43. Анемии вследствие нарушения кровообразования, их разновидности. Этиология, патогенез и патологическая анатомия пернициозной анемии. Гипопластические и апластические анемии.

Анемии вследствие нарушения кроветворения

Анемии вследствие нарушения кроветворения - дефицитные анемии, возникающие при недостатке железа, витамина В12, фолиевой кислоты, а также гипо- и апластические анемии.

Железодефицитная анемия

Анемия вследствие недостатка железа развивается, прежде всего, при недостаточном поступлении железа с пищей, например алиментарная желе-зодефицитная анемия детского возраста. Она возникает также при экзоген-ной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организмау беременных и кормящих, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек (ювенильный хлороз). В основе железодефицитной анемии лежит и недостаточность резорбции железа, встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, после резекции желудка (гастрическая ане-мия) или кишечника (анантеральная анемия). А немия вследствие недостат-ка железа увляется гипохромной анемией.

Анемия вследствие недостатка витамина В12 и (или) фолиевой кислоты

Анемия вследствие недостатка витамина Ві2 и (или) фолиевой кисло-

ты - извращения эритропоэза, вследствии чего развивается мегалобласти-ческая гиперхромная анемия.

Витамин В12 и фолиевая кислота - необходимые факторы гемопоэ-за. Витамин В12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Всасывание его в желудке возможно только в присутствии гастромукопротеина (внутренний фактор), который вырабатыва-ется добавочными клетками фундальных желез желудка. Соединение витамина В , с гастромукопротеином ведет к образованию белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту.

Поступление витамина В12 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг обеспечивает нормальный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.

Эндогенная недостаточность витамина В12 и (или) фолиевой кислоты вследствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пищевого витамина В12 ведет к пернициозной и пернициозоподобной анемии.

Пернициозную анемию впервые описали в 1855 г. английский врач

Т. Аддисон и в 1868 г. немецкий врач А. Бирмер (анемия Аддисона-Бирмера).

Заболевание развивается обычно в возрасте старше 40 лет. До установления роли витамина В2, гастрому копротеина, фолиевой кислоты в патогенезе пернициозная анемия протекала злокачественно (злокачественная анемия) и,

Этиология и патогенез. Болезнь обусловлена выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундаль-ных желез желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией (опи-саны случаи семейной пернициозной анемии). Большую роль играют аутоиммунные процессы - появление трех типов аутоантител. Первые блокируют соединение витамина В2 с гастромукопротеином, вторые - гастромуко-протеин или комплекс «гастромукопротеин-витамин В2», третьи - пари-стальные клетки. Эти антитела встречаются у 50-90% больных перници-

озной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина Ві

наступает извращение кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобла-стическому типу, причем кроворазрушение преобладает над кроветворени-ем. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит, прежде всего, в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клетокв периферическую кровь. Эритрофагоцитоз при анемии Аддисона- Бирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемогло-биногенных пигментов (порфирина, гематина) не используется, а только циркулирует в крови и выводится из организма. од

С разрушением элементов красной крови связан общий гемосидероз, а с нарастающей гипоксией - жировая дистрофия паренхиматозных органов и нередко общее ожирение. Недостаток витамина Ву2 ведет к изменениям образования миелина в спинном мозге.

Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа определяется бледность кожных покровов (кожу с лимонно-желтым оттенком), желтуш-ность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены. Объем крови в сердце и крупных сосудах умень-шен, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида - гемосидероз. Наиболее яркие изменения выявляют в желудочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.

В желудочно-кишечном тракте определяют атрофические изменения. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятнами.

При микроскопическом исследовании находят выраженную атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпители-альной ткани лимфоидными и плазматическими клетками - гунтеровский глоссит, по имени впервые описавшего эти изменения английского врача В. Гунтера (861- 1937). Слизистая оболочка желудка, особенно фундаль-ной части, истончена, гладкая, лишена окладок (рис. 11-1). Железы уменьШены и расположены и значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранены лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулытоже атрофичны. Эти изменения слизистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке кишечника определяют такие же атрофи. ческие изменения.

Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок - гемосидероз. Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых рети-кулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный, в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза - эритробласты, нормобласты и особенно мегалобласты, которые находятся и в периферической крови.

Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу макрофагами (эритрофагия) не только костного мозга, но и селезенки, печени, лимфатических узлов, что обусловливает общий гемосидероз. н

Селезенка незначительно увеличена, дряблая, капсула морщинистая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными заро-дышевыми центрами, в красной пульпе - очаги экстрамедуллярного кро-ветворения и большое количество сидерофагов.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедулляр-ного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.

В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и осевых цилиндров - фуникулярный миелоз. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и некроза. Такие же изменения редко наблюдают в коре головного мозга.

Течение анемии Аддисона-Бирмера обычно прогрессирующее, периоды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как кли-ническая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благодаря лечению препаратами витамина В12 и фолиевой кислоты резко изменилась.

Летальные случаи наблюдают редко.

С дефицитом гастромукопротеина связана пернициозоподобная Ві2-

дефицитная анемия при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, кор-розивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этом вторично возникают воспаление, дистрофия и атрофия желез дна желудка с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточно-стью витамина В12. Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, воз-никающая спустя несколько лет после удаления желудка,

В12-дефицитная анемия.

- агастрическая

Нарушение всасывания витамина Віз и (или) фолиевой кислоты в кишеч-

чико лежит в основе ряда Ву-(фолиево)дефицитных анемий: глистной (дифиллоботриозной) анемии при инвазии широким лентецом, анемии при спру (спру-анемии), анемии после резекции тонкой кишки - ной В12-(фолиево)дефицитной анемии.

анэнтераль-

Причина Ві2- (фолиево)дефищитной анемии - также недостаточность

витамина В2 и (или) фолиевой кислоты алиментарной природы, например,у детей при вскармливании козьим молоком (алиментарная анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).

Гипо- и апластическая анемия

• Гипо- и апластическая анемия - следствие глубокого угнетения крове-творения, особенно молодых элементов гемопоэза.

Причиной такой анемии являются эндогенные и экзогенные факторы.

Для эндогенной гипо- и апластической анемии наиболее характерно поражение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способно-сти костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного костного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается желтым жировым костным мозгом (рис. 11-2), в котором встречаются единичные кроветворные клетки. Полное опустошение костного мозга и замещение его жиром - это «чахотка» костного мозга, так называемый панмиелофтиз.

Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные факторы, с которыми связаны семейная апластическая анемия Фанкони и гипопластическая анемия Эрлиха.

Семейная апластическая анемия Фанкони развивается очень редко, обычно у детей, часто у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхром-ная анемия характеризуется мегалоцитозом, ретикулоцитозом и микроци-тозом, лейко- и тромбопенией, геморрагиями, аплазией костного мозга. Она

нередко сочетается с пороками развития. маї

Гипопластическая анемия Эрлиха имеет острое и подострое течение, характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдают уменьшение количества всех форменных элементов крови без признаков регенерации.

• Возможными экзогенными факторами, ведущими к гипо- и апласти-ческой анемии могут быть лучевая энергия (радиационная анемия), ток-сические вещества (бензольная ане-мия), цитостатические лекарственные препараты, антипирин*, барбитураты (медикаментозная анемия).

• При экзогенных гипо- и апластиче-ских анемиях, в отличие от эндоген-ных, полного подавления гемопоэза не происходит, отмечают лишь угнетение регенераторной способности костного мозга. В пунктате из грудины находят молодые клеточные Формы эритро- и миелопоэтического ряда. Однако при длительном дейСтвии экзогенных факторов активный костный мозг опустошается и замещается жировым костным мозгом, развивается панмиелофтиз.

Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желудочно-кишечном тракте.

Гипо- и апластические анемии возникают и при замещении костного мозга лейкозными клетками, метастазами злокачественной опухоли, обычно рака (рака предстательной, молочной, щитовидной желез, желудка), или костной тканью при остеосклерозе (остеосклеротической анемии). Анемия на почве остеосклероза встречается при остеомиелопоэтической дисплазии, мра-морной болезни - остеосклеротической анемии Альберса-Шенберга и др.

44. Лейкозы: общие сведения, этиология и патогенез, классификация.

Характеристика острых лейкозов.

Лейкозы - системные опухолевые заболевания кроветворной ткани Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разрастанием кроветворных клеток опухолевой природы - лейкозных клеток. Сначала опухолевые клетки разрастаются в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), затем гематогенно выселяются в другие органы и ткани, образуя лейкозные (лейкемические) инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках; паренхиматозные элементы при этом подвергаются дистрофии, атрофии и погибают. Инфильтрация опухолевыми клетками может быть диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению органов и тканей, или очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации, однако они могут возникать первично и быть источником развития диффузной лейкозной инфильтрации. Для лейкозов весьма характерно появление лейкозных клеток в крови. Безудержное разрастание лейкозных клеток в органах и тканях, «наводнение» ими крови приводят к анемии и геморрагическому синдрому, тяжелым дистрофическим изменениям паренхиматозных органов. В результате подавления иммунитета при лейкозе развиваются тяжелые язвенно-некротические изменения и осложнения инфекционной природы - сепсис.

Этиология и патогенез. Вопросы этиологии лейкоза и опухолей неразделимы, так как

опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнений. Лейкозы - полиэтиологические

заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные

вызвать мутацию клеток кроветворной системы.

Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических

веществ. В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухолевых клеток крови и характера течения(злокачественное и доброкачественное) лейкозы делят на острые и хронические.

Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («бластные» лейкозы) и злокачественность течения, для хронического лейкоза - пролиферация дифференцированных лейкозных клеток («цитарные» лейкозы) и относительная доброкачественность течения.

На основании современных представлений о кроветворении среди острых

лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференцированный,

миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный),

эритромиелобластный и мегакариобластный.

Недифференцированный острый лейкоз

развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишенных морфологических

признаков принадлежности к тому или иному ряду кроветворения. Остальные формы острого

лейкоза происходят из клеток-предшественников IV класса, т.е. из клеток-бластов. Хронические лейкозы в зависимости от ряда созревающих клеток гемопоэза, из которых они возникают, разделяются на: 1) лейкозы миелоцитарного происхождения; 2) лейкозы лимфоцитарного происхождения; 3) лейкозы моноцитарного происхождения. К хроническим лейкозам миелоцитарного происхождения относят: хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремию, истинную полицитемию. К хроническим лейкозам лимфоцитарного ряда относятся: хронический лимфолейкоз, лимфоматоз кожи (болезнь Сезари) и парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь; первичная макроглобулинемия Вальденстрема; болезнь тяжелых цепей Франклина). К хроническим лейкозам моноцитарного происхождения причисляют моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз и гистиоцитозы (гистиоцитоз X) (см. классификацию опухолей кроветворной и лимфатической тканей). Патологическая анатомия имеет определенное своеобразие, касающееся как острых, так и хронических лейкозов, имеется и определенная специфика их многообразных форм.

Острые лейкозы Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пунктат из грудины) бластных клеток. Иногда их количество может составлять 10-20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопление из многих десятков бластов. При остром лейкозе как в периферической крови, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал (hiatus leucemicus) - резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм. Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми властными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается на основании цитохимических особенностей бластных клеток (табл. 11). При лечении острого лейкоза цитостатическими средствами нередко развиваются аплазия костного мозга и панцитопения. Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характеризуются более широким распространением лейкозной инфильтрации как в кроветворных, так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевидными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречается острый лимфобластный (Т-зависимый) лейкоз; миелобластный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.

Острый недифференцированный лейкоз. Он характеризуется инфильтрацией костного мозга (рис. 130), селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозговых оболочек и других органов однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Гистологическая картина этой лейкозной инфильтрации очень однообразна. Селезенка и печень увеличиваются, но незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит - некротическая ангина. Иногда присоединяется вторичная инфекция, и недифференцированный острый лейкоз протекает как септическое заболевание. Лейкемическая инфильтрация органов и тканей сочетается с явлениями геморрагического синдрома, развитие которого объясняется не только разрушением лейкозными клетками стенок сосудов, но и анемией, нарушением тромбоцитообразования в результате замещения костного мозга недифференцированными клетками гемопоэза. Кровоизлияния различного характера возникают в коже, слизистых оболочках, внутренних органах, довольно часто в головном мозге (см. рис. 130). Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочнокишечных кровотечений, язвеннонекротических осложнений, сепсиса

Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз). Эта форма острого лейкоза проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов. Эти клетки имеют ряд цитохимических особенностей (см. табл. 11): содержат гликоген и суданофильные включения, дают положительную реакцию на пероксидазу, α-нафтилэстеразу и хлорацетатэстеразу. Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок(пиоидный костный мозг). Селезенка и печень в результате лейкозной инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация бластными клетками не только костного мозга, селезенки и печени, но и слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы в полости рта, миндалинах, зеве (рис. 131), желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые (опухолевые) инфильтраты.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Его отличают злокачественность, быстрота течения и выраженность геморрагического синдрома (тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани, характерны следующие морфологические особенности: ядерный и клеточный полиморфизм, наличие в цитоплазме псевдоподий и гранул гликозаминогликанов (см. табл. 11). Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечных кровотечений.

Острый лимфобластный лейкоз. Встречается значительно чаще у детей (в 80% случаев), чем у взрослых. Лейкемическая инфильтрация выражена наиболее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиновокрасный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются и лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Острый плазмобластный лейкоз. Эта форма острого лейкоза возникает из клетокпредшественников В-лимфоцитов, способных к продукции иммуноглобулинов. Эту способность сохраняют и опухолевые плазмобласты. Они секретируют патологические иммуноглобулины - парапротеины, поэтому острый плазмобластный лейкоз относится к группе парапротеинемических гемобластозов. Плазмобластную лейкозную инфильтрацию находят в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, коже и других органах. Большое число плазмобластов обнаруживается и в крови. Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз. Он мало чем отличается от острого миелобластного лейкоза.

Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо). Это редкая форма (1-3% всех острых лейкозов), при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов Острый мегакариобластный лейкоз. Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерно присутствие в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами также мегакариобластов, уродливых мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов. Число тромбоцитов в крови увеличивается до 1000-1500х109 /л. Врожденный лейкоз, выявляющийся в течение первого месяца после рождения, представляет исключительную редкость. Обычно он встречается в форме миелобластного лейкоза, течет крайне быстро, со сплено- и гепатомегалией, увеличением лимфатических узлов, выраженной диффузной и узловатой лейкозной инфильтрацией многих органов (печень, поджелудочная железа, желудок, почки, кожа, серозные оболочки). Выраженная лейкозная инфильтрация по ходу пупочной вены и портальным трактам печени свидетельствует о гематогенном распространении процесса от матери к плоду, хотя матери больных врожденным лейкозом детей редко страдают лейкозом. Обычно дети умирают от проявлений геморрагического синдрома