Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
С а нк т -П ет ер б у р гс ки й на у ч но -и с с л ед о в ат ел ьс к и й и н с ти ту т
ск ор ой п ом о щ и и м. И .И . Д ж ан е ли дз е
С а н к т -П ет ер б у рг с к а я м е д и ци н с ка я а к ад ем и я
п о с л ед ип л о м но го о бр азо ва н и я
(к а ф ед ра х и р у р ги и по вр еж д е ни й )
СОЧЕТАННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
( у ч е б н о - м е т о д и ч е с к о е п о с о б и е )
Под общей редакцией академика РАМН профессора С.Ф.
БАГНЕНКО
ВЫ П УС К 17
Соч етан ные з акры ты е п овреж ден ия
жив ота, со про во жда ющ иес я шоком
(диагностика, хирургическая тактика и лечение)
Санкт-Петербург
2006
Са н к т -п е т е р б у р г с к и й н а у ч н о -и с с л е д о в а т е л ь с к и й и н с т и т у т
СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМ. И.И. ДЖАНЕЛИДЗЕ
Са н к т -п е т е р б у р г с к а я м е д и ц и н с к а я а ка д ем и я
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
(КАФЕДРА ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ)
СОЧЕТАННАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
(учебно-методическое пособие)
Под общей редакции профессора С.Ф. БАГНЕНКО
ВЫПУСК 17
СОЧЕТАННЫЕ ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА,
СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ШОКОМ
(диагностика, хирургическая тактика и лечение)
Санкт-Петербург
2006
УДК 617.55-089-07-08
Сочетанная механическая травма: учебно-методическое пособие под общей редакцией
члена-корр. РАМН проф. С.Ф.Багненко.
Выпуск 17
Сочетанные закрытые повреждения живота (диагностика, хирургическая тактика,
лечение) / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб, изд. ООО «Фирма «Стикс»
2006. - 130 с.
Авторы: член-корр. РАМН проф. С.Ф. Багненко, засл. деят. науки РФ проф. Ю.Б. Шапот,
проф. А.Н.Тулупов, канд. мед. наук В.Л. Карташкин, д-р мед. наук С.И. Перегудов
Рецензент: проф. Г.И. Синенченко.
Диагностика и лечение сочетанной закрытой травмы живота была и продолжает
оставаться центральной проблемой хирургии повреждений. В значительной степени это
обусловлено отсутствием единой тактической доктрины лечения таких пострадавших. В
основе пособия находится 30-тилетний опыт оказания медицинской помощи более 2,5 тыс.
пострадавших с шокогенными сочетанными закрытыми повреждениями живота с успешным
использованием разработанной в Институте уникальной концепции лечебно-тактического
прогнозирования. В пособии на современном уровне изложены основы этой концепции,
общие и частные вопросы диагностики и лечения сочетанных повреждений органов живота.
Пособие предназначено для хирургов больниц скорой помощи, общих хирургов,
врачей-ординаторов и врачей-интернов.
©Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2006.
Огл а в л е н и е
Введение
1. Принципы оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными
повреждениями живота
2. Диагностика закрытых сочетанных повреждений живота
2.1 Клиническая и лабораторная диагностика
2.2 Лучевая диагностика
2.2.1 Рентгенография и ангиография
2.2.2 Компьютерная томография
2.2.3 Ультрасонография
2.2.4 Лапароцентез и перитонеальный лаваж
2.2.5 Лапаротомия
2.2.6 Лапароскопия
3. Лечебно-тактическое прогнозирование
4. Лечебная тактика при сочетанной травме живота в зависимости от локализа
ции ведущего повреждения и его характера
5. Лечение пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровож
дающейся шоком
5.1 Хирургическая тактика при шокогенной механической травме живота
5.2 Лапаротомия, алгоритм ревизии органов брюшной полости
5.3 Лечебная видеолапароскопия
6. Особенности диагностики и лечения повреждений отдельных органов живота
6.1 Повреждения печени и желчевыводящих путей
6.2 Повреждения селезенки
6.3 Повреждения поджелудочной железы
6.4 Забрюшинные гематомы
6.5 Повреждения желудка
6.6 Повреждения двенадцатиперстной кишки
6.7 Повреждения тонкой кишки
6.8 Повреждения толстой кишки
6.9 Повреждения прямой кишки
6.10 Повреждения мочевыводящих органов
7. Профилактика и лечение осложнений у пострадавших сочетанной травмой
живота
Заключение
2
Вв ед е н и е
Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух
и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом.
Последние десятилетия в нашей стране и за рубежом характеризуются неук
лонным ростом травматизма. Транспортные и производственные аварии, техно
генные и природные катастрофы, локальные военные конфликты в 50-60% слу
чаев сопровождаются механическими сочетанными и множественными повре
ждениями. В условиях мегаполиса в мирное время у 70% пострадавших она яв
ляется результатом дорожно-транспортных происшествий, у 25% - падения с
высоты, у 4% - придавливания тяжелыми предметами, у 1% - воздействия дру
гих причин. За последние 5 лет летальность от ДТП в России увеличилась на
65%, а число погибших достигает 33-35 тыс. человек в год (Ермолов А.С.,
2004).
Сочетанная травма, летальность при которой даже в условиях хорошо ос
нащенных и укомплектованных специализированных стационаров составляет
не менее 45%, является одной из трех основных причин смертности населения,
причем у молодых людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое
место. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни, как это
делается во многих странах по рекомендации ВОЗ, то она превышает смерт
ность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний,
вместе взятых. Среди причин летальных исходов в результате всех ее видов на
долю сочетанных повреждений приходится более 60%, что составляет 8-10%
умерших от травм в стационарах (Ермолов А.С., 2004).
На долю повреждений живота приходится от 1,5 до 18% от числа травм
мирного времени, но их частота и тяжесть неуклонно продолжают нарастать.
Сочетанная закрытая травма живота из-за тяжести повреждений внутренних
органов и трудностей диагностики характеризуются высокими частотой ослож
нений и летальностью. Смертность при этой патологии по данным различных
авторов составляет от 25 до 65%. По сведениям Ю.Б. Шапота (1990) и А.А.
Афонина (1998), при изолированной травме одного органа брюшной полости
3
летальность колеблется от 5,1 до 20,4%, а при сочетанной она составляет от
18,3 до 64 %.
Актуальность проблемы, как считают Н.А. Ефименко и П.Г. Брюсов
(1999), обусловлена продолжающимся ростом сочетанной травмы живота, при
этом большое число осложнений (45,7-69,9 %) и высокая летальность (16,2
69,5%) связаны с отсутствием общепринятой рациональной хирургической так
тики. Многие авторы отмечают большую частоту различного характера ошибок
и дефектов в диагностике и лечении сочетанных повреждений живота. Так, по
данным А.Н. Самойличенко (1992), у 38,9% пострадавших, умерших в больни
це, имели место диагностические (47%) и тактические (17,6%) ошибки.
Распознавание закрытых повреждений органов брюшной полости было и
продолжает оставаться одной из сложнейших задач, стоящих перед хирургом.
Причинами этого являются вариабельность характера травмирующих сил и
мест их приложения, иногда значительно удаленных от проекции поврежденно
го органа. Разнообразие характера повреждений отдельных органов и их соче
таний, неоднозначность симптоматики и отсутствие абсолютных клинических
признаков порой делают эту задачу трудноразрешимой. Особой проблемой яв
ляется диагностика и лечение сочетанной закрытой травмы живота, сопровож
дающейся шоком. Госпитальная летальность при данном варианте патологии
составляет от 17,3 до 72,7% (Карташкин В.Л., 1991; Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Надо заметить, что во многих стационарах у хирургов, занимающихся
оказанием экстренной помощи, существует собственный подход в тактике ле
чения сочетанных повреждений полых и паренхиматозных органов живота, ос
нованный на личном и узком корпоративном опыте. Требованием же настояще
го времени является неуклонная реализация единой доктрины оказания специа
лизированной медицинской помощи этому контингенту пострадавших, осно
ванной на опыте работы крупных многопрофильных стационаров скорой по
мощи и на выработанных в них принципах, которые изложены ниже.
4
1. Пр и н ц и п ы о к а з а н и я м е д и ц и н с к о й п о м о щ и п о с т ра д а в ш и м
С СОЧЕТАННЫМИ ЗАКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖИВОТА
На основании 30-летнего опыта обследования и лечения в СПб. НИИ ско
рой помощи им. И.И. Джанелидзе более 2,5 тысяч пострадавших с сочетанны
ми закрытыми повреждениями живота нами установлено, что основными
принципами оказания реаниматологической и хирургической помощи при этой
патологии являются:
1. Ранняя госпитализация пострадавших в противошоковый центр,
необходимость соблюдения правила «золотого часа». Достигается путем
правильной организации службы скорой медицинской помощи с выездом к по
страдавшим реанимационно-хирургических бригад, обеспечивающих проведе
нием в оптимальном объеме противошоковых мероприятий и быструю достав
ку пациентов непосредственно в противошоковые отделения с их предвари
тельным оповещением, минуя приемные отделения.
2. Необходимость обследования и лечения пострадавших, независи
мо от тяжести их состояния на начальном этапе госпитального периода,
в условиях противошоковых операционных, развернутых на базе многопро
фильных специализированных стационаров с возможностью круглосуточ
ного проведения лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований и
привлечения врачей всех специальностей.
3. Ранняя диагностика характера и тяжести полученных повреж
дений в соответствии с разработанным алгоритмом путем использования
неинвазивных, малоинвазивных и инвазивных методов. Обеспечивается пра
вильной организацией работы противошоковой операционной, хорошей сла
женность действий и высоким профессионализмом медицинского персонала и
надлежащей оснащенностью лечебного учреждения.
4. Проведение полноценной противошоковой терапии как на догос
питальном (на месте происшествия и во время транспортировки), так и
на госпитальном этапах лечения пострадавших.
5
5. Определение времени, очередности, характера и объема хирурги
ческих вмешательств в зависимости от прогноза по шкалам Ю.Н. Цибина
и/или Г.И. Назаренко.
6. Первоочередное устранение последствий доминирующего повре
ждения (прежде всего - остановка кровотечения и восстановление функции
внешнего дыхания).
7. Определение хирургической тактики с учетом данных динамиче
ского прогнозирования течения и исходов травматической болезни. Стро
гое выполнение схемы лечебно-тактического прогнозирования.
8. Перманентность и преемственность лечебно-диагностических
мероприятий на всех этапах лечения пострадавших: реанимационно
хирургическая бригада скорой помощи, противошоковое отделение, отде
ление хирургической реаниматологии и интенсивной терапии, операцион
ная, отделение сочетанной травмы или хирургическое отделение, поликли
ника, реабилитационный центр.
В стационарах, обеспечивающих оказание специализированной помощи
пострадавшим с шокогенной травмой, помимо противошоковой операционной,
реаниматологического и травматологического отделений, обязательно должно
быть общехирургическое отделение. Как правило, такую функцию может вы
полнять многопрофильная больница скорой помощи. Непременными особенно
стями такого учреждения является постоянная круглосуточная готовность к
приему пострадавших с множественными и сочетанными травмами, укомплек
тованность персоналом, имеющим навыки в неотложной хирургии и травмато
логии, полная оснащенность диагностической и лечебной аппаратурой и ряд
других атрибутов, составляющий в целом то, что можно назвать современным
противошоковым центром.
2. Ди а г н о с т и к а с о ч е т а н н ы х з а к р ы т ы х п о в р е ж д е н и й ж и в о т а
Сложность диагностики сочетанных повреждений живота часто обуслов
лена тяжелым общим состоянием пострадавших, затруднением контакта вслед
6
ствие отсутствия сознания, наслаиванием симптомов повреждения других ор
ганов и систем, маскировкой и извращением типичных признаков повреждения
полых и паренхиматозных органов, изменением порогов болевой чувствитель
ности, наличием другого тяжелого травматического очага, отвлекающего вни
мание больного и врача от повреждения живота. Идет поиск современных вы
соко информативных методов диагностики и лечения повреждений живота.
Однако временные, организационные и технические возможности использова
ния лечебно-диагностических алгоритмов при этом весьма ограничены. Так,
нестабильность гемодинамики и нарушения дыхания у пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой требуют быстрого исключения или подтверждения внут-
рибрюшных повреждений, от чего в значительной степени зависят объем и ха
рактер экстренной помощи. Необходимость проведения ИВЛ и нетранспорта-
бельность пострадавших исключает использование высокоэффективных ста
ционарных диагностических установок, требующих специально оборудованных
помещений. Наконец, отсутствие возможности предварительной подготовки
пострадавших и изменения положения их тела в значительной степени ограни
чивает применение отработанных методических приемов (Ермолов А.С., 1999).
Одним из резервов улучшения исходов лечения пострадавших с сочетан
ной травмой живота является максимально раннее распознавание повреждений
органов брюшной полости. Между тем, диагностика повреждений органов
брюшной полости у пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота
представляет особую сложность. Наличие травмы других анатомических облас
тей может затушевывать симптомы внутрибрюшной катастрофы, и тогда лапа-
ротомия выполняется на фоне тяжелого кровотечения или перитонита. Травма
груди, позвоночника, костей таза способна дать ложную клинику «острого жи
вота», в связи с чем возможны гипердиагностика и, как следствие этого, на
прасное оперативное вмешательство. Так, напряжение мышц передней брюш
ной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга регистрируется только у 30-35%
пациентов с повреждениями полого органа. С такой же частотой обнаруживает
ся притупление перкуторного звука над боковыми флангами живота в случае
7
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана