0250 / Педиатрия_Майданник

яния ионизирующей радиации на индукцию рака щитовидной железы являются данные об увеличении частоты злокачественного перерождения щитовидной железы и у взрослых, и особенно у детей в регионах, подвергшихся радионуклидному загрязнению в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

Многие авторы связывают также увеличение заболеваемости с широким применением рентгенотерапии в раннем детском возрасте. Многочисленные наблюдения показывают, что облучение головы и области шеи в дозе 200—700 рад (по поводу тимомегалии или хронического тонзиллита) у детей увеличивает частоту возникновения рака щитовидной железы, который развивается через 18—20 лет после облучения. В этой связи проведение у детей радиойоддиагностики противопоказано. По данным сборной статистики почти 80% детей, страдающих злокачественными новообразованиями щитовидной железы, в раннем возрасте проходили лучевую терапию по поводу увеличения зобной железы, хронического тонзиллита, родимых пятен, шейных лимфаденитов.

Ионизирующая радиация оказывает влияние на злокачественное перерождение железы двумя путями: 1) первичное нарушение ДНК, что способствует злокачественному росту тканей; 2) снижение вследствие облучения щитовидной железы ее функциональной активности, развитие различной степени ее недостаточности и хроническая стимуляция ТТГ ведет к автономной гиперплазии, образованию узла и его трансформации в рак.

Ряд авторов указывают на дисгормональное происхождение злокачественных новообразований щитовидной железы. Нарушение гормонообразования в щитовидной железе сопровождается повышением секреции ТТГ. Чрезмерная стимуляция щитовидной железы ТТГ может привести к развитию в ней злокачественного новообразования. Эксперименты подтверждают, что длительное применение ТТГ может способствовать злокачественному перерождению щитовидной железы.

Рак щитовидной железы может развиваться на фоне предшествующих доброкачественных аденом (фолликулярных аденом, имеющих коллоидную, эмбриональную, макрофолликулярную или структуру из оксифильных клеток Гюртля), узлового зоба. Есть указания, что в детском возрасте злокачественное перерождение узлового зоба происходит чаще. По сведениям различных авторов, частота рака щитовидной железы при узловом зобе у детей составляет 22—59%.

Опухоли щитовидной железы имеют некоторые особенности развития и своеобразные законы роста. Поскольку они не являются стадиями единого процесса, их возникновение может быть связано с наличием в тироидных фолликулах клеток с высоким ростовым потенциалом, формирующих локально-доминантные очаги. Подобные очаги могут иметь папиллярную структуру, либо оставаться бессимптомными в течение всей жизни человека, либо под влиянием определенных факторов трансформироваться в опухоль. В последнее время появились сведения о высокой частоте скрытого рака щитовидной железы.

Общим для формирования опухолей любого органа, в том числе щитовидной железы, является нарушение механизмов нормальной клеточ-

1002

ной пролиферации. Известно существование эндогенных факторов, влияющих на ростовую активность тироидных клеток. Так, тиротропный гормон (ТТГ) индуцирует рост тироцитов через аденилатциклазный путь. Синергистами ТТГ являются инсулин и ИФР-1. В тироидной ткани, полученной при операции больных раком щитовидной железы, обнаруживаются значительно большие количества ИФР-1, чем в норме. Эпителиальные клетки аденом щитовидной железы способны секретировать ИФР-1. Возможно, это связано с тем, что ТТГ усиливает инсулининдуцированное аутофосфорилирование рецепторов ИФР-1 в тиронитах, активизируя не только аденилатциклазный, но и фосфорилазный С-путь. Активация фосфорилазы С приводит к образованию лиацилглицерина и инозитолтрифосфата и, в конечном итоге, — к повышению концентрации внутриклеточного кальция, стимулируя тем самым клеточную пролиферацию. Неконтролируемый клеточный росте множественной трансформацией приводит к малигнизации, что сопровождается снижением уровня стабильного йода в ткани опухолей щитовидной железы.

Впоследние годы появились данные об участии онкогенов и опу- холь-супрессорных генов в механизмах развития рака. Онкогены являются частью генома, но обычно они находятся в «репрессированном», «неактивном» или «безмолвном» состоянии. Их активация может произойти под влиянием мутации, делеции или хромосомной транслокации. Такое состояние трансформирует клетки в состояние «неконтролируемого» роста.

Вклетках существуют особые белки, получившие название ras-он- когенов (H-ras, или р21, K-ras и N-ras). Точечные мутации генов rasонкогенов также выявляются в злокачественных опухолях щитовидной железы. При раке щитовидной железы точечные мутации ras-гена встречаются в кодоне 12, 13 или 61. Вследствие такой мутации ген теряет способность прерывать активность ГТФазы, в результате чего происходит постоянная стимуляция автономного роста. Частота мутаций rasонкогенов связана с экспрессией ростовых факторов и зависит от йодной обеспеченности, воздействия канцерогенных веществ, облучения.

Примечательно, что в ткани опухолей щитовидной железы, индуцированных химическими канцерогенами, обнаруживаются мутации H-ras, тогда как K-ras-онкогены мутируют только в радиационно-стимулиро- ванных опухолях. Активация всех трех форм ras-гена (К-, Н-, N-ras) чаще наблюдается при фолликулярном раке, по сравнению с папиллярным раком щитовидной железы.

Определенный интерес представляют онкоген РТС/RET и NTRK1 протоонкоген, участвующие в кодировании рецептора тирозинкиназы. Причем активация указанных генов была достоверно выше в возрастной группе 4—30 лет, что объясняет частоту радиационно-индуцированного папиллярного рака у детей Чернобыльской зоны и ранее выявленное у них активирование (почти в 60% случаев) онкогена RET.

Считают, что в нормальных клетках щитовидной железы под влиянием ТТГ может происходить экспрессия мутированных ядерных белков C-tyc и C-fos, которые вовлечены в ответ клетки на стимулирующее действие факторов роста и ТТГ и которые обнаруживаются в аденомах и кар-

1003

циномах щитовидной железы. Мутация гена C-tyc сочетается с фолликулярным и медуллярным раком щитовидной железы. Белок C-fos часто повышен при раках щитовидной железы, но пока нет данных, указывающих на взаимосвязь этого показателя с прогнозом заболевания.

Существует и противоположный механизм, уравновешивающий эффект онкогенов, в котором основная роль принадлежит генам-супрессо- рам опухолевой прогрессии. В частности, гены Rb (ретинобластомы) и р53 ответственны за контроль над прогрессированием клеточной пролиферации.

Ген Rb расположен на хромосоме 13gl4. Кодируемый им белок с молекулярной массой 110 кДа функционирует как ростовой супрессор. Снижение и/или исчезновение Rb-белка ведет к развитию опухолей.

Важнейшим антионкогеном является ген, кодирующий белок р53 (название характеризует молекулярную массу белка в килодальтонах). Этот ядерный фосфопротеин, локализованный на хромосоме 17, экспрессируется нормальными клетками и принимает участие в регуляции клеточного цикла, репликации ДНК и в регуляторном контроле нормальной клеточной пролиферации, предохраняя соматические клетки от накопления геномных мутаций. Кроме того, он ингибирует клеточный рост и трансформацию, вызванную различными онкогенами, т.е. полностью проявляет антионкогенные свойства. В случае повреждения ДНК уровень р53 возрастает и останавливает клетки в фазе GO клеточного цикла, что позволяет ДНК восстанавливаться, блокируя передачу мутантного гена дочерним клеткам. Клетки же, утратившие нормально функционирующий р53, могут трансформироваться в опухолевые. В том случае, если р53 в норме, система программируемой клеточной смерти резко снижает частоту раковых заболеваний. Мутация этого гена (чаше всего в экзоне 5—8) ведет к нарушению его опухоль-супрессорной функции и возможности трансформации ткани в злокачественную. В нормальной тироидной ткани и при аденомах щитовидной железы мутации р53 не выявляются, тогда как все виды анапластического рака характеризуются наличием его мутаций. Мутации р53 чаще всего обнаруживаются на поздних стадиях рака щитовидной железы, а сочетание их с активацией ras-онкогенов свидетельствует о повышенной агрессивности рака. Частота нарушений функционирования р53 в ткани щитовидной железы у лиц из различных географических зон неодинакова и может быть связана с наличием или отсутствием йодного дефицита и других факторов среды.

Существует и генетическая предрасположенность к неопластическим процессам в щитовидной железе. Так, при папиллярном раке чаще определяются антигены HLA — Bw62, DR5, В15, В22, а при фолликулярном — антиген DRw6. Анализ современных данных о патогенезе рака щитовидной железы позволяет представить процесс развития опухолей как результат взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. В литературе нет единой классификации злокачественных опухолей щитовидной железы. Наибольшее распространение получила морфологическая классификация, предложенная экспертами ВОЗ в 1988 году. Эпителиальные опухоли щитовидной железы

1004

по гистологическим признакам делятся на доброкачественные (фолликулярная и папиллярная аденома, тератома) и злокачаственные. Рак щитовидной железы подразделяют на папиллярный, фолликулярный, медуллярный (С-клеточный), недифференцированный (анапластический). Значительно реже встречается неэпителиальные опухоли, злокачественная лимфома, смешанные опухоли, вторичные опухоли и неклассифицированные опухоли, на долю которых приходится 0,5—1% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.

В клинической практике применяется также Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM, предложенная в 1992 году.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM (1992)

Т— первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — первичная опухоль не определяется

Т1 — опухоль единичная, размером до 1 см, локализованная только в щитовидной железе

Т2 — опухоль единичная, размером 1—4 см, ограниченная только щитовидной железой

ТЗ — опухоль размером более 4 см, локализованная только в щитовидной железе

Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы

N — регионарные лимфатические узлы

Νχ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 — метастазы в регионарные узлы не определяются

N1a — метастазы в регионарные узлы на стороне локализации опухоли N2b — метастазы в регионарные лимфатические узлы с обеих сторон,

или только с противоположной стороны, или в область средостения

Μ— отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов МО — отдаленные метастазы не определяются М1 — имеются отдаленные метастазы

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина заболевания зависит от распространенности первичной опухоли, локализации метастазов и их функциональных особенностей. Опухоль развивается медленно. Между появлением первых признаков заболевания и установлением диагноза в среднем проходит 2 года.

Очень часто рак щитовидной железы представляет собой одиночный безболезненный узел, который расценивается как узловой зоб; реже в начале заболевания имеется диффузное увеличение щитовидной железы. Такой «зоб» склонен к более быстрому росту, чем обычный узловой зоб, приобретая более плотную консистенцию и вызывая чувство давления в области щитовидной железы. При обследовании выявляется увеличение регионарных лимфатических узлов, свидетельствующих о злокачественном характере опухоли щитовидной железы.

1005

Опухоль в щитовидной железе обычно мало беспокоит больных. С развитием опухоли она может достигать больших размеров, прорастая сквозь собственную капсулу и фасииальные покровы железы, а также фиксируя трахею и другие органы средостения (пищевод, возвратный нерв). Поэтому возможны осиплость голоса, кашель, боль, иррадиируюшая в ухо и затылок вследствие механического раздражения нервных сплетений и возвратного нерва. Зоб становится плотным, подвижность железы по отношению к подлежащим тканям ограничивается. Щитовидная железа при этом становится неподвижной. Симптомы сдавления трахеи или пищевода — у детей наблюдаются значительно реже, чем у взрослых.

В некоторых случаях первые клинические признаки рака щитовидной железы являются следствием его метастазирования в легкие, кости или реже — в головной мозг и надпочечники.

Картина крови мало изменяется даже при длительно текущем заболевании. Рак щитовидной железы у большинства детей сопровождается явлениями эутироза, и лишь при значительных размерах опухоли могут развиваться явления гипотироза и значительно реже — умеренного тиротоксикоза.

Следует отметить, что разные гистологические формы рака шитовидной железы имеют определенные клинические особенности течения.

У детей чаще бывает папиллярная форма рака щитовидной железы. Обычно это медленно растущая опухоль, лишенная капсулы. Составляет 80—98% всех случаев рака щитовидной железы у детей. Характеризуется «благоприятным» течением, а также поздним метастазированием в шейные лимфатические узлы и легкие.

Второй по частоте формой рака щитовидной железы у детей является фолликулярная карцинома, обычно имеющая капсулу. Фолликулярный рак составляет 1—5% всех случаев рака щитовидной железы у детей. Характеризуется медленным ростом, но течение фолликулярного рака более агрессивное, чем папиллярного, и часто он дает метастазы в лимфатические узлы шеи и реже — отдаленные метастазы в кости (остеолитические метастазы), легкие и другие органы. Метастазы фолликулярного рака способны захватывать йод (осуществлять синтез тироглобулина и реже тироидных гормонов), что используется как в диагностике, так и влечении их радиоактивным йодом. Как правило, «функционирующая» злокачественная опухоль щитовидной железы является фолликулярным раком. Длительность заболевания короче, а летальность от фолликулярного рака выше (почти в 2 раза) по сравнению с папиллярным раком.

Медуллярный рак развивается из парафолликулярных или С-клеток, содержащих большие ядра, характеризуется наличием фиброза и избыточным отложением амилоида, иногда с явлениями кальцификации. С-клетки являются производными APUD-системы и, помимо кальцитонина, способны секретировать серотонин, простагландины и другие пептиды. Эта гистологическая форма составляет от 0,3 до 1% всех случаев рака щитовидной железы у детей. Медуллярный рак по течению более агрессивен, по сравнению с папиллярным и фолликулярным раком, дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы шеи и может распространяться на трахею и мышцы. Сравнительно реже имеют место метастазы в легкие и различные внутренние органы.

1006

Диагностика рака щитовидной железы у детей представляет собой одну из самых актуальных проблем современной детской эндокринологии. Наиболее важно, но и трудно диагностировать рак щитовидной железы на его самых ранних стадиях, т.е. тогда, когда опухоль не имеет характерной клинической картины и обнаруживается либо пальпаторно в виде узла, либо случайно при УЗИ щитовидной железы. В ходе клинического обследования далеко не всегда удается заподозрить у ребенка рак, так как во многих случаях субъективные ощущения больного в начале болезни не отличаются от таковых при обычном зобе. Поэтому на основании обследования ребенка врач может поставить только клинический диагноз — «узловой (или многоузловой) зоб».

При любом узловом образовании в щитовидной железе необходима онкологическая настороженность. При пальпаторном исследовании необходимо учитывать не только наличие узла (или узлов), но и оценивать его плотность, смешаемость, болезненность или безболезненность. Кроме того, нужно пытаться прощупать шейные лимфатические узлы. При раке «узел» может быть болезненным во время пальпации, плотным, спаянным с окружающими тканями; могут быть увеличены и болезненны лимфатические узлы.

При УЗИ 95% тироидных раков обладают пониженной эхогенностью, могут иметь нечеткие контуры, калышфикаты. Тем не менее даже при отсутствиии этих признаков узел не может быть признан доброкачественным.

Нельзя полностью исключить малигнизацию и при наличии «теплого» очага на сканограмме щитовидной железы. Хотя злокачественные опухоли последней чаще не накапливают изотоп йода и выявляются как «холодные» узлы, совпадение сканографической картины злокачественных и доброкачественных новообразований встречается в 65% случаев. Поэтому метод радиоизотопной диагностики утратил значение «скринингового», но активно используется для выявления рецидивов или метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

В настоящее время в практику внедряется неинвазивный метод реитгенофлюоресцентного анализа уровня стабильного йода в ткани щитовидной железы. При уровне йода в узле ниже 200 мкг/г риск злокачественности очень высок, тогда как уровень йода выше 400 мкг/r ткани может служить маркером ее доброкачественности.

Важнейшим диагностическим методом в настоящее время является тонкоигольная пункционная биопсия. Надежность этого метода зависит от техники выполнения пункции, использования УЗИ-контроля за ходом пункции, количества и качества полученного пунктата. Результат цитологического исследования во многом определяется квалификацией патоморфолога. Однако если три из четырех наиболее распространенных вариантов рака щитовидной железы (папиллярный, медуллярный, анапластический) могут быть цитологически диагностированы с высокой достоверностью, то отличить фолликулярные доброкачественные новообразования от злокачественных очень трудно. Ложноположительные результаты диагностики фолликулярного рака щитовидной железы могут быть исправлены при экспресс-диагностике во время операции;

1007

ложноотрицательные же результаты — вследствие неспособности тонкоигольной пункционной биопсии выявить два важных признака злокачественности — наличие раковых клеток в сосудах и прорастание капсулы — нередко ведут к ошибочному отказу от хирургического лечения.

Наибольшее число задач в цитологической диагностике новообразований щитовидной железы решается с помощью методов иммуногистохимии. Основными задачами являются идентификация рака и метастазов тироидного происхождения, а также обнаружение эпителиальных клеток низкодифференцированных опухолей щитовидной железы и макро- фагально-гистиоцитарных элементов очагов хронического воспаления.

Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей следует дифференцировать с узловым зобом, шейным лимфаденитом, хроническим воспалением щитовидной железы (струма Риделя, Хасимото), аберрантными струмами, метастазами в щитовидную железу опухолей других локализаций.

ЛЕЧЕНИЕ. Выбор метода лечения рака щитовидной железы зависит от морфологического типа опухоли и стадии ее распространения. Для лечения злокачественных новообразований используют хирургический (гемитироидэктомия, субтотальная резекция, тироидэктомия), лучевой и комбинированный методы (сочетание облучения, операции и гормонотерапии). Химиотерапия применяется очень редко.

При высокодифференцированных формах рака щитовидной железы обычно проводят тироидэктомию (исключение в отдельных случаях составляет папиллярный рак малых размеров). После операции в большинстве случаев применяют радиоактивный йод и, поскольку прогрессирование высокодифференцированного рака щитовидной железы зависит от уровня ТТГ, назначают супрессивное лечение тироидными препаратами. Обычно спустя 3 нсд после тироидэктомии больным назначают L-тироксин в дозе по 0,2—0,3 мг/сут или трийодтиронин — по 60—80 мкг/сут на 8 недель. Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах от 0,05 до 0,1 мЕД/л.

Через 2—3 нед после отмены тироидных препаратов проводят сканирование всего тела с использованием радиоактивного йода (5—10 мКи). При обнаружении функционирующей тироидной ткани назначают 50 мКи радиоактивного йода, а если функционирующие метастазы не определяются и после этого, то дозу увеличивают до 80—150 мКи.

Супрессивную терапию L-тироксином возобновляют спустя 24—48 ч после облучения. Через 1 нед после назначения второй дозы радиоактивного йода сканирование всего тела повторяют. Если вновь выявляются метастазы, лечение L-тироксином прерывают и дополнительно назначают 100 мКи радиоактивного йода, а затем возобновляют прием тироидных препаратов. Повторное обследование проводят спустя 6 мес после операции, а затем — каждые полгода в течение нескольких лет. В ходе этих обследований выполняется нальпаторное исследование и определяется уровень ТТГ в сыворотке крови. Повышение последнего у больных, получающих супрессивную терапию, свидетельствует о метастазировании опухоли.

1008

Г л а в а 9 БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ИОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Вразвитии имунной системы плода можно выделить следующие основные особенности. В отличие от формирования других систем организма, развитие клеток и органов иммунной системы происходит независимо, из разных закладок, и вначале функционально они не связаны. Так, недифференцированные мультипотентные стволовые клетки, дающие начало лимфоидным клеткам иммунной системы, впервые проявляются

встенке желточного мешка на 2—3-й неделе внутриутробного развития. Органы же иммунной системы формируются несколько позже. Образование вилочковой железы происходит на 6—7-й неделе внутриутробного развития, костный мозг начинает свою функциональную активность на 11 — 12-й неделе, а селезенка и лимфатические узлы становятся активными органами на 12—15-й неделе внутриутробного развития.

Формирование стволовых клеток — предшественников лимфоцитов — присходит не в специализированных органах иммунной системы, которая пока еще не выполняет свою специфическую функцию, а в желточном мешке на 3—6-й неделе внутриутробного развития, а затем в эмбриональной печени (на 6—15-й неделе внутриутробного периода). Причем в этот период (на 15-й неделе) фетальная печень является самым богатым источником лимфоидных клеток, и их число (1,6 · 109 лимфоидных клеток) превышает общее количество лимфоцитов в тимусе, селезенке и костном мозге вместе взятых.

Для иммунной системы в онтогенезе характерна миграция стволовых клеток в центральные органы иммуногенеза и их изолированное созревание (дифференцировка) в зрелые Т- или В-лимфоциты. В частности, с 8-й недели внутриутробного развития начинается активная миграция стволовых клеток с кровью в вилочковую железу и формирование тимоцитов — предшественников Т-лимфоцитов иммунной системы. Уже на 15—20-й неделе внутриутробного развития в тимусе 90% лимфоцитов плода человека являются зрелыми Т-лимфоцитами и несут на поверхности Ε-рецепторы к эритроцитам барана; в периферической крови их количество достигает 50%. В дальнейшем, на 16—20-й неделе, происходит дифференцировка Т-лимфоцитов — на киллеры, хелперы, супрессоры.

Созревание в плоде В-лимфоцитов из клеток-предшественников наблюдается первоначально в печени. На 8-й неделе внутриутробного пе-

1010

риода в печени обнаружены В-лимфоциты, несущие на поверхности иммуноглобулиновые детерминанты; в костном мозге и селезенке В-лим- фоциты появляются на более поздних стадиях развития (на 11—12-й неделе). Причем вначале (на 9—10-й неделе) обнаруживаются клетки с IgM-рецепторами, затем — с IgG-рецепторами, и несколько позже — на 11 —12-й неделе — лимфоциты с lgA-рецепторами. Это отражает закономерность переключения синтеза иммуноглобулинов в последовательности igM — IgG — IgA.

В дальнейшем, на 14-й неделе, при созревании В-лимфоцитов в селезенке появляются В-лимфоциты, несущие рецепторы к комплементу.

Таким образом, к 20-й неделе, т.е. к концу первой половины беременности, заканчивается формирование органов иммунной системы, дифференцировка Т- и В-лимфоцитов как основных клеток иммунной системы и их субпопуляций, а также происходит становление функциональной активности иммунной системы.

Отмеченные особенности онтогенеза иммунной системы имеют важное клиническое значение для понимания сущности возникновения так называемых первичных (врожденных) иммунодефицитных состояний.

Первичные (врожденные или наследственные) иммунодефицитные состояния обусловлены нарушением органогенеза иммунной системы, генетически детерминированым блоком процессов созревания, преобразования и дифференцировки стволовых клеток в Т- и В-лимфоциты или нарушением их последующей дифференцировки и функции.

Внастоящее время выделяют более 50 заболеваний, относящихся к первичным иммунодефицитным состояниям и, вероятно, в ближайшие годы это количество увеличится.

Всоответствии с классификацией определяют следующие три группы специфических первичных иммунодефицитных заболеваний:

I. Недостаточность (анатомическая, метаболическая, функциональная) клеточного звена иммунной системы — синдром Ди Джорджа, синдром Незелофа и др.

II. Недостаточность гуморального звена иммунной системы — болезнь Брутона, селективный иммунодефицит иммуноглобулинов и др.

III. Комбинированные иммунодефицитные состояния — ретикулярная дисгенезия, лимфоцитофтиз, синдром Луи-Бар, синдром Вискот- та—Олдрича и др.

Вкратце рассмотрим семиотику некоторых заболеваний из группы первичных иммунодефицитов.

СИНДРОМ ДИ ДЖОРДЖА (1965) представляет собой множественные аномалии дериватов III и IV жаберных дуг, а именно: тимуса, лица, сердца и паращитовидных желез. Иммунодефицит обусловлен аномальным развитием вилочковой железы, что приводит к ее аплазии или гипоплазии. Это значительно сужает плацдарм для созревания Т-лимфо- цитов. Синдром не является генетическим заболеванием, а связан с нарушением эмбриогенеза в первые 8 недель беременности. В 80—90% случаев при данном синдроме выявляется делеция 22qll хромосомы, хотя встречаются парциальная трисомия 20, моносомия 22, делеция Юр хромосом.

1011