27. Продуктивное воспаление: виды, их характеристика.

Пролиферативное (продуктивное) воспаление

Пролиферативное (продуктивное) воспаление встречается в любом органе и ткани. Оно характеризуется преобладанием пролиферации клеточ-ных и тканевых элементов. Альтерация и экссудация отходят на второй план. В результате пролиферации клеток образуются очаговые или диффуз-ные клеточные инфильтраты. Они могут быть полиморфно-клеточными, лимфоцитарно-моноцитарными, макрофагальными, плазмоклеточными, эпителиоидно-клеточными, гигантоклеточными.

Причины продуктивного воспаления различны. Оно обусловлено био-логическими (микроорганизмами, животными паразитами), физическими (радиацией) и химическими (медикаментами) факторами или возникает как проявление иммунопатологических процессов (иммунного воспаления).

Течение продуктивного воспаления может быть острым, но чаще хро-ническим. Острое течение продуктивного воспаления характерно для ряда инфекционных заболеваний (брюшного и сыпного тифа, туляремии, острого ревматизма, острого гломерулита), хроническое течение - для боль-шинства межуточных продуктивных процессов в миокарде, почках, печени, мышцах, которые заканчиваются склерозом.

Значение продуктивного воспаления очень велико. Его наблюдают при многих болезнях, при длительном течении оно приводит к склерозу и цир-розу органов, а значит, к их функциональной недостаточности.

Острое продуктивное воспаление

Виды острого пролиферативного воспаления: межуточное (интер-стициальное), гранулематозное, воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел. Упоминаемые иногда воспалительные гиперпластические разрастания - полипы и остроконечные кондиломы - по существу, гипер-регенераторная реакция эпителия на хроническое экссудативное (катараль-ное или гнойное) воспаление.

Межуточное (интерстициальное) воспаление вызывают различные инфек-ционные агенты или оно возможно как реакция организма на выраженные токсические воздействия либо микробную интоксикацию. Оно возникает

во всех паренхиматозных органах и локализуется в их строме, где происходит накопление воспалительных и иммунокомпетентных клеток. Инфильтрат состоит из гистиоцитов, моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, лаброцитов, единичных нейтрофилов, эозинофилов. Если в клеточном инфильтрате много плазматических клеток, то они могут превращаться в гомогенные шаровидные образования - гиалиновые шары, или фуксино-фильные тельца (тельца Русселя).

Особенности этого воспаления в острой фазе - значительное количество мононуклеаров (моноцитов) в инфильтрате и дистрофические и некробиоти-ческие изменения паренхиматозных элементов органа, так как нарушены функции проходящих в строме кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. При этом внешне орган изменяется мало. Наиболее яркую картину интерстициального продуктивного воспаления наблюдают при острой и хронической интерстициальной пневмонии, интерстициальном (межуточ-ном) миокардите, интерстициальном гепатите и интерстициальном нефрите.

Прогрессирование межуточного воспаления приводит к развитию зре-лой волокнистой соединительной ткани - склерозу.

Гранулематозное воспаление характеризуется образованием гранулем (узелков) в результате пролиферации и трансформации способных к фаго-цитозу клеток. Гранулематозное воспаление как самостоятельная форма воспалительной реакции возникает в основном при хроническом течении воспаления. Однако оно может протекать и остро, как правило, при острых инфекционных заболеваниях: сыпном тифе, брюшном тифе, бешенстве, эпидемическом энцефалите, остром переднем полиомиелите. При брюшном тифе гранулемы возникают в лимфоидных образованиях тонкой кишки и представляют собой скопления фагоцитов, трансформировавшихся из ретикулярных клеток, - «тифозные клетки». Это крупные округлые клетки со светлой цитоплазмой, которые фагоцитируют Salmonella typhi и детрит, образующийся в солитарных фолликулах кишки. Тифозные гранулемы некротизируются, что связывают с сальмонеллами, фагоцитированными брюшнотифозными клетками.

Основа гранулем, возникающих в нервной ткани, - некроз групп нейронов или ганглиозных клеток и мелкоочаговые некрозы серого или белого вещества головного или спинного мозга, окруженные глиальными элементами с функцией фагоцитов. Патогенетической основой некрозов чаще всего являются воспалительные поражения сосудов микроциркуляторно-го русла инфекционными агентами или их токсинами, что сопровождается развитием гипоксии периваскулярной ткани. Клетки глии после резорбции некротизированной ткани участвуют и в образовании глиальных рубцов в центральной нервной системе.

При выздоровлении острые гранулемы исчезают либо бесследно, как при брюшном тифе, либо оставляют глиальные рубцы, как при нейроинфек-циях. В таком случае исход заболевания зависит от локализации и обьема этих рубцов.

Продуктивное воспаление вокруг животных паразитов и инородных тел направлено на отграничение их от окружающих тканей соединитель-

нотканной капсулой, так как они не могут быть фагоцитированы и элими-нированы. Вокруг инородных тел (осколка снаряда и т.п.) образуются грану-ляционная ткань и инфильтрат из фибробластов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел. Некоторые инородные тела (например, остатки шовного материала после операции) могут быть ликвидированы в дина-мике продуктивного воспаления макрофагами и гигантскими клетками.

Процесс заканчивается образованием рубца. Инфильтрат вокруг животных паразитов, помимо пролиферации клеток, обычно содержит эозинофиль-ные гранулоциты.

Исход продуктивного воспаления различен в зависимости от его вида, характера течения и структурно-функциональных особенностей органа и ткани. Острое продуктивное воспаление часто заканчивается образованием рубца в области воспаления.

Хроническое воспаление

Хроническое воспаление - патологический процесс, характеризу-щийся персистенцией патологического фактора и развитием иммунологи-ческой недостаточности. Это обусловливает своеобразие изменений тканей в области воспаления, течение процесса по принципу порочного круга, затруднение репарации и восстановления гомеостаза. Хроническое воспаление возникает, если в силу различных причин патогенный раздражитель не подвергается уничтожению. По существу, хроническое воспаление - проявление возникшего дефекта в системе защиты и приспособления организма к меняющимся условиям существования.

Персистенция повреждающего фактора связана как с его особенностями, так и с недостаточностью механизмов воспалительной реакции организма.

Так, патогенный фактор может иметь высокую иммуногенность, повышен-ную стойкость к гидролазам лейкоцитов и макрофагов; завершению воспаления препятствует и большой обьем раздражителя (например, эхинококк).

Дефекты защиты организма обусловлены врожденной патологией нейтро-филов, нарушением образования мононуклеарных фагоцитов, ингибици-ей хемотаксиса, нарушением иннервации тканей, их аутоиммунизацией, генетически высокой чувствительностью к действию патогенного фактора.

В результате этих и целого ряда других причин, обусловливающих персис-тенцию раздражителя, моделируются пато- и морфогенез хронического воспаления и затруднено восстановление гомеостаза. Хроническое воспаление часто теряет приспособительное значение.

Общий морфогенетический признак хронического воспаления - посто-янное наслоение стадий альтерации и экссудации на стадию пролиферации.

Это ведет к перманентным рецидивам воспаления и отсутствию возможнос-ти восстановления поврежденных тканей, в которых ведущую роль играют иммунные реакции. В длительно текущее воспаление включены все системы организма, о чем можно судить по изменениям крови и показателям иммунитета. Так, у больных с хроническими ранами развивается лимфо- цитопения, снижен уровень общей популяции Т-лимфоцитов, в том числе Т-хелперов и Т-супрессоров, и нарушено их соотношение, что в совокуп-ности указывает на развитие вторичного иммунного дефицита. Повышен уровень антителообразования, особенно IgA и IgG. У большинства больных отчетливо увеличен в крови уровень циркулирующих иммунных комплек-сов, что обусловлено повышенным их образованием и нарушением механиз-мов элиминации этих комплексов. Одновременно падает способность ней-трофилов к хемотаксису, что связано с накоплением в крови ингибиторов этого процесса в виде продуктов распада клеток, микроорганизмов, токси-нов, иммунных комплексов, особенно при обострении воспаления.

Главенствующую роль в хроническом воспалении играют постоянная антигенная стимуляция иммунокомпетентной системы и интоксикация, обусловленные персистирующим раздражителем, имеющимися микроор-ганизмами и непрекращающимся некротизированием тканей в очаге вос-паления. Это повышает функциональную нагрузку на иммунную систему и повреждает ее. Длительное напряжение иммунной системы через какое-то время приводит к нарушению ее функций. Появляется комплекс иммуно-патологических изменений, отражающих выраженную дисфункцию имму-нокомпетентной системы, постепенно нарастающий иммунный дефицит, и этот комплекс уже сам обусловливает хронизацию процесса, становясь важным звеном патогенеза хронического воспаления. Падение бактерицид-ной и фагоцитарной функций лейкоцитов наряду с угнетением их хемотак-сиса приводит к нарушению фагоцитоза и его эффективности, что способствует персистенции инфекции. Возникает порочный круг. При сохранении причины и условий течения хронического воспаления не может быть и полноценной репарации очага воспаления, и восстановления гомеостаза.

Виды хронического воспаления

Хроническое воспаление может быть экссудативным и продуктивным.

Хроническое экссудативное воспаление характеризуется умеренным количеством экссудата, чаще гнойного, нередко гнойно-фибринозного, преиму-шественно лимфоплазмоцитарной инфильтрацией воспаленных тканей.

В инфильтрате имеются и нейтрофильные лейкоциты, а по периферии зоны воспаления расположены моноциты, макрофаги и фибробласты.

Хроническое экссудативное воспаление наблюдают при остеомиелите, хро-ническом абсцессе, хроническом гнойном сальпингите и при хронических ранах и язвах - трофические язвы, пролежни, воспаление при язвенной болезни, неспецифическом язвенном колите. Вокруг хронического абсцес-са, очага остеомиелита формируется соединительнотканная капсула. При хроническом абсцессе и при остеомиелите нередко образуются свищи, соединяющие очаг воспаления с какой-либо полостью или открывающиеся наружу. Через них гнойный экссудат покидает зону воспаления. После заживления такого воспаления образуется рубец. При хроническом гнойном сальпингите полость маточной трубы заполнена гноем, стенка ее склерози-рована, инфильтрирована лейкоцитами. Заболевание может быть причиной пельвиоперитонита или абсцесса яичника и тканей малого таза. В патоге- незе трофической язвы на нижней конечности ведущую роль играют хрони-ческое и прогрессирующее нарушение кровообрашения в связи со склерозом сосудов микроциркуляторного русла при сахарном диабете, нарушени-эм трофики тканей при декомпенсированном варикозном расширении вен и иногда при атеросклерозе. Нарушению кровообращения сопутствуют нарушения лимфообращения и лимфостаз, что наряду с гипоксией стиму-лирует фибробласты. При пролежнях ведущую роль играет нарушение нервной трофики и вторичное нарушение кровоснабжения тканей. Трофические язвы и пролежни характеризуются развитием несозревающей грануляцион-ной ткани.

Хроническое продуктивное воспаление может быть диффузным (хрони-ческий гепатит, идеопатический фиброзирующий альвеолит), гранулема-тозным и воспалением, возникающим вокруг животных паразитов и ино-родных тел. Хронически протекают и воспалительные гиперпластические (гиперрегенераторные) разрастания!.

Пример диффузного хронического воспаления - варианты хронического гепатита и интерстициальной пневмонии. Их пато- и морфогенез развиваются по принципу порочного круга, характеризуются прогрессированием продуктивных воспалительных реакций и заканчиваются циррозом печени и септоальвеолярным склерозом легочной ткани.

Хроническое гранулематозное воспаление развивается в тех случаях, когда в силу каких-либо причин из организма не могут быть удалены поврежда-ющие факторы. Все гранулемы формируются по единому гистогенетиче-скому плану. Основная структурная единица любой гранулемы - макрофаг.

Морфогенез гранулемы складывается из 4 стадий.

• Накопления в очаге повреждения ткани моноцитарных фагоцитов.

• Созревания этих клеток в макрофаги и образования макрофагальной гранулемы.

• Созревания и трансформации моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образования эпителиоидной клеточной гра-нулемы.

• Слияния эпителиоидных клеток (или макрофагов) и образования гигант-ских клеток (клеток инородных тел или клеток Пирогова-Лангханса) и эпителиоидно-клеточной или гигантоклеточной гранулемы.

Гигантские клетки характеризуются значительным полиморфизмом - от 2-3-ядерных до гигантских симпластов, содержащих 100 ядер и более.

В гигантских клетках инородных тел ядра расположены в цитоплазме рав-номерно, в клетках Пирогова-Ланганса - преимущественно по перифе-рии. Диаметр гранулем, как правило, не превышает 1-2 мм, чаще их обнаруживают лишь под микроскопом. Исход гранулемы - склероз.

Таким образом, руководствуясь морфологическими признаками, различают три вида гранулем: макрофагальную гранулему (простую гранулему,

или фагоцитому, эпителиоидно-клеточную гранулему (эпителиоидоци. тому), гигантоклеточную гранулему.

В зависимости от уровня метаболизма различают гранулемы с низким и высоким уровнем обмена. Гранулемы с низким уровнем обмена образу. ются при действии инертных веществ (инертных инородных тел) и состоят в основном из гигантских клеток инородных тел. Гранулемы с высоким уровнем обмена появляются при действии токсических раздражителей (микобактерий туберкулеза, лепры) и состоят из эпителиоидно-клеточных узелков.

Этиология гранулематоза разнообразна. Различают инфекционные, неин-фекционные и гранулемы неустановленной природы. Инфекционные гра-нулемы образуются как при остро текущих, так и при хронических инфек-ционных заболеваниях. Неинфекционные гранулемы возникают при пылевых болезнях (силикозе, талькозе, асбестозе, биссинозе), медикаментоз-ных воздействиях (гранулематозном гепатите, олеогранулематозной болез-ни). Они появляются и вокруг инородных тел. Гранулемы неустановленной природы - гранулемы при саркоидозе, болезнях Крона и Хортона, грану-лематозе Вегенера.

OT

Руководствуясь этиологией, выделяют группу гранулематозных болезней - заболеваний различной этиологии, морфология которых характеризуется образованием гранулем, нередко сочетающихся с васкулитами.

Существует более 70 гранулематозных болезней инфекционной этиологии (бактериальные, вирусные, микотические, гельминтные болезни), неинфек-ционной природы (пылевые, медикаментозные, болезни инородных тел) и гранулематозных болезней, причина которых не установлена.

Патогенез гранулематоза неоднозначен. Для образования гранулемы необходимы два условия: наличие веществ, стимулирующих систему моно-цитарных фагоцитов, созревание и трансформацию макрофагов, и стойкость раздражителя к фагоцитам. Такой раздражитель становится мощным антигенным стимулятором для иммунной системы, в первую очередь для активации макрофагов. Выявленный антигенный раздражитель - макрофаг лимфоцита Т-хелпера (CD4+) с последующей выработкой комплекса цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, у-ИФ), стимулирующих трансформацию моно-цитов и макрофагов в эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. По мере трансформации макрофагов в эпителиоид-ные клетки снижается их секреторная активность, но сохраняются выра-ботка и секреция ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, что стимулирует появление в очаге воспаления новых моноцитов. Продукты секреции активированных лимфоцитов и макрофагов стимулируют синтетическую активность фибробластов, что способствует отграничению очага воспаления и его склерозированию.

Эти условия неоднозначно воспринимает иммунная система. В одних случаях гранулема, в эпителиоидных и гигантских клетках которой резко снижена фагоцитарная активность, заменяется эндоцитобиозом, стано-вится выражением реакции гиперчувствительности замедленного типа.

В этих случаях говорят об иммунной гранулеме, которая имеет обычно эпителиоидно-клеточную морфологию с гигантеинии и пелиями Пипогова-

Лангханса. Если фагоцитоз в клетках гранулемы относительно достаточен, говорят о неиммунной гранулеме - обычной фагоцитоме, реже - гиганто-клеточной гранулеме из клеток инородных тел. Патогенез болезней с наличием иммунных гранулем в значительной степени определяется реакциями иммунной системы: гиперчувствительностью немелленного типа (ГНТ), гиперчувствительностью замедленного (ГЗТ) и смешанного типа. Патогенез заболеваний, характеризуемых образованием неиммунных гранулем, опре-деляется природой повреждающего фактора - инфекционно-токсическим, токсическим фактором и инородными телами.

Гранулемы разделяют на специфические и неспецифические. Морфология специфической гранулемы относительно специфична для определенного инфекционного заболевания, возбудитель которого можно найти при гисто-бактериоскопическом исследовании в клетках гранулемы. Специфические гранулемы ранее считались основой так называемого специфического воспаления - гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре и склероме.

Туберкулезная гранулема в центре имет очаг некроза, по периферии - вал из эпителиоидных клеток и лимфоцитов с примесью макрофагов и плаз-матических клеток. Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами расположены типичные для туберкулезной гранулемы гигантские клетки Пирогова-Лангханса (рис. 5-12, 5-13). При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают сеть аргирофильных волокон.

Небольшое количество кровеносных капилляров обнаруживают только в наружных зонах бугорка. При окраске по Цилю-Нильсену в эпителиоид-ных и гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза.

Сифилитическая гранулема (гумма) имеет обширный очаг коагуляцион-ного некроза, которому гидролазы нейтрофильных лейкоцитов придают клейкие свойства. Зону некроза окружают лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты и фибробласты, единич- ные эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа Пирогова-Лангханса (рис. 5-14). Вокруг гранулемы интенсивно образуется соединительная ткань, формируя капсулу, вблизи которой в воспалительном инфильтрате расположено много мелких сосудов с явлениями продуктивного воспаления в стенках и пролиферирующим эндотелием (эндоваскулиты). Это обусловлено тем, что инкубация бледных спирохет происходит в сосудах, и микроб-ному воздействию подвергается, прежде всего, их интима. Иногда в клеточ-ном инфильтрате методом серебрения удается выявить бледную спирохету. Лепрозная гранулема (лепрома) - узелок, состоящий в основном из макро-дагов, лимфоцитов и плазматических клеток. Среди макрофагов выкля-от большие, с жировыми вакуолями клетки, содержащие упакованны - виде шаров микобактерии лепры, - лепрозные клетки Вирхова. Распалаясь, вни высвобождают микобактерии, свободно расположенные среди ясь, ок лепромы (рис. 5-15). Количество микобактерий в лепроме огромно.

Лепромы нередко сливаются, образуя хорошо васкуляризированную лепро-матозную грануляционную ткань.

Склеромная гранулема состоит из плазматических и эпителиоидных кле-ток, лимфоцитов, среди которых много гиалиновых шаров. Очень характерно появление крупных макрофагов со светлой цитоплазмой - клеток Микулича. В цитоплазме выявляют возбудителя болезни – палочки

Неиммунные гранулемы не имеют характерных черт. Они возникают вокруг инородных тел в результате действия на организм пыли, дыма, аэрозолей, суспензий. При этом образуются либо фагоцитомы, либо гигантоклеточные гранулемы.

Обязательный их элемент - макро-фаг, который осуществляет фагоци-тоз, незначительное количество лей-коцитов, в том числе эозинофилов, и гигантских клеток инородных тел.

Как правило, в таких гранулемах отсутствуют эпителиоидные клетки, имеется много сосудов. Эти грануле-мы составляют суть ряда профессиональных заболеваний.

Исход хронического продуктивно-го воспаления - очаговый или диф-фузный склероз органа. Деформация (сморщивание) органа и его структурная перестройка - цирроз. Таковы нефроцирроз - исход хроническо-го продуктивного гломерулонефрита,

цирроз печени - исход хронического гепатита, пневмоцирроз - исход хро-нической пневмонии.

Иммунное воспаление

Иммунное воспаление - ответная реакция на первично возникший иммунный конфликт в сенсибилизированном организме. Пусковым меха-низмом этого воспаления является иммунная реакция. Иммунное воспаление служит морфологической основой реакций ГНТ (анафилаксия, феномен Артюса) и ГЗТ (туберкулиновая реакция). Пусковой механизм такого воспаления - повреждение тканей, связанное с действием на нее иммунных комплексов «антиген-антитело», комплемента и ряда цитокинов и хемокинов.

Иммунное воспаление может быть острым и хроническим.

Изменения, возникающие при иммун ном воспалении, развиваются по-следовательно:

• образование иммунных преципитатов (комплексов «антиген-антитело») в просвете венул; хемотаксическое действие преципитатов на нейтрофильные лейкоциты и аккумуляция их около вен и капилляров;

- фагоцитоз и переваривание иммунных комплексов ферментами лизо-COM:

- высвобождение лизосомальных ферментов и образование вазоактив-ных веществ;

- повреждение ими сосудистой стенки в виде фибриноидного некроза с последующими периваскулярными кровоизлияниями и отеком окружающих тканей.

В результате в зоне воспаления возникает экссудативно-некротическая реакция с серозно-геморрагическим экссудатом.

При реакции ГЗТ основная роль в очаге воспаления принадлежит

Т-лимфоцитам и макрофагам, которые находят в ткани антиген и, уничтожая его, разрушают и ткани. Изменения микроциркуляторного русла при этом выражены слабо, лейкоцитов мало или они вообще могут отсут-ствовать. Инфильтрат состоит в основном из лимфомакрофагальных эле-ментов, нередко с гигантскими клетками. Воспаление протекает по типу продуктивного воспаления в виде гранулематозного или иногда межуточ-ного и характеризуется затяжным течением, которое отражает иммунные, в том числе и аутоиммунные, процессы, протекающие в организме.