55.Системная красная волчанка : определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия.

Системная красная волчанка (болезнь Либмана-Сакса) - острое или хроническое системное заболевание соединительной ткани с выражен-ной аутоиммунизацией и преимущественным поражением кожи, сосудов и почек. Системная красная волчанка - болезнь молодых женщин, состав-ляющих до 90% заболевших. Однако возможно заболевание у детей и пожилых женщин, редко у мужчин.

-о Этиология и патогенез. Накоплено достаточно фактов вирусной природы системной красной волчанки. В эндотелиальных клетках (рис. 12-40), лимфоцитах и тромбоцитах крови больных системной красной вол-чанкой при электронно-микроскопическом исследовании обнаружены вирусоподобные включения. У больных системной красной волчанкой (СКВ) и их родственников выявлены лимфоцитотоксические антитела - маркеры персистирующей вирусной инфекции и антитела к двуспиральной (вирусной) РНК. Кроме того, при СКВ находят в высоких титрах циркули-рующие антитела к вирусам кори, краснухи, парагриппа и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов. Однако не исключено, что вирусная инфекция при СКВ развивается вторично на фоне клеточно-го иммунодефицита. Большое значение имеет наследственная предрасполо-женность.развитие болезни связывают с нарушением регуляции гуморально-го и клеточногим фоцитов вир снижением Т-клеточного кон трокорально-

поражения те иослодован ии руоки, Клинико-лабораторико т оля ув скот-

пологические компонентами коказывают, что при СКВ ораниму номор-

Вылизирован комений тами руегочных ядер (ДНК). Пусковои ме сеним

билунных нарушениные вирусы, инсоляция и наследотвенные еханиям.

куморальные иммунноа гоакции связаны с наличием в тыла факторы.

пирокого спектра утолитител к различным компонентам зарми крови миазмы (ДНК, РН К реиотущес уклеопротоиды), эритродитам, лия фо шитам,

тромбоцитам, но про имиеньенно к нативной ДНК. В крови появидет,

гольшое количество иммунных комплексов, которые вызывают является немедленного типа.

поспаление и фибриноидный некроз - проявление гиперчувствительноск

Пагогенное действие клеточных иммунных реакций (гиперчувствитель-ности замедленного типа) представлено лимфомакрофагальными инфиль-трапами, разрушающими тканевые элементы. Под влиянием лечения Скв принимает более медленное и доброкачественное течение.

Патологическая анатомия. Изменения при СКВ отличаются большим раз-нообразием. Заболевание носит выраженный генерализованный характер, отсюда необычайный клинический и морфологический его полиморфизм, создающий большие трудности в диагностике. На вскрытии умершего больного не обнаруживают характерных признаков. Патолого-анатомический диагноз обычно устанавливают по совокупности морфологических признаков и данным клинического исследования. Микроскопическая картина позволяет выявить характерные для заболевания признаки. Наиболее яркие изменения находят в рыхлой соединительной ткани (подкожной, околосу-ставной, межмышечной), в стенках сосудов микроциркуляторного русла, в сердце, почках и органах иммунокомпетентной системы.

Разнообразные тканевые и клеточные изменения разделяют на 5 групп.

Первая группа - острые некрозы и дистрофические изменения соединительной ткани. Развиваются все стадии прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, фибриноидные изменения и некроз стенок мелких кровеносных сосудов (рис. 12-41), особенно микроциркуляторного русла.

Фибриноид при СКВ имеет особенности: в нем содержится много распавшегося ядерного белка и глыбок хроматина.

•Вторая группа характеризуется подострым межуточным воспалением всех органов, включая нервную систему, с вовлечением сосудов микроцир-куляторного русла - капилляриты, артериолиты, венулиты. Среди клеток воспалительного инфильтрата преобладают лимфоциты, макрофа-ги, плазматические клетки. Воспаление разной интенсивности возникает и в серозных оболочках - полисерозит.

Третья группа - склероз, который развивается в исходе изменений первой и второй групп. Склероз нередко сочетается со свежими проявлениями дезорганизации соединительной ткани и васкулитами, что свидетельствует об обострении заболевания. Характерный признак СКВ - периартериальный «луковичный» склероз в селезенке (рис. 12-42).

Четвертая группа - изменения иммунокомпетентной системы. В костном мозге, лимфатических узлах, селезенке обнаруживают очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, продуцирующих иммуно-глобулины. Встречается гиперплазия вилочковой железы с лимфоидными фолликулами. Отмечают повышенную фагоцитарную активность макрофа-гов. В селезенке и лимфатических узлах появляются белковые преципитаты в результате диспротеиноза.

Пятая группа изменений - ядерная патология, наблюдаемая в клетках всех органов и тканей, но главным образом в лимфатических узлах.

Конфигурация ядер сохранена, но они постепенно теряют ДНК, и при окраске ядерными красителями становятся бледными. При гибели клетки дпро определяют в виде светлоокрашенного ядерными красителями тела, в дальнейшем оно распадается на глыбки и носит название гематоксили-новых телец, специфичных для СКВ. В связи с появлением антиядерных антител (волчаночного фактора) возникает еще один иммунопатологический феномен, характерный для СКВ: нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами и образуют так называемые волчаночные или LE-клетки (рис. 12-43). Обнаружение их в крови - одно из достоверных признаков СКВ. Эти клетки появляются в костном мозге, селезенке, лим-фатических узлах, стенке сосудов.

Все тканевые и клеточные изменения при СКВ обычно обнаруживают в разных сочетаниях, но выраженность их зависит от остроты и длитель-ности течения болезни.

Висцеральные проявления системной красной волчанки

Сердце при СКВ поражено у 1/3 больных, изменения наблюдают во всех его слоях - эндокарде, миокарде, перикарде. У части больных развивает-ся абактериальный бородавчатый эндокардит - эндокардит Лимана-Сакса.

Сосуды разного калибра подвергаются значительным изменениям, осо-

Фенно сосуды микроциркуляторного русла. Возникают артериолиты, капил-ляриты и венулиты. В стенке аорты в связи с поражением ее микрососудов появляются вторичные изменения в виде эластолиза и мелких рубчиков в средней оболочке. В разных органах васкулиты вызывают вторичные Изменения - дистрофию паренхиматозных элементов, некроз.

Почки часто поражены при СКВ. Возникают два варианта гломерулонедры-мо: один с характерными порфрологическими признаками - волчаночный

нефрит, другой - без этих признаков, имеющий обычную картину гломеру-лонефрита. При волчаночном нефрите почки увеличены, пестрые, с участками кровоизлияний (рис. 12-44). При микроскопическом исследовании волча-ночный нефрит характеризуется патологическими изменениями в ядрах (гематоксилиновых тельцах), утолщением капиллярных мембран клубочков, принимающих вид проволочных петель, появлением гиалиновых тромбов и очагов фибриноидного некроза с фиксацией в них иммунных комплексов (рис. 12-45). Исход волчаночного нефрита - сморщивание почек с последу-ющей уремией.

Изменения в суставах не достигают большой степени и редко сопровождаются деформацией, в этих случаях заболевание приобретает большое сходство с ревматоидным артритом. Гистологически в синовиальной оболочке выявляют клеточный инфильтрат, состоящий из макрофагов и плазматических клеток, встречаются склерозированные ворсинки, развиваются васкулиты. В околосуставной ткани наблюдают участки мукоидно-го и фибриноидного набухания и поля склероза.

На коже боковых поверхностей лица симметрично появляются красные, слегка шелушащиеся участки, соединенные узкой, красного цвета полосой на переносице,

- фигура бабочки. При обострении и прогрессировании

болезни появляются высыпания и на других участках тела. С течением времени пятна приобретают коричневатый оттенок. При гистологическом исследовании в острых случаях в собственно коже видны отек и капилляри-ты, в артериолах наблюдают фибриноидные изменения вплоть до некроза.

При стихании процесса в стенке сосудов и вокруг них появляются лимфоциты и макрофаги. Развиваются склероз, гиперкератоз, атрофия потовых и сальных желез, что ведет к облысению.

Наиболее опасные для жизни осложнения связаны с поражением почек - развитием почечной недостаточности на почве волчаночного нефрита.

Иногда в связи с интенсивным лечением гормональными препаратами развиваются гнойные и септические процессы, стероидный туберкулез и эндокринные расстройства.

Смерть больных наступает чаще всего от почечной недостаточности или инфекции (сепсиса, туберкулеза).