Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
у 50% больных с травмами печени операции не выполнялись, а консервативное
лечение под контролем УЗИ и КТ привело к выздоровлению.
Аналогичные данные приводят хирурги из Италии, Г ермании, Швеции и
США на II Европейском конгрессе по травме и неотложной хирургии, состояв
шемся в Греции в 1997 г. Констатировано, что структуре абдоминальной трав
мы первое место занимают повреждения паренхиматозных органов. В дискус
сии по тактике лечения ранений печени и селезенки также предпочтение было
отдано консервативным и органосберегающим хирургическим методам. Прове
дение консервативного лечения возможно у 70% пациентов, а в 85% оператив
ных вмешательств выполнены органосохраняющие операции.
Диагностику и лечение ушибов и других повреждений селезенки с помо
щью эндовидеохирургических методов применили М.Я. Юдин с др. (1990),
М.П. Королев (1998), А.А. Свирский с др. (1999) и др. Следует заметить, что на
сегодня общедоступных способов лапароскопического гемостаза при повреж
дениях селезенки и разрывах брыжейки не существует, хотя принципиально
возможно использование биполярной коагуляции, лазера, клеевой инфильтра
ции и т. п. Многие источники внутрибрюшного кровотечения могут устранять
ся без проведения лапаротомии.
По данным М.И. Когана и В.Н. Ситникова (1998), при закрытой травме
живота при видеолапароскопии повреждений внутренних органов не выявляет
ся более чем у четверти пострадавших, конверсия производится 49% постра
давших, лечебно-диагностическая видеолапароскопия при гемоперитонеуме
выполняется у 25% пациентов с частотой конверсии около 14% и в общей
сложности диагностической лапаротомии удается избежать в 49% наблюдений.
Диагностическая достоверность видеолапароскопии при этом составляет 99,9%.
Частота конверсии при эндовидеолапароскопии в плановой хирургии со
ставляет от 1 до 6%, тогда как при эндохирургической диагностике и лечении
она достигает 14-20%. Переход к открытой лапаротомии необходим при выяв
лении повреждений внутренних органов, быстро и точно диагностировать или
полностью устранить которые эндовидеохирургическим методом невозможно.
68
В 15,2% это происходит при повреждениях печени, в 21,7% - селезенки, в
15,2% - брыжейки тонкой кишки, в 6,5% - двенадцатиперстной кишки, в 4,3% -
желудка, в 4,3% - поджелудочной железы, в 17,3% - тонкой кишки, в 10,8% -
толстой кишки, в 4,3% - диафрагмы в различных сочетаниях (Черкасов М.Ф. и
др., 2005).
6. Ос о б е н н о с т и д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я п о в р е ж д е н и й
ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА
6.1 Повреждения печени и желчевыводящих путей
Повреждения печени при сочетанной травме в связи с трудностями диаг
ностики, тяжестью течения, высокими частотой осложнений и летальностью
являются наиболее опасными среди закрытых повреждений других органов
брюшной полости. Частота повреждений печени при закрытой травме живота
составляет от 12 до 46,9% (Абакумов А.А., 1995), а при сочетанных шокоген
ных повреждениях живота - до 49,4% (Карташкин В.Л., 1991). Уровень леталь
ности при сочетанной абдоминальной травме с повреждением печени составля
ет от 39,3 до 73% (Альперович Б.И., 2001; Andersen Ch., Ballinger W., 1979).
Закрытые повреждения печени могут быть представлены в виде разры
вов, субкапсулярных и центральных гематом, реже - их сочетаний. Централь
ные гематомы диагностируются только при УЗИ или КТ. Субкапсулярные кро
воизлияния, помимо диагностики этими же лучевыми методами, можно визуа
лизировать во время лапароскопии или открытой лапаротомии. Гематомы пе
чени могут осложняться поздними внутрибрюшными кровотечениями (т.н.
двухэтапный или двухмоментный разрыв) или нагноениями. Разрывы печени
всегда сопровождаются кровотечением в свободную брюшную полость, мас
сивность которого зависит от степени повреждения органа.
Наиболее универсальная классификация закрытых повреждений печени
предложена В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко (1977):
А. Вид повреждения:
1. разрыв печени с повреждением капсулы,
69
2. субкапсулярные кровоизлияния,
3. центральные разрывы и гематомы печени,
4. повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
Б. Степень повреждения:
I степень - поверхностные разрывы глубиной не более 3 см,
II степень - центральные разрывы глубиной более 3 см,
III степень - размозжение доли или множественные разрывы обеих долей,
IV степень - размозжение паренхимы и повреждение печеночных вен и/или во
ротной вены.
Разработанный Б.Г. Чирицо (2001) способ определения тяжести травмы
печени (как изолированной, так и сочетанной), основывается на соотношении
объёма кровопотери и времени, прошедшего с момента травмы, выраженного в
мл/ч, а также с учётом степени тяжести шока по Кису и прогностического ин
декса по Ю.Н. Цибину с др. (1976). Известно, что первой степени тяжести шока
соответствует кровопотеря 500 мл, второй - 1000 мл, а третьей - 1500 мл.
Балльная прогностическая оценка тяжести шока производится по шкале Ю.Н.
Цибина. Для каждой из степеней шока и, соответственно, для каждого объёма
кровопотери (500, 1000 и 1500 мл) были рассчитаны эмпирические индексы,
характеризующие степень тяжести шокогенной травмы печени. За единицу
времени приняты 60 мин. Таким образом, для первой степени тяжести травмы
печени этот индекс составил 8,3, для второй - 16,0, для третьей - 25,0, для чет
вёртой - 26,0. Прогностический индекс шокогенности повреждения печени, оп
ределённый по упомянутой выше шкале, составляет 6 баллов. Эта величина при
изолированной травме печени условно принята за 0. Путём сложения индекса
скорости кровотечения и балла шокогенности получаем безразмерную величин,
которая характеризует степень тяжести травмы печени, как при изолированном,
так и при сочетанном её повреждении:
С = (А : Т) + В, где
С - степень тяжести травмы печени,
А - объём кровопотери в мл,
70
Т - время, прошедшее с момента травмы в мин.,
В - балл шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину.
Пример: Пострадавший Н. доставлен с места происшествия через 45 мин.
Объём кровопотери 1300 мл. При ревизии брюшной полости обнаружен разрыв
тонкой кишки и разрыв правой доли печени глубиной 4 см в четвёртом сегмен
те печени. Расчет: (1300:45)+2 = 30,8. По предлагаемой классификации это по
вреждение печени соответствует четвёртой степени тяжести, т.е. тяжёлой, а по
широко известной классификации травм печени по В.С. Шапкину и Ж.А. Гри-
ненко (1977) - лишь второй, более легкой. Из представленного примера явству
ет, что глубина разрыва печени или её раны далеко не всегда определяет сте
пень тяжести повреждения органа. Основным же показателем тяжести травмы
является интенсивность кровотечения. На основании анализа полученного ма
териала предлагаемая классификация шокогенной травмы печени, в отличие от
рекомендуемых другими авторами, более полно и надёжно отражает как тя
жесть самого повреждения печени, так и общее состояние пострадавшего.
Ведущим признаком изолированного разрыва печени являются неинтен
сивные боли в правом подреберье с иррадиацией по правому флангу живота
вниз. Положение пострадавшего при этом чаще вынужденное, на правом боку с
подтянутыми к животу коленями. Перемена положения тела вызывает усиление
болей. У пострадавших в сознании часто можно выявить общие признаки кро
вопотери - выраженную общую слабость, головокружение, «мелькание мушек
перед глазами», тревога в глазах и т.д. При осмотре пациента наблюдаются
бледность кожных покровов и видимых слизистых, тахикардия, артериальная
гипотония, тошнота или рвота, легкое напряжение мышц передней брюшной
стенки или его полное отсутствие, притупление перкуторного звука в отлогих
местах живота, безболезненное нависание передней стенки прямой кишки при
пальцевом ректальном исследовании. В более позднем периоде иногда отмеча
ются вздутие живота, симптомы Куленкампфа и Щеткина-Блюмберга. Однако
боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раз
дражения брюшины и внутреннего кровотечения не являются специфичными:
71
их наличие лишь указывает на острый патологический процесс в брюшной по
лости. Их выявление снимает необходимость в уточнении и детализации диаг
ноза, поскольку в этих случаях требуется экстренное хирургическое вмеша
тельство. В то же время пострадавшие с разрывами печени при сочетанной
травме обычно поступают в стационар в состоянии шока, кожа конечностей
бледная с серым оттенком, влажная и холодная, поверхностные вены не конту-
рируются, дыхание поверхностное и учащенное, артериальное давление низкое,
а пульс частый, плохого наполнения. Характерны снижение уровня гемоглоби
на, количества эритроцитов, гематокрита, удельного веса крови и ОЦК, ней-
трофильный лейкоцитоз. Болевые ощущения в животе, защитное напряжение
мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины могут отсутство
вать, появляясь по мере купирования шока.
Быстро и точно установить диагноз закрытой травмы печени при соче
танных повреждениях всегда трудно, если пострадавший находится без созна
ния и/или в состоянии шока, и имеет обусловливающие это повреждения дру
гих анатомических областей с кровоизлияниями: травму груди, закрытые пере
ломы костей таза и конечностей: предплечья - с кровопотерей 100-400 мл, пле
ча - 200-800 мл, голени - 200-1000 мл, бедра - 300-2000 мл, таза - 500-5000 мл.
Нестабильную гемодинамику ни в коем случае не следует объяснять с точки
зрения черепно-мозговой травмы. В таких ситуациях необходимо срочно вы
полнить ультразвуковое исследование брюшной полости, лапароцентез или,
что лучше, видеолапароскопию.
Важные данные для диагностики разрывов печени при среднем и боль
шом гемоперитонеуме могут предоставить лучевые методы исследования. При
обзорной рентгенографии определяется затенение правого бокового канала жи
вота, вызванное наличием свободной жидкости в брюшной полости. При боль
шом количестве крови затеняются также и левый боковой канал, подвздошные
ямки и малый таз. Контуры печени на снимках дифференцируются плохо, же
лудок и толстая кишка смещены вниз и влево, нередко выявляется симптом
«плавающей петли», правая половина диафрагмы приподнята.
72
Гораздо более надежным лучевым методом диагностики является УЗИ.
Для обнаружения внутрибрюшинных кровоизлияний его чувствительность со
ставляет 97,3%, специфичность - 89,9%, а в распознавании самих повреждений
печени - 91,5 и 91,3%, соответственно (Савелло В.Е., 1993). Кровь в брюшной
полости эхографически начинает отчетливо определяться с 50-100 мл. Жидкая
кровь эхонегативна, эхоструктура свертков неоднородная. Очаги разрывов кап
сулы и паренхимы печени регистрируются в виде эхонегативных узких извили
стых участков или таковых неправильной формы с четкими контурами. Эхо
графическими признаками травматической гемобилии являются расширение
просвета и утолщение стенок печеночных протоков и гепатикохоледоха, нали
чие в них и/или в желчном пузыре эхопозитивных включений без акустической
тени.
Еще большими возможностями в диагностике повреждений печени обла
дает КТ, чувствительность которой достигает 96,2%, а специфичность - 99,1%
(Савелло В.Е., 1993). При этом как поверхностные, так и глубокие ее раны ото
бражаются в виде различной глубины участков лентовидной формы с четкими
контурами плотностью от +20 до +45 Ни. При размозжении печени определя
ются отдельно расположенные фрагменты с неровными контурами, окружен
ные жидкой кровью со свертками. Для травматической гемобилии характерно
неравномерное повышение плотности содержимого желчного пузыря с разбро
сом от +12 до +80
Патологические находки при повреждениях печени во время лапароцен-
теза и диагностической лапароскопии, а также их подробная интерпретация
описаны в главе 2.
Известно, что печень является одним из высококровоснабжаемых орга
нов. Она имеет целый ряд весьма сложных для хирургического вмешательства
областей таких, как кавальные и портальные ворота, область четвёртого сег
мента, по задней поверхности которого в соответствующей борозде располага
ется нижняя полая вена, правая кавальная щель, через которую проходит ос
новной ствол правой печёночной вены, левая кавальная щель, в которой распо
73
ложен ствол левой печёночной вены, а также зона восьмого сегмента и междо-
левая портальная щель с расположенной там средней печеночной веной. Диа
метр перечисленных выше сосудов колеблется от 6 до 18 мм, и повреждение их
неминуемо ведет к массивному кровотечению или формированию обширных
внутрипечёночных гематом, способных содержать до 1 л и более жидкой крови
и свертков.
Основными задачами, стоящими перед хирургом во время лапаротомии
по поводу разрывов печени, являются обеспечение надежного гемостаза, уда
ление явно нежизнеспособных фрагментов печеночной ткани и адекватное дре
нирование брюшной полости. Временный гемостаз может достигаться сдавле
нием печеночной ткани руками, зажимом или кетгутовой сеткой, применением
методики «забытых» тампонов, исключением воротных и кавальных сосуди
стых структур из системы печеночного кровотока, наложением временного
портокавального шунта (Ефименко Н.А., 2004), временная окклюзия дефекта
стенки нижней полой вены с использованием катетера Фолея или зонда Фогар
ти (Чирицо Б.Г., 1996).
Наиболее простым методом является пальцевое сдавление паренхимы пе
чени по Принглю. Метод применим при небольших краевых и клиновидных ре
зекциях печени. С этой целью можно использовать мягкие кишечные жомы с
надетыми на бранши резиновыми трубками.
К числу эффективных, но условно-радикальных средств гемостаза отно
сится методика «окутывания» печени кетгутовой сеткой или сеткой из поли-
глактина 910 (У1егИ). Операция выполняется быстро, при этом максимально со
храняется функционирующая часть паренхимы органа, исключается развитие
послеоперационного кровотечения.
У пострадавших с массивным кровотечением, находящихся в критиче
ском состоянии, иногда используют методику «забытых» тампонов, разрабо
танную I. БИеНе. Для этого временно пережимают печеночно-двенадцатиперст
ную связку, тщательно прошивают и лигируют поврежденные кровеносные со
суды и желчные протоки, раневую поверхность туго тампонируют марлевыми
74
салфетками. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо по типу лапа-
ростомии. Через 5-7 суток выполняют релапаротомию, марлевые тампоны
обильно смачивают и удаляют. При этом раневая поверхность печени выглядит
гладкой, блестящей, без признаков истечения крови и желчи (Гринберг А.А.,
1999).
Исключение воротных и канальных сосудистых структур из системы пе
ченочного кровотока является эффективным приемом борьбы с профузным
кровотечением и обеспечивается временным пережатием печеночно-двенадца
типерстной связки. Сдавление связки производят пальцами левой кисти, введя
указательный палец в винслово отверстие, или путем наложения на нее сосуди
стого зажима. Пережатие связки иногда осуществляют с полным выключением
печени из кровотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней полой
вены). Однако длительные окклюзии связки всегда в той или иной мере повре
ждают печень и несут в себе угрозу развития печеночной недостаточности. С
целью уменьшения негативных последствий этого мероприятия следует при
держиваться следующих требований: 1) осуществлять пережатие связки не бо
лее 30 мин. с пятиминутным восстановлением кровотока в печени через 15 мин.
окклюзии, а при полном выключении кровотока - через 10 мин.; 2) инфузия в
момент устранения пережатия связки перфторана (20 мл/кг массы тела); при
отсутствии последнего, может использоваться комбинация изотонического рас
твора хлорида натрия (30 мл/кг) и реополиглюкина (15 мл/кг); 3) после пережа
тия связки осуществлять медленное восстановление кровотока.
Существенным недостатком этого способа является быстрое скопление
крови в бассейне воротной вены на фоне исходного дефицита ОЦК. Клиничес
ки это выражается падением АД, тахикардией и нередко остановкой сердечной
деятельности. С целью предотвращения депонирования крови в бассейне во
ротной вены при прекращении афферентного кровотока печени можно исполь
зовать временный портокавальный шунт по методике А.Е. Борисова. Для этого
иглой системы для забора крови пунктируют любую крупную ветвь воротной
вены (чаще всего правую желудочно-сальниковую вену). После заполнения
75
кровью системы иглу противоположного конца системы вводят в нижнюю
диафрагмальную либо внутреннюю подвздошную вену. После окончательного
гемостаза печени шунт удаляют. Обескровливание печеночной паренхимы, на
ступающее вследствие прекращения кровотока по печеночной артерии и ворот
ной вены, не исключает кровотечения в случае ранения печеночных вен. По
следние не имеют клапанов, и кровь в них может ретроградно поступать из
нижней полой вены. Поэтому при их повреждении целесообразно мобилизовать
нижнюю полую вену и обвести вокруг нее турникет выше и ниже печени.
Верхний турникет обводят вокруг нижней полой вены в полости перикарда ни
же ушка правого предсердия. Полное обескровливание печени еще более опас
но, чем пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. С целью сохранения
функции печени при выключении из кровообращения на более длительный
срок В.С. Шапкин предложил трубкой для шунтирования соединить селезеноч
ную и нижнюю полую вены и продвинуть шунт выше уровня печени. Окклюзия
нижней полой вены на канюле не выключает кровоток по этому сосуду, так как
на участке канюли, располагающимся ниже печени, имеются отверстия для от
тока крови.
Как альтернатива этим относительно сложным в техническом отношении
и далеко небезопасным методам временного гемостаза при сложных разрывах
печени с разрывами нижней полой вены в непростых клинических и топографо
анатомических ситуациях может применяться методика временной окклюзии
дефекта при помощи катетера Фолея (Шапот Ю.Б., Чирицо Б.Г., 2002; патент №
2056796). Для этого выявляется место повреждения сосуда и без предваритель
ной мобилизации последнего через дефект стенки в его просвет вводится кате
тер Фолея. Внутренний канал катетера пережимают зажимом, а его манжету
наполняют физиологическим раствором до размера, превышающего размер де
фекта сосудистой стенки. Катетер подтягивают наружу до полной окклюзии
дефекта. При этом кровоток в полой вене полностью не прекращается, но дос
тигается достаточно надежный временный гемостаз. На рану сосуда наклады
вают встречные узловые или П-образные швы, при завязывании последнего из
76
них баллон опорожняется, и катетер извлекается из просвета вены. Таким обра
зом достигается окончательный хирургический гемостаз. Преимущества пред
ложенного метода очевидны: он быстровыполним и малотравматичен, т.к. не
требует выделения сосуда из ложа, при его использовании нет необходимости
выключать полую вену или её сегмент из системного кровотока, что особенно
важно в условиях централизованного кровообращения при шоке. Метод не тре
бует расширения хирургического доступа, специальной аппаратуры и может
быть использован хирургами различной квалификации практически в любом
стационаре.
Для обеспечения окончательного гемостаза при разрывах печени исполь
зуют шов раны печени, физические и фармакологические методы, гепатопек-
сию по Киари-Алферову или Шапкину, тампонада сальником.
Своим развитием хирургия печени обязана исследованиям М.М. Кузне
цова и Ю.Р. Пенского, которые еще в 1894 г. предложили швы для ушивания
ран печени. В настоящее время предложено большое количество разнообраз
ных швов аналогичного назначения от простого узлового до сложных с приме
нением различных ауто- и алломатериалов для предотвращения прорезывания.
Основными требованиями к шву печени являются обеспечение надежного ге-
мо- и желчестаза, а также минимальное нарушение кровоснабжения прилегаю
щей к ним паренхимы печени. Наиболее приемлемы для выполнения этих задач
являются узловые или блоковидные швы Замошина и шов через «заплатки»
тканей, фасции или брюшины. После «резекции-обработки» ран печени в каче
стве пластического материала иногда применяют свободные аутодермальные
лоскуты.
В качестве физических методов наиболее часто пользуются моно- и би
полярная электрокоагуляция, аргоновый коагулятор, плазменные потоки, ла
зерная и спрэй-коагуляция и др. Для окончательного гемостаза используют
также и некоторые фармакологические средства. Из них наиболее эффектив
ными являются фибриновый клей («Тиссукол», Австрия) и комбинация фибри
нового клея с коллагеновой волокнистой пластиной («ТахоКомб», Норвегия).
77
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана