анемии свойственно укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Гемолиз может происходить внутриклеточно или же внутрисосудисто. Повышенный гемолиз, независимо от его причины, сопровождается клиническими и лабораторными признаками.

Основные из них следующие:

1) развитие анемии; для гемолитической анемии характерен регенераторный тип эритропоэза, что проявляется увеличением количества эритроидных клеток в костном мозге и повышением количества ретикулоцитов в периферической крови;

2)наличие желтухи за счет повышения уровня свободного билирубина в сыворотке крови;

3)повышение концентрации билирубина желчи (плейехолия желчи) как следствие избыточного поступления свободного билирубина в гепотоциты;

4)гиперхолия кала и наличие уробилина в моче как результат повышенного поступления в кишечник уробилиногена и образования стеркобилиногена;

5)при преимущественно внутрисосудистом гемолизе в моче может появиться гемосидерин или же неизмененный гемоглобин.

782

Различают гемолитические анемии врожденные (наследственные) и приобретенные. К наследственным анемиям относятся:

—гемоглобинозы;

—микросфероцИтарная гемолитическая анемия Минковского—Шоф-

фара;

—ферментопатии (дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидро- геназы эритроцитов);

—нормобластоз плода.

Приобретенные гемолитические анемии:

—аутоиммунная гемолитическая анемия;

—пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

—анемии вследствие отравления гемолитическими ядами;

—анемии, возникающие при вливании несовместимой по группе или резус-фактору крови.

Наследственные гемолитические анемии. Различают термины гемоглобинопатии и гемоглобинозы. Под гемоглобинопатиями понимают любые нарушения в строении гемоглобина. Те из них, которые сопровождаются развитием малокровия, получили название гемоглобинозы.

ГЕМОГЛОБИНОЗЫ — неоднородная по своей природе группа заболеваний, характерной особенностью которых является наличие аномального гемоглобина, обусловленного нарушением структуры или синтеза цепей глобина (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.).

Гемоглобин — белок, представляющий собой глобиновые, полипептидные цепи, связанные с геминовой группой. Глобиновые цепи называются альфа-, бета-, гамма-, дельта-цепями. В большинстве гемоглобинов глобиновые цепи попарно одинаковы и обозначаются: альфа-2-бета-2 (НЬА), альфа-2-гамма-2 (HbF), альфа-2-дельта-2 (НЬА2), НЬ Говер 2.

В процессе онтогенеза происходит смена синтезов различных типов нормальных гемоглобинов, связанная с особенностями снабжения организма кислородом. Так, для эмбриона источником кислорода является материнская интерстициальная жидкость, и в этот период синтезируется эмбриональный гемоглобин, его разновидности обозначают как Говер 1, Говер 2 и Портленд. Плод получает кислород через плаценту. У него синтезируется фетальный гемоглобин — HbF. Новорожденный кислород получает через легкие при дыхании, у него происходит синтез гемоглобина, характерного для взрослых (adultus), — НЬА, НЬА2, продукция которого резко увеличивается. В то же время уменьшается продукция гемоглобина фетального: у новорожденных его содержание составляет в среднем 80%, к шести месяцам оно снижается до 20%, к концу первого года — до 3—5%. У детей старшего возраста и взрослых количество HbF не превышает 1% общего гемоглобина. Гемоглобин А (НЬА) составляет более 90% общего гемоглобина взрослых людей, около 2% гемоглобина взрослых представлено А2 гемоглобином (НЬА2).

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ (HbS). Форма гемоглобиноза, характерной особенностью которого является наличие мутантного аутосомного гена, приводящего к замене валина на глутаминовую кислоту в шестом положении бета-цепи глобина.

783

Этот вид анемии широко распространен среди населения тропической Африки и в некоторых областях Индии, реже встречается в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Грузии, Азербайджане, Америке. В последнее время серповидно-клеточная анемия стала встречаться и в Западной Европе.

Серповидно-клеточная анемия описана в начале XX в., когда в 1910 году J.B. Herrick открыл эритроциты серповидной формы в крови больного тяжелой анемией. В 1949 году L. Pauling установил аномальный тип гемоглобина при этом заболевании, а в дальнейшем V.M. Ingrain (1956) доказал, что HbS от нормального НЬА отличается тем, что в положении 6 бета-полипептидной цепи глютаминовая кислота замешена валином.

ЭТИОЛОГИЯ. Предполагают, что замещение глютаминовой кислоты валином произошло впервые при инвазии плазмодия малярии как защитный акт, который затем стал наследоваться. Считается, что наличие в организме гена серповидно-клеточной анемии придает больному определенную степень резистентности к малярии. Наследуется заболевание аутосомно и носит кодоминантный характер, поскольку нарушения выявляются у обоих партнеров. В результате наблюдается высокий уровень заболеваемости и смертности, обусловленный гомозиготностью.

ПАТОГЕНЕЗ. Замещение глютамина валином приводит к тому, что при рН 8,6 у HbS вместо отрицательного электрического заряда, характерного для НЬА, появляется нейтральный, а это усиливает связь одной молекулы гемоглобина с другой. Смена заряда ведет к развитию у всей молекулы HbS структурной неустойчивости и к уменьшению растворимости восстановленной (отдавшей кислород) формы HbS. По некоторым данным, НЬА, отдавший кислород, растворим вдвое меньше НЬА, насыщенного кислородом.

Возникновение серповидных эритроцитов является следствием пониженной растворимости гемоглобина, отдавшего кислород. Установлено, что растворимость же HbS при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз. Внутри эритроцита НЬ переходит в состояние геля, а при пониженном парциальном давлении кислорода осаждается в виде тактоидов — веретенообразных остроконечных кристаллов. Тактоиды растягивают эритроциты, придавая им форму серпа или молодого месяца. Деформированные и удлиненные эритроциты ригидны, мембрана их клеток повреждается. Серпо- видно-клеточные эритроциты подвергаются фагоцитозу клетками ретикулогистиоцитарной системы и разрушению (гемолизу).

Кислород считают наиболее важным физиологическим фактором полимеризации HbS, уменьшение его концентрации в HbS определяет степень полимеризации. Образованию геля внутри эритроцита способствуют и другие факторы: ацидоз (уменьшение показателя рН от 8,5 до 6,5, что снижает степень сродства гемоглобина к кислороду и этим способствует образованию геля), повышение температуры (до 37° С), прием некоторых медикаментов.

784

появление серповидных эритроцитов значительно повышает вязкость крови, что, в свою очередь, уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров, обуславливая развитие ишемии или некрозов. Наибольшая вероятность закупорки мелких сосудов возникает в тех участках, где условия кровотока и низкое напряжение кислорода способствуют образованию серповидных эритроцитов. Такими местами чаще всего являются селезенка и костный мозг. Но не исключено поражение любого участка сосудистой системы.

Образование серповидных клеток имеет значение в дальнейшем патогенезе болезни, S-эритроцит теряет пластичность, подвергаясь гемолизу, повышается вязкость крови, возникают реологические нарушения, поскольку серповидные эритроциты застревают в капиллярах с последующими тромбозами (окклюзией) сосудов. В кровоснабжаемых участках тканей вследствие тромбозов возникают инфаркты, сопровождаемые гипоксией. Последняя способствует образованию новых серповидноклеточных эритроцитов и гемолизу.

У гетерозигот HbS составляет 20—45%, у гомозигот — 60—99 % общего гемоглобина. Заболевание отчетливо проявляется после 6 месяцев жизни ребенка, когда в норме HbF замещается на НЬА. У больных же происходит замещение на HbS. Болезнь протекает в виде чередований кризов с ремиссиями. Кризы могут провоцироваться интеркуррентными заболеваниями, климатическими условиями, экстремальными ситуациями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. При обследовании больных выявляются бледность кожи и слизистых оболочек, желтушность, усиливающаяся с возрастом. У младших детей начиная с 6 месяцев пальпируется селезенка, однако уже к 8 годам спленомегалию обнаруживают редко. Это объясняется развитием фиброза на фоне повторных инфарктов, что приводит к исчезновению спленомегалии.

У 60% детей, страдающих серповидно-клеточной анемией (СКА), выявляют гепатомегалию. Нередко отмечают кардиомегалию, при этом над областью сердца выслушиваются различной интенсивности шумы. Характерным симптомом является аденопатия, инволюция миндалин и аденоидов у таких детей происходит медленно. В желчном пузыре выявляются камни (холелитиаз), довольно часто встречается язва двенадцатиперстной кишки.

Больные СКА имеют характерный только для этого заболевания внешний вид: удлиненный нижний сегмент тела, дорсальный кифоз и люмбальный лордоз, куполообразное («готическое») нёбо, выступающий лоб и «башенный» череп, значительное удлинение конечностей, которое зависит от замедления процессов окостенения в эпифизах, обшей задержки созревания костей. Нарушения процессов роста у этих детей отличаются разнообразием: в возрасте до 3 лет, как правило, нет отставания от сверстников, затем отмечается некоторая задержка до 7—8 лет, а во взрослом возрасте больные имеют нормальный рост или даже несколько выше. Причину противоречивостей в отношении роста объясняют физиологическими особенностями детского организма, наличием позднего пубер-

785

татного созревания: у мальчиков пубертатный возраст наступает в 16— 18 лет, у девочек в 15—17 лет. Отмечают уменьшение секреции половых гормонов и недостаток цинка и фолиевой кислоты в крови, что в некоторой мере объясняет отставание в половом развитии, однако уровень интеллектуального развития у этих больных, как правило, нормальный.

Течение заболевания хроническое и характеризуется повторными гемолитическими кризами, определяющими тяжесть течения заболевания и его особенности. Различают два типа кризов: I — клинические (болевые или вазоокклюзионные, ревматоидные и абдоминальные), при которых показатели состава гемоглобина и ретикулоцитов в основном не отличаются от нормы; II — гематологические (апластические, гипергемолитические, мегалобластные и секвестрационные), с резким снижением уровня гемоглобина и выраженным ретикулоцитозом. Нередко кризы сочетаются.

Клинические кризы (болевые, вазоокклюзионные, ревматоидные и абдоминальные) начинаются на 2—3-м году жизни ребенка. Они провоцируются инфекционными заболеваниями, лихорадкой, дегидратацией организма, физическим переутомлением. Клиническая картина зависит от места большего поражения сосудов серповидными эритроцитами.

Болевой синдром связан с возникновением инфарктов вследствие окклюзии серповидными эритроцитами сосудов. Инфаркты могут быть в костном мозге, костях и надкостнице, периартикулярных тканях суставов. Основной признак вазоокклюзионных кризов — боль различной интенсивности, сопровождающаяся температурной реакцией, отеком в области поражения, иногда воспалительной реакцией. Окклюзия плюсневых и пястных костей проявляется синдромом дактилита, ревматоидного криза («hand-foot syndrome»). Эти кризы чаще встречаются у детей в возрасте 1—5 лет. Рентгенологически обнаруживаются остеолитические и остеосклеротические изменения. В костном мозге возникают некрозы, инфаркты, развивается жировая эмболия, для которой характерны повышение температуры, беспокойство, тревога, расстройство сознания, кома и другие нарушения психоневрологического статуса. Изменения со стороны легких могут заключаться в одышке, кровохарканье. Расстройства сердечной деятельности характеризуются тахикардией, цианозом. Могут быть петехии, преимущественно на коже груди. Всегда наблюдается гипоксия, иногда возникают тромбоцитопения и клиническая картина ДВС-синдрома. Диагностическим признаком жировой эмболии может служить появление жирных кислот в моче и/или слюне. Большое значение придается исследованию глазного дна, при котором обнаруживаются жировые эмболы в сосудах клетчатки.

Гематологические кризы встречаются у детей чаще. Выделяют четыре вида кризов: апластический, гипергемолитический, мегалобластиый и секвестрационный. Наиболее тяжелый — апластический криз, чаще наблюдающийся у детей 5—8 лет. В результате временного прекращения образования эритроцитов резко падает уровень гемоглобина, исчезают ретикулоциты. Наступает аплазия только красного ростка; нарушения лейко- и тромбоцитопоэза, как правило, нет. Отмечаются бледность кожи и слизистых оболочек, лихорадка, боли. Боли могут быть в костях,

786

почти всегда бывают явления сердечной недостаточности. При этом в крови содержится около 20 г/л гемоглобина.

Гипергемолитический криз развивается в результате резкого гемолиза эритроцитов. Кроме бледности и лихорадки, для этого криза характерно нарастание желтушности. Мегалобластный криз имеет много общего с апластическим, но в данном случае, кроме резкого снижения гемоглобина и ретикулоцитов, в костном мозге происходит мегалобластная гиперплазия красного ростка. При этом кризе большое значение придается хроническому дефициту фолиевой кислоты.

Секвестрационный криз происходит при захвате серповидных эритроцитов селезеночными синусами, которые являются местом гибели утративших свою пластичность S-эритроцитов. Кризы такого рода наблюдаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет, при этом селезенка поражается чаще печени. Быстрое увеличение селезенки, лобледнение кожи и слизистых оболочек сопровождаются рвотой, напряжением мышц живота из-за болезненности селезенки, симптомами сердечной недостаточности. У детей со спленомегалией отмечаются частые рецидивы, и это нередко приводит к смертельному исходу.

Данные лабораторных исследований прежде всего характеризуются постоянным присутствием серповидных эритроцитов в периферической крови. Обнаруживаются также анизо- и пойкилоцитоз, гипохромия и полихроматофилия, овалоцитоз, микро- и макроцитоз, встречаются кольца Кебота, нормоциты и тельца Жолли. При дополнительных исследованиях устанавливают повышенную осмотическую резистентность эритроцитов, повышенный или в пределах нормы уровень сывороточного железа. Кроме того, исследование системы гемостаза показывает наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови во время вазоокклюзионных кризов (повышение VIII фактора, увеличение числа тромбоцитов, накопление продуктов деградации фибриногена).

Исследование миелограммы свидетельствует о гиперплазии всех ростков с преобладанием эритроидного, нередки изменения по мегалобластному типу.

Постоянно низкая концентрация гемоглобина и эритроцитопения, устранение функции селезенки («функциональная аспления»), утраченная возможность к фагоцитозу клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров (макрофаги блокированы S-эритроцитами) повышают восприимчивость больного к инфекционным заболеваниям, особенно к сальмонеллезу, пневмококковому менингиту и септицемии.

Дифференциально-диагностические критерии СКА представлены в таблице 122.

ЛЕЧЕНИЕ. Специальных методов лечения серповидно-клеточной анемии не существует. Лечение, по своей сути, носит симптоматический характер и в период обострения направлено на уменьшение проявлений криза, особенно — тромбоза. Применяют комплексную фармакотерапию. Методом выбора являются анальгетики. Кроме обезболивающих препаратов, важное значение приобретает адекватное обеспечение жидкостью. Установлено, что гемодилюция уменьшает возможность обра-

787

Таблица 122

Основные дифференциально-диагностические признаки гемолитических анемий и вирусного гепатита

+ симптом выражен постоянно; ± симптом выражен непостоянно; - симптом отсутствует

зования серповидно-клеточных эритроцитов, обеспечивает уменьшение вязкости крови, повышение подвижности S-эритроцитов, вызывающих окклюзию капилляров. Используют внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5%-го раствора глюкозы, низкомолекулярного декстрана.

В тяжелых случаях применяют трансфузии здоровых отмытых размороженных эритроцитов.

Назначают ингибиторы образования серповидных эритроцитов, в частности препараты цинка, повышающие химическое сродство гемоглобина к кислороду (цинк уменьшает число эритроцитов, имеющих

788

необратимо серповидную форму, благодаря воздействию на мембранную проницаемость). Такой же эффект обнаружен у новокаина (прокаина). Во время окклюзионных кризов показан эритроцитоферез с последующим введением отмытых здоровых эритроцитов. Показана оксигенотерапия, а при наличии инфекции — антибиотики. Могут быть рекомендованы частичные заменные переливания крови, особенно при подготовке к оперативным вмешательствам.

ПРОГНОЗ. Важное значение имеет социальное положение в стране, доступность медицинской помощи. Следует отметить, что со временем серповидно-клеточная анемия принимает более доброкачественное течение и большинство больных достигает взрослого возраста.

ПРОФИЛАКТИКА. Эффективные способы профилактики кризов отсутствуют, приобретает значение предохранение больного от воздействия факторов, провоцирующих образование серповидных эритроцитов (гипоксии, ацидоза, дегидратации, холода, тяжелых физических нагрузок, инфекционных заболеваний). Всем больным СКА целесообразно назначать фолиевую кислоту для ликвидации часто имеющегося дефицита этого витамина. Профилактика рождения больного ребенка состоит, по возможности, в массовом обследовании намеревающихся вступить в брак. Консультация генетика необходима в тех случаях, когда оба супруга являются носителями HbS, для осведомленности их о возможности рождения больного ребенка. Большое значение приобретает пренатальная диагностика СКА путем определения генотипа плода на ранних стадиях, когда мать еще может принять решение о прерывании беременности.

ТАЛАССЕМИИ. Это гетерогенная группа наследственно обусловленных гипохромных анемий, имеющих различную тяжесть течения, в основе которых лежит нарушение структуры цепей глобина. Термин «талассемия» дословно обозначает «анемия морского побережья», так как распространена она в основном в странах побережья Средиземного и Черного морей (Италия, Греция и др.). Эндемичными по талассемии являются низменные районы Азербайджана и Грузии. Наблюдается она у населения Юго-Восточной Азии, Африки, островов Тихого океана. Отдельные спорадические случаи встречаются во всех районах земного шара, они являются спонтанно возникшими мутациями или занесены из районов с большой частотой бета-талассемийного гена.

Различают альфа- и бета-талассемию. При альфа-талассемии нарушен синтез альфа-цепей гемоглобина, а в основе бета-талассемии лежит наследственное угнетение синтеза бета-цепей, входящих в состав НЬА. Описаны случаи гамма-, дельта-, бета/дельта-талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще встречается бета-талас- семия.

ЭТИОЛОГИЯ. При талассемии наблюдается нарушение количественных соотношений НЬА и HbF, обусловленное наследственным угнетением синтеза альфа-, бетаили других полипептидных цепей, входящих

789

в состав гемоглобина, что связано с повреждением (делецией) гена, ответственного за их синтез, или с наличием аномальной мРНК.

ПАТОГЕНЕЗ. Молекулярную основу патогенеза талассемии составляет генетический дефект, который состоит в том, что в клетках у части больных функционирует аномальная мРНК, а у других происходит делеция генетического материала, что в конечном итоге приводит к снижению или отсутствию синтеза одной из полипептидных цепей гемоглобина. Известно, что в норме синтез полипептидных цепей гемоглобина сбалансирован и количество альфа- и не альфа-цепей одинаково. Нарушение синтеза одной из них приводит к нарушению баланса. Так, недостаточный синтез бета-цепей при сохранной продукции альфа-цепей приводит к избытку свободных альфа-цепей, и наоборот. Цепь глобина, которая избыточно продуцируется, откладывается в эритроидных клетках. При электронной микроскопии обнаруживаются избыточные аль- фа-цепи в эритрокариоцитах, ретикулоцитах. Эти цепи — главная причина неэффективного эритропоэза при бета-талассемии.

Изолированные цепи гемоглобина, особенно альфа-цепи, более лабильны и менее устойчивы к денатурирующим воздействиям по сравнению с тетрамером гемоглобина. Их окисление и последующая агрегация на мембране вызывают ее повреждение. Этот процесс сопровождается перекисным окислением липидов и белков мембраны эритроидных клеток, высокоактивными свободными радикалами кислорода, образующимися при самоокислении изолированных цепей. Оба процесса вызывают гибель эритроидной клетки. Эритрокариоциты разрушаются в костном мозге, а эритроциты и ретикулоциты периферической крови — в селезенке. Все это приводит к развитию анемии. При бета-талассемии в эритроцитах происходит избыточное накопление фетального гемоглобина (HbF), который обладает повышенным сродством к кислороду, в результате растет тканевая гипоксия, нарушаются рост и развитие ребенка. Избыток миелокариоцитов в скелете вызывает деформацию костей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ бета-талассемии весьма характерны. Различают малую и большую талассемию.

Малая талассемия, гетерозиготная бета-талассемия, чаще всего протекает при нерезко выраженных проявлениях гемолитической анемии. Концентрация гемоглобина в среднем на 2—3 г/л ниже нормального возрастного уровня. Эритроциты гипохромные, микроцитарные, отмечаются пойкилоцитоз, овалоцитоз и часто грубые базофильные включения. Уровень железа в сыворотке крови в норме или повышен. Диагноз ее подтверждается повышенным содержанием НЬА2 (2—6%).

Большая талассемия — это гомозиготная форма бета-талассемии (болезнь Кули, мишеневидно-клеточная анемия), описана в 1925 году Кули и Ли. При этой форме аномалии бета-цепь глобина вообще не синтезируется. Проявления большой талассемии обычно начинаются на первом году жизни. Характерны бледность, тяжелая анемия, гемоглобин — до 60—20 г/л, эритроциты — до 3—2· 1012/л. Дети отстают в физическом развитии. Кожа бледная, с выраженным желтушным окрашиванием. Кро-

790