Принципы устранения гипоксии

1. Этиотропный принцип. Направлен на ликвидацию или ослабление действия причинных факторов и неблагоприятных условий, вызвавших гипоксию. Особенности подхода зависят от типа, вида и стадии гипоксии. elib.gsmu.bystudfile.net

• При экзогенной гипоксии необходимо нормализовать барометрическое давление (путём ликвидации или ослабления вызвавших его причин) и парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе (путём добавления кислорода).

• При эндогенной гипоксии устраняют или ослабляют причины, которые привели к развитию заболеваний или патологических процессов, сопровождающихся гипоксией.

 elib.gsmu.byvmede.org

2. Патогенетический принцип. Направлен на устранение или ослабление ключевых звеньев патогенеза гипоксического состояния. Включает:

• ликвидацию или снижение степени ацидоза в организме;

• уменьшение дисбаланса ионов в клетках, межклеточной жидкости, крови;

• предотвращение или снижение степени повреждения клеточных мембран и ферментов;

• оптимизацию уровня функции органов и их систем.

 vmede.orgstudfile.net

3. Симптоматический принцип. Заключается в устранении или уменьшении тягостных ощущений, которые усугубляют состояние пациента, а также вторичных симптомов, связанных с последствиями гипоксии. Для этого применяют анестетики, обезболивающие средства, транквилизаторы, кардио- и вазотропные препараты и другие средства. cyberleninka.ruvsp.spr-journal.ru

Дополнительные методы устранения гипоксии:

• Кислородная терапия. Подача кислорода через носовые канюли, маску, в тяжёлых случаях — искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

• Гипербарическая оксигенация (ГБО). Насыщение крови кислородом под повышенным давлением в специальной барокамере. Особенно эффективна при отравлениях угарным газом, газовой эмболии.

• Медикаментозная поддержка. Применение препаратов, улучшающих метаболизм и устойчивость тканей к гипоксии (антигипоксанты, антиоксиданты, нейропротекторы), коррекция кислотно-щелочного баланса.

 duetclinic.ru

Принципы профилактики гипоксии

• Своевременное лечение хронических заболеваний. Особенно важно контролировать состояния дыхательной (астма, ХОБЛ) и сердечно-сосудистой систем (ИБС, гипертония). duetclinic.ru

• Регулярные профилактические осмотры и контроль показателей крови, особенно при анемии. duetclinic.ru

• Отказ от курения и избегание пассивного курения. duetclinic.rugemotest.ru

• Проветривание помещений, регулярные прогулки на свежем воздухе, занятия спортом для тренировки кардиореспираторной системы. duetclinic.rugemotest.ru

• Соблюдение техники безопасности на производствах (работа с газами, в замкнутых пространствах) и правил использования отопительных приборов для профилактики отравления угарным газом. duetclinic.ru

• Для жителей высокогорья и альпинистов — правильная акклиматизация. duetclinic.ru

• Сбалансированное питание, богатое железом и витаминами. duetclinic.ru

• Использование лекарственных препаратов для профилактики (фитоадаптогены, антигипоксанты, актопротекторы, антиоксиданты).

67. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Общая этиология и патогенез основных форм иммунопатологических состояний и реакций.

Ответ: К типовым нарушениям иммуногенной реактивности организма относятся иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность, реакции «трансплантат против хозяина», состояния иммунной аутоагрессии, аллергические реакции. Все эти нарушения являются следствием дефекта или нарушения деятельности одного или нескольких звеньев системы иммунобиологического надзора, обеспечивающих в норме эффективный иммунный ответ.

Этиология

Иммунопатологические состояния могут быть первичными или вторичными.

• Причиной первичных нарушений является наследуемый или врождённый дефект генетической программы иммунокомпетентных клеток, а также клеток, обеспечивающих неспецифическую защиту организма.

• Причиной вторичных нарушений являются расстройства, возникающие после рождения на разных этапах онтогенеза индивида. Они развиваются в результате повреждения клеток системы ИБН, имевших нормальную генетическую программу под влиянием факторов различной природы:

а) Физической (напр., высокой дозы рентгеновского излучения или свободных радикалов).

б) Химической (в частности, цитостатических агентов или перекисных соединений).

в) Биологической (напр., значительного повышения уровня в крови ГК, повреждения клеток ИС вирусами, бактериями, чужеродными клетками и АТ).

Патогенез

Патогенез иммунопатологических состояний сложен и имеет несколько вариантов развития:

I. Гипорегенераторный. Этот механизм (напр., иммунодефицита и патологической толерантности) заключается в торможении пролиферации стволовых гемопоэтических и/или полипотентных, а также других пролиферирующих предшественников клеток иммунной системы. В результате в организме происходит делеция (удаление) какого‑либо клона клеток системы ИБН, а также выраженное в большей или меньшей мере уменьшение общего число иммуноцитов и других факторов системы ИБН.

II. Дисрегуляторный. Данный механизм нарушений иммунитета обусловлен расстройствами дифференцировки антигенпредставляющих клеток и/или T- и/или B-лимфоцитов, а также кооперации этих клеток.

68. Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС): характеристика понятий, виды. Этиология, патогенез, проявления, последствия, принципы терапии наиболее часто  встречающихся иммунодефицитов (синдромы ретикулярной дисгенезии, Шедьяка-Хигаси, Луи-Бар, Ди Джорджи; агаммаглобулинемия (болезнь) Брутона; комбинированный иммунодефицит швейцарского типа.

Ответ: Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты — типовые формы патологии системы иммунобиологического надзора, характеризующиеся снижением эффективности или неспособностью иммунной системы организма к осуществлению реакций деструкции и элиминации чужеродного антигена.

Виды:

• Первичные — наследуемые и врождённые (генетические) дефекты иммунной системы.

• Вторичные — иммунная недостаточность развивается вследствие эндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией).

• Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток.

• Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности организма (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента.

• Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов иммунитета (например, B- и T-лимфоцитов).

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или иного класса, иммунодефициты и иммунодефицитные состояния подразделяют на В-, T-, А-зависимые (относящиеся к антигенпредставляющим клеткам) и смешанные.

Синдром ретикулярной дисгенезии

При врождённой алейкии (ретикулярный дисгенез) врождённый агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжёлого ИД, часто сочетающегося с гипоплазией вилочковой железы. Синдром РД характеризуется значительным уменьшением в костном мозге количества стволовых кроветворных клеток, блоком созревания из них миело-, лимфо- и моноцитов с развитием комбинированного дефицита А-, В- и T-клеток, а также нейтрофилов. Пациенты с этим синдромом, как правило, погибают вскоре после рождения от различных инфекций (нередко — от сепсиса) или злокачественных опухолей. Лечение – трансплантация гемопоэтической стволовой клетки.

Синдром Шедьяка-Хигаси

При аномалии Шедьяка-Хигаси происходит блокада пролиферации миелостволовой клетки, что приводит к многочисленным последствиям: дефектам фагоцитоза, гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопении. Характерны низкая активность миелопероксидазы, торможение хемотаксиса, патологические изменения гранул и ядер всех типов лейкоцитов, дефекты гранул с положительной пероксидазной реакцией, цитоплазматические включения, тельца Дёле, светлая радужная оболочка, альбинизм, возможна гиперпигментация кожи, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, анемия, изменения в костях, лёгких, сердце, а также психомоторные дефекты и выраженная предрасположенность к инфекциям. Лечение – антибактериальная терапия, прогноз неблагоприятный.

Синдром Луи-Бар

Наследственное заболевание, проявляющееся мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями кожи и конъюнктивы глаз, недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета. Последнее приводит к тому, что синдром Луи-Бар сопровождается частыми респираторными инфекциями и склонностью к возникновению злокачественных опухолей. В основе патологических изменений, сопровождающих синдром Луи-Бар, лежат генетические нарушения, приводящие к развитию врожденной нейроэктодермальной дисплазии. В настоящее время синдром Луи-Бар не имеет специфического и эффективного лечения.

Синдром Ди Джорджи

Данный синдром является результатом делеции (потери участка) хромосомы. Патогенез синдрома Ди Джорджи сводится к нарушению формирования особых эмбриональных образований – фарингеальных мешков (главным образом, 3-го и 4-го), которые являются предшественниками ряда тканей и органов. Главным образом, они отвечают за формирование неба, паращитовидных желез, тимуса, сосудов средостения и сердца, поэтому возникают пороки развития именно этих органов. Терапия – лечение гипокальциемии, трансплантация вилочковой железы, коррекция лицевых мальформаций, кардиохирургия.

Агаммаглобулинемия

Заболевание группы первичных иммунодефицитов, связанное с дефектом В-клеточного звена, при котором в костном мозге и периферической крови нет В-лимфоцитов и плазмоцитов, также отсутствуют иммуноглобулины. Лечение болезни Брутона предполагает пожизненное внутривенное введение IgG, антибактериальную терапию. Для терапии нарушений дыхания используют бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикостероиды.

Комбинированный иммунодефицит швейцарского типа

Характеризуется поражением Т- и В-систем и, следовательно, нарушением клеточных и гуморальных реакций иммунологической защиты. При аутосомно-рецессивных формах обнаруживается недостаточность аденозиндезаминазы, что ведет к нарушению метаболизма аденозина, блокаде синтеза гипоксантина и в результате этого – блокаде созревания Т-клеток. У части детей на мембранах Т-лимфоцитов отсутствуют антигены гистосовместимости (МНС) 1-го или 2-го класса. Содержание В-клеток может соответствовать нормальному уровню или превышать его, но эти клетки не способны секретировать иммуноглобулины (Ig) в достаточном количестве.

Заболевание проявляется в первые месяцы жизни и часто характеризуется злокачественным течением. Наблюдается задержка прибавки массы тела, уже в первые дни жизни у некоторых детей появляются кореподобные высыпания на коже, что может быть связано с реакциями несовместимости по отношению к материнским лимфоцитам, поступающим через плаценту в кровоток ребенка. Развиваются признаки кожного кандидоза, диарея, острая интерстициальная пневмония, приобретающая затяжной и рецидивирующий характер. Такие дети очень восприимчивы к вирусным инфекциям. В крови выявляется значительная лимфопения, особенно низким является содержание Т-лимфоцитов. Уровень Ig всех классов заметно снижен. Исключение составляют грудные дети с IgG, полученными от матери. Возникает неспособность проявлять реакции гиперчувствительности замедленного типа. Дети редко доживают до 2-летнего возраста.

69. Патологическая иммунная толерантность: причины, механизмы формирования, последствия. Понятие об индуцированной (медицинской) толерантности.

Ответ: Иммунологическая толерантность — состояние, характеризующееся «терпимостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для неё Аг. Иммунологическую толерантность подразделяют на физиологическую, патологическую и искусственную.

Патологическая толерантность – это состояние, характеризующееся «терпимостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для нее АГ. Это может быть связано с увеличением Т-супрессоров, ослабляющих нормальные иммунные реакции.

Индуцированную (медицинскую) толерантность воспроизводят путем целенаправленного подавления активности иммунной системы. Обычно с этой целью применяют ионизирующее излучение, высокие дозы цитостатиков и иммунодепрессантов. Состояние индуцированной толерантности применяют для повышения успеха трансплантации органов и тканей, лечения аллергии, болезней иммунной аутоагрессии, эндокринной недостаточности и некоторых других состояний.

70. Реакция “трансплантант против хозяина”: причины, механизмы развития, проявления, возможные последствия.

Ответ: Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации реципиенту тканей донора, содержащих иммуноциты (например, костного мозга, селезёнки, лейкоцитарной массы).

Причины: донорский КМ не соответствует тканям реципиента. Именно это различие и заставляет Т-лимфоциты донора воспринимать организм реципиента как чужеродный и атаковать его.

Механизм развития: донорские Т-лимфоциты распознают МНС аллоAG, локализованные на клетках реципиента и вызывают повреждения этих клеток и тканей реципиента.

Условия развития реакций «трансплантат против хозяина»:

• Генетическая чужеродность донора и реципиента.

• Наличие в трансплантате большого числа лимфоцитов.

• Неспособность реципиента уничтожить или отторгнуть этот трансплантат.

Проявления:

- Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением тканей и органов иммунной системы реципиента и развитием в связи с этим иммунодефицита. Помимо тканей, содержащих иммуноциты, всегда повреждаются и другие ткани и органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки. Эти повреждения проявляются некротическими и дистрофическими изменениями, развитием недостаточности функций, лимфопенией, анемией, тромбоцитопенией, диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей).

- У взрослых реакция «трансплантат против хозяина» проявляется трансплантационной болезнью.

- У детей развивается рант-болезнь — болезнь малого роста. Последнее связано с нарушением физического развития ребёнка, сочетающегося с полиорганной недостаточностью, склонностью к развитию инфБ и новообразований.

Возможные осложнения: холестаз, поражение печени/легких/жкт, тяжелая инфекция, летальный исход

71. Аллергия: характеристика понятия. Виды аллергических реакций, их стадии и общие звенья патогенеза.

Ответ: Аллергия – это типовой иммунопатологический процесс, развивающийся при контакте с AГ и сопровождающийся повреждением структуры и функции собственных клеток, тканей и органов. Вещества, вызывающие аллергию, называются аллергенами.

Виды аллергических реакций

Различают аллергические реакции немедленного (ГНТ), замедленного (ГЗТ) и смешанного типа. В патогенезе аллергических реакций немедленного типа выделяют следующие стадии:

Иммунологическая стадия — сенсибилизация организма в результате контакта с аллергеном — образование антител (АТ), способных взаимодействовать с аллергеном. Если к моменту образования AT аллерген уже удален из организма, то клинических проявлений не происходит. При повторном воздействии аллергена в уже сенсибилизированном к нему организме образуется комплекс «аллерген — ­AT».

Патохимическая стадия — выделение БАВ, медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина и т. д. Этот процесс происходит в результате аллергической альтерации комплексом антиген-антитело тканей, богатых тучными клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой соединительной ткани и др.). Происходит угнетение механизмов их инактивации, снижаются гистамино- и серотонинопектические свойства крови, уменьшается активность гистаминазы, холестеразы и ­др.

Патофизиологическая стадия — результат воздействия медиаторов аллергии на ткани. Стадия характеризуется расстройством кроветворения, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменением состава сыворотки крови, нарушением ее свертываемости, цитолизом клеток и ­др.

72. Аллергические реакции реагинового (анафилактического, атопического) типа - I тип по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

73. Аллергические реакции цитотоксического (цитолитического) типа - II тип по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

74. Аллергические реакции иммунокомплексного (преципитинового) типа - III тип по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

75. Аллергические реакции туберкулинового (клеточно-опосредованного, замедленного) типа - IV тип по Gell, Coombs: причины, особенности патогенеза и проявления.

76. Принципы выявления, терапии и профилактики аллергии.  Десенсибилизация (гипосенсибилизация) организма: виды, методы, возможные механизмы десенсибилизации.

Ответ: Основные принципы диагностики аллергических заболеваний:

1. Сбор аллергологического анамнеза

2. Клинико-лабораторное обследование — проводится с целью уточнения нозологии, установления локализации процесса и фазы заболевания.

3. Аллергологическое обследование включает:

– кожные пробы,

– провокационные тесты,

– лабораторные исследования (определение содержания общего и аллергенспецефического IgE, реакция дегрануляции тучных клеток (прямая и непрямая), тест на эозинофильный катионный белок (ECP), выявление специфических антител, определение циркулирующих иммунных комплексов и их отложений в пораженных органах, проведение реакции бластной трансформации на соответствующий антиген).

Основные принципы лечения аллергических заболеваний:

Этиотропный — заключается в устранении или предотвращение контакта организма с аллергеном.

Патогенетический — методы, приводящие в конечном итоге к состоянию гипо- или десенсибилизации организма. Это состояние достигается путем формирования толерантности к аллергену, снижения продукции антител и медиаторов аллергии, их разрушения и выведения.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — введение препарата вызывающего аллергическую реакцию через небольшие промежутки времени в течение нескольких часов в нарастающей дозе..

Неспецифическая терапия заключается в применении антигистаминных препаратов, иммунодепрессантов, мембраностабилизаторов.

Симптоматическая терапия— предотвращение, устранение неприятных, тягостных ощущений у пациента. Применяют отвлекающую терапию, сеансы внушения, обезболивающие, седативные и психотропные средства.

Саногенетическая терапия— активация адаптивных реакций и процессов. Для этого используются фитоадаптогены, микроэлементы, витамины, энзимы и другие лекарственные средства. Немедикаментозное воздействие заключается в использовании лечебного питания или голодания, закаливания и психотерапии.

Основные принципы профилактики аллергических заболеваний:

Первичная — предупреждение возникновения аллергического заболевания путем предотвращения или ограничения контакта с аллергеном.

Вторичная — ранняя диагностика и адекватное лечение возникшего аллергического заболевания.

Третичная – профилактика повторных обострений аллергического заболевания, чему способствует адекватное и своевременное лечение возникших обострений.

Десенсибилизация - устранение повышенной чувствительности к действию аллергенов.

• Специфическая десенсибилизация – повторное введение малых доз аллергена

• Неспецифическая десенсибилизация – влияние на различные стадии аллергической реакций:

1. угнетение НС (наркоз);

2. угнетение иммунной системы (цитостатики, глюкокортикоиды);

3. стабилизация TK (ГК);

4. применение антимедиаторных веществ (антигистаминные препараты).

77. Болезни и состояния иммунной аутоагрессии: этиология, патогенез, проявления.

Ответ: Состояния и болезни иммунной аутоагрессии — нарушения жизнедеятельности организма, вызванные развитием патогенных иммунных реакций, направленных против АГ собственных клеток и неклеточных структур.

Этиология и патогенез аутоагрессии. Причинами иммунной аутоагрессии могут служить хронические вирусные инфекции и генетические дефекты. К наиболее вероятным и аргументированным механизмам происхождения болезней иммунной аутоагрессии относят заболевания, обусловленные изменениями в системе иммунобиологического надзора (ИБН) (иммунозависимые болезни) и вызванные изменениями вне системы ИБН (иммунонезависимые болезни).

АИЗ имеют широкий спектр симптомов. Но каждое из них имеет один из трёх

патологических эффектов и проявляется в:

• повреждении, разрушении тканей;

• или — изменении роста органов;

• или — изменении функции органов.

Другие симптомы:

• постоянная усталость;

• ноющие мышцы;

• отёки, сыпи и покраснения;

• лихорадочные состояния;

• проблемы с концентрацией;

• онемения, покалывания в конечностях;

• потеря волос.

78. Опухоли: характеристика основных понятий. Этитология опухолей: основные группы, конкретные примеры канцерогенных факторов и условий, способствующих реализации их действия. Понятия об этапах инициации и промоции опухолевого роста.

Опухолевый рост – это типовая форма нарушения тканевого роста, возникающая под действием канцерогена. Характеризуется атипизмом роста, обмена веществ, структуры и функции.

Этиология

Инициальным звеном опухолевого роста является образование опухолевых клеток под воздействием канцерогенов.

•  Химические канцерогены. К возникновению опухолей приводят преимущественно продукты сгорания табака, некоторые компоненты пищи и промышленные соединения. Известно более 1500 химических соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее 20 определённо являются причиной опухолей у человека. Например, к ним отнесены 2-нафтиламин, бензидин, 2-аминотиофенил, вызывающие рак мочевого пузыря у работников анилинокрасочной и резиновой промышленности; бис-(хлорметил)-эфир, приводящий к возникновению рака бронхов и лёгких.

•  Физические канцерогены: ионизирующее излучение (α-, β- и γ-излучение), рентгеновские и уф-лучи, поток нейтронов.

•  Онкогенные вирусы:

- ДНК-вирусы, вызывающие опухолевую трансформацию, называют онковирусами. Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном клетки-мишени. Участок ДНК-вируса (собственно онкоген), интегрированный с клеточным геномом, может осуществить опухолевую трансформацию клетки. К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые аденовирусы, паповавирусы и герпесвирусы.

- РНК-содержащие вирусы, относящиеся к ретровирусам. Интеграция РНК-генов ретровирусов в клеточный геном происходит не непосредственно, а после образования их ДНК-копий.

Инициация (трансформация) – повреждение генома клетки без изменения её фенотипических свойств.

Промоция (активация пролиферации) – изменение не только генетических, но и фенотипических свойств клетки.

79. Основные этапы и механизмы трансформации нормальной клетки в опухолевую. Понятие об онкогенах и онкосупрессорах (“антионкогенах”).

Ответ: Трансформация нормальной ткани в опухолевую осуществляется в основном в три этапа:

•  На первом этапе происходит взаимодействие канцерогенов химической, физической или биологической природы с протоонкогенами и антионкогенами (онкосупрессорами) генома нормальной клетки.

•  На втором этапе канцерогенеза (в результате воздействия канцерогена на геном) подавляется активность антионкогенов и происходит трансформация протоонкогенов в онкогены. Последующая экспрессия онкогена - необходимое и достаточное условие для опухолевой трансформации.

•  На третьем этапе канцерогенеза, в связи с экспрессией онкогенов, синтезируются и реализуют свои эффекты (непосредственно или с участием клеточных факторов роста и рецепторов к ним) онкобелки. С этого момента генотипически изменённая клетка приобретает опухолевый фенотип.

•  Четвёртый этап канцерогенеза характеризуется пролиферацией и увеличением числа опухолевых клеток, что ведёт к формированию новообразования (опухолевого узла).

Онкоген – это измененный ген, кодирующий белок, обеспечивающий пролиферацию и дифференцировку клеточных популяций.

Онкосупрессор – это ген, тормозящий пролиферацию опухолевых клеток.

80. Характеристика опухолевого атипизма роста, обмена веществ, функции, структуры: механизмы, проявления, последствия.

Ответ: Опухолевый атипизм - качественное и количественное отличие свойств опухоли от нормальной ткани (из которой произошло новообразование), а также от других патологически измененных тканей (например, гипертрофированных, атрофированных, рубцовой).

Атипизм клеточного роста характеризуется несколькими признаками:

•  Атипизм деления. В опухоли значительно увеличено количество делящихся клеток. Увеличение числа делящихся клеток ведёт к быстрому нарастанию массы опухоли.

•  Атипизм созревания. Заключается в частичном или полном подавлении процесса созревания (дифференцировки) опухолевых клеток.

•  Инвазивный рост. Характеризуется проникновением клеток опухоли в окружающие нормальные ткани, что сопровождается деструкцией этой ткани. Причины инвазивного роста:

♦ уменьшение сил сцепления (адгезии) между клетками опухоли, и отделение в связи с этим клеток от опухолевого узла;

♦ увеличение отрицательного заряда внешней поверхности опухолевых клеток в связи с фиксацией на ней отрицательно заряженных радикалов и уменьшением содержания катионов (Ca²+, Na+ и др.); это способствует электростатическому отталкиванию их друг от друга и отдалению от опухолевого узла;

♦ появление у опухолевых клеток способности к амебоидному движению;

♦ синтез клетками опухоли большого количества рецепторов к лигандам молекул адгезии. Это способствует прикреплению клеток новообразования к неклеточным структурам и перемещению по их поверхности.

Атипизм обмена веществ заключается в существенном изменении всех видов обмена: нуклеиновых кислот, б/ж/у, ионов, жидкости, витаминов:

•  Атипизм обмена нуклеиновых кислот проявляется увеличением синтеза ДНК и РНК в клетках опухоли. Причина: экспрессия онкогенов, а также некоторых других генов опухолевой клетки.

•  Атипизм белкового обмена проявляется усилением включения аминокислот в реакции протеосинтеза (феномен «опухоль - ловушка азота»), интенсификацией синтеза различных классов белков (структурных, ферментов, онкобелков и других) при одновременном уменьшении или прекращении синтеза ряда иных белков (например, гистонов), изменением антигенного профиля опухолей.

•  Атипизм обмена углеводов проявляется активацией реакций транспорта и утилизации опухолевыми клетками глюкозы - феномен «опухоль - ловушка углеводов», уменьшением относительной доли тканевого дыхания при ресинтезе АТФ, интенсификацией процесса прямого окисления углеводов в пентозофосфатном цикле.

♦ Причины: увеличение содержания или активности ферментов гликолиза в цитозоле, повышение эффективности механизмов транспорта глюкозы в клетки.

♦ Последствия: обеспечение энергией значительно интенсифицированных пластических процессов, существенное повышение устойчивости клеток новообразования к гипоксии и гипогликемии, а, следовательно, - увеличение их выживаемости.

•  Атипизм обмена липидов проявляется значительным усилением утилизации ВЖК и холестерина (опухоль как «ловушка липидов»), активацией синтеза липидных структур клеток, интенсификацией процессов липопероксидации.

♦ Причины: повышение в опухолевых клетках активности или содержания ферментов метаболизма липидов, подавление или истощение в опухолях факторов антиоксидантной защиты.

♦ Значение: энергетическое и пластическое обеспечение усиленных анаболических процессов, реакций синтеза структур интенсивно делящихся опухолевых клеток.

•  Атипизм обмена ионов и жидкости проявляется накоплением воды и ряда ионов, а также изменением соотношения отдельных ионов как в цитозоле опухолевых клеток, так и в межклеточной жидкости.

♦ Причины: дефекты клеточных мембран, изменение активности или содержания ферментов транспорта ионов, повышение осмотического давления в опухолевых клетках, разрушение клеток.

♦ Значение: изменения обмена ионов и воды в новообразованиях способствуют реализации других видов атипизма: роста, функции и структуры.

•  Атипизм обмена витаминов проявляется интенсивным захватом опухолевыми клетками различных витаминов.

Для новообразований характерны общие проявления атипизма обмена веществ:

♦ Активное включение в метаболизм опухолей аминокислот, липидов, углеводов, ионов и других веществ.

♦ Преобладание в новообразовании анаболических реакций над катаболическими.

♦ Утрата специализации клеток новообразования по сравнению с нормальными - дифференцированными.

♦ Снижение эффективности местной регуляции обмена веществ на основе механизма обратной связи.

♦ «Ускользание» метаболизма новообразований от системных (нейрогенных и гормональных) регуляторных влияний.

♦ Переход опухолевых клеток на более простые варианты регуляции: аутокринный (внутриклеточное управление метаболическими реакциями с помощью веществ, образуемых самой клеткой) и паракринный (управление с помощью веществ - цитокинов, образуемых соседними клетками) механизмов.

Атипизм функций:

•  Гипофункция. Как правило, отдельные опухолевые клетки и новообразование в целом характеризуются пониженным функционированием.

•  Гиперфункция. Нередко наблюдают признаки гиперфункции как отдельных раковых клеток, так и опухоли в целом. Обычно речь идет о неадекватной потребностям организма продукции каких-либо веществ.

•  Дисфункция. В некоторых опухолях выявляются признаки, не свойственные для нормальных аутологичных тканей. Причина этого феномена: экспрессия в опухолевых клетках соответствующих генов, которые неактивны в исходных клетках аутологичных тканей.

Атипизм структуры:

- Тканевой атипизм – нарушение размеров, формы и взаимоотношений тканевых структур. Характерен для любой опухоли.

- Клеточный атипизм – полиморфизм клеток, ядер и ядрышек, полиплоидия, изменения ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер, появление множества митозов, в т.ч. патологических (асимметричных, многополюсных, с фрагментацией хромосом и др.)

81. Понятие об опухолевой прогрессии. Характеристика механизмов противоопухолевой защиты организма. Принципы профилактики и лечения опухолей.

Под прогрессией понимают изменение совокупости признаков опухоли в направлении все большего увеличения злокачественности. Увеличение злокачественности связано с последовательным появлением клеточных субпопуляций, имеющих гено- и фенотипические отличия от своих предшественников, которые представлены такими свойствами и признаками, как инвазивность, изменение темпа роста, способность к метастазированию и пр. Это приводит к выраженной гетерогенности, т.е. неоднородности в гено- и фенотипическом отношении.

В основе прогресси лежит накопление множественных мутаций, которые дают начало начало новым субклонам с новыми признаками.

Под противоопухолевой резистентностью организма понимают устойчивость последнего к возникновению и развитию опухолей. Установлено, что для появления и развития опухолей кроме обязательного наличия различных канцерогенов и неблагоприятных условий важное место занимает снижение противоопухолевой резистентности организма, в частности, нарушение следующих ее механизмов: 1) антиканцерогенных (ослабляющих действие химических, биологических и физических канцерогенов); 2) антитрансформационных (ослабляющих процессы трансформации нормальных клеток в опухолевые, то есть тормозящих бластомоцитогенез); 3) антицеллюлярных (ослабляющих процессы образования опухолевой клетки, клеточных опухолевых колоний, то есть угнетающих бластомогенез).

Антиканцерогенные механизмы. К ним относятся:

- элиминация разнообразных канцерогенов из организма;

- ферментативная и неферментативная инактивация канцерогенов;

- уменьшение свободных радикалов и перекисей с помощью антиоксидантной системы и др.

Антитрансформационные механизмы. К ним относятся:

• антимутационные механизмы (клеточные ферменты системы репарации ДНК: рестриктазы, полимеразы, лигазы и др.) ;

• антионкогенные механизмы, ослабляющие процессы пролиферации, нормализующие и активизирующие процессы дифференцировки и созревания клеток).

Антицеллюлярные механизмы ( иммунногенные и неиммунногенные).

К иммунногенным антицеллюлярным механизмам относятся все звенья иммунной системы, которые предупреждают развитие опухолей путем разрушения мутировавших клеток. Обычно нормально функционирующая иммунная система успешно их уничтожает при помощи следующих механизмов:

- натуральных киллеров (NK), цитотоксических Т-лимфоцитов, обладающих высокой степенью цитотоксичности по отношению к чужеродным (в том числе опухолевым) клеткам;

- фагоцитов (моноцитов, тканевых макрофагов, нейтрофилов, нейроглиальных клеток) осуществляющих: а) фагоцитоз антигенов опухолевых клеток, б) презентацию этих антигенов Т-хелперам, в) продукцию интерферонов (, , , ), факторов некроза опухоли и т.д.;

- противоопухолевых антител;

• факторов системы комплемента и т.д.

К неиммуногенным относятся самые разнообразные антицеллюлярные механизмы, которые подавляют рост опухолевых клеток за счет создания неблагоприятных условий для их роста и препятствуют метастазированию опухолей и т.д. Так, к данной группе факторов можно отнести: - гепарин и компоненты фибринолитической системы (препятствующие образованию фибринового сгустка вокруг опухолевых клеток и препятствующих гематогенному метастазированию), - различные биологически активные вещества, особенно гормоны (АКТГ, глюкокортикоиды, катехоламины и др.) и т.д. Неиммуногенные механизмы не имеют столь большого значения в противоопухолевой защите, как иммугогенные.

Однако, несмотря на наличие системы иммуногенных и неиммуногенных механизмов защиты организма от постоянно образующихся опухолевых клеток, часть (около 0,01 %) из них ускользает от иммунного надзора и может распространяться по организму с внеклеточной жидкостью, кровью и лимфой, особенно, на фоне развивающихся различных видов иммунодефицитов и иммунодепрессий. В таких случаях отмечается более частое развитие и резко выраженное ускорение как роста, инвазии и метастазирования опухолей, так и развития многообразных (в том числе инфекционных) осложнений.

82. Наркомании и токсикомании: характеристика понятий, причины и факторы риска; общие звенья патогенеза и стадии развития.

Наркомания/токсикомания — типовая форма психосоматических расстройств. Проявляется стойким патологическим влечением к повторному приёму соответствующего психоактивного вещества, как правило, в возрастающих дозах. Характеризуется психической, а также физической зависимостью, проявляющейся развитием абстинентного синдрома при прекращении его приёма. Сопровождается патологическими изменениями личности, развитием комплекса психических, невротических, вегетативных и соматических расстройств.

Наркомании — формы патологии, вызываемые средствами, включёнными в официальный список наркотиков.

Токсикомании — формы патологии, формирующиеся при злоупотреблении не относящимися к наркотикам веществами (в том числе ЛС и алкоголем).

Причины

• Средства, вызывающие наркоманию.

Примеры:

- Опиаты (героин, морфин, препараты опийного мака, например омнопон).

- Стимуляторы ЦНС (кокаин, марихуана и другие препараты индийской конопли).

- Галлюциногены (диэтиламид лизергиноюй кислоты — ЛСД, мескалин и др.)

• Токсикоманические средства, применяемые с немедицинской целью: для улуч­шения самочувствия, настроения, умственной деятельности, устранения ощу­щения дискомфорта.

Примеры:

- Некоторые химические реактивы (например, летучие органические ра­створители).

- Бытовые химические вещества (например, инсектициды, клеи, репелленты).

- Этанол.

- ЛС, не относящиеся к наркотикам (например, транквилизаторы).

Факторы риска

К факторам риска относятся такие, которые способствуют повторному приме­нению указанных веществ.

- Социальные факторы (например, низкий материальный уровень, информа­ционные перегрузки, нестабильные периоды развития общества и личнос­ти, стрессы, национальные обычаи, окружающая социальная среда и др.).

- Психологические факторы (низкая социальная адаптированность, слабый тип ВНД).

- Биологические факторы (наследственная предрасположенность к приме­нению психоактивных веществ).

Патогенез.

Патологическое влечение к повторному употреблению психоактивного вещества

• Приём наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивидуаль­ные, более или менее выраженные положительные эмоции. Это побуждает к повторному использованию данного вещества (феномен «подкрепления»).

• Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способствует формированию патологической системы. Функция этой системы имеет це­лью приём очередной — подкрепляющей порции вещества для достижения психологического и физического комфорта.

Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкреп­ления. Это сопровождается массированным выбросом дополнительных количеств нейромедиаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают развитие очередного эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего на­строения и даже повышение работоспособности. Так формируется устой­чивое патологическое влечение к повторному приёму психоактивного средства.

Развитие толерантности к психоактивному веществу

Патогенетическая основа феномена — модифицирующее влияние психоактив­ных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток, ферменты.

• Повторный приём наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в том числе нейронов. Возрастает их ригидность (в определённой мере это связано с накоплением в мембранах избытка холесте­рина и/или пальмитиновой кислоты, других ВЖК).

• Повышение плотности биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному и подобным веществам.

• Возрастание плотности мембран препятствует подвижности в них рецепто­ров, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкреп­ления чувства комфорта. Это.потенцирует состояние толерантности к психо­активному веществу.

Формирование психической и физической зависимости

• Психическая зависимость — состояние, характеризующееся развитием дис­комфорта при прекращении поступления в организм психоактивного вещества, обеспечивающего чувство удовлетворения, психического и физического подъёма и требующее перио­дического или постоянного употребления этого вещества или его аналога.

• Физическая зависимость — состояние, характеризующееся выраженными ос­трыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами деятельности ЦНС, органов, тканей и их систем при прекращении поступле­ния в организм психоактивного вещества, требующее периодического или постоянного введения его в организм.

• Синдром абстиненции — состояние, развивающееся при прекращении вве­дения в организм психоактивного вещества на фоне физической зависимос­ти от него. Характеризуется комплексом признаков психических, вегетатив­ных и физических расстройств.

При воздержании от употребления наркотика состояние постепенно облег­чается, хотя некоторые признаки сохраняются ещё в течение нескольких месяцев. Вместе с тем у 5—8% страдающих алкоголизмом абстинентный синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями, судо­рогами, нарушениями функций сердца, дыхания и смертью

Стадии.

Начальная стадия (психического влечения к психоактивному веществу, адап­тивная, психической зависимости, психастеническая, неврастеническая) ха­рактеризуется развитием комплекса синдромов.

Стадия физической зависимости (наркоманическая, токсикоманическая, суб­компенсации, средняя) характеризуется формированием своеобразного комп­лекса патогенных синдромов.

Финальная стадия (энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, исто­щения) — комплекс патогенных синдромов

83. Алкоголизм: факторы риска, патогенез, стадии, общие признаки и синдромы, принципы лечения.

Алкоголизм — выраженное нарушение социальной, психологической и физи­ологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя. Забо­левание постепенно ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности.

Характеризуется психологической и физичес­кой зависимостью от алкоголя, развитием абстинентного синдрома, социальных проблем. Чаще формируется в 20—29 лет.

Факторы риска • Употребление алкоголя • Влияние других психотропных ве­ществ, в том числе никотина • Алкоголизм в семейном анамнезе • Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи • Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 алкогольных доз и более, пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю • Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий зло­употреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормаль­ного явления • Повышенная чувствительность к алкоголю • Неблагополучие общества.

Метаболизм этанола

• После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая в клетки. 5—10% этанола выделяются с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в итоге до воды и С0₂

• Окисление этанола происходит преимущественно в печени сначала до аце-тальдегида. Окисление ацетальдегида до воды и С0₂ катализируют ацетальдегиддегидрогеназы. Ацетальдегид циркули­рует во внутренней среде, легко проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алкоголя определяется токсичностью прежде всего ацетальдегида, а затем — этанола.

• Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови

Общие признаки • Больные выглядят старше своих лет • Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем — гиперемия. При воздержании гиперемия постепенно исчезает и на фоне бледности проступают телеангиэктазии на крыльях носа, щеках, шее, верхней части груди • Тургор кожи снижен • То­нус мышц восстанавливается при приёме спиртного.

Синдромы

• Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, спо­собность к систематическому употреблению спиртного и извращение его дей­ствия, амнезии на период опьянения (палимпсесты).

• Синдром психической зависимости — навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт в трезвом состоянии и улучшение психичес­ких функций в состоянии опьянения.

• Синдром физической зависимости — физическая (неудержимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявле­ния абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения.

• Синдром последствий хронической интоксикации • Психические последствия: астения, психопатизация, • Неврологические последствия: острые мозговые синдромы; атрофия зрительного, слухового нервов.

• Синдром алкогольного идиосинкразического опьянения возникает редко и характеризуется внезапным появлением выра­женных отклонений в поведении после употребления небольшого количе­ства алкоголя

• Абстинентный синдром развивается обычно через 12—24 ч после последнего приёма алкоголя • На начальных стадиях — симпатикотоническое перевозбуждение • На последних стадиях — вегетативные расстройства:

• Делирий алкогольный — позднее проявление алкогольного синдрома отме­ны. Проявления: возбуждение, беспокойство, агрессивное поведение, бес­сонница, тремор, бред, галлюцинации,

• Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и ус­тойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными), чаще неприят­ного содержания;

• Алкогольный амнестический синдром — необрати­мые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы;

• Алкогольная энцефалопатия

• Деменция.

• Гиперлипидемия типа V: панкреатит, гиперлипидемия, гиперли-попротеинемия, гипербеталипопротеинемия, повышенное содержание холе­стерина, выраженная триглицеридемия, нарушения теста переносимости глю­козы.

Стадии развития

• I стадия (длительность 1—4 года) • Синдром изменённой реактивности: зна­чительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты • Синдром психической зависимости: постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии • Синдром физичес­кой зависимости отсутствует • Синдром последствий интоксикации: асте­ния, преходящие соматоневрологические нарушения.

• II стадия (длительность 5-15 лет) • Синдром изменённой реактивности: мак­симальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. • Синдром психи­ческой зависимости: психическое благополучие зависит от постоянства при­ёма алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе • Синдром физической зависимости: неудержимое влечение к алкоголю. • Абстинентный син­дром в форме симпатико-тонического перевозбуждения

• III стадия (длительность 5—10 лет) • Синдром изменённой реактивности: сни­жение переносимости спиртного. Многодневное пьянство (запои) приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени, глубокое опьянение достигается малыми доза­ми. • Син­дром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых пси­хических изменений • Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; • Абстинен­тный синдром в форме вегетативных расстройств

Лечение.

Общая тактика • Контролируемое потребление алкоголя сопровождается высоким риском возоб­новления алкоголизма • Большинство алкоголиков обращаются к врачу в ре­зультате воздействия извне. Прогноз лучше дать при добровольном обращении • Необходим благоприятный психологический фон — понимание и отсутствие осуждения со стороны врача и близких • Лечение обычно проводят в нарколо­гических диспансерах, больницах, специализированных отделениях и палатах врачи-наркологи и психиатры (лечение в общемедицинской сети часто неэф­фективно).

Патогенетическая лекарственная терапия

• При абстинентном синдроме — большие дозы витаминов С и В, особенно тиамина и инфузионная терапия

• С целью детоксикации и купирования абстиненции применяют хлордиазе-поксид (хлозепид), диазепам (сибазон)

• Специальные средства для лечения алкоголизма

84. Адаптационный синдром и стресс: характеристика понятий, причины, стадии, общие механизмы развития, роль в развитии патологических процессов. Виды стресса, антистрессорные механизмы, принципы коррекции стресс-реакции.

Адаптационный процесс – общая реакция организма на действие чрезвычайного фактора внешней или внутренней среды, характеризующийся стадийными специфическими и неспецифическими изменениями жизнедеятельности, обеспечивающая повышение резистентности организма к воздействующему на него фактору и как следствие – приспособляемости его к меняющимся факторам существования.

Причины возникновения:

1.Экзогенные факторы

Физические (атмосферное давление, температура окр. среды и т. д.)

Химические (Содержание О2, голодание, потребление жидкости, интоксикации)

Биологические (инфекции, интоксикации экзогенными БАВ)

2.Эндогенные факторы

Недостаточность функций тканей, органов, систем

Дефицит или избыток БАВ(гормонов, ферментов)

Стадии:

1.Стадия срочной адаптации, заключается в мобилизации предсуществующих компенсаторных и защитных механизмов, характеризуется значительной активацией исследовательской функции, гиперфункции многих систем организма, мобилизацией органов и систем, которые реагируют на воздействие любого чрезвычайного фактора для данного организма

Механизмы:

- Активация нервной и эндокринной систем и, как следствие, увеличение в крови стрессорных гормонов и нейромедиаторов – адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов и т. д.

- Увеличение содержания в клетках местных «мобилизаторов» функций (Са, цитокины, пептиды), что ведет к увеличению функций, катализируемых ими

- Изменения в мембранном аппарате клеток, интенсификация СПОЛ, липаз, протеаз

- усиление распада органических соединений, клеточных структур, мобилизация пластических ресурсов организма

- Увеличение функций всех органов

2. Стадия повышенной резистентности – стадия долговременной адаптации

- Формируется состояние специфической устойчивости к конкретному агенту и другим факторам

- Увеличение мощности и надежности функций органов и физиологических систем, обеспечивающих адаптацию к определенному фактору

- Устранение признаков стрессорной реакции, формируется эффективное приспособление организма

Всё это достигается путем перераспределения кровотока и активации генетического аппарата длительно гиперфункционирующих клеток.

3. Стадия истощения – эта стадия необязательна, в большинстве случаев адаптация завершается на предыдущей стадии. Наступление этой стадии может быть обусловлено многократным возникновением и изменением процессов адаптации. Возможности систем энергетического и пластического обмена истощаются, нарушается синтез структур, репарации нуклеиновых кислот и т. д.

Стресс – генерализованная неспецифическая реакция организма, возникающая под действием различных факторов необычного характера силы и/или действия.

Причины возникновения: те же, что и у адаптационного синдрома

По биологической значимости стресс можно разделить на адаптивный и патогенный.

Адаптивный стресс

Если активация функций органов и их систем у данного индивида в условиях действия стрессорного агента предотвращает нарушения гомеостаза, то может сформироваться состояние повышенной резистентности организма. В подобных случаях стресс имеет адаптивное значение. При действии на организм в адаптированном его состоянии того же самого чрезвычайного фактора, как правило, не наблюдается расстройств жизнедеятельности. Более того, повторное воздействие стрессорного агента умеренной силы через определённые промежутки времени (необходимые для реализации восстановительных процессов) формируют устойчивую, длительно повышенную резистентность организма к этому и другим воздействиям.

Неспецифическое адаптирующее свойство повторного действия различных стрессорных факторов умеренной силы (гипоксии, физической нагрузки, охлаждения, перегревания и других) используют для искусственного повышения устойчивости организма к стрессорным факторам и предупреждения их повреждающего действия. С этой же целью проводят курсы так называемых неспецифических лечебнопрофилактических процедур: пиротерапии, обливания прохладной или горячей водой, различные варианты душа, аутогемотерапии, физических нагрузок, периодических воздействий умеренной гипобарической гипоксии (в барокамерах) и др.

Патогенный стресс

Чрезмерно длительное или частое повторное воздействие сильного стрессорного агента на организм, не способного предотвратить нарушение гомеостаза, может привести к значительным расстройствам жизнедеятельности и развитию экстремального (коллапса, шока, комы) или даже терминального состояния.

В большинстве случаев развитие стресса, даже значительно выраженного, не вызывает повреждения органов и расстройства жизнедеятельности организма. Более того, часто сам стресс быстро устраняется. Это означает, что при воздействии чрезвычайного агента в организме, наряду с активацией механизма развития стресса, начинают действовать факторы, ограничивающие его интенсивность и продолжительность. Совокупность их обозначают как стресс-лимитирующие факторы, или антистрессорные механизмы организма.

  В головном мозге антистрессорные механизмы реализуются при участии ГАМК-ергических, дофаминергических, опиоидергических, серотонинергических нейронов и, возможно, нейронов иных химических спецификаций.

  В периферических органах и тканях стресс-лимитирующий эффект оказывают Пг, аденозин, ацетилхолин, факторы антиоксидантной защиты тканей и органов. Эти и другие вещества предотвращают или существенно снижают стрессорную интенсификацию свободнорадикальных процессов, высвобождение и активацию гидролаз лизосом, предупреждают стресс-зависимые ишемию органов, язвенные поражения ЖКТ, дистрофические изменения в тканях.

Принципы коррекции стресса

Фармакологическая коррекция стресса базируется на принципах оптимизации функций систем, инициирующих стресс, а также предупреждении, уменьшении или устранении изменений в тканях и органах в условиях развивающегося стресса.

•  Оптимизация функций стресс-инициирующих систем организма (симпатикоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой).При воздействии стрессорных факторов возможно развитие неадекватных реакций: чрезмерных либо недостаточных. В значительной мере выраженность этих реакций зависит от их эмоционального восприятия.

♦ Для предупреждения неадекватных стрессорных реакций применяют различные классы транквилизаторов. Последние способствуют устранению состояния астении, раздражительности, на- пряжённости, страха.

♦ С целью нормализации состояния стресс-инициирующих систем используют препараты блокирующие их эффекты при их избыточной активации (адренолитики, адреноблокаторы, «антагонисты» кортикостероидов) или потенцирующие их при недостаточности этих систем (катехоламины, глюко- и минералокортикоиды).

• Коррекция процессов, развивающихся в тканях и органах при стрессе, достигается двумя путями.

♦ Активацией центральных и периферических антистрессорных механизмов (применением препаратов ГАМК, антиоксидантов, Пг, аденозина или стимуляцией их образования в тканях).

♦ Блокированием механизмов повреждения клеток и неклеточных структур (нарушений энергообеспечения, альтерации мембран и ферментов, дисбаланса ионов и воды, изменений генетической программы клеток и механизмов её реализации, расстройств местных механизмов регуляции и др.).

85. Экстремальные состояния: характеристика понятия, основные формы; общая этиология, патогенез, стадии, принципы терапии.

Экстремальные состояния – общие тяжелые состояния организма, развивающиеся под действием экстремальных факторов внешней и внутренней среды, характеризующиеся значительными расстройствами жизнедеятельности организма, чреватыми смертью.

Общая этиология:

1. Экзогенные:

Физические (механические, электрические, термические, барометрические, гравитационные, радиационные)

Химические (дефицит/изб. кислорода, субстратов метаболитов, жидкости, интоксикации ЛС, ядами, кислотами)

Биологические (дефицит/избыток экзогенных БАВ, микробы, токсины)

2. Эндогенные:

Выраженная органная недостаточность

Кровопотеря

Кровоизлияния

Изб. продуктов иммунных реакций

Дефицит/изб. БАВ и их эффектов

Психические перенапряжения, травмы

Общий патогенез экстремальных состояний:

Проявления:

1.Стадия недостаточности механизмов адаптации:

2. Стадия экстремального регулирования жизнедеятельности организма:

Терапия:

1. Этиотропная терапия:прекращение, снижение силы патогенного действия экстремального агента (остановка кровотечения, прекращение действия температуры, применение антитоксических в-в).

2. Патогенетическое лечение: блокировка механизмов развития экстремальных состояний.

3. Саногенетическая терапия: активация механизмов защиты, компенсации, приспособления и возмещения поврежденных структур и функций организма (стимуляция дыхания, почек, печени).

4. Симптоматическое лечение: устранение неприятных, усугубляющих состояние симптомов (головная голь, чувства страха смерти).

86. Шок: характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявления, принципы лечения.

Шок – общее, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем.

Причины:

Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, раз­рывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие элек­трического тока).

Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой).

Переливание большого объёма несовместимой крови.

Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллер­генов.

Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, пече­ни, кишечника).

Проявление шока (стадия компенсации):

Нервная и эндокринная: психическое и двигательное возбуждение, активация симпатико-адреналовой систем.

ССС: тахикардия, гипертензивные реакции, централизация кровообращения, аритмии.

Легкие: тахипноэ с развитием гипокапнии

Печень: активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной функции.

Почки: Олигурия, уремия.

Проявления шока (стадия декомпенсации):

Нервная и эндокринная: Психическая и двигательная заторможенность, спутанность сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции, гипорефлексия.

ССС: Сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротрофическая недостаточность.

Легкие: дыхательная недостаточность (шоковые легкие)

Система крови и гемостаза: депонирование крови, изменение вязкости крови, тромбогеморрагический синдром.

Печень: печеночная недостаточность (шоковая печень).

Почки: почечная недостаточность (шоковые почки).

Виды шока:

С учётом: шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный, аллергический (анафилактический), электрический, кардиогенный, токсический, психогенный (психический).В практической медицине шоковые состояния подразделяют в зависимости от тяжести их течения: шок I степени (лёгкий), шок II степени (средней тяжести), шок III степени (тяжёлый).

Стадии:

1. активация специфических и неспецифических адап­тивных реакций. Эту стадию ранее называли стадией генерализованного воз­буждения. Адаптивная, ком­пенсаторная, непрогрессирующая, ранняя.

2. Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока. Стадия деадаптации, или декомпенса­ции (стадия общего торможения).. На этой стадии выделяют две подстадии: прогрессирующую (заключаю­щуюся в истощении компенсаторных реакций и гапоперфузии тканей) и нео­братимую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

Принципы лечения: этиотропная терапия – устранение действия шокогенного фактора (прекращение воздействия повреждающего агента).

Патогенетическая терапия: устранение расстройств центральной, органо-т каневой и микроциркуляции; ликвидация степени расстройств кровоснабжения, устранение недостаточности в нешнего дыхания.

87. Кома: характеристика понятия, этиология, общий патогенез, проявления; принципы терапии коматозных состояний.

Кома — состояние ареактивности, из которого больного невозможно выве­сти путём стимуляции, при глубокой коме могут отсутствовать даже при­митивные защитные рефлексы: умеренная (I), глубокая (II), запредельная (III).

Причины комы:

Экзогенные и эндогенные (могут быть инфекционными и н  еинфекционными).

Экзогенные факторы — патогенные агенты окружающей среды, чрезвычайной силы, токсичности и/или разрушительного характера.

Эндогенные факторы, приводящие к развитию комы, являются результатом тяжёлых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблю­даются при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных со­стояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы жизненно важных параметров и констант, избытку или дефициту субстратов обмена веществ и/или кислорода в организме.

Патогенез и проявления:

Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин, в  клю­чает несколько общих ключевых звеньев.

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация, расстройства КЩР, дисбаланс ионов и жидкости, нарушения электрогенеза, дисбаланс содержания БАВ и их эффектов развиваются во всех органах и тканях.

Нервная система: расстройство сознания, потеря сознания;

ССС- сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипотензия, коллапс.

Легкие – дыхательная недостаточность;

Система крови – депонирование крови, изменение вязкости;

Печень – печеночная недостаточность;

Почки – почечная недостаточность.

Принципы терапии: 1. этиотропное лечение: при травматической коме – устраняется повреждающий фактор, применяется обезболивание. При коме, вызванной интоксикацией – антидоты, антитоксины, диуретики. При диабетической коме – инсулин.

2. патогенетическая терапия – антигипоксическая терапия (ИВЛ, введение антиоксидантов).; устранение степени интоксикации организма (переливание крови, плазмы). 3. нормализация показателей КЩР и уровня БАВ (используют гормоны надпочечников, поджелудочной железы).

4. систематическая терапия – устранение судорог, боли, оптимизация функций органов (противосудорожные средства, болеутоляющие).

88. Нарушения объёма крови и гематокрита: олиго- и полицитемическая нормоволемия. Гипо- и гиперволемические состояния: виды, причины,  механизмы развития, проявления, последствия.

Олигоцитемическая нормоволемия - состояние, характеризующееся нормальным общим объемом крови при уменьшении количества её форменных эле­ментов (главным образом эритроцитов), что сопровождается падением величины гематокрита ниже нормы.

Основные причины олигоцитемической нормоволемии:

1. Массированный гемолиз эритроцитов; 2. Длительное и выраженное угнетение гемопоэза, главным образом эритропоэза. 3.Состояния после острой значительной кровопотери.

Проявления олигоцитемической нормоволемии:

1. Анемия (в связи со снижением числа эритроцитов) и как следствие — гемическая гипоксия.

2. Тромбоцитопения.

3. Снижение свёртываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагичес­ким синдромом.

4. Лейкопения, обусловливающая понижение противоинфекционной резис­тентности организма.

5. Уменьшение вязкости крови.

Полицитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормаль­ным общим объёмом крови при увеличении числа её форменных элементов, что сопровождается увеличением Ht выше нормы.

Причины полицитемической нормоволемии: инфузии па­циентам фракций форменных элементов крови (эритроцитной, лейкоцитной или тромбоцитной массы), хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации эритропоэза) и эритремии.

Проявления полицитемической нормоволемии: увеличение показателя вяз­кости крови, развитие тромботического синдрома, нарушения микрогемо-циркуляции (замедление тока крови в микрососудах, стаз), которые обуслов­ливают снижение транскапиллярного обмена в тканях, а также артериальная гипертензия (например, в результате увеличения сердечного выброса).

Гиперволемии — состояния, характеризующиеся увеличением общего объёма крови и обычно изменением Ht. Различают нормоцитемическую, олигоците-мическую и полицитемическую гиперволемии.

Нормоцитемическая гиперволемия — состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объёма форменных элементов и жидкой части ОЦК. Ht остаётся в пределах нормы.

Основные причины: переливание большого объёма крови острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из её депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.

Олигоцитемическая гиперволемия – увеличение общего объема крови вследствие возрастания её жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы.

Причины олигоцитемической гиперволемии.

1. Избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде и введении в сосудистое русло большого количества плазмы крови.

2. Снижение выведения жидкости из организма в результате недостаточнос­ти экскреторной функции почек, гиперпродукции АДГ, гиперосмоляльности плазмы крови.

Полицитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся увеличением общего объема крови вследствие преимущественного повышения числа её форменных элементов. В связи с этим Ht превышает верхнюю границу нормы.

Проявления гиперволемий – увеличении сердечного выброса и повышение АД.

Истинная полицитемия – болезнь Васкеза

Гиповолемии - состояния, характеризующиеся уменьшением общего объёма крови и, как правило, нарушением соотношения её форменных элементов и плазмы. Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиповолемии.

Нормоцитемическая гиповолемия - состояние, проявляющееся уменьшени­ем общего объёма крови при сохранении Ht в пределах нормы. Наиболее частые причины нормоцитемической гиповолемии: острая кровопотеря, шоковые состояния, вазодилатационный коллапс.

Олигоцитемическая гиповолемия - состояние, характеризующееся уменьше­нием общего объёма крови с преимущественным снижением числа её формен­ных элементов. Ht при этом ниже нормы. Частые причины – состояния после острой кровопотери.

Проявления олигоцитемической гиповолемии: 1. Снижение показателя кислородной ёмкости крови 2. Признаки гипоксии 3.Расстройства органотканевого кровообращения и микрогемоциркуляции..

Полицитемическая гиповолемия - состояние, при котором снижение общего объема крови в организме обусловлено в основном уменьшением объёма плаз­мы. Показатель Ht при этом состоянии выше диапазона нормы.

Причины полицитемической гиповолемии:1. Состояния, вызывающие повышенную потерю организмом жидкости- по­вторная рвота, длительная диарея, полиурия 2. Состояния, препятствующие достаточному поступлению жидкости в организм водное «голодание»: отсутствие питьевой воды и невозможность питья воды.

Проявления полицитемической гиповолемии:

1. Нарушения органотканевой микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией.

2. Повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз.

89. Острая кровопотеря: характеристика понятия, виды, причины, нарушения функций и адаптивные реакции организма, их стадии; последствия принципы терапии.

Шок, возникающий при выраженной острой кровопотере, именуют обычно геморрагическим. Значение крово-плазмопотери при ранениях и травмах чрезвычайно велико, успешная борьба с пей во многих случаях определяет исход лечебных мероприятий у травмированного. В связи с этим учет фактора кровотечения при травме имеет первостепенное значение.

Патогенез геморрагического шока. При любой травме, нарушающей целостность сосудов, паренхиматозных органов или обильно снабжающихся кровью тканей (мышечная, костная), может возникать одна из форм геморрагической гиповолемии: молниеносная, острая и хроническая. Для развития шока имеет значение как общий дефицит ОЦК, так и скорость потери крови, Объем наружных кровотечений иногда переоценивается. С ними значительно проще и успешнее можно бороться, применяя давящую повязку или кровоостанавливающий жгут. Следует при этом помнить, что явления так называемого травматического артериального спазма при повреждении даже крупных артериальных стволов, например, при отрыве конечности, нередко приводят к закрытию просвета сосуда и уменьшают геморрагию. Значительно опаснее, хотя и менее учитываются, внутренние кровотечения в плевральную полость, брюшную полость, пищеварительный тракт, мышечную ткань и жировую клетчатку. Если наружные кровотечения редко достигают 1 л, то внутренние могут быть общим объемом до 2- 3 л. Например, забрюшинная гематома может содержать до 1, 5-2, 5 л, а интерстициальная- в мышцы бедра- до 1 л. При множественных ушибах и переломах интерстициальная геморрагия может достигать 2- 3 л.

Влияние на течение геморрагического шока оказывает часто возникающая при геморрагии гемодилюция, плазморрагия, а также депонирование части крови в расширенных капиллярах внутренних органов.

Клиника геморрагического шока. Если диагноз кровотечения, даже внутреннего, в общем несложен, то значительно труднее бывает установить его источник, особенно при сочетанной травме, когда повреждены не только конечности, позвоночный столб или таз, но и внутренние органы. Различают следующие степени геморрагического шока: I стадия-компенсированный, II стадия - субкомпенсированный, III стадия - декомпилированный (тяжелый).

Компенсированный геморрагический шок характеризуется кроме потери определенного объема крови, которую легко восполнить гемодилюцией, функциональными изменениями сердечно-сосудистой деятельности. Больной обычно спокоен или несколько взволнован (но не возбужден), кожные покровы бледные, конечности холодные. Подкожные вены спазмируются, плохо выявляются. Частый пульс слабого наполнения. Артериальное давление остается на обычном уровне, даже иногда кратковременно незначительно попытается (компенсаторная реакция). Важным симптомом шока является олигурия.

Субкомпенсированный геморрагический шок характеризуется дальнейшим углублением расстройства кровообращения, что проявляется в снижении систолического артериального давления. Централизация кровообращения не полностью компенсирует потребности жизненно важных органов в крови и кислороде. Появляются акроцианоз, одышка, усиливается тахикардия, тоны сердца становятся глухими, конечности холодны. Нарастает ацидоз как следствие углубляющейся тканевой гипоксии, который требует немедленной коррекции (рН 7,30).

Тяжелый (некомпенсированный) геморрагический шок (III ст.) является дальнейшим усугублением нарушений, начинавшихся в период субкомпенсации кровообращения. По мере прогрессировать обратимый шок переходит в необратимый, Время длительности шока играет при этом первостепенную роль. Если субкомпенсация длится 10-12 ч и более и, несмотря на интенсивную терапию, артериальное давление не определяется, сознание угнетено, акроцианоз не только не уменьшается, но на нижерасположенных участках тела усиливается, переходя в синюшные гипостатические пятна, - шок можно считать необратимым. Но даже эта яркая клиническая картина угасания жизни не позволяет врачу оставить противошоковую терапию: известны случаи восстановления жизненных функций и при «необратимой» стадии декомпенсированного шока.

Чем больше кровопотеря, тем ниже гематокрит. При тяжелом геморрагическом шоке он достигает всего 0,1-0,15.

Лечение геморрагического шока. В вену вводят пластмассовый катетер достаточного размера, позволяющий осуществлять быструю инфузию. Предпочтительней использовать метод пункционной катетеризации подключичной, яремной или бедренной вен, так как это не только в известной степени гарантирует от флебитов и тромбоза, но и дает возможность точно измерить центральное венозное давление- важный показатель при оценке состояния кровообращения и степени компенсации. Для ускорения восполнения кровопотери целесообразно одновременно воспользоваться несколькими венами. В тех же целях инфузионную терапию следует обычно начинать с синтетических кровезаменителей (полиглюкин, поливинол). При этом руководствуются следующими положениями:

I. Чем больше кровопотеря, тем больший объем занимает кровь в общем объеме инфузионной терапии (при кровопотере в 1 л - 30%, при кровопотере в 1, 5 л - 50%, при большей кровопотере 80- 90%).

II. Дезагрегационными и улучшающими реологические свойства крови обладают низкомолекулярные кровезаменители (реополиглюкин). Поэтому их переливание показано при III ст. шока.

III. Определение групповой и резус-принадлежности крови затрудняется по мере поступления в организм синтетических кровезаменителей.

Инфузию осуществляют в зависимости от тяжести шока капельно или струйно. Кровь перед переливанием желательно подогреть до 37°. Перед вливанием крови проводят необходимые пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость.

В первые же минуты лечения внутривенно вводят большую дозу глюкокортикоидов (от 50 до 250 мг гидрокортизона).

При возможности определяют OЦK и гематокрит.

От введения вазопрессорных средств до компенсации кровопотери целесообразно воздержаться.

На каждые 400-500 мл перелитой донорской крови вводят 10- 15 мл 4, 5% раствора гидрокарбоната натрия и 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Острая кровопотеря

1. Начальная стадия

Снижение ОЦК – снижение ВВ – снижение УО – снижение СВ – снижение АД – гипоперфузия – гипоксия тканей – ацидоз – энергодецифит – гибель клеток – ПОН – шок

2. компенсаторная

1. Срочные механизмы

А) гемодинамическая компенсаиця

Снижение ОЦК – стресс реакции – активация САС – повышение катехоламинов – повышение ЧСС – повышение СВ – ОЦК частично восстанавливается

Катехоламины – спазм сосудов – централизация кровообращения – восст-е ОЦК Катехоламины – спазм селезенки – выброс крови – восст-е ОЦК

Б) Гидремическая компенсация

Снижение ОЦК – активация САС – активация РААС – повышение альдостерона – реабсорбция натрия – реабсорбция воды; повышение Росм – возб-е осморецепторов – повышение АДГ – реабсорбция воды

2. Несрочные механизмы – костономозговой и белковый

3. Терминальная – в случае массивной кровопотери

90. Эритроцитозы: виды, причины, механизмы развития, проявления, последствия.

Эритроцитозы — увеличение содержания гемоглобина и количества эритроцитов; не обусловлены заболеваниями системы крови.

Различают абсолютные (первичные и вторичные) эритроцитозы. вызванные реактивным усилением нормального эритроцитопоэза, и относительные гемоконцентрационные эритроцитозы, характеризующиеся уменьшением объема циркулирующей плазмы и относительным преобладанием клеточных элементов крови. При абсолютных эритроцитозах масса циркулирующих эритроцитов увеличена, при относительных она не изменена. В зависимости от патогенеза среди абсолютных эритроцитозов выделяют эритроцитозы, обусловленные генерализованной тканевой гипоксией (артериальной гипоксемией и изолированной тканевой гипоксией с нормальным насыщением артериальной крови кислородом), эритроцитозы, вызванные локальной ишемией почек (почечные эритроцитозы) и паранеопластические эритроцитозы. При гипоксических и почечных эритроцитозах источником повышенного образования эритропоэтинов являются почки, при паранеопластических — опухоли. Гипоксические эритроцитозы являются компенсаторными, почечные и паранеопластические — дисрегуляторными, не выполняющими полезных функций.

Наиболее часто в клинической практике встречаются гипоксические эритроцитозы, обусловленные артериальной гипоксемией. К их развитию приводят горная болезнь, хронические обструктивные заболевания легких, поражения кровеносных сосудов легких, в т.ч. протекающие с артериовенозными шунтами и альвеолярно-капиллярными блоками, а также карбоксигемоглобинемия, причиной которой является в основном злостное курение табака. Изолированная тканевая гипоксия отмечается при наследственных гемоглобинопатиях с повышенным сродством гемоглобина к кислороду и дефиците 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах. Врожденные «синие» пороки сердца вызывают гемическую гипоксию. Сочетание заболеваний легких, ожирения и курения табака способствует развитию гипоксии и эритроцитозу.

Почечные эритроцитозы наблюдаются при поликистозе почек, гидронефрозе, изредка нефрокальцинозе, а также при стенозах почечных артерий в результате локальной ишемии почек. Паранеопластические эритроцитозы отмечаются при аденокарциноме почки, гемангиобластоме мозжечка, синдроме Гиппеля — Линдау, гепатоме, миоме матки, миксоме предсердий, а также при опухолевых заболеваниях желез внутренней секреции, когда включаются механизмы, стимулирующие эритроцитопоэз.

Первичные эритроцитозы — группа различных наследственных заболеваний, характеризующихся повышенной продукцией эритропоэтина или понижением чувствительности к кислороду кислородных рецепторов почек. Пролиферативная активность эритрона при нем повышена, а сведения о содержании эритропоэтинов противоречивы. Характерны значительное повышение количества эритроцитов, выраженная эритроцианотическая окраска кожи и сосудистые тромбофилические осложнения.

Относительный эритроцитоз может наблюдаться у практически здоровых людей, у больных с артериальной гипертензией, злостных курильщиков и лиц, находящихся длительное время в стрессовом состоянии. Он увеличивает склонность к инфарктам миокарда и инсультам, существенно не отражаясь на внешнем статусе больных.

При установлении диагноза сначала следует исключить истинную полицитемию (эритремию), определить принадлежность Э. к абсолютным или относительным с помощью измерения массы циркулирующих эритроцитов радиологическим методом. Диагностическое значение имеют следующие клинические данные: при абсолютных Э. окраска кожи плеторическая, при относительных она нормальная, а преходящий красный цвет лица связан с повышенной сосудистой реактивностью. При обоих типах Э. селезенка не увеличена. Следующим этапом является установление причины абсолютного Э. При гипоксических Э. отмечается цианоз кожи, усиливающийся у больного в положении лежа. Выявление снижения насыщения артериальной крови кислородом верифицирует диагноз гипоксического Э. на основании артериальной гипоксемии, а причина гипоксии определяется по клинической картине и данным инструментального исследования легких, сердца. Гемоглобинопатии с повышенным сродством гемоглобина к кислороду и врожденный дефицит 2,3-дифосфоглицерата предполагаются у детей, страдающих Э., а также у взрослых при наличии клинической картины гипоксии, но при отсутствии артериальной гипоксемии. Для окончательного подтверждения диагноза необходимы более углубленные исследования транспорта О₂, Р₅₀, кривой диссоциации оксигемоглобина.

Карбоксигемоглобинемию подозревают у злостных курильщиков, диагностируют с помощью исследования содержания окиси углерода в крови в течение дня. Артериовенозные шунты в легких следует предполагать при наличии одышки, цианоза и Э., но при отсутствии заболеваний легких и сердца, особенно у больных с наследственным телеангиоматозом.

Для большинства почечных Э. характерна артериальная гипертензия. Во всех случаях при исключении гипоксических Э. показано выявление заболеваний почек. Подозрение на паранеонластнческую природу Э. возникает при наличии соответствующих опухолевых заболеваний. Связь с опухолью доказывает исчезновение Э. при адекватной операции.

Лечение направлено на основное заболевание. При гипоксических Э. необходима терапия кислородом. Показаны кровопускания (гематокритное число до 52—55%), поскольку высокая вязкость крови при показателе гематокрита свыше 60% затрудняет отдачу кислорода тканям. Их рекомендуют и при негипоксических Э. Прогноз зависит от основного заболевания. Избыточная масса крови может привести к тромботическим осложнениям.

91.  Анемия: характеристика понятия, виды, критерии дифференцировки.

Анемией или малокровием называется уменьшение содержания эрит­роцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови, часто сочетаю­щееся с их качественными изменениями. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода и углекислого газа. Эта функция становится недостаточной вследствие: 1) уменьшения количества эри­троцитов в крови; 2) падения содержания гемоглобина; 3) появления в крови незре­лых или патологически измененных эритроцитов; 4) наличия эритроцитов с наследст­венным дефектом; 5) потери способности гемоглобина связывать кислород и других причин. Чаще всего в клинической практике недостаточность функции эритроцитов отме­чается при анемиях. Анемии возникают на почве различных заболеваний и интоксикаций, недостатка факторов, участвующих в кроветворении, гипоплазии кост­ного мозга, гемолиза эритроцитов, кровопотерь и т. д. При анемиях на­рушается дыхательная функция крови — доставка кислорода к тканям. Потребность организма в кислороде в какой-то степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций, которые обычно возникают при гипоксических состояниях. В случае прогрес­сирующей анемии наступает тяжелая кислородная недостаточность, которая может стать причиной смерти. Для различных видов анемий характерны не только уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но и качественные изменения эритроцитов крови, степени их зрелости, размеров, формы, окраски, структуры и биохимических свойств Принципы классификации анемий В основу классификаций анемий положен патогенетический принцип .

По патогенезу различа­ют следующие виды анемий: 1) анемия вследствие кровопотерь (постге­моррагические); 2) анемии вследствие нарушенного кровообразования;3) анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические). Существует классификация анемий по частным признакам, которая однако не вскрывает механизма возникновения анемических состояний. Например, анемию можно характеризовать по цветовому показателю (нормохромная с цп-0,9—1,0, гиперхромная с цп-выше 1,0, гииохромная с цп ниже 0,9); по среднему диаметру преобладающих в крови эритроцитов (нормоцитарная с СДЭ-7, 2—8 мкм, макроцитарная с СДЭ выше 8,1 мкм, микроцитарная с СДЭ ниже 7,2 мкм). По типу кроветворения различают нормобластическую анемию с нормальным (постэмбриональным) типом эритропоэза и мегалобластическую анемию с патологическим (эмбриональным) типом эритропоэза. По состоянию костномозгового кроветворения анемиии подразделяются на регенераторные (с повышенным эритроэзом); гипорегенераторные (с пониженной продукцией эритроцитов вследствие нарушения эритропоэза); арегенераторные (с временным или полным подавлением эритропоэза)

По причине – наследственные и приобретенные

По механизму – см ранее

По содержанию гемоглобина – нормо-, гипо- и гиперхромные

По размеру эритроцитов – нормо-, микро- и макроцитарные, отдельно мегалоцитарные

По типу кроветворения – нормо-, мегало-, гипо-, апластические

По тяжести – легкая, средняя, тяжелая

По регенераторной способности КМ – гипо-, регенераторные, гипо, а, дис.

92. Постгеморрагические анемии: виды, причины, патогенез, проявления, особенности картины периферической крови.

Острая постгеморрагическая анемия — нормохромная нормоцитарная гиперреге­нераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери в течение ко­роткого периода времени. Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрослого человека, - 500 мл. Тяжесть клинической картины опре­деляется количеством потерянной крови, скоростью и источником кровотечения.

Причина: массированное кровотечение из повреждённых крупных сосудов или полостей сердца (травмы и хирургические вмешательства, внематочная беременность, нарушения гемостаза, различные заболевания внутренних ор­ганов, сопровождающиеся острым кровотечением).

Проявления

1. Общие признаки анемии (тахикардия, одышка, падение АД и венозного давле­ния, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). Выраженность этих изменений может не соответствовать тяжести анемии, так как нередко они появляются в ответ на причину кровотечения (например, боль или травму).

2. Нарастающее чувство сухости во рту — важный признак острого кровоте­чения.

3. Периферическая кровь. Изменения носят стадийный характер и зависят от времени, прошедшего после кровотечения.

- Первые часы и сутки. (рефлекторно-сосудистая стадия)

§ Нормоцитемическая гиповолемия (эквивалентное уменьшение общего со­держания форменных элементов и плазмы крови).

§ Снижение показателя объёма циркулирующих эритроцитов.

§ Ht, число эритроцитов, уровень НЬ в единице объёма крови в пределах нормы.

- 2-3-и сутки после кровопотери. (гидремическая стадия)

§ Снижение уровня НЬ ниже нормы.

§ Уменьшение числа эритроцитов в единице объёма крови и падение Ht.

§ Сохранение в пределах нормы цветового показателя (в связи с тем что в крови циркулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле, в том числе в депо, до кровопотери).

§ Тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в процессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при кровопотере).

§ Лейкопения (вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения и после­дующей гемодилюции).

- 4-5-е сутки после кровопотери. (костномозговая стадия)

§ Пониженное содержание НЬ, эритропения, сниженный Ht.

§ Гипохромия эритроцитов (цветовой показатель ниже 0,85). Обусловлена от­ставанием скорости синтеза НЬ от темпа пролиферации эритроидных клеток.

§ Увеличение числа молодых клеток эритроидного ряда: ретикулоцитов, иногда полихроматофильных и оксифильных эритробластов (как результат высокой регенераторной способности костного мозга).

§ Тромбоцитопения и лейкопения.

Терапия. Необходимо восстановление ОЦК (хирургическая остановка крово­течения, гемотрансфузии, коллоидные растворы).

Хронические постгеморрагические анемии

Причины: длительные, повторяющиеся кровотечения в результате нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в них опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженной венозной гипере­мии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках), эндокринопа-тий (например, при дисгормональной аменорее) и расстройств гемостаза (на­пример, при нарушении сосудистого, тромбоцитарного или коагуляционного механизмов у пациентов с геморрагическими диатезами).

Патогенез и проявления связаны в основном с нарастающим дефицитом железа в организме. Они являются частным вариантом железодефицитных анемий.

Нормобластическая, нормохромная ОПГА (в КМ стадию гипохромная), гипохромная ХПГА, нормоцитарная ОПГА, микроцитарная ХПГА, регенераторная.

93. Гемолитические анемии: виды, этиология, патогенез, проявления, особенности картины периферической крови, принципы терапии.

Главным патогенетическим фактором являются укорочение срока жизни эритроцитов и преобладаний процесса разрушения эритроцитов над их продукцией. Гемолитические анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях пигмента билирубина. Источником его служит гемоглобин разрушенных эритроцитов. По цветовому показателю гемолитиеские анемии являются гипо- или нормохромными, реже - гиперхромными. Они относятся к регенераторным анемиям с нормобластическим ти­пом эритропоэза. По причине возникновения различают приобретенные и наследст­венные гемолитические анемии, по характеру заболевания—острые и хронические.

Приобретенные гемолитические анемии обусловлены преимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов вследствие повреждения их мембраны разными агентами. Для остроразвивающегося гемолиза характерно появление гемоглобина в.моче(гемоглобинурия).Причиной являются: 1) от­равление гемолитическими ядами (фенилгидразин, анилиновые краси­тели);2) некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (анаэробный сепсис, малярия); 3) переливание несовместимой крови или резус-несов­местимость плода и матери; 4) образование в организме аутоантител против собственных эритроцитов.

Резус-несовместимость может возникнуть, если плод наследует от отца эритроци­ты с резус-фактором, а мать является резус-отрицательной; в организме матери против резус-антигена начинают вырабатываться АТ , которые вызывают гемолиз эрит­роцитов плода (гемолитическая болезнь новорожденных).Анемии, возникающие в результате разрушения эритроцитов антиэритроцитарными аутоантителами, называются аутоиммунными гемолитическими анемиями. Антиэритроцитарные аутоантитела могут образоваться: 1) в случае изменения антигенной структуры эритроцитов под влиянием различных повреждающих факторов и 2) в слу­чае дефектов самой иммунологической системы, в результате чего ненормальные мутантные клоны лимфоидных клеток синтезируют антитела против эритроцитов собствен­ного организма.

Наследственные гемолитические анемии: возникают в результате на­следования патологических типов гемоглобинов (гемоглобинопатии), патологических форм эритроцитов (эритроцитопатии) и эритроцитов с дефицитом ферментов (энзимопатии).

Гемоглобинопатии — это генетически обусловленные нарушения строения гемоглобина, отличаются от нормальных тем, что имеют измененный аминокислотный состав полипептидных цепей глоби­на. (серповидноклеточная анемия и талассемия).

Серповидноклеточная анемия возникает от наследования патоло­гического HbS. Он отличается от нормального ньа тем, что в р-цепи глютаминовая кислота заменена валином. Эритроциты приобретают вид серпа при снижении парциального давления кислорода в крови (гемо­глобин при этом осаждается и стягивает мембрану эритроцитов). Этот вид анемии встречается у населения тропической Африки и некоторых областей Индии и наследуется по рецессивному типу. Тя­желая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS субъектов. 

Генет дефект – в бета цепи глобина глу заменяется на вал – изменение физико химических своцств молекулы гемоглобина – растворимость гемоглобина S понижена – молекулы агрегируют – превращаются в кристаллы – изменение мембранф и формы эритроцита (дрепаноцит) – тактоиды пронизывают мембрану – внутрисосудистый гемолиз

Может быть тромбообразование

Снижены эритроциты, гемоглобин, МСН норм, МСV норм, ретикулоцитоз

Талассемия (средиземноморская анемия) обусловлена нарушением синтеза а- или р-цепи нормального HbAi и соответственно называется талассемия или р-талассемия. При р-талассемии тормозится образова­ние HbAi (а2р2) и идет избыточный синтез HbAz и HbF — гемоглобина плода. Для этого заболевания типичны эритроциты в виде «мишени», сильно прокрашенные по периферии и в центре.

Мутация – торможение синтеза одной из цепей глобина – др цепи образуются избыточно – агрегация – повреждение мембраны – мишеневидные Эр – гемолиз

Снижены Эр, гемоглобин, МСН, МСV, ретикулоцитоз, распределение Эр норма (дифф от ЖДА)

Эритроцитопатии. К эритроцитопатиям относят гемолитические ане­мии, обусловленные генетическим дефектом белковой или липидной структуры мембраны эритроцитов. В этих случаях изменяется форма эритроцитов (шаровидная, овальная) и сокращается продолжительность их жизни. Например, при наследственной сфероцитарной анемии повыше­на проницаемость мембраны эритроцитов к натрию. Вместе с натрием в клетку проникает вода, объем эритроцитов увеличивается, они приоб­ретают форму шара, их механическая и осмотическая устойчивость рез­ко снижается. Шаровидные эритроциты (сфероциты) циркулируют в кровеносном русле не более 12—14 дней. При гемоглобинопатиях и эритроцитопатиях преобладает внесосудистый, внутриклеточный гемолиз. Деформированные эритроциты ста­новятся ригидными, мало эластичными. Поэтому, проходя с трудом че­рез мельчайшие сосуды, они повреждаются, захватываются макрофага­ми селезенки и печени и там подвергаются преждевременному гемолизу. Печень и селезенка у больных увеличены.

Мутация – дефект спектрина – потеря мембранных фосфолипидов – снижение площади поверхности – сферическая форма – неспособность деформироваться – гемолиз; повышение проницаемости для натрия – для воды – снижение осм резистености

Энзимопатии обусловлены дефектом ряда ферментных систем в эритроцитах. Например, при недостатке в эритроцитах фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле. В результате этого уменьшается образование восстановленной формы глютатиона (восста­новленный глютатион предохраняет SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от окисления).Эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвер­гаются действию различных окисляющих веществ и гемолизируются. С дефицитом гликолитических ферментов (пируваткиназа, гексокиназа) нарушаетя гликолиз и энергетический обмен в эритроцитах, что способствует их преждевременному гемолизу.

Нарушение пентозофосфатного цикла – снижение восстановленного глутатиона – окислительная денатурация гемоглобина – тельца гейнца

Гемолиз внутрисосудистый

Возможно освобождение от телец гейнца в селезенке, образование дегмацитов и внутриклеточный гемолиз

94. Дизэритропоэтические анемии: виды, особенности патогенеза. В₁₂- и/или фолиево-дефицитные анемии: этиология, механизмы развития, особенности картины периферической крови.

Обусловленные преимущественным повреждением стволовых клеток

Гипопластическая, апластическая

Обусловленные преимущественным повреждением клеток-предшественниц миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток

Вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот (мегалобластные): витамин

В12 дефицитные, фолиевонезависимая; В результате нарушения синтеза гема: железодефицитная, порфиринодефицитная (железорефрактерная); Вследствие нарушения синтеза глобинов: талассемии и обусловленные нарушением первичной структуры цепей глобина; В результате нарушения регуляции деления и созревания эритроидных клеток.

Этиология. Основ­ными причинами являются нарушение всасывания или повышенное рас­ходование витамина B12 и фолиевой кислоты, реже недостаточное пос­тупление их с пищей. Нарушение всасывания витамина B12 наиболее выражено при зло­качественной (пернициозной) анемии Аддисона— Бирмера, развитие которой обусловлено отсутствием в желудочном соке больных внутрен­него фактора Касла (гастромукопротеина). Причина этого заболевания не выяснена. Витамин B12 и фолиевая кислота плохо усваиваются при различных поражениях тонкого кишечника (резекция кишки, паразитирование ши­рокого лентеца, энтериты.

Мегалобластическая анемия наблюдается иногда у беременных. Причиной служит интенсивное потребление плодом витамина B12 и фолиевой кислоты, когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменя­ется нормобластическим (на IV—V месяце развития).

Патогенез. Витамин B12 и фолиевая кислота необходимы для нор­мального эритропоэза. При недостатке витамина B12 затрудняется пере­ход фолиевой кислоты в ее метаболически активную форму—тетрагидрофолиевую кислоту. В результате этого нарушается синтез ДНК в кро­ветворных клетках т.к. нарушен переход УМФ в ТМФ из-за дефицита метилкобаламина (нужен для синтеза ДНК) в частности эритро- и нормобластах. Задерживается их деление и созревание, чем и обусловливается переход нормобластического эритропоэза в мегалобластический.

Также это приводит к поражению слизистых

В12 дефицит также приводит к дефициту дезоксиаденозилкобаламина, который переводит метилмалоновую кислоту в янтарную, накапливаются токсичные ЖК, поражение НС

В костном мозге преобладают клет­ки патологической регенерации. Характерной чертой мегалобластического эритропоэза является его неэффективность: резко увеличивается процент разрушающихся в костном мозге незрелых клеток (до 50%). Из-за подавления митотической активности и неэффек­тивного эритропоэза значительно уменьшается количество поступающих в кровь эритроцитов (анемия гипорегенераторного типа).

Картина крови. В периферической крови появляются «гигантские» клетки с диаметром до 12—15 мкм—мегалоциты и единичные, содержа­щие ядро мегалобласты. Эти клетки менее устойчивы, чем норм эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию. В крови могут быть обнаружены эритроциты с патолог включениями в виде телец Жолди (остатки ядра), колец Кебота (остатки оболочки ядра) и эритроциты с базофильной зернистостью. Отмечается выраженный анизоцитоз с преобладанием макроцитов, встречаются нейтрофилы с гиперсегментированным ядром. Анемия сопровождается лейкопенией и тромбоцитопенией. Мегалобластические анемии относятся к анемиям гиперхромным с цветовым показателем выше единицы (1,3—1,5). Гиперхромия обусловлена крупным размером «клеток». Общее содержание гемоглоби­на в крови значительно падает, еще- более резко снижается количество эритроцитов.

Повышение МНС, повышение распределения Эр

95. Анемии, развивающиеся при нарушении обмена железа: железодефицитные и железорефрактерные анемии: этиология, патогенез, проявления, особенности картины периферической крови.

Этиология. Основные причины 1) хронические кровопотери (вместе с эритроцитами теряется железо); 2) нарушение всасывания железа (удале­ние желудка, отсутствие секреции соляной кислоты, заболевания кишеч­ника—энтериты 3) повышенное расходование запасов железа (беременность, лактация, период роста у детей); 4) нару­шение включения железа в синтез гема (наследственный дефект ферментов, отравление свинцом). Железодефицитная анемия может сочетаться с тканевым дефици­том железа в организме, признаками которого являются: ломкость ног­тей, выпадение волос, атрофический процесс в слизистой оболочке же­лудка (атрофический гастрит) и другие симптомы. С развитием атрофического гастрита ухудшается всасывание железа и прогрессирует мало­кровие.

Патогенез железодефицитных анемий:

1. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает снижение его содержания в митохондриях эритроидных клеток костно­го мозга.

2. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование НЬ. Снижение КЕК, гемическая гипоксия, гипоксическое повреждение клеток

3. Одновременно с этим нарушается синтез и других железосодержащих соединений (как в эритроидных клетках - каталазы, глутатионперок-сидазы, так и в клетках паренхиматозных органов — цитохромов, миог­лобина, пероксидазы, каталазы и др.).

4. Недостаток указанных ферментов в эритроцитах приводит к снижению резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повышенному их гемолизу и укорочению времени циркуляции в крови.

Проявления железодефицитных анемий:

Сохраняется нормобластический тип кроветворения.

Часто наблюдается умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза. Увеличено число базофильных и полихроматофильных эритробластов при уменьшении количества оксифильных.

Картина крови: Снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание НЬ (до 30-40 г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии. Цветовой показатель снижен до 0,6 и более. Количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных этапах ане­мии). Пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроци­тов (в связи со сниженным содержанием в них НЬ). Уровень железа (Fe²⁺) в плазме крови понижен (сидеропения) до 1,8-7,2 мкмоль/л (при норме 12-30 мкмоль/л).

Количество лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счёт нейтрофилов).

Число тромбоцитов обычно в пределах нормы.

Железорефрактерные (порфиринодефицитные, сидеробластные, сидеро-ахрестические) анемии развиваются в результате нарушения включения в гем железа. В молекуле гема железо связано с одной из разновидностей порфирина — протопорфирином.

Подразделяют на первичные( наследственные) и вторичные (приобретенные):

Первичные анемии – проявления: Костный мозг: повышение числа сидеробластов, увеличение количества базофильных эритробластов, уменьшение числа гемоглобинизированныз эритробластов.

Периферическая кровь: умеренная эритропения, анизоцитоз эритроцитов; гипохромия эритроцитов; пойкилоцитоз эритроцитов, повышение уровня железа в плазме крови.

Приобретенные: Наиболее частые причины: дефицит пиридоксина (витамина В6) и хро­нические интоксикации (соединениями свинца, алкоголем, антимико-бактериальным средством изониазидом).

Патогенез: При дефиците витамина В6 нарушаются включение железа в молекулу тема и синтез НЬ. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови и клетках различных органов. При отравлении свинцом происходит блокада сульфгидрильных групп фер­ментов синтеза протопорфиринов (в частности, синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы уропорфириногена) и как следствие — тема. Нарушение синтеза гема нередко (особенно при отравлении соединениями свинца) сочетается со снижением скорости образования глобина (преимуще­ственно (3-цепи).

Проявления.

В костном мозге увеличено количество эритробластов, а также сидеробластов.

В периферической крови снижено количество эритроцитов (они гипохромные, мишеневидные), увеличено количество ретикулоцитов, повышен уровень железа (до 60-80 мкмоль/л).

Железо обнаруживается также в клетках разных органов и тканей т.е. раз­вивается гемосидероз.

В моче значительно увеличено содержание аминолевулиновой кислоты .

Поражение нервной системы характеризуется развитием энцефалопатии (проявляющейся головной болью, снижением памяти, судорогами). Повреждение ЖКТ проявляется резким снижением аппетита, болями в животе.

Картина крови: незначительное снижение в периферической крови числа эритроцитов, выраженная их гипохромия, анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, наличие единичных мишеневидных эритроцитов, увеличение содержания железа в сыворотке крови.

96. Лейкопении: характеристика понятия, виды, причины и механизмы возникновения, проявления, последствия для организма.

Лейкопения характеризуется падением содержания лейкоцитов в единице объема крови ниже 4*10⁹/л. Преимущественное снижение абсолютного числа отдельных форм лейкоцитов называют соответственно нейтро-, эозино-, моноцито- и лимфопенией. Наиболее часто встречается нейтропения.В основе патогенеза лейкопений лежат различные механизмы: 1) на­рушение или подавление лейкопоэза; 2) интенсивное разрушение лейко­цитов, не восполняемое адекватной их продукцией; 3) перераспределениелейкоцитов в сосудистом русле. Лейкопения вследствие нарушения или/угнетения лейкопоэза. Уменьшение продукции лейкоцитов может быть связано с нарушением отдельных этапов лейкопоэза. Процессы деления и созревания миелоидных клеток в костном мозге нарушаются при некоторых гормональных расстройствах (гипофункции щитовидной железы и надпочечников), при длительном дефиците белков, аминокислот, витаминов (B12, фолиевой кислоты). Созревание и выход гранулоцитов в кровь задерживает­ся при гиперпродукции селезенкой фактора, угнетающего костно-мозговое кроветворение. Глубокое угнетение лейкопоэза возникает от замещения миелоидной или лимфоидной ткани атипичными клетками (лейкозы, метастазы ра­ка) или от токсич воздействия ряда факторов на костный мозг (миелотоксическая лейкопения).

Причины миелотоксических лейкопений 1) хроническое отравление хим. веществами на производст­ве; 2) отравление перезимовавшими, злаками, которые поражены грибом, содержажие токсическое начало З) облучение рентгеновскими лучами и другими видами ионизирующей радиации; 4) инфекционная интоксикация (брюшной тиф, грипп, туберкулез); 5) применение цитостатич противоопухолевых препаратов.

Под влиянием перечисленных агентов повреждаются и гибнут клет­ки костного мозга, что приводит к угнетению кроветворения. Миелотоксический агранулоцитоз сочетается с анемией и тромбоцитопенией. При некоторых ситуациях возникает лимфоцитопения. Лимфоцитопенией называют уменьшение абсолютного содержания лимфоци­тов в крови. Лимфоциты осущ-ют иммунологический надзор в ор­ганизме (В-лимфоциты трансформируются в клетки, вырабатывающие антитела, Т-лимфоциты являются эффекторными клетками в клеточных реакциях иммунитета). С уменьшением продукции лимфоцитов заметно снижается сопротивляемость организма к инф и возрастает веро­ятность возникновения злокачественных новообразований. Выраженная лимфоцитопения развивается при лучевой болезни, при опухолевых про­цессах, разрушающих лимфоидную ткань, при длительном применении,глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов и цитостатических средств.

Лейкопения вследствие интенсивного разрушения лейкоцитов. Лей­коциты могут разрушаться под влиянием антилейкоцитарных антител. Противолейкоцитарные изоантитела обр-тся у некоторых больных в связи с переливанием крови (особенно лейкоцитарной массы), что мо­жет привести к лейкопении при повторных гемотрансфузиях. Наиболее часто антилейкоцитарные АТ образуются под влия­нием некоторых медикаментов, являющихся аллергенами—гаптенами (амидопирин, фенацетин, сульфаниламиды). При повторных при­менениях таких препаратов они соединяются со специфическими АТ и адсорбируются на лейкоцитах. Лейкоциты агглютинируются и разрушаются (иммунный агранулоцитоз). Массивная деструкция лей­коцитов в крови и в костном мозге отмечается при аутоиммунных заболеваниях, когда образуются аутоантитела к лейкоцитам. Перераспределительная лейкопения наблюдается, например, при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке в результате скопления лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника.

Также повышенная потеря, гемодилюция, повышенный выход в ткани, с-м ленивых лейкоцитов

97. Лейкоцитозы: характеристика понятия, причины возникновения и механизмы развития, проявления, последствия.

Лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов (выше 9 * 10⁹/л) или числа их отдельных форм. Это не самостоятельное заболевание, а реакция на этиологический фактор, которая проходит после его устранения.

Физиологический лейкоцитоз – при поедании пищи, при мышечном напряжении, эмоциональный, новорожденных, беременных.

Патологический лейкоцитоз – при воспалении и травмах, инфекции, отравлении, постгеморрагический, при опухолях, при лейкозах, центрогенный (шок, послеоперационный).

Механизмы: выход в кровяное русло зрелых клеток из депо, повышенная функция миелоидного ростка костного мозга.

Проявления:

Нейтрофилия – увеличение нейтрофилов свыше 70% в гемограмме. Может быть:

Без ядерного сдвига;

С гипорегенеративным сдвигом, с регенеративным сдвигом или с гиперрегенераторным сдвигом влево или вправо;

С дегенеративным сдвигом влево или вправо.

Эозинофилия – увеличение содержания эозинофилов свыше 5% в гемограмме.

Базофилия – более 1% базофилов в гемограмме.

Лимфоцитоз – увеличение содержания лимфоцитов свыше 45% в гемограмме.

Моноцитоз – увеличение содержания моноцитов свыше 9% в гемограмме.

Последствия для организма: повышение резистентности, признак другого заболевания.

98. Изменения лейкоцитарной формулы при лейкоцитозах и лейкопениях; понятие об относительных и абсолютных изменениях в лейкоцитарной формуле.

При оценке гемограммы оценивается процентное количество гранулоцитов и агранулоцитов, таким образом, оцениваются относительные изменения в лейкоцитарной формуле. Для оценки абсолютных изменений в формуле необходимо проценты перевести в абсолютное число. Для этого общее кол-во лейкоцитов нужно умножить на частное процента и 100. Абсолютное и относительное число может превышать норму при лейкоцитозе или быть ниже нормы при лейкопении.

Также оценивается индекс сдвига ядра у нейтрофилов:

Вычисляется отношение суммы молодых форм нейтрофилов (Миелоцитов, юных, палочко-ядерных) к зрелым (сегменто-ядерным). Если оно больше или равно 0,1 то сдвиг влево, если меньше или равно 0,06 – сдвиг вправо. После определяется тип сдвига ядра: регенеративный при лейкоцитозе и дегенеративный при лейкопении. Регенеративный может быть гипо- или гипер- в зависимости от участия молодых форм.

Влево

Регенеративный: гипо-палки, регенративный-палки и юные, гипер-палки, юные, миелоциты

Инфекция

Дегенеративный-много палок мало сегментов

Снижение активности км после предшествующей стимуляции

Вправо

Регенеративый: повышение сегментов

Выздоровление

Дегенеративный-мало сегментов

Снижение активности КМ – радиация, лучевая, химия

99. Тромбоцитозы, тромбоцитопении, тромбоцитопатии: виды, причины, механизмы развития, проявления, последствия, принципы терапии.

Тромбоцитоз – это значительное увеличение количества тромбоцитов в крови (более 350 * 10⁹/л), что нарушает свойства крови и повышает вероятность тромбоза сосудов.

Первичные тромбоцитозы возникают в результате клонального дефекта гемопоэтических стволовых клеток. Терапия: антиагрегантная терапия, антикоагулянтная терапия.

Вторичные тромбоцитозы – это количественные, доброкачественные изменения без нарушения морфологии и функции. Причины: лекарства, кровотечения, травмы, дефиците железа, инфекции, сплеэктомии, другие заболевания. Терапия: лечение основного заболевания

Последствия: компенсаторно-приспособительное значение при травмах, после операций, тромбозы, тромбоэмболия, ишемия, нарушение микроциркуляции.

Тромбоцитопения – уменьшение количества тромбоцитов менее 150 * 10⁹/л. Проявления: в костном мозге: гиперплазия, увеличение числа мегакариобластов и мегакариоцитов, гипоплазия; кровотечения, геморрагии. Терапия: симптоматическая терапия гемостатиками и витаминами, переливание тромбоцитарной массы.

Виды:

• Вследствие патологии тромбоцитопоэза: наследственные и приобретенные. Причины: гипо- и апластические состояния костного мозга, гиповитаминозы, опухоли.

• Вследствие повышения разрушения тромбоцитов: аутоиммунный - аутоантитела к неизмененным тромбоцитам, гетероиммунные – антитела к измененным тромбоцитам, трансиммунные – передача плоду антител от матери с б. Верльгофа, изоиммунные – несовместимость АГ тромбоцитов матери и плода.

• Вследствие повышения потребления тромбоцитов: наследственные.

• Перераспределительные тромбоцитопении: депонирование тромбоцитов в селезенке при спленомегалии.

Наследственные-с-м вискотта-олдрича, маленькие тромбоциты разрушаются; с-м бернара-сулье, гигантские тромбоциты разрушаются

Тромбоцитопатии – качественные дефекты тромбоцитов, связанные с нарушением их структуры и функций. Причины и механизмы:

• Блок и отсутствие рецепторов на мембране тромбоцитов;

• Нарушение дегрануляции тромбоцитов;

• Дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов;

Проявления: геморрагическим синдромом – кровотечения носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные, маточные; кровоизлияния в кожу, расстройствами микрогемоциркуляции, ведущими к нарушениям обмена веществ в тканях, дистрофиями, эрозиями, изъязвлениями, анемическим синдромом – общая слабость, бледность, головокружение. Терапия: инъекции прокоагулянтов, антифибринолитиков, переливание крови, тромбоцитарной массы.

100. Типовые формы патологии системы гемостаза: виды, общая характеристика. Тромботический синдром: основные причины, механизмы развития, проявления, последствия для организма.

Типовые формы патологии системы гемостаза. Виды:

Геморрагические состояния-повышенная кровоточивость (геморрагические диатезы)

• Усиленное свертывание крови и тромбообразование, тромбоз и тромботический синдром (тромбофилия).

Тромботический синдром. Причины: повреждение стенок сосудов и сердца, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, недостаточность антикоагулянтов и фибринолитиков в организме, избыток прокоагулянтов. Механизмы развития (триада Вирхова): повреждения эндотелия, гемостаз, гиперкоагуляция и повышенная вязкость крови. Последствия: нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции с исходом в инфаркт, гипоксия тканей, дистрофия, снижение функций органов.

• Снижение свертываемости крови, приводящее к геморрагическим диатезам и кровотечениям.

• ДВС-синдром - фазное изменение гиперкоагуляции и гипокоагуляции.

101. Геморрагические состояния и синдромы: виды, причины, общие механизмы развития, проявления, последствия для организма.

Геморрагические состояния – группа наследственных или приобретенных заболеваний, основным признаком которых является кровоточивость.

Виды:

• Петехиально-синячковые (микроциркуляторные) Проявления: безболезненные петехии под кожей, кровоточивость слизистых оболочек,

• Гематомные. Проявления: обширные болезненные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, кровотечения из носа, ЖК кровотечения, деформация суставов, атрофия мышц.

• Смешанные (петехиальный-гематомный). Проявления: петехиальные высыпания + гематомы, отсутствует поражение суставов.

• Васкулитно-пурпурные. Проявления: симметричная папулезно-геморрагическая сыпь на нижних конечностях, нижней части туловища, боль в животе, кишечные кровотечения.

• Ангиоматозный. Проявления: несимметричная локализация на телеангиэктазов.

По механизмам развития:

• Вазопатии, обусловленные поражением микрососудов наследственной или приобретенной природы. С-м марфана, с-м Элерса-Данло, множественные и гигантские ангиомы, б-нь Рандю-Ослера.

Б. Шенлейна-Геноха

Триггер – аллерг. Р-и 3 типа – ЦИК – оседают в сосудистой стенке разных органов – гибель эндотелиальных клеток – обнажение коллагена – пристеночный тромбоз – потребление ФС, лизис тромбов – вторичная кровоточивость

Б. Рандю-Ослера

Генет.дефект синтеза белка эндотелиоцита – истончение эндотелия и субэндотелия – нарушение локального гемостаза – нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов; нестабильность сосудистой стенки – образование телеангиэктазов – кровотечение

• Нарушения тромбоцитарного гемостаза: тромбоцитопения, тромбоцитопатия. Тромбоцитопения – уменьшение количества тромбоцитов менее 150 * 10⁹/л. Нарушения тромбоцитопоэза (угнетение СКК, дефицит В12, дефицит тромбопоэтина, вирусные инфеции), повышенное разрушение, вовлечение тромбоцитов в процесс генерализованного тромбообразования, повышенное депонирование тромбоцитов в селезенке. Проявления: в костном мозге: гиперплазия, увеличение числа мегакариобластов и мегакариоцитов, гипоплазия; кровотечения, геморрагии. Тромбоцитопатии – качественные дефекты тромбоцитов, связанные с нарушением их структуры и функций. Причины и механизмы:

  • Блок и отсутствие рецепторов на мембране тромбоцитов;

  • Нарушение дегрануляции тромбоцитов;

  • Дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов;

Проявления: геморрагическим синдромом – кровотечения носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные, маточные; кровоизлияния в кожу, расстройствами микрогемоциркуляции, ведущими к нарушениям обмена веществ в тканях, дистрофиями, эрозиями, изъязвлениями, анемическим синдромом – общая слабость, бледность, головокружение.

• Коагулопатии – наследственные и приобретенные нарушения свертывания крови. Причины: гипо- и авитаминозы К, прием антагонистов витамина К, заболевания печени, заболевания почек, аутоантитела к факторам свертывания.

• Гемофилии, дефицит 7 фактора, 5, 10, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия, дефицит 13 ф)

102. Тромбогеморрагические состояния. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) крови: характеристика понятия, причины, патогенез, стадии развития, проявления, последствия, принципы терапии. ДВС-синдром - фазное изменение гиперкоагуляции и гипокоагуляции. Причины: тяжлая патология тканей, гипоксия, иммунные повреждения клеток, шок, ожог, гемолиз, распад злокачественных опухолей, при акушерской патологии. Патогенез: массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз. Это приводит к множественному тромбообразованию - гиперкоагуляции, а затем: к истощению факторов свёртывания – гипокоагуляции. Стадии:

• 1 стадия: активация свертывания крови, внутрисосудистая агрегация клеток, блокада микроциркуляции. Проявления: гипоксия, гипертромбопластинемия, гиперпротромбинемия, укорочение времени свёртывания крови, бледность кожи и слизистых оболочек.

• 2 стадия: уменьшение количества тромбоцитов, снижение содержания фибриногена, нарастающая гипокоагляция.

• 3 стадия: коагулопатия потребления, тромбоцитопения потребления. Проявления: геморрагический синдром, кровотечения.

• 4 стадия: дистрофические изменения органов, некроз. Последствия: легочная, печеночная, почечная недостаточность, кровотечения в ЖКТ, системная воспалительная реакция.

Системное повреждение сосудистого эндотелия – активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза – повышение адгезии, агрегации; активация коагуляционного гемостаза – активация протромбиназы – тромбинемия – множественные тромбы в сосудах МЦР – обструкция МЦР – гипоксия – ПОН – активация фибринолиза, тромбоцитопения потребления, коагулопатия потребления

Принципы патогенетической терапии: в фазу гиперкоагуляции – введение антикоагулянтов, устранение причины тромбообразования, нормализация микроциркуляции. В фазу гипокоагуляции – введение свежей плазмы с гепарином, подавление фибринолиза аминокапроновой кислотой.

103. Гемобластозы: характеристика понятия, виды, опухолевая прогрессия при гемобластозах. Лейкозы: определение понятия, виды, общая этиология и патогенез, проявления, последствия для организма.

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Гемобластозы подразделяют на системные заболевания — лейкозы, а также регионарные — лимфомы: Ходжкина и неходжкинские. Опухолевая прогрессия - изменение свойств опухоли по мере ее роста. Гемобластозы как правило проходят в две стадии: моноклоновую и поликлоновую. Прогрессия угнетает нормальные ростки гемопоэза. При опухолях клетки теряют свои функции, могут задерживаться на ранних этапах дифференцировки (на бластах). Внекостные гемобластозы метастазируют в костный мозг. Метастазы в другие органы ведет к появлению нового субклона опухоли. Опухоль приобретает устойчивость к терапии.

Лейкоз – это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе развития которой лежит неконтролируемый рост клеток и их количества с нарушением дифференцировки и образованием очагов патологического кроветворения в некроветворных органах и тканях. Этиология: Радиационная теория – ионизирующее излучение приводит к лейкозу. Теория химического лейкогенеза – влияние канцерогенных веществ (не доказано на человеке, но как фактор риска). Вирусная теория – активация под действием радиации и химии латентных лейкозогенных вирусов (при этом отсутствует контагиозность). Генетическая теория – наследственная предрасположенность к лейкозам. Виды: острый/ хронический, миелолейкоз и лимфолейкоз. Патогенез:

1. Мутация и опухолевая трансформация клеток 2-3 класса при воздействии факторов. (инициация)

2. Отключение антибластомной программы - Формируется клон опухолевых клеток – потомков первой мутировавшей клетки (моноклоновая опухоль). (промоция)

3. Клоны инфильтрируют костный мозг, угентается нормальный гемопоэз. (инфильтрация)

4. Нестабильность генома - Происходит прогрессия опухоли с появлением новых клонов и их отборомведущим к озлокачествлению (поликлоновая опухоль). (прогрессия)

5. Метастазы в некроветворные органы. (метастатическая)

Проявления: головокружения, слабость (анемические), кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы (геморрагические), рецидивирующие инфекции (инфекционные), тошнота, рвота, снижение массы тела (интоксикационные).

Последствия: смерть от малокровия, интоксикации, поражения жизненно важных органов, сепсиса.

Синдромы

1. Анемический – гипопластическая т.к. угнетение эритропоэза, метапластическая т.к. вытеснение нормальных кроветворных клеток, постгеморрагическая т.к. кровотечение на фоне лейкоза, гемолитическая т.к. аутоантитела к Эр

2. Геморрагический – тромбопения т.к. угнетение нормального тромбоцитопоэза, тромбоцитопатия т.к. функциональная неплоноценность лейкозных тромбоциотов, вазлпатия т.к. повреждение сосудистой стенки лейкозными инфильтратами, выделение прокоагулянтов – расход антикоагулянтов - ДВС

3. Инфекционный – грануло- и моноцитопения – снижение фагоцитоза, снижение лимфоцитов – снижение адаптивного иммунитета,

4. Гиперпластический – гепатоспленомегалия, увеличение л\у

По кол-ву лейкоцитов

1. лейкопенические – менее 4к в 1 мкл

2. алейкемические 4-20к

3. сублейкемические 20-50к

4. лейкемические свыше 50к

104. Нарушения кроветворения и особенности картины периферической крови при острых и хронических лимфо- и миелолейкозах; расстройства в организме при них, их последствия, принципы терапии.

При остром лейкозе в крови большое кол-во бластных клеток: больше 10% (лимфо- или миелобласты), лейкемический провал – практически полое отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми клетками. Самих зрелых клеток немного. Также отмечается тромбоцитопения и нормохромная анемия вследчтвие угнетения нормальных ростков гемопоэза. Форма лейкоза по кол-ву лейкоцитов: лейкопеническая (меньше 4 тыс.) или алейкемическая (от 4 до 20 тыс). Последствия: без терапии быстрая гибель. Расстройства в организме: склонность к инфекциям, геморрагический синдром, спленомегалия, лимфаденопатия, гипертрофия десен, стоматиты, ангины, нейролейкемия. Принципы терапии: химиотерапия направленная на уничтожение бластов, профилактика инфекций, переливание компонентов крови, уменьшен интоксикаций.

При хроническом лейкозе в крови кол-во бластных клеток не превышает 10%, зрелые клетки преобладают. Однако с течением времени кол-во бластов нарастает. Также имеются все переходные формы от бластов до зрелых. По кол-ву лейкоцитов: лейкемическая (больше 50 тыс) или сублейкемическая (от 20 до 50 тыс). Последствия: иммунодефицит, инфекционные осложнения и смерть. Расстройства в организме: спленомегалия, боли, слабость, медленная прогессия, может быть бластный криз – резкое увеличение бластных форм в крови. Принципы терапии: здоровый образ жизни, симптоматическая терапия, цитостатики, облучение селезенки, трансплантация костного мозга, лечение моноклональными антителами, использование методов зависит от стадии заболевания

Другие признаки миело- и лимфолейкозов:

тени Гумпрехта – хронический лимфолейкоз,

эозинофильно-базофильная ассоциация (повышение эозинофилов и базофилов в крови) – хронич. миелолейкоз,

положительная ШИК-реакция – лифолейкоз,

положительный тест на миелопероксидазу – острый миелолейкоз,

Клетки с гликогеном в виде глыбок – лимфолейкоз,

105. Лейкемоидные реакции: характеристика понятия, причины, механизмы возникновения, проявления; отличие от лейкоза, значение для организма.

Лейкемоидные реакции – патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови, сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после устранения причины. Причины:

• Вирусы, бактерии, паразиты,

• Лекарственные средства,

• Малые дозы радиации,

• Метастазы опухолей в костный мозг.

• Имунные и аллергические повреждения различных органов и тканей

Механизм возникновения: реактивная гиперплазия различных ростков лейкопоэтической ткани, сопровождающийся стимуляцией лейкопоэза и элиминацией большого числа незрелых лейкоцитов, включая их бластные формы, из кроветворной ткани в кровь. Проявления: значительным увеличением числа незрелых форм лейкоцитов, нередко включая бластные клетки. Отличия от лейкоза: не является самостоятельным заболеванием, благоприятный исход, отсутствуют анемии, есть видимые причины, антибактериальная терапия дает эффект.

106. Недостаточность кровообращения: характеристика понятия, причины, виды.

Недостаточность кровообращения - это патологическое состояние, заключающееся в неспособности системы кровообращения доставлять органам и тканям количество крови, необходимое для их нормального функционирования.

Причины:

• расстройства сердечной деятельности,

• нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов,

• изменения ОЦК и/или реологических свойств крови.

Виды:

• Компенсированные – нарушения выявляются только при физической нагрузке, некомпенсированные – нарушения выявляются в покое.

• Острая недостаточность кровообращения/ хроническая недостаточность кровообращения.

• Левожелудочковая и правожелудочковая

• Систолическая (снижение сократимости, повышение преднагрузки, повышение постнагрузки – снижение СВ – снижение АД – гипоперфузия) и диастолическая (снижение венозного оттока – повышение венозного давления – выход жидкости – отеки )

По степени выраженности:

• Начальная — недостаточность кровообращения первой степени. Проявляется: уменьшение скорости сокращения миокарда и cнижение фракции выброса, одышка, сердцебиение, утомляемость. Указанные признаки выявляются при физической нагрузке и отсутствуют в покое.

• Недостаточность кровообращения второй степени. Указанные для начальной стадии признаки недостаточности кровообращения обнаруживаются не только при физической нагрузке, но и в покое.

• Конечная — недостаточность кровообращения третьей степени. Характеризуется значительными нарушениями сердечной деятельности и гемодинамики в покое, а также развитием существенных дистрофических и структурных изменений в органах и тканях.

107. Коронарная недостаточность: характеристика понятия, виды, причины возникновения, последствия, механизмы.

Коронарная недостаточность - снижение или полное прекращение коронарного кровотока с неадекватным снабжением миокарда кислородом и питательными веществами. Причины: уменьшение притока крови к миокарду, повышенная потребность миокарда в крови. Виды: обратимая/ необратимая. Обратимая:

• Стенокардия – форма ИБС, характеризующаяся болью в области ишемии. Нестабильная стенокардия имеет нестабильное, прогрессирующее течение. Последствия: инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть.

• Бессимптомная ИБС – безболевая ишемия миокарда. Последствия: инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть.

• Внезапная коронарная смерть – смерть от фибрилляции желудочков, и желудочковой тахикардии. Причины: постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии, миокардиты, спазм коронарных артерий, атеросклероз, стресс.

• Гибернирующий миокард – очаговая обратимая дисфункция миокарда. Причины: реперфузия миокарда.

Необратимая:

• Инфаркт миокарда – это некроз определенного участка сердечной мышцы, которой развивается в связи с резким и продолжительным уменьшением коронарного кровотока. Причины: стресс, физическое перенапряжение.

108. Механизмы повреждения миокарда и изменение основных показателей функции сердца при коронарной недостаточности. Реперфузионная альтерация миокарда: причины патогенез.