Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Достоверность УЗИ невысока, но при помощи этого метода можно уста
новить наличие внутристеночной или забрюшинной гематомы, пузырьков воз-
духи в забрюшинной клетчатке, эхологическую «завуалированиость» правой
почки.
Гораздо большими возможностями обладает КТ. Она дает возможность с
высокой точностью диагностировать наличие воздуха и жидкости в забрюшин-
ном пространстве, затеки контраста за пределы органы, отличать внутристе
ночные гематомы от полных разрывов стенки кишки.
К сожалению, травма двенадцатиперстной кишки нередко остается неве-
рифицированной и во время оперативных вмешательств. Наиболее часто это
происходит при ее сочетанных забрюшинных повреждениях. Основной причи
ной ошибок является отказ от ревизии забрюшинных гематом при наличии
классической триады: забрюшинная гематома, желтовато-зеленые пятна и эм
физема париетальной брюшины в области двенадцатиперстной кишки (Черка
сов М.Ф. и др., 2005). Наличие хотя бы одного из перечисленных выше призна
ков является показанием к ревизии забрюшинного пространства. В пользу по
вреждения двенадцатиперстной кишки говорит гематома забрюшинного про
странства в этой области, доходящая до корня брыжейки тонкой кишки или
распространяющаяся на брыжейку поперечной ободочной кишки и печеночно -
двенадцатиперстную связку. Интраоперационной диагностике помогают введе
ние красящих препаратов через зонд в двенадцатиперстную кишку после ее мо
билизации и пережатия в области связки Трейца, а также фиброэзофагогастро-
дуоденоскопия на операционном столе. Прокрашивание тканей в области де
фекта или появление крепитации при раздувании свидетельствует о разрыве
органа.
Во время лапаротомии существует несколько способов ревизии двена
дцатиперстной кишки. Доступ к задней стенке нисходящей части двенадцати
перстной кишки обеспечивается ее мобилизацией по Кохеру. Для этого вокруг
брыжейки поперечной ободочной кишки и вскрывают брюшину вдоль нисхо
дящей части и нижнего изгиба. Пальцами освобождают двенадцатиперстную
98
кишку с головкой поджелудочной железы сзади и смещают медиально. Ниж
нюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки обнажают через бры
жейку толстой кишки. Поперечную ободочную кишку приподнимают кверху, а
задний листок брюшины вскрывают у места прикрепления брыжейки ободоч
ной кишки справа от сосудов. Дуоденально-тощекишечный сегмент обнажают
по Клермону слева от брыжеечных сосудов. Поднимают поперечную ободоч
ную кишку, петли тонкой кишки отодвигают направо вниз и лишь первую пет
лю тонкой кишки оттягивают направо и вверх. Задний листок брюшины непо
средственно слева от нее вскрывают так, чтобы не повредить брыжеечную ве
ну. Разрез в брюшине Б-образно удлиняют вправо до брыжеечных сосудов.
Широкий доступ ко второму - четвертому отделам двенадцатиперстной кишки
в экстренных случаях можно получить приемом ОайеП и ВгаасИ путем мобили
зации слепой кишки, восходящей ободочной и печеночного изгиба снаружи и
смещения мобилизованной правой половины ободочной кишки влево вверх
вместе с брыжейкой и брыжеечными сосудами тонкой кишки.
Хирургическая тактика при повреждениях двенадцатиперстной кишки не
унифицирована, что обусловлено трудностями накопления достаточного коли
чества наблюдений этой относительно редкой патологии и большим разнообра
зием особенностей повреждений в каждом конкретном случае. Все интраму
ральные (субсерозные, межмышечные и подслизистые) гематомы необходимо
вскрывать без повреждения слизистой, удалять, ревизовать, после обеспечения
гемостаза рану стенки тщательно ушивать. При сомнении в жизнеспособности
кишечной стенки тактика аналогична таковой при полных разрывах стенки.
Вид оперативного вмешательства при травме двенадцатиперстной кишки
зависит от локализации, характера, степени повреждения и сроков от момента
травмы. Небольшие «свежие» (до 6 часов после травмы) разрывы второй пор
ции двенадцатиперстной кишки без размозжения и инфицирования окружаю
щих тканей после экономного иссечения нежизнеспособных краев ушивают по
общим правилам в поперечном направлении в два этажа: первый - викрилом
4/0, второй - проленом 3/0. Предварительно, чтобы не повредить общий пече
99
ночный проток и протоки поджелудочной железы, необходимо определить рас
положение большого дуоденального сосочка. К ушитой кишке через отдельный
разрез в поясничной области подводят дренажи на срок до 10 суток. Назогаст-
родуоденальный зонд с целью декомпрессии проводят ниже уровня наложения
швов. Для укрепления линии швов на стенке двенадцатиперстной кишки можно
использовать прядь большого сальника, петлю тонкой кишки, лоскут брюши
ны, серозно-мышечный лоскут из тонкой кишки, синтетические материалы,
шовно-клеевой метод.
При размозжении участка двенадцатиперстной кишки вне зоны большого
дуоденального сосочка выполняют циркулярную резекцию поврежденного уча
стка. Если концы кишки удается сблизить, то накладывают анастомоз «конец в
конец». Когда это не удается, концы кишки ушивают наглухо и накладывают
гастроэнтероанастомоз или дуоденоэнтероанастомоз (Кудрявцев Б.П. и др.,
1996).
При наличии большого разрыва в нисходящей части ушивание разрыва
является рискованным или невозможным. Исход во многом зависит его распо
ложения относительно фатерова сосочка. Если его положение с уверенностью
определить не удается, используют метод зондирования со стороны специально
вскрытого холедоха. При разрыве над сосочком поврежденный участок двена
дцатиперстной кишки можно устранять с ее отключением и наложением задне
го гастроеюноанастомоза на короткой петле. Отключение обеспечивают про
шиванием антрального отдела желудка аппаратом УО с укреплением линии
шва узловыми серозно-мышечными лигатурами. При разрыве под сосочком
или в его непосредственной близости дефект в стенке двенадцатиперстной
кишки можно «залатать» петлей тощей кишки, выключенной межкишечным
анастомозом по Брауну или ее изолированным сегментом по Ру.
Для предотвращения несостоятельности швов и развития панкреатита
вследствие неизбежного послеоперационного дуоденостаза в любом случае не
обходимы назогастродуоденальная декомпрессия раздельными зондами и дре
нирование желчевыводящих путей (холецистостомия). В лечении «несвежих»
100
разрывов декомпрессию двенадцатиперстной кишки иногда обеспечивают
трубкой, введенной через еюностому или анастомоз. При разрывах вблизи фа-
терова сосочка необходима холедохостомия по Керу или Вишневскому.
Заслуживает внимания предложение Н.Н. Каншина при операциях, про
изводимых в поздние сроки. Через рану в кишку вводят дренажную трубку до 2
см в диаметре и ушивают рану до дренажа в два этажа проленовыми швами. В
послеоперационном периоде через эту трубку осуществляют постоянную ак
тивную аспирацию дуоденального содержимого. Трубку извлекают через 3-4
недели, а дуоденальный свищ закрывается самостоятельно.
При тяжелых повреждениях с размозжением двенадцатиперстной кишки
и головки поджелудочной железы, вовлечением общего желчного протока и
большого дуоденального сосочка как альтернатива операции отключения до
пускается выполнение панкреатодуоденальной резекции, которая всегда явля
ется «операцией отчаяния» и производится в исключительных случаях.
Небольшие повреждения в дистальных участках (третья и четвертая пор
ции) двенадцатиперстной кишки устраняют ушиванием в два этажа с после
дующим проведением декомпрессии по общим правилам. Более крупные раз
рывы лучше резецировать, дистальный конец двенадцатиперстной кишки уши
вают наглухо, а проксимальный - соединяют с тощей кишкой по Ру. Операцию
всегда заканчивают дренированием забрюшинного, подпеченочного и левого
поддиафрагмального пространств.
Наиболее опасным осложнением повреждения двенадцатиперстной киш
ки является дуоденальный свищ, частота образования которого составляет око
ло 7%. Летальность при боковом и концевом свищах достигает 40 и 14%, соот
ветственно (Тутченко Н.И. и др., 1995). Сформированная концевая дуоденосто-
ма заживает значительно быстрее, чем боковой свищ кишки, возникающий как
осложнение в послеоперационном периоде вследствие несостоятельности швов.
Поэтому сомнительных случаях следует отдавать предпочтение формированию
наружного дуоденального свища на трубке или отключению двенадцатиперст
ной кишки после ушивания ее разрыва. Летальность при этой операции, по
101
данным М.П. Королева (1998), составляет 12,5%, а частота дуоденальных сви
щей около 3%.
Двенадцатиперстную кишку можно отключить и через гастротомическое
отверстие (с его последующим использованием для гастроэнтероанастомоза)
путем наложения изнутри на привратник циркулярного шва нерассасывающей-
ся нитью либо аппаратного шва. При этом у 94 % пациентов в течение первых 3
недель после операции происходит реканализация и восстановление проходи
мости привратника (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Таким образом, ушивание дефекта кишки эффективно как при открытой,
так и при закрытой травме в сроки до 6 часов с момента повреждения. В более
поздние сроки начинают играть существенную роль гнойно-воспалительные
процессы в зоне повреждения, что повышает вероятность несостоятельности
швов и требует выбора иного типа вмешательства. Им может быть отключение
двенадцатиперстной кишки от желудка или резекция ее поврежденного участ
ка. При поздних операциях (от суток и более), когда фактически приходится
иметь дело уже с несформированным внутренним дуоденальным свищом, за-
брюшинной флегмоной и перитонитом, только двухстороннее отключение или
резекция поврежденного участка кишки может дать шанс на спасение. Значи
тельная часть фатальных исходов обусловлена гнойными осложнениями (про
грессирующей забрюшинной флегмоной), травматическим панкреатитом,
пневмонией, которые могут привести к смерти пациента и при состоятельных
швах кишки. Важное значение имеют адекватное вскрытие, санация и дрениро
вание инфицированной забрюшинной клетчатки с использованием двухпро-
светных аспирационно-промывных дренажей. Эффективной мерой профилак
тики несостоятельности швов и травматического панкреатита служат зондовая
декомпрессия с активной аспирацией дуоденального содержимого в раннем по
слеоперационном периоде и подавление панкреатической и дуоденальной сек
реции октреотидом (Ермолов А.С. и др., 2002).
У пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, с не
благоприятным прогнозом при травме двенадцатиперстной кишки производят
102
ся только экстренные операции по устранению опасного для жизни кровотече
ния. Все остальные вышеописанные вмешательства выполняются в срочном
порядке при сомнительном и благоприятном прогнозе.
6.7 Повреждения тонкой кишки
Закрытые повреждения тонкой кишки являются наиболее частыми и
встречаются в 22,3-37,8%. Они возникают при падении с высоты в 9,2%, при
ушибе и сдавлении грудной клетки - в 0,9%, при переломах костей таза и ске
лета - в 3,2% (Шапошников Ю.Г., 1986; Черкасов М.Ф. и др., 2005).
При закрытых повреждениях тонкой кишки может произойти отрыв киш
ки от брыжейки, разрыв кишки одиночный и или множественный, особенно
часто у мест фиксации (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел под
вздошной кишки, спайки), размозжение кишки, множественные разрывы кишки
могут происходить от действия взрывной волны. Кроме разрывов наблюдаются
ушибы и интрамуральные кровоизлияния, которые могут приводить к гангрене
с последующей перфорацией или стриктурой. Различают ушибы стенки кишки
с петехиальными кровоизлияниями и ушибы с множественными гематомами и
обширными кровоизлияниями.
При повреждении брыжейки и обширных разрывах кишки на первый
план выступают клинические признаки анемии и продолжающегося кровотече
ния. При повреждениях без массивного кровотечения симптомы острого живо
та могут быть завуалированы симптомами травмы других органов, шоком, по
вреждением головного мозга, алкогольным или наркотическим опьянением. В
диагностике их основное значение имеют методы лучевой и инструментальной
верификации, а не клинические и лабораторные данные.
В клинической картине сочетанных повреждений тонкой кишки на пер
вом месте находится гиповолемия, связанная как с внутрибрюшным кровотече
нием, так и с общей кровопотерей, обусловленной переломами длинных труб
чатых костей и костей таза. Отсутствие клинических признаков перитонита
обусловлено ранним поступлением пострадавших, тяжестью общего состояния
и сочетанным характером травмы.
103
Верификация повреждений тонкой кишки до операции возможна прибли
зительно у половины пострадавших с закрытой травмой живота благодаря дан
ным рентгенологического исследования, УЗИ и лапароскопии. У второй поло
вины пациентов травма этого отдела кишечника выявлена при ревизии во время
лапаротомии, показанием к которой являются продолжающееся внутрибрюш-
ное кровотечение или признаки повреждения других органов.
Интрамуральные гематомы опорожняют, разрывы ушивают в поперечном
направлении. Десерозированные участки ушиваются серо-серозными швами.
Показаниями для резекции тонкой кишки являются множественные разрывы на
ограниченном участке, разрывы большой протяженности, риск сужения про
света кишки в результате ушивания разрыва, локализация больших дефектов и
обширных гематом у брыжеечного края кишки, обширные интрамуральные ге
матомы, а также отрыв брыжейки от кишки. Если резекцию подвздошной киш
ки приходится производить вблизи ее перехода в слепую, то всегда возникает
опасность нарушения кровообращения оставшегося терминального участка
подвздошной кишки, когда длина его не превышает 3-10 см (критическая сосу
дистая точка Г риффитса). В таких случаях надежнее ушить оставшийся корот
кий отводящий конец наглухо и погрузить его культю в слепую, а приводящий
- анастомозировать с ободочной кишкой.
Химическая и ферментативная агрессивность кишечного содержимого
убывает по направлению сверху вниз, но в этом же направлении возрастает ви
рулентность бактериальной флоры, поэтому считается более рациональным на
чинать ушивание множественных дефектов с дистальных отделов кишки.
При резекции тонкой кишки позднее 6 часов с момента травмы и наличии
трех и более факторов риска (шок, острая массивная кровопотеря, гиповолемия,
эндотоксикоз, вторичный иммунодефицит, респираторный дистресс-синдром,
ДВС-синдром) некоторые авторы рекомендуют операцию дополнять формиро
ванием декомпрессионной У-образной энтеростомы.
При наличии гнойного перитонита и повреждения подвздошного отдела
тонкой кишки ушивание раны, а тем более наложение анастомоза бесперспек
104
тивно (Кочнев О.С., 1984), поэтому оба конца кишки целесообразно вывести на
кожу в виде кишечных стом. При функционировании кишечного свища содер
жимое, полученное из проксимальной стомы вливают в дистальную. Преиму
щество при этом имеет методика создания стомы-двустволки по Шалимову.
Хирургическая тактика по отношению к гематомам и разрывам брыжейки
должна быть активной. Вмешательства изолированных при разрывах брыжейки
обычно не представляют технических трудностей. При линейных разрывах,
перпендикулярных к продольной оси кишечника, кровообращение стенки киш
ки, как правило, не страдает. Дефект брыжейки зашивают узловыми швами.
При разрывах брыжейки по продольной оси кишечника жизнеспособность его
страдает значительно или бывает сомнительной. В таких случаях производят
резекцию сегмента кишки. При гематомах брыжейки всегда реальна опасность
некроза кишки из-за сдавления сосудов или их вторичного тромбоза. Кишечная
стенка подвергается некрозу как при нарушении артериального кровообраще
ния (ишемический инфаркт), так и при нарушении венозного оттока (геморра
гический инфаркт). Г ематому удаляют, кровоточащие сосуды лигируют, дефект
брыжейки ушивают. При сомнении в жизнеспособности участка кишки показа
на резекция ее сегмента в пределах здоровых тканей с ориентацией на аркады.
Решающее значение в борьбе с угнетением двигательной функции ки
шечника после операций поводу закрытой травмы живота с повреждением
внутренних органов и создании благоприятных условий для заживления ран
наряду с общим лечением имеют тотальная декомпрессия и санация желудоч
но-кишечного тракта и адекватное дренирование брюшной полости.
При неблагоприятном прогнозе закрытых шокогенных травм живота с
повреждением тонкой кишки во время лапаротомии производятся только оста
новка кровотечения, провизорное ушивание полных разрывов, а в критических
ситуациях даже перевязка кишки выше и ниже обширных, требующих резекции
разрывов и рыхлая тампонада брюшной полости для предотвращения и ограни
чения ее инфицирования гумусом. Остальные оперативные вмешательства про
изводят в срочном порядке при сомнительном и благоприятном прогнозах.
105
6.8 Повреждения толстой кишки
В общей структуре абдоминальных повреждений травма ободочной киш
ки находится на 3-4 месте и составляет 4-17% (Лохвицкий С.В., 1992). В 75%
наблюдений она является сочетанной (Дарвин В.В., 1990), летальность при ко
торой достигает 39,5-51,8% (Цыбуляк Г.Н., 1992; Buchert A., 1997). Поврежде
ния прямой кишки в общей структуре абдоминальной травмы составляют 0,8
5% и имеют летальность 15,6-50% (Чавчанидзе П.И., 1995; Черкасов М.Ф. и др.,
2005). Закрытые повреждения толстой кишки возникают при непосредственном
приложении силы к брюшной стенке или в результате мощного общего меха
нического воздействия при дорожно-транспортном происшествиях или падении
с высоты и выражаются в формировании брыжеечных и интрамуральных гема
том, разрывах и размозжении кишки, отрывах ее от брыжейки.
Особенности диагностики соответствуют описанным в предыдущем раз
деле. При пальцевом ректальном исследовании прямой кишки в случае ее раз
рыва можно выявить кровь, гораздо реже - дефект стенки. При полных внутри-
брюшинных разрывах при лапароцентезе и перитонеальном лаваже могут быть
получены кровь, геморрагический экссудат или промывные воды с каловым за
пахом. Наиболее информативным диагностическим методом является видеола
пароскопия.
Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки варьирует в
зависимости от характера сочетанных повреждений, объема кровопотери, сте
пени шока и прогноза, локализации и морфологических особенностей травмы,
срока после травмы, наличия перитонита и других факторов риска. Во время
операции необходимо произвести гемостаз, прекратить и предотвратить посту
пление кишечного содержимого в брюшную полость, восстановить целость
кишечной трубки и/или наложить колостому, санировать и адекватно дрениро
вать брюшную полость. Производимые при сочетанной травме операции долж
ны быть малотравматичны, быстровыполнимы и надежны в отношении профи
лактики послеоперационных осложнений.
106
Операцию начинают с тщательной ревизии органов брюшной полости
для выявления всех повреждений и эффективного построения алгоритма дейст
вий. Наиболее сложны для ревизии ретроперитонеальные отделы ободочной
кишки. Наличие интрамуральных и забрюшинных гематом - прямое показание
к тщательному осмотру стенки толстой кишки после рассечения брюшины и
опорожнения гематомы. Сложности осмотра фиксированных участков (пече
ночного и селезеночного изгибов) должны быть при этом устранены, т.к. толь
ко хорошие условия обзора позволят избежать ошибок.
Первый тактический вариант предусматривает ушивание раны ободочной
кишки (величина дефекта в пределах 1/3 окружности при отсутствии перитони
та или калового загрязнения). Второй тактический вариант состоит в первич
ном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгру
зочной колостомы в приводящем ее отделе (величина дефекта до 2/3 окружно
сти, явления перитонита не выражены, перифокальное воспаление). Третий ва
риант - резекция поврежденного участка с наложением первичного анастомоза
(при отсутствии факторов риска: шок, острая массивная кровопотеря, гипово-
лемия, эндотоксикоз, РДСВ, ДВС-синдром). Четвертый вариант предусматри
вает экстраперитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведени
ем их за пределы свободной брюшной полости (при наличии трех и более фак
торов риска). Пятый вариант операции - выведение одного или обоих концов
толстой кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы после резек
ции поврежденного участка (при разлитом перитоните, множественных или
тяжелых сочетанных повреждениях, шоке, гиповолемии). При этом отводящий
отдел можно ушить наглухо и оставить в брюшной полости по типу операции
Гартмана.
Если нет разлитого перитонита, раны до 3 см внебрюшинно расположен
ных частей кишки после экономного освежения краев ушивают по общеприня
той методике. В конце операции устанавливают дренаж в забрюшинное про
странство через поясничный разрез и ушивают рассеченную париетальную
брюшину.
107
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана