104. Грибковые заболевания (микозы):дерматомикозы,висцеральные микозы

Микозы - большая группа заболеваний с разнообразными клинико-морфологическими проявлениями. При одних микозах происходит экзо-генное заражение, при других - эндогенное, т.е. развивается аутоинфекция под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов. В связи с этим целесообразно разделять их на экзогенные и эндогенные микозы.

Экзогенные микозы: трихофития, парша, актиномикоз, нокардиоз, кок-цидиоидомикоз, риноспоридиоз и гистоплазмоз. При этих заболевани-ях обнаружение в тканях гриба (мицелии, органах плодоношения, спо-рах) решает диагностику. Эндогенные микозы: кандидоз, европейский бла-стомикоз, аспергиллез, пенициллез, мукормикоз. Возбудители этих мико-зов часто находятся в качестве сапрофитов на слизистых оболочках здоровых людей, не вызывая изменений (миконосительство). Однако под влия-нием неблагоприятных факторов возникает дисбактериоз, и грибы проявляют патогенное действие. Отмечаемое за последние десятилетия увеличение заболеваемости микозами происходит главным образом за счет форм, развивающихся на почве дисбактериоза при лечении иммунодепрессантами и цитостатическими препаратами.

Различают грибковые заболевания кожи - дерматомикозы, и внутренних органов - висцеральные микозы.

Дерматомикозы

Дерматомикозы разделяют на три группы: эпидермомикозы, поверхност-ные и глубокие дерматомикозы.

Эпидермомикозы - поражение эпидермиса эпидермофитами различных видов. Наиболее частые формы - отрубевидный (разноцветный) лишай и эпидермофития. При поверхностных дерматомикозах основные изменения развиваются в эпидермисе, хотя дерма не остается интактной. Наибольшее практическое значение имеют трихофития и парша. Глубокие дерматоми-козы - поражение собственно дермы, но страдает и эпидермис.

Висцеральные микозы

Висцеральные микозы - грибковые поражения внутренних органов - весьма разнообразны. Чаще они вызываются дрожжевыми и дрожжепо. добными плесневыми грибами, актиномицетами. Однако иногда, например при трихофитии, парше, поражение внутренних органов вызывают некоторые поверхностные дерматофиты. Эти тяжелые формы заболевания, встречающиеся у ослабленных людей, сопровождаются кахексией и обыч. оно заканчиваются смертью.

Классификация. По этиологическому принципу висцеральные микозы делят на 4 группы:

- заболевания, вызываемые лучистыми грибами: актиномикоз, нокар-диоз (стрептотрихоз);

- заболевания, вызываемые дрожжеподобными и дрожжевыми гриба-ми: кандидоз, бластомикозы;

- заболевания, вызываемые плесневыми грибами: аспергиллез, пени-п циллез, мукормикоз;

- заболевания, вызываемые другими грибами: кокцидиоидомикоз,

• риноспоридиоз, споротрихоз, гистоплазмоз.

Заболевания, вызываемые лучистыми грибами

Актиномикоз - висцеральный микоз с хроническим течением, образованием гнойников и гранулем. Вызывается анаэробным лучистым грибом,попадающим в организм часто через пищеварительную систему или дыхательные пути. Возбудитель находят в кариозных зубах, криптах миндалин у здоровых людей, вследствие этого эндогенный способ о заражения наиболее вероятен. Большую роль в развитии актиномикоза играют травма и проникновение гриба с инородными телами.

Различают первичные (локальные) и вторичные проявления актиноми-коза. Вторичный актиномикоз возникает при переходе процесса с соседнего органа, ткани или при распространении гриба гематогенным путем - генерализованный актиномикоз.

Патологическая анатомия. При попадании гриба в ткань вокруг него развиваются гиперемия, стаз, затем появляются усиленная эмиграция нейтрофилов и формирование небольшого гнойника; происходит пролиферация макрофагов, молодых соединительнотканных элементов, плаз-магических клеток, появляются ксантомные клетки, новообразованные сосуды. Образуется актиномикотическая гранулема, которая сливается с новыми гранулемами, которые образуются по соседству. Так формируются иногда обширные очаги актиномикотического поражения (инфильтрации) ткани, в которых участки гнойного расплавления окружены созревающи-ми грануляциями и зрелой соединительной тканью. Очаги актиномикоза плотные, на разрезе желто-зеленоватого цвета, множество мелких гнойничков придают ткани сотовидное строение. В гное видны белые крупин-ки - друзы актиномицета.Друзы состоят из многочисленных коротких палочковидных элементов гриба, прикрепленных одним концом к гомогенному центру, который представляет собой конгломерат из пере-плетающегося мицелия. Считают, что в образовании друз принимают участие преципитирующие белки тканей.

Заболевание течет длительно, причем распространение актиномикоти-ческого инфильтрата происходит по клетчатке и соединительнотканным прослойкам органов и тканей. Он всегда направляется к свободной поверхности органов или тканей, где открывается свищами. В одних случаях преобладает разрушение ткани с образованием крупных гнойников (деструк-тивная форма), в других - разрастание соединительной ткани сочетается с деструкцией (деструктивно-пролиферативная форма).

В зависимости от локализации актиномикоз делят:

- на шейно-лицевой (наиболее частая локализация);

- актиномикоз легких и органов грудной клетки;

- абдоминальный;

- костно-суставной и мышечный;

- актиномикоз кожи;

- нервной системы;

- других органов.

Наиболее тяжелое осложнение актиномикоза - амилоидоз.

Заболевания, вызываемые дрожжеподобными и дрожжевыми грибами

Кандидоз (кандидамикоз, монилиаз, оидиомикоз), или молочница, одна из наиболее распространенных и частых форм висцеральных микозов, Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, главным образом Candida albicans. Эти грибы спор не образуют, размножаются почкованием, причем дрожжевые клетки расположены в виде нитей псевдомицелия, хорошо выявляемых с помощью ШИК-реакции. Принято различать кандидоносительство и кандидоз как заболевание.

Кандидоз - один из ярких примеров аутоинфекции, возникающей под влиянием каких-либо факторов, часто не всегда адекватного применения антибиотиков и глюкокортикоидов; при этом большое значение имест повышенная чувствительность Организма к продуктам жизнедеятельно-сти гриба. Различают кандидоз первичный, обычно у маленьких детей без провоцирующих факторов, и вторичный - после каких-либо воздействий на организм (вирусной инфекции).

Патологическая анатомия. Кандидоз встречается в виде локальной (кан-дидоз кожи, слизистых оболочек пищеварительной системы, мочевыводя-щих путей и почек, легких, раневых поверхностей) и генерализованной форм.

При локальном кандидозе наиболее часто поражаются слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием. Это обусловлено известным тропизмом гриба к эпителию, богатому гликогеном, - многослойному плоскому эпителию. В слизистой оболочке гриб растет поверхностно, при этом появляются буроватые наложения, состоящие из переплетающихся нитей псевдомицелия, слущенных клеток эпителия и нейтрофилов. При проникновении гриба в толщу слизистой оболочки появляются фокусы ее некроза. Некротические участки отграничиваются от здоровой ткани демаркационным валом нейтрофилов. Прорастание псевдомицелия в просвет сосуда обусловливает метастазы.

Во внутренних органах вокруг грибов появляется клеточный инфиль-трат, также состоящий преимущественно из распадающихся нейтрофи-лов, как бы нанизанных на нити псевдомицелия. У ослабленных больных очажки имеют не гнойный, а некротический характер. При недостаточной сопротивляемости организма по периферии лейкоцитарного инфильтрата образуется вал из грануляционной ткани, в которой грибы обнаруживают редко. Если заболевание растягивается во времени, преобладает продуктивная реакция, появляются гранулемы, состоящие главным образом из мак-рофагов, фибробластов и гигантских многоядерных клеток, содержащих в цитоплазме обрывки нитей и почкующиеся формы гриба.

При кандидозе пищеварительной системы поражаются все ее отделы.

Кандидоз пищевода часто встречается в раннем детском возрасте. На слизистой оболочке пищевода образуются пленки, которые иногда почти полностью закрывают его просвет. Поражения желудка наблюдают сравнительно редко. Однако грибы обнаруживают при язвенной болезни в дне язвы, она может стать источником генерализованного кандидоза. Поражение кишеч-ника - язвы и псевдомембранозные наложения.

Кандидоз мочевыводящих путей и почек возникает восходящим путем без каких-либо специфических черт. В корковом слое почек появляются мелкие гнойнички, очаги некроза или гранулемы, содержащие элементы гриба.

Проникновение грибов в просвет канальцев может привести к появлению грибов в моче, что имеет диагностическое значение.

Кандидоз легких обычно сочетается с тяжелым и распространенным кан-дидозом пищеварительной системы, реже он протекает изолированно. При остром течении заболевания появляются мелкие очаги фибринозного воспаления с некрозом в центре. В дальнейшем происходят их нагноение и образование полостей. При затянувшемся течении вокруг очагов некроза и пневмонии возникает продуктивная тканевая реакция, появляется гра-нуляционная ткань и процесс заканчивается фиброзом. Мелкие бронхи при кандидозе легких поражены всегда, в их просвете видны нити гриба и обильный лейкоцитарный экссудат. Грибы прорастают в стенку бронха, что ведет в тяжелых случаях к ее некрозу. Поражение верхних дыхательных путей встречается сравнительно редко.

Генерализованный кандидоз - попадание грибов из первичных очагов в кровеносное русло, в результате чего в органах и тканях (головном мозге и его оболочках, сердце, легких, почках) появляются метастатические очаги - кандидозная септикопиемия.

Бластомикоз - группа заболеваний кожи и внутренних органов, вызы-ваемых бластомицетами: дрожжеподобными грибами. Выделяют несколько видов бластомикоза, среди которых наибольшее значение имеет европей-ский бластомикоз Бруссе-Бушке (криптококкоз, торулез).

Заболевания, вызываемые плесневыми грибами

Аспергиллез -заболевание, встречающееся у человека, животных

И птиц. Оно вызывается несколькими видами Aspergillus (чаще Aspergillus

fumigatus), которые, являясь аэробами, широко распространены в природе

и постоянно вегетируют в почве. Аспергиллез наблюдают обычно у лиц, которые подвержены массивному воздействию продуктов, содержащих грибы. Так, аспергиллез легких особенно часто встречается у людей опре. деленных профессий, например у вскармливающих голубей (изо рта чета. века непосредственно в клюв голубя), у чесальщиков волос. Часто насту. пает аэрогенное заражение. Аспергиллез как аутоинфекция развивается у больных, получающих большие дозы антибиотиков, стероидные гормону и цитостатические средства.

Патологическая анатомия. Наиболее характерен легочный аспергиллез - первый легочный микоз человека, который описали Слайтер (184) и Р. Вирхов (1851). Различают 4 типа легочного аспергиллеза как самостоя. тельного заболевания:

- негнойный легочный аспергиллез, при котором образуются серо-бурые плотные очаги с белесоватым центром, где среди инфильтрата определяют скопления гриба;

- гнойный легочный аспергиллез, которому свойственно образование очагов некроза и нагноения;

- аспергиллез-мицетому - своеобразную форму поражения, при которой имеется бронхоэктатическая полость или легочный абсцесс; гриб растет по внутренней поверхности полости, образуя толстые, смор-щенные мембраны, которые слущиваются в просвет полости;

- туберкулоидный легочный аспергиллез, характеризуемый появлением узелков, сходных с туберкулезными.

• Аспергиллез нередко присоединяется к хроническим легочным забо-леваниям: бронхиту, бронхоэктатической болезни, абсцессу, раку легкого, фиброзно-кавернозному туберкулезу. В этих случаях стенка бронха, каверны выстланы тонким слоем плесени, что говорит о сапрофитном существо-вании аспергиллеза на определенной патологической основе.

Заболевания, вызываемые другими грибами

Из других висцеральных микозов редко встречаются кокцидиоидо-микоз, гистоплазмоз, риноспоридиоз и споротрихоз.