Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
и сальниковой сумке геморрагического экссудата с высокой концентрацией
амилазы, забрюшинная гематома в проекции железы, отек и гемморрагическое
пропитывание парапанкреальной клетчатки, в позднем периоде - признаки
стеатонекроза. На сопутствующее повреждение желчевыводящих путей и две
надцатиперстной кишки указывают наличие в брюшной полости желчи, а также
пропитывание ей ретродуоденальной и парапанкреальной клетчатки, в которой
иногда может определяться и газ.
Объективная интраоперационная оценка повреждения поджелудочной
железы в сочетании с таковыми желчных путей и двенадцатиперстной кишки
возможна только при условии широкого вскрытия сальниковой сумки и при не
обходимости мобилизации всего панкреатодуоденального комплекса.
Ушибы поджелудочной железы нуждаются только в рациональном дре
нировании сальниковой сумки и/или забрюшинного пространства. При ушибах
головки железы и ожидаемом ее отеке с желчной гипертензией необходимо
осуществить дренирование общего желчного протока или наложить холецисто-
стому, предварительно убедившись в хорошей проходимости пузырного прото
ка.
Оперативное лечение осуществляют в соответствии со следующими
принципами, которые направлены на обеспечение гемостаза, удаление явно
нежизнеспособных тканей железы, восстановление пассажа и рационального
отведения желчи и панкреатического сока, адекватное дренирование зоны по
вреждения: верхняя срединная лапаротомия, тщательная ревизия, определение
размера повреждения железы, вскрытие и опорожнение забрюшинных гематом,
надежный гемостаз, резекция поджелудочной железы с оставлением ее функ
ционирующей части, дренирование поврежденного панкреатического протока,
холедохо- или холецистостомия, рациональное дренирование сальниковой сум
ки и ложа поджелудочной железы с постоянной активной аспирацией отделяе
мого (оментобурсопанкреатостомия), при необходимости - отключение двена
дцатиперстной кишки.
88
Первичный осмотр поджелудочной железы можно выполнить через ма
лый сальник или мезоколон. В тех случаях, когда в сальниковой сумке опреде
ляется кровь, необходима тщательная ревизия органа. Для ее выполнения ши
роко рассекается желудочно-ободочная связка, мобилизуется двенадцатиперст
ная кишка по Кохеру и осуществляется свободный доступ к поджелудочной
железе (Филин В.И. и др., 1990).
В случае обнаружения гематом кровотечение останавливают осторожным
прошиванием и лигированием сосудов. Разрывы ткани железы без повреждения
крупных протоков не ушивают. Интенсивное кровотечение и повреждение тка
ни поджелудочной железы с истечением желчных ферментов и панкреатиче
ского сока обусловливают высокий риск несостоятельности швов, послеопера
ционных гнойных осложнений и позднего аррозионного кровотечения, поэтому
для укрепления линии швов рекомендуется использовать соседние ткани или
лоскут большого сальника на ножке. Между марлевыми тампонами вводят по-
лихлорвиниловые дренажи для создания хорошего оттока и введения антибио
тиков и антисептических растворов.
При глубоких разрывах с повреждением крупных протоков и размозже-
нии тела или хвостовой части поджелудочной железы наиболее рациональным
вмешательством является ее дистальная резекция. Культю поджелудочной же
лезы обрабатывают по Шалимову, для этого ее прошивают узловыми пролено
выми швами с отдельной перевязкой панкреатического протока. Затем накла
дывают П-образные швы на культю железы и бессосудистую часть брыжейки
поперечной ободочной кишки по линии, намеченной для укутывания культи.
Культю железы можно укрывать также и прядью большого сальника на ножке.
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы технически значительно
легче выполнима, чем восстановление анатомической целости протоков подже
лудочной железы. Удаление более 2/3 поджелудочной железы, вплоть до го
ловки, не вызывает гормональной ферментативной недостаточности в отдален
ные сроки. Дистальная часть железы при этом прошивается. Иногда целесооб
разнее и технически легче выполнить резекцию дистального конца железы од
89
новременно со спленэктомией и последующей аутотрансплантацией измель
ченной селезеночной ткани в сформированный из большого сальника «мешок».
Если после удаления явно нежизнеспособных фрагментов тела и хвоста возни
кает подозрении на наличие повреждения и головки железы, то для уточнения
проходимости терминального отдела вирсунгова протока производят интраопе-
рационную панкреатографию. При нормальном контрастировании обоих про
токов и пассаже контраста в двенадцатиперстную кишку нет необходимости в
анастомозировании дистальной части железы с петлей тощей кишки, и произ
водится только ушивание разрыва узловыми швами с тщательной адаптацией
краев раны. При полном разрушении головки железы выполняется панкреато
дуоденальная резекция.
При поперечных разрывах головки железы в срочном порядке после
обеспечения гемостаза можно предпринимать наружное дренирование вирсун-
гова протока, а отсроченном - и более сложные вмешательства (в частности,
операции А.А. Шалимова, В.И Филина, Летона-Вильсона, Суламаа-Витмана,
Дубиле и др.).
Если имеется одновременное повреждение поджелудочной железы и
желчевыводящих путей, то помимо того или иного вмешательства на желчных
путях (холецистэктомия, шов протоков и др.) обязательно производится их на
ружное дренирование. Резекция железы всегда должна завершаться широким
дренированием ее ложа с обязательным последующим использованием актив
ной аспирации. Кроме того, при любых повреждениях поджелудочной железы,
особое значение следует придавать рациональному дренированию брюшной
полости, считая обязательным дополнительное дренирование подпеченочного и
левого поддиафрагмального пространств мягкими полихлорвиниловыми труб
ками с широким просветом и марлевыми тампонами.
Все варианты повреждений поджелудочной железы требуют проведения
антисекреторной, антиферментной, антибактериальной и детоксикационной те
рапии.
90
У пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота, сопровождаю
щейся шоком, независимо от прогноза производятся прошивание кровоточаще
го сосуда, тампонада и дренирование сальниковой сумки; кроме этого при бла
гоприятном прогнозе могут выполняться дистальная резекция железы и пер
вичная пластика вирсунгова протока, при сомнительном прогнозе - наружное
дренирование последнего.
Причинами летальных исходов при закрытой травме поджелудочной же
лезы по Novak M.(1986) являются: 1) кровотечение; 2) инфекционные осложне
ния сопутствующих повреждений; 3) осложнения травмы самой железы - пан
креатит, парапанкреатит и перитонит. Они распределяются следующим обра
зом: тяжелый деструктивный травматический панкреатит (43%); шок и острая
массивная кровопотеря (32%) и множественные осложнения сопутствующих
повреждений (25%) (Толстой А.Д., 1988).
6.4 Забрюшинные гематомы
Травматические забрюшинные кровоизлияния наиболее часто возникают
при переломах костей таза, особенно его заднего полукольца, и встречаются от
7,4 до 27 % (Гостев В.С, 1971). Анатомической предпосылкой к этому является
связь фасциально-клетчаточных пространств таза с забрюшинным пространст
вом, рыхлая клетчатка которого легко пропитывается кровью. Объем излив
шейся крови зависит от массивности поврежденной костной ткани, локализа
ции перелома и смещения отломков. Забрюшинные гематомы также возникают
и при переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. При пе
реломах одной-двух костей переднего полукольца таза кровотечение в забрю-
шинную клетчатку происходит в течение многих часов и обычно не превышает
500-1000 мл; при массивных переломах может излиться до 3 л крови, причем
кровотечение носит профузный характер.
Клиника забрюшинной гематомы зависит от количества излившейся кро
ви и характера повреждения костей и внутренних органов. При небольших ге
матомах на первое место выступают симптомы повреждения внутренних орга
нов, при больших - картина шока, внутреннего кровотечения, симптомы раз
91
дражения брюшины и парез кишечника. Истинная причина тяжелого состояния
пострадавших иногда остается длительное время нераспознанной и нередко
приводит к неоправданному оперативному вмешательству. Если учесть, что
симптомы острого живота на фоне большой кровопотери часто бывают стер
тыми, то становится понятными диагностические и тактические трудности, с
которыми сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза за-
брюшинной гематомы при переломах костей не требует лапаротомии, с другой
- отказ или промедление с операцией, когда имеется подозрение на поврежде
ние внутренних органов с продолжающимся кровотечением, исключить кото
рое на фоне картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может
оказаться для пострадавшего роковым. В первом случае лапароцентез и пери
тонеальный лаваж дают ложноположительный результат.
Достоверным методом диагностики забрюшинных гематом является ви
деолапароскопия. При этом исследовании можно определить объем и напря
женность гематомы, выявить повреждение внутренних органов брюшной по
лости. Малые (нижние) гематомы распространяются из полости малого таза
кверху до уровня V поясничного позвонка, и кровопотеря при этом составляет
250-500 мл; средние гематомы достигают II поясничного позвонка, чаще быва
ют односторонними, кровопотеря достигает 1000-1500 мл; большие гематомы
распространяются до XII грудного позвонка (до уровня поджелудочной желе
зы) и вмещают 2-3 л крови (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Ненапряженные забрюшинные кровоизлияния вскрытию и ревизии не
подлежат, напряженные гематомы в проекции почек и крупных сосудов требу
ют экстренной лапаротомии и ревизии.
Хирургическая тактика при повреждениях магистральных сосудов живо
та (брюшной отдел аорты с ветвями, нижняя полая вена с ветвями, воротная ве
на печени) основывается на том, что: 1) эти операции включают в комплекс
реанимационных мероприятий и выполняют их вне зависимости от тяжести со
стояния пострадавших; 2) оперативные вмешательства выполняют либо стар
ший хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной со
92
судистой и брюшной хирургии, либо ангиохирург; 3) преобладают восстанови
тельные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случа
ев); 4) характер операций определяют в зависимости от вида повреждения со
судов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и
тромбоз сосуда). Тампонирование дефекта стенки сосуда марлевыми салфетка
ми никогда не дает желаемого гемостатического эффекта. Для временного ге
мостаза могут использоваться пальцевое прижатие сосуда в ране, наложение
зажимов Сатинского, перевязка сосуда в ране или на протяжении, временная
эндобронхиальная баллонная окклюзия. Кровь из раны при этом необходимо
удалять при помощи электроотсоса.
Успешное восстановление проходимости сосудов достигается в 54% всех
повреждений магистральных сосудов живота (боковой шов - 27%, циркуляр
ный шов - 18%, пластика сосудов - 9%). Артериотомия, тромбэктомия, нало
жение бокового шва с фиксацией интимы выполняется в 25% случаев, перевяз
ка сосудов - в 21% (Ефименко Н.А., 2004).
У пострадавших с шоком при неблагоприятном прогнозе для оперативно
го лечения целесообразно обеспечение гемостаза только путем перевязки сосу
да как наиболее быстровыполнимого и малотравматичного вмешательства. При
сомнительном и благоприятном прогнозе можно производить шов и пластику
сосудов. Летальность при повреждениях крупных сосудов живота достигает
56,6% (Усков Д.В. и др., 1985).
6.5 Повреждения желудка
Закрытые повреждения желудка относятся к редким видам повреждения
органов брюшной полости и при сочетанной травме составляют 0,5-2,4% (Цы-
буляк Г.Н., 1995). Характер повреждения этого органа зависит от мощности и
направления травмирующего воздействия, а также от степени наполнения же
лудка. При наполненном желудке вследствие развивающегося более сильного
непрямого гидродинамического удара возникают более обширные поврежде
ния.
93
При ушибах стенки желудка появляются лишь кровоизлияния под слизи
стую и серозную оболочки или изолированные гематомы в подслизистом слое.
При неполном разрыве имеется повреждение только серозной или мышечной
оболочек при интактной слизистой, в дальнейшем может наступить некроз всей
стенки желудка с последующей перфорацией. При полных разрывах чаще по
вреждается передняя стенка желудка по малой кривизне и в области приврат
ника. Редко наблюдаются повреждения задней стенки, отрыв кардии или отрыв
желудка от двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина варьирует в зависимости от степени повреждения
желудка и сопутствующих повреждений. Рвота с примесью крови, наличие
идентичных перфоративной язве симптомов, определение свободного газа и
жидкости в брюшной полости при рентгенографии и УЗИ предполагают пол
ный разрыв стенки желудка. Контрастное исследование желудка и фиброгаст-
роскопия при сочетанной травме живота, как правило, не производятся. Вери
фикации ранения желудка во многом помогает лапароскопия, хотя при повреж
дении его задней стенки можно выявить лишь косвенные признаки: гематому
малого сальника, выбухание сальниковой сумки.
Во время лапаротомии при ревизии желудка осматривают его переднюю
стенку, определяют характер ран и наличие субсерозных гематом. Обнаружен
ные субсерозные гематомы должны быть вскрыты, опорожнены и после пере
вязки кровоточащих сосудов при отсутствии разрывов мышечной и слизистой
оболочек ушиты серо-серозными швами. Аналогично устраняются десерозиро-
ванные участки. При повреждении передней стенки желудка всегда следует
убедиться в отсутствии ран на его задней стенке, особенно, в кардиальном от
деле, для чего широко рассекают желудочно-ободочную связку. Тщательному
осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника
вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна прикрывать де
фекты стенки. В большинстве раны желудка имеют характерный вид с вывер
нутыми наружу краями и нередко размозженной слизистой оболочкой. Г емато-
мы чаще локализуются в области малой кривизны и по ходу фиксации сальни
94
ка. Малые одиночные раны можно закрыть кисетным или П-образным швами,
но чаще используют стандартные двухрядные швы.
При обработке больших ран желудка после иссечения избытка слизистой
оболочки накладывают двухэтажный шов в поперечном направлении, что осо
бенно важно в пилорическом отделе. Показания к резекции желудка возникают
крайне редко, т.к. даже при значительном повреждении практически всегда
удается закрыть раневые дефекты местными тканями. Лишь при обширных по
вреждениях органа с формированием больших нежизнеспособных зон показана
резекция желудка по Бильрот II, Г офмейстеру-Финстереру или Ру в масштабе,
определяемом границами повреждения. Атипичные (клиновидные) резекции не
применяются. В послеоперационном периоде необходимо обеспечение деком
прессии желудка.
6.6 Повреждения двенадцатиперстной кишки
Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет 0,6 до 5%
всех травм органов брюшной полости (Ермолов А.С. и др., 2002). Летальность
при изолированных повреждениях этого органа колеблется от 11,8% до 30,5%,
при сочетанных - от 52% до 80% (Сенько В.П. и др., 1998; Уракчеев Ш.К.,
1998). При развитии забрюшинной флегмоны в условиях действия дептичееко-
го фактора летальность достигает 100% (Давлетшин А.Х. и др., 1997).
Это один из самых сложных разделов экстренной хирургии живота, что
обусловлено прежде всего особыми трудностями диагностики забрюшинных
повреждений двенадцатиперстной кишки как до операции, так и при ревизии
органов брюшной полости во время лапаротомии. Большую проблему состав
ляет распознавание забрюшинных разрывов в сочетании с повреждением под
желудочной железы, наличием забрюшинных гематом, обусловленных повреж
дением почек или переломом костей таза. Ушиб стенки этого органа с интра
муральной гематомой может привести к позднему некрозу и перфорации. От
сутствие серозного покрова и повреждение питающих сосудов таят в себе
большую опасность несостоятельности накладываемых швов.
95
Согласно классификации Е. Мооге (1990) повреждения двенадцатиперст
ной кишки подразделяются на пять степеней:
I - гематома занимает одну часть кишки или имеется надрыв стенки, не
проникающий в просвет;
II - гематома занимает более одной части кишки или имеется полный
разрыв менее половины ее окружности;
III - разрыв 50-75% окружности второй порции двенадцатиперстной
кишки или 50-100% первой, третьей или четвертой;
IV - разрыв более 75% окружности второй порции, повреждение ампулы
или дистальной части холедоха;
V - массивное повреждение панкреатодуоденальной зоны или деваскуля-
ризация двенадцатиперстной кишки.
Особенности двенадцатиперстной кишки, как самого короткого сегмента
кишечника, прочно фиксированного относительно позвоночника, делает ее
подверженной повреждениям при прямом ударе в живот. Механизмами разры
ва являются повышение внутрикишечного давления в момент травмы, «выры
вание» кишки из мест ее фиксации к задней брюшной стенке в области дуоде-
ноеюнального изгиба, раздавливание на телах позвонков (Абакумов М.М. и др.,
1989; Carrillo E.H. и др., 1996). Автодорожная травма - наиболее частая причи
на закрытых у повреждений двенадцатиперстной кишки, причем в результате
«эффекта замкнутой петли» чаще травмируется нисходящая часть кишки. При
вратник и острый угол в области дуоденоеюнального перехода играют при этом
роль заслонки. Ударная сила возникшей гидравлической волны обусловливает
разрыв самых слабых участков кишки - задней стенки, лишенной прочного и
эластичного защитного покрова брюшины. Медиальный край двенадцатипер
стной кишки тесно связан с головкой поджелудочной железы общими источни
ками кровоснабжения, межорганными сосудистыми сплетениями, что делает
его прочным и устойчивым к травмам. Нижняя горизонтальная часть распола
гается в «вилке», образованной сзади ребрами и позвоночником, а спереди -
крупными верхнебрыжеечными сосудами. Это препятствует смещению кишки
96
в сторону при внезапной травме и тем самым делает этот отдел также уязви
мым при закрытой травме живота (Вов1:тап Ь. и др., 1989).
Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки представляет
большую проблему из-за полиморфизма клинической картины, связанной с
разнообразием повреждений самой кишки и других органов брюшной полости.
Имеется принципиальная разница в верификации повреждений двенадцатипер
стной кишки, тактике и хирургической технике при различных видах внутри- и
внебрюшинных повреждений органа.
Большое значение в прогнозе и результатах лечения имеет также срок с
момента получения травмы до обращения за медицинской помощью. Клиниче
ские проявления и лабораторные исследования не имеют специфических при
знаков.
Рентгенологическое исследование при внутрибрюшинных разрывах две
надцатиперстной кишки выявляет наличие свободного газа и жидкости в
брюшной полости, при внебрюшинных повреждениях - наличие газа в забрю-
шинном пространстве, а также вытекание водорастворимого контрастного ве
щества за пределы кишки.
Лапароцентез при повреждении забрюшинных отделов двенадцатиперст
ной кишки малоэффективен, при внутрибрюшинных разрывах в промывных
водах можно обнаружить кишечное содержимое, кровь, желчные пигменты,
большое количество амилазы.
При видеолапароскопии иногда можно обнаружить зеленоватое пропи
тывание тканей на фоне забрюшинной гематомы, очаги стеатонекроза или пу
зырьки газа под париетальной брюшиной. Для уточнения характера поврежде
ния можно использовать введение через назогастральный зонд раствора мети
ленового синего.
При фиброэзофагогастродуоденоскопии можно выявить дефект стенки
кишки или наличие косвенных признаков травмы - подслизистых гематом и
скопления крови в просвете.
97
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана