Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Если при повреждении печени IV ст. не удается устранить дефект парен
химы с применением всех перечисленных выше доступных способов, то прибе
гают к гепатопексии - подшиванию свободного края печени к пристеночной
брюшине и диафрагме по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или выпол
няют заднюю гепатопексию по Шапкину. При повреждении диафрагмальной
поверхности печени операцией выбора можно считать переднюю гепатопексию
по Киари-Алферову. Это вмешательство с гемо- и холестатической целями
предусматривает фиксацию выпуклой поверхности печени к диафрагме. Задне
нижняя гепатопексия по Шапкину показана при разрывах, переходящих с диа
фрагмальной поверхности печени на нижнезаднюю. Париетальную брюшину
подшивают к нижней поверхности печени и заднему ее краю так, чтобы за
крыть и изолировать раневую поверхность от свободной брюшной полости.
Область гепатопексии и задний отдел подпеченочного пространства дрениру
ют.
Показаниями к тампонаде раны печени сальником «на ножке» являются:
1) невозможность захвата дна раны при ее ушивании при отсутствии сильного
кровотечения, 2) дефект ткани печени после иссечения сегмента или субсег
мента, 3) центральные разрывы с формированием изолированных полостей и
невозможностью полного сопоставления краев раны.
Поверхностные разрывы печени для обеспечения гемостаза ушивают уз
ловыми швами, при более глубоких ранах накладывают т.н. блоковидные швы,
обеспечивающие захват ее дна и предупреждение формирования полостей, где
впоследствии могут сформироваться гнойники. При глубокой рваной ране, ко
гда ее ушить невозможно, производят лигирование кровоточащих сосудов и
тампонаду раны прядью сальника «на сосудистой ножке» с подшиванием его к
глиссоновой капсуле вокруг дефекта, гемостатической губкой и т.п.
При обширных разрывах, сопровождающихся повреждением крупных
сосудов, желчных протоков или размозжением большой массы печеночной
ткани приходится прибегать к «резекции-обработке», которая всегда затрудне
на обильным кровотечением. Последнее должно быть временно остановлено
78
одним из описанных выше приемов. После этого из раны удаляют свертки кро
ви, свободно лежащие и явно нежизнеспособные участки печеночной ткани,
перевязывают поврежденные сосуды и желчные протоки. Дефект печени уши
вают одним из специальных швов. Обработанную рану печени не следует пы
таться стянуть швами до полного соприкосновения краев. На ее дно укладыва
ют дренажную силиконовую трубку, поверх которой фиксируют прядь большо
го сальника, и при необходимости устанавливают тампон.
При травмах печени чаще используют так называемые атипичные резек
ции (клиновидные, плоскостные, краевые, поперечные), при которых стремятся
удалить все нежизнеспособные ткани, при этом учитывают сегментарное
строение печени во избежание повреждения сегментарных артерий и вен, что
бы не нарушить кровообращение ткани печени вблизи линии резекции.
Все виды резекции печени в хирургии сочетанных повреждений - выну
жденное мероприятие. Их следует выполнять при явной угрозе некроза пече
ночной ткани в результате повреждения или перевязки долевых или сегментар
ных сосудов. Клиновидные резекции выполняют у края печени либо на ее диа
фрагмальной поверхности. Операцию начинают с наложения гемостатических
швов по одной из описанных методик. Швы накладывают только на остающий
ся край разрыва. После иссечения участка, расположенного между двумя ряда
ми гемостатических швов, края печени подтягивают друг к другу и фиксируют
с подхватыванием глиссоновой капсулы.
Поперечную резекцию обычно осуществляют в латеральных отделах ле
вой половины печени обязательно с предварительным наложением гемостати-
ческих швов. При этом в поперечном направлении иссекается часть II и III сег
ментов. Выполнять поперечную резекцию непосредственно у серповидной
связки опасно из-за возможного повреждения сосудов, идущих к IV сегменту,
от нее следует отступить не менее чем на 3 см. Для укрытия раны печени в этих
случаях можно использовать серповидную связку, желудок или тонкую кишку.
Кроме этого окончательный гемостаз при разрывах печени можно обес
печить путем использования специальных баллонно-компрессионных уст
79
ройств, устанавливаемых эндовидеохирургическим способом (Черкасов М.Ф. и
др., 2005).
Субкапсулярно излившееся большое количество крови эвакуируют через
небольшой разрез глиссоновой капсулы. В гематоме может содержаться до 1 л
крови и более. Альтернативой является ее эндохирургическое удаление. Для
этого в условиях напряженного пневмоперитонеума производят троакарную
пункцию брюшной полости и вводят лапароскоп. Дополнительно устанавлива
ют два рабочих троакара. В режиме монополярной коагуляции рассекают глис-
сонову капсулу, вскрывают гематому и удаляют содержимое - гемолизирован-
ную кровь и свертки. Осматривают полость гематомы, производят коагуляцию
кровоточащих сосудов и желчных протоков. Затем полость промывают, дрени
руют и тампонируют прядью большого сальника, который фиксируют при по
мощи клипапликатора танталовыми скобками. Подпеченочное пространство
также дренируют.
Субкапсулярные и центральные гематомы также можно пунктировать и
дренировать под местным обезболиванием и контролем УЗИ в плановом по
рядке.
Разрывы печени I, II и даже III степени коагулируют в биполярном режи
ме, используют клеевые смеси, гемостатическую губку, «Тахокомб», тампонаду
сальником. Операцию заканчивают дренированием зоны повреждения и подпе-
ченочного пространства. Дренажи удаляют на 2-3 сутки. При истечении желчи
для установления причины и определения дальнейшей тактики проводят лапа
роскопию. Небольшие желчные свищи закрываются самостоятельно к 5-7 сут
кам.
В литературе имеется большое количество сведений о необходимости на
ложения при разрывах печени без повреждения желчевыводящих протоков и
повреждения поджелудочной железы разгрузочных холецисто- и холедохостом.
Наш опыт свидетельствует об их неэффективности и полной бесполезности.
Повреждения желчевыводящих протоков при закрытой травме живота
могут быть представлены полными или неполными разрывами желчного пузы
80
ря, его отрывами от ложа, а также полными или неполными разрывами внепе-
ченочных желчных протоков (Шапкин В.С, Гриненко Ж.А, 1977).
Обширные интрамуральные гематомы и отрывы пузыря от его ложа тре
буют холецистэктомии. Лишь при небольших разрывах пузыря области дна до
пустимо ушивание его раны или холецистостомия, особенно пострадавших с
множественной и сочетанной травмой. При сочетанных повреждениях желчно
го пузыря чаще всего выполняют типичную холецистэктомию. При поврежде
нии внепеченочных желчных протоков стремятся к восстановлению их прохо
димости на «управляемом» дренаже или путем наложения обходного билиоди-
гестивного анастомоза. При ранении желчных протоков раны ушивают на Т-
образном или простом дренаже узловыми швами атравматической иглой с дек-
соновой нитью 4/0-6/0 в поперечном направлении с обязательным временным
наружным отведением желчи. Допустимо ушивание раны общего желчного
протока в продольном направлении непрерывным обвивным захлестывающим
швом, который накладывают частыми и мелкими стежками. При этом шовная
нить не должна проходить через слизистую оболочку и находиться в его про
свете во избежание образования конкрементов. Герметичность шва обеспечива
ет смазывание его биологическим клеем МК-6, который быстро полимеризиру
ется и образует прочную пленку. Дренаж может быть выведен через рану гепа-
тикохоледоха или отдельное отверстие в стенке протока.
В современных условиях с помощью дуоденоскопа через фатеров сосок
может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения.
Стент устанавливают на 1 год с периодической его заменой. При полном отры
ве гепатикохоледоха предпочтительно восстановление его целости циркуляр
ным анастомозом конец в конец на дренаже. Вначале восстанавливают заднюю
стенку, которую сшивают отдельными швами с узлами наружу. Затем через от
дельное отверстие, проксимальнее или дистальнее повреждения, в общий
желчный проток вводят Т-образный дренаж, и переднюю стенку протока сши
вают на дренаже. При низких уровнях повреждения холедоха может быть ис
пользована операция Фелькера, при которой сшивают отрезки протока на дре
81
нажной трубке, анастомоз перитонизируют стенкой двенадцатиперстной киш
ки, а дистальный конец дренажа выводят из ее просвета через отдельный разрез
на переднюю брюшную стенку.
В случае обширных повреждений гепатикохоледоха целесообразно ис
пользовать наружное чреспеченочное дренирование, оставляя при этом дренаж
на 6-8 месяцев для предотвращения стриктуры холедоха. Первичная пластика
протоков в связи с их малым диаметром и образованием значительного дефекта
всегда затруднена, поэтому основным видом восстановительной операции яв
ляется наложение билиодигестивного анастомоза в позднем периоде травмати
ческой болезни. При проведении операции на фоне шока допустимо наружное
дренирование проксимального отдела поврежденного желчного протока. Ре
конструктивно-восстановительные вмешательства проводятся в отсроченном и
плановом порядке. Оптимальный объем операций при повреждениях печени и
желчевыводящих путей в зависимости от прогноза приведен в табл. 12.
Таблица 12
Тактическая схема оперативных пособий при закрытой сочетанной травме, со
провождающейся шоком, при повреждениях печени и желчевыводящих путей
82
Вид повреждения
Прогноз
Благоприятный Сомнительный Неблагоприятный
Разрывы печени
ЬП степени
Шов печени
Тампонада раны
печени
Разрывы печени
Ш -^ степени
Резекция
Г епатопексия
Холедохостомия
Прошивание
сосудов
Г епатопексия
Тампонада
Холедохостомия
Прошивание
сосудов
Тампонада Холе-
цистостомия
Разрыв желчного
пузыря
Шов пузыря
Холецистэктомия
Холецистэктомия
Холецистостомия
Разрыв крупных
желчных протоков
Первичная плас
тика протока
Холедохостомия
Холедохостомия Холедохостомия
6.2 Разрывы селезенки
Среди закрытых повреждений органов брюшной полости травма селезен
ки встречается в 17-30% случаев, а при сочетанной травме живота достигают
40% (Юдин М.Я., 1990). Для разрыва селезеночной ткани не обязательно воз
действие удара большой силы, особенно если орган патологически изменен. В
большинстве случаев изолированные повреждения селезенки возникают при
нанесении удара в область нижних ребер слева. Исключение составляют трав
мы, полученные при сильном сотрясении тела, возникающем в момент дорож
ной травмы или при падении с высоты. Существует несколько классификаций
разрывов селезенки. Наиболее приемлемая была предложена Имнайшвили в
1954 году. Он делит все повреждения селезенки на три группы: ушибы, одно
моментные разрывы и двухмоментные разрывы. Согласно другой классифика
ции (Ефименко Н.А., 2003) различают четыре степени тяжести травмы селезен
ки:
I степень - повреждение капсулы и/или паренхимы глубиной менее 1 см,
II степень - разрыв глубиной от 1 до 3 см,
III степень - разрыв глубиной более 3 см,
IV степень - полное разрушение органа.
При повреждении селезенки постоянным и основным симптомом явля
ются боли в животе, сопровождающиеся клинической картиной внутрибрюш-
ного кровотечения. В первые часы после травмы боли локализуются в левом
подреберье, иррадиируют в левое надплечье (симптом Керра). Иногда постра
давшие отмечают чувство распирания и тяжести в животе. Позднее, когда
кровь заполняет все отделы брюшной полости, боли приобретают разлитой ха
рактер. Одним из признаков повреждения селезенки является симптом «ваньки-
встаньки». При осмотре пострадавшего особое внимание необходимо обращать
на наличие внешних, пусть незначительных и поверхностных ссадин и крово
подтеков в проекции селезенки. При травме селезенки живот, обычно умеренно
напряженный и болезненный в области левого подреберья. Положительны
симптомы Куленкампфа, реже - Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота
можно определить наличие свободной жидкости в отлогих местах брюшной
полости. Нередко можно выявить положительный признак Питса-Беленса: при
тупление перкуторного звука в левой половине брюшной полости, не смещае
83
мое при изменении положения тела за счет формирования фиксированных к
поврежденной селезенке свертков крови. При аускультации брюшной полости,
особенно при сочетанной травме, обращает на себя внимание отсутствие пери
стальтических шумов кишечника. Рефлекторная атония кишечника и метео
ризм могут быть более выраженными в верхних отделах живота и нарастать в
более поздние сроки. Отмечаются лейкоцитоз, уменьшение содержания гемо
глобина, количества эритроцитов, гематокрита и удельного веса крови. Ре
шающее значение в точной диагностике имеют УЗИ, КТ, лапароцентез и лапа
роскопия. Подкапсульные и центральные гематомы селезенки диагностируют
при помощи УЗИ и КТ.
Современная хирургическая тактика при ранениях селезенки предполага
ет возможностью выполнения органосохраняющих операций, т.к. спленэктомия
может приводить к развитию иммунодефицита и снижению неспецифической
резистентности организма. Установлено, что удаление селезенки, как иммуно-
компетентного органа, может приводить к увеличению частоты инфекционных
осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде (абсцессы брюш
ной полости, перитонит, аспленогенный сепсис, пневмония, менингит и др.).
Особенно подвержены пневмококковой инфекции дети раннего возраста (до 4
лет). Тем не менее наиболее часто при разрывах селезенки производится ее
удаление.
Техника спленэктомии. После вскрытия брюшной полости производят
ревизию левого поддиафрагмального пространства путем осмотра и пальпации
селезенки с целью установления ее состояния. Большинство хирургов удаление
органа начинают с мобилизации диафрагмально-селезеночной и желудочно
селезеночной связок. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса
селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку,
пережимают кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают.
При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и вывихивают селе
зенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочно-селезеночной связки.
Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок - вправо, по частям между
84
зажимами связку перевязывают и пресекают. Лигатуры следует накладывать
ближе к селезенке, чтобы не повредить стенку желудка. Для предупреждения
кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные
лигатуры. После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавли
вающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудоч
ной железы накладывают ближе к селезенке. Если ножка селезенки массивная,
и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько прие
мов. После перевязки и пересечения ножки селезенку удаляют, производят
тщательный гемостаз ее ложа и большой кривизны желудка, левое поддиаф-
рагмальное пространство дренируют. При обильном кровотечении из раны се
лезенки или окружающих ее сращений удаление органа начинают с обработки
ножки.
Гетеротопическую аутотрансплантацию селезеночной ткани производят
путем помещения кусочков органа в мешок из пряди большого сальника, в
предбрюшинную клетчатку через отдельный разрез париетальной брюшины
или в подкожную клетчатку боковой области живота.
В тех случаях, когда первичная аутотрансплантация селезеночной ткани
невозможна из-за тяжелого состояния пациента или инфицирования брюшной
полости при множественных повреждениях, то возникает необходимость в от
сроченной трансплантации. Удаленную селезенку обрабатывают 0,5 % раство
ром хлоргексидина, фрагментируют на кусочки до размеров 3 *2*0,5 см и по
мещают в консервант (гепарина 2 мл, обзидана 1,5 мл, контрикала 30000 ЕД,
гентамицина 80 мг на 100 мл физиологического раствора натрия хлорида).
Флакон с консервантом хранят на верхней полке бытового холодильника (Чер
касов М.Ф. и др., 2005). В тех случаях, когда у пострадавших к концу операции
гемодинамические показатели устойчивы, на последнем этапе спленэктомии в
большом сальнике можно сформировать мешок, который необходимо дрениро
вать толстой трубкой и фиксировать к париетальной брюшине. Аутотрансплан
тацию гомогенизированной селезеночной ткани осуществляют путем ее введе
85
ния в дренаж через 18-36 часов после операции, когда пострадавший находится
уже в реаниматологическом отделении.
В ближайшем послеоперационном периоде могут развиться осложнения.
Одним из них является послеоперационный панкреатит, другим - тромбоцитоз,
который, в свою очередь, может вызвать тромбоз сосудов брюшных органов,
других областей. К числу наиболее тяжелых осложнений данного генеза отно
сится тромбоз селезеночной вены с вовлечением портальной системы.
В связи с риском этих осложнений необходимы ежедневный контроль за
коагулограммой, количеством тромбоцитов и соответствующая коррекция воз
никающих расстройств (антикоагулянтная терапия). Описано и другое ослож
нение при повреждениях этого органа - спленоз, характеризующийся разраста
нием островков селезеночной ткани на всей поверхности брюшины. Спаечный
процесс в результате имплантации селезеночной ткани на кишечных петлях
может стать причиной острой кишечной непроходимости.
С развитием эндовидеохирургической и общехирургической техники, ме
тодов окончательного физического и фармакологического гемостаза, совер
шенствованием интенсивного послеоперационного наблюдения и лечения в по
следние в литературе появилось большое количество работ, свидетельствую
щих о целесообразности и высокой эффективности использования при изоли
рованной травме селезенки различных органосохраняющих операций (Ефимен
ко Н.А., 2004; Черкасов М.Ф. и др., 2005 и др.).
Однако выполнять их при сочетанной шокогенной травме живота из-за
тяжести состояния пациентов, высокой вероятности рецидивов кровотечения и
развития гнойных осложнений следует с большой осторожностью. Они допус
тимы только при разрывах I и II степени у пострадавших с благоприятным про
гнозом. При сомнительном прогнозе производится спленэктомия с аутотранс
плантацией измельченной селезеночной ткани, при неблагоприятном - только
спленэктомия.
6.3 Повреждения поджелудочной железы
86
Повреждения поджелудочной железы относятся к числу относительно
нечастых, но, как правило, сложных для диагностики и тяжелопротекающих
повреждений. Они встречаются у 1 -8% пострадавших с травмой живота (Дани
лов М.В, Федоров В.Д., 1995), обычно в сочетании с повреждением других ор
ганов. Летальность при изолированной травме поджелудочной железы высокая
- от 17,5 до 32,3%, а при сочетанных повреждениях она достигает 40-57%.
При повреждениях головки летальность в 2 раза превышает таковую при
травмах тела и хвоста железы. Травма железы может привести к возникнове
нию травматического панкреатита и панкреонекроза, забрюшинных абсцессов,
перитонита, повторных кровотечений, панкреатических свищей, псевдокист.
Среди закрытых травм поджелудочной железы выделяют изолированные
и сочетанные, тотальные, головки, тела или хвоста с повреждением сосудов
и/или протоков. По тяжести различают следующие виды повреждений:
I степень - ушиб и отек, подкапсульная гематома,
II степень - поверхностный разрыв, глубокий разрыв с повреждением ткани, но
без разрыва протока,
III степень - травма железы с разрывом главного панкреатического протока,
IV степень - панкреатодуоденальная травма, размозжение или отрыв части же
лезы.
Диагностика травм поджелудочной железы представляют значительные
трудности из-за сочетанного характера повреждения органов брюшной полос
ти. Данные субъективного статуса весьма нехарактерны. Симптоматика ушиба
железы в большинстве случаев развивается медленно. Нарастающая боль в
верхних отделах живота с иррадиацией в поясничную область носит упорный
характер. Иногда сильная неослабевающая боль возникает сразу после травмы.
В крови, как правило, нарастает уровень амилазы. При УЗИ о травме железы
могут свидетельствовать изменения ее размеров и контуров, эхогенности, на
личие жидкости в сальниковой сумке и инфильтрация парапанкреальной за-
брюшинной клетчатки. При лапаротомии признаками изолированного повреж
дения поджелудочной железы являются наличие в свободной брюшной полости
87
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана