Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
48
Таблица 7
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при прогнозе
исходов шока, благоприятном для их выполнения (Т < 12 час.)
Повреждения
Груди
Повреждения
живота
Повреждения
забрюшинных
органов
Повреждения
опорно-двигатель
ного аппарата
Пункция и дрени
рование плев
ральной полости
Торакоскопия
Пункция или фе-
нестрация пери
карда
Шов диафрагмы,
легкого, бронха,
трахеи, миокарда,
пищевода,
сосудов; перевяз
ка, шунтирование
сосудов;
резекция легкого,
пневмонэктомия
Экстрамедулляр-
ный остеосинтез
ребер
Внеочаговый ос
теосинтез ребер,
грудины и ключи
цы
Лапароцентез
Лапароскопия
Лапаротомия
Дренирование
брюшной полости
Шов диафрагмы,
печени, селезенки,
желудка, пищево
да, кишки, желч
ного пузыря, хо-
ледоха
Резекция печени
Холецистостомия,
холецистэктомия
Спленэктомия с
реплантацией се
лезеночной ткани
Резекция кишки
Дренирование па-
рапанкреальной
клетчатки
Шов мочевого пу
зыря, эпицисто-
стомия, шов урет
ры
Шов почки
Нефростомия
Нефрэктомия
Шов мочеточника
Резекция подже
лудочной железы
Хирургическая
обработка ран и
открытых перело
мов костей с уда
лением свободно
лежащих костных
отломков, ино
родных тел, рас
сечением фасций
и дренированием
ран
Погружной и чре-
скостный остео
синтез
Реконструктивные
операции с сосу
дистым, нервным
и сухожильным
швами, свободной
костной пласти
кой на сосудисто
нервной ножке и
т.д.
Таблица 8
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при прогнозе
49
исходов шока, сомнительном для их выполнения (12< Т <24 час.)
Повреждения
груди
Повреждения
живота
Повреждения
забрюшинных
органов
Повреждения
опорно-двигатель
ного аппарата
Пункция и дрени
рование плев
ральной полости
Торакотомия
Шов миокарда,
бронха, легкого,
сосудов,
перевязка сосудов
Атипичная резек
ция легкого
Скелетное вытя
жение за
грудину и ребра
Чрескостный
остеосинтез
ребер
Лапароцентез
Лапароскопия
Лапаротомия
Шов диафрагмы,
печени, кишки
Тампонада, шов и
дренирование
разрывов печени
Гепатопексия
Спленэктомия с
реплантацией се
лезеночной
ткани, шов селе
зенки
Шов кишки
Перевязка сосудов
Дренирование па-
рапанкреальной
клетчатки
Шов мочевого пу
зыря
Эпицистостомия
Шов почки
Нефрэктомия
Нефростомия
Шов мочеточника
Наружное дрени
рование вирсун-
гова протока
Хирургическая
обработка ран в
сокращенном объ
еме
Упрощенные схе
мы и системы
внеочаговой фик
сации переломов
Консервативные
методы лечения
переломов
Ампутации ко
нечностей наибо
лее простым спо
собом
Таблица 9
Виды оперативных вмешательств у пострадавших с политравмой при прогнозе
исходов шока, неблагоприятном для их выполнения (Т > 24 или -Т)
50
Повреждения
груди
Повреждения
живота
Повреждения
забрюшинных
органов
Повреждения
опорно-двигатель
ного аппарата
Пункция и дрени
рование плев
ральной полости
Торакотомия
Шов миокарда,
сосудов; перевяз
ка сосудов
Скелетное вытя
жение
за грудину и ребра
(выполняются пе
ред
переводом на са
мостоятельное
дыхание)
Чрескостный ос
теосинтез груди
ны и ребер (вы
полняется перед
переводом в отде
лении реанима
ции)
Лапароцентез
Лапаротомия
Тампонада ран пе
чени
Спленэктомия
Дренирование пара-
панкреальной
клетчатки
Холецистостомия
Временная перевяз
ка концов кишки
Колостомия
Дренирование
брюшной полости
Шов мочевого пу
зыря
Эпицистостомия
Нефрэктомия Консервативное
лечение перело
мов конечностей
Ампутация раз
мозженных ко
нечностей по
жизненным пока
заниям
Следует особо заметить, что все имеющиеся в нашей стране и за рубежом
шкалы аналогичного предназначения позволяют оценивать лишь тяжесть со
стояния пострадавших и эффективность уже проведенного им лечения, тогда
как разработанная и используемая нами концепция дает возможность не только
с точностью до 92% определить длительность периода нестабильной гемоди
намики у выживших и время наступления летального исхода у погибших. На
основании данных этого прогноза разработана хирургическая тактика, позво
лившая значительно уменьшить летальность (на 10%) и частоту осложнений
различных периодов травматической болезни.
4. Ле ч е б н а я т а к ти к а п р и с о ч е т а н н о й т ра в м е в за в и с и м о с т и
ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВЕДУЩЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЕГО ХАРАКТЕРА
Определение лечебной тактики, особенно в первые часы пребывания по
страдавшего в стационаре, является наиболее важным моментом лечения, от
которого в значительной степени зависит конечный исход травматической бо
лезни. Невыявленное либо неостановленное кровотечение, недиагностирован-
ные внутричерепные гематомы, разрывы полых органов живота, повреждения
трахеи и крупных бронхов, а равно как и необоснованные хирургические вме
шательства, будь то трепанация черепа, торако- или лапаротомия и другие из
лишние операции, существенно, а зачастую и фатально, влияют на развитие
травматической болезни и ее исход. Но напрасные операции приносят все же
меньше вреда, чем операции, не выполненные вовремя при повреждениях
внутренних органов.
Следует заметить, что традиционный подход «сначала окончательный
диагноз, а затем уже адекватное лечение» для пострадавших с сочетанной
травмой далеко не всегда правилен. При лечении этой категории пострадавших
(в том числе в условиях специализированного противошокового центра) перво
очередной задачей является быстрое устранение тех нарушений, которые в ко
роткий срок могут привести к летальному исходу. Вполне естественно, что в
первую очередь производится экстренная диагностика этих нарушений, а лишь
затем проводятся одновременно с интенсивной противошоковой терапией бо
лее полные диагностические мероприятия. Полный точный диагноз зачастую
зависит от оперативных находок, а, в некоторых случаях (наиболее часто - при
сочетанной черепно-мозговой и спинальной травмах), может быть окончатель
но установлен только в постшоковом периоде.
51
В первую очередь выполняются операции и манипуляции, обеспечиваю
щие ликвидацию расстройств дыхания и кровообращения. Своевременно и
правильно произведенная хирургическая операция почти всегда является важ
нейшим противошоковым мероприятием. Классификация сочетанных повреж
дений, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе, поможет практическим врачам быстро и правильно решать лечеб
но-тактические вопросы (табл. 10). В основу ее положена хирургическая такти
ка оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями. Приведен
ная классификация не претендует на законченность, но весьма эффективна.
Повреждения, которые могут быстро привести к летальному исходу, тре
буют выполнения экстренных операций, имеющих реанимационный характер.
Срочные операции производятся через определенный срок после экстренных с
целью предотвращения тяжелых осложнений. Отсроченные операции выпол
няются в третью очередь.
Одной из особенностей диагностической тактики при травматическом
шоке является неразрывность диагностического и лечебного процессов. При
лечении пострадавших нет времени дожидаться диагностических заключений.
Некоторые реанимационные мероприятия начинаются зачастую уже на догос
питальном этапе (адекватное обезболивание, восстановление проходимости
дыхательных путей, при необходимости ИВЛ, декомпрессия плевральной по
лости при напряженном пневмотораксе, временная остановка наружного крово
течения, инфузионная терапия, введение глюкокортикоидов, транспортная им
мобилизация).
Диагностический процесс при сочетанной травме продолжается практи
чески в течение всего времени пребывания больного в противошоковой опера
ционной. Диагностика проводится в сложных условиях одновременно с интен
сивной терапией на фоне ИВЛ и с учетом реакции больного на проводимое
противошоковое лечение. При этом необходимо соблюдать строго ее опреде
ленную последовательность - от выявления жизнеугрожающих синдромов к
общему диагнозу (закрытая травма живота, закрытая травма груди, закрытая
52
Таблица 10
Лечебно-тактическая классификация сочетанных повреждений
53
Требующие экс
тренной операции
Требующие
срочной операции
Требующие отсро
ченной операции
Не тре
бующие
операции
Ранения магист
ральных сосудов и
повреждения па
ренхиматозных ор
ганов груди и жи
вота, сопровож
дающиеся продол
жающимся крово
течением в грудную
и брюшную полость
Повреждения тра
хеи, бронхов и лег
ких, сопровождаю
щиеся одно- или
двухсторонним
пневмотораксом
Повреждения серд
ца, сопровождаю
щиеся тампонадой
Нарастающая эм
физема средостения
Обтурация трахеи
инородным телом
Синдром компрес
сии головного
мозга
Ранения органов
средостения, не со
провождающиеся
расстройствами ды
хания и кровообра
щения
Ранения полых и
паренхиматозных
органов брюшной
полости, не сопро
вождающиеся уг
рожающим жизни
кровотечением
Обширные ранения
и разрывы диафраг
мы
Множественные пе
реломы ребер и
грудины, сопровож
дающиеся наруше
нием функции
внешнего дыхания
Повреждения таза с
нарушением ста
бильности тазового
кольца
Повреждения по
звоночника со сдав
лением спинного
мозга
Открытая черепно
мозговая травма со
смещением и вдав-
лением отломков
Разрывы мышц,
травматические
грыжи
Переломы ребер и
грудины, не сопро
вождающиеся фло
тацией «реберного
клапана»
Проникающие и
сквозные ранения
груди, не сопровож
дающиеся пневмо- и
гемотораксом
Свернувшийся ге
моторакс
Небольшие ранения
диафрагмы
Касательные ране
ния груди и живота
Переломы костей
таза и конечностей
Переломы позво
ночника с переры
вом спинного мозга
и грубым смещени
ем позвонков
Повреждения пери
ферических нервов
Ушибы
груди и жи
вота
Ушибы
внутренних
органов
груди и жи
вота
черепно-мозговая травма и т.д.). Как правило, на этом уровне диагноз устанав
ливается на основании клинических данных, буквально в течение нескольких
минут. Затем для более детальной диагностики привлекаются лабораторные,
лучевые и инструментальные методы исследования. В дальнейшем, с учетом
очного диагноза и проводимых противошоковых мероприятий, идет возврат к
диагностике на качественно другом уровне иных синдромов (ДВС, РДСВ, ком
прессионно-дислокационного и др.).
Другой врачебно-тактической особенностью при травматическом шоке
является необходимость согласования последовательности, степени срочности
и объема вмешательства различных специалистов. И, наконец, следует помнить
о том, что прогноз исхода травматического шока не является постоянным. По
сле успешного устранения внутреннего кровотечения он меняется в лучшую
сторону, что позволяет расширить объем оказываемой помощи и провести не
только реанимационные хирургические вмешательства, но и реабилитацион
ные, к которым относятся, например, металлоостеосинтез костей конечностей,
декомпрессионная ламинэктомия, реконструктивные операции на костях лице
вого скелета и др. Напротив, утяжеление прогноза травматического шока по ка
ким-либо причинам может обусловливать сокращение объема операций на ор
ганах грудной и брюшной полостей, выбор щадящей нейрохирургической так
тики и т.д.
Последовательность выполнения всех оперативных вмешательств в ост
ром и раннем периоде травматической болезни при сочетанной травме опреде
ляется в строгом соответствии с принципом необходимости первоочередного
устранения последствий доминирующего повреждения.
5. Ле ч е н и е п о с тр а д а в ш и х с з а к р ы т о й с о ч е т а н н о й т р а в м о й
ЖИВОТА, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ ШОКОМ
До настоящего времени в периодических изданиях и монографиях отсут
ствует четкая тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой
живота. Это объясняется тем, что большинство работ, посвященных этой про
54
блеме, основано на результатах лечения больных в неспециализированных ле
чебных учреждениях, оказывающих помощь неоднородному контингенту по
страдавших. К тому же разработка рациональной хирургической тактики суще
ственно затруднена отсутствием единых критериев оценки тяжести полученных
повреждений.
5.1 Хирургическая тактика при шокогенной механической травме живота
Хирургическая тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанной
травмой живота, сопровождающейся шоком, должна основываться на данных
прогноза степени тяжести и течения травматического шока. Все пострадавшие
в зависимости от данных прогноза делятся на три клинические группы, для ка
ждой из которых определяется объем хирургической помощи.
Все операции на органах брюшной полости при травме делаются в экс
тренном или срочном порядке. Экстренно производятся операции по поводу
угрожающего жизни больного кровотечения. При этом могут применяться
приемы как временной, так и окончательной остановки кровотечения. Осталь
ные вмешательства производятся в срочном порядке. Большинство хирургов
относят все операции, необходимые при повреждениях органов живота, к раз
ряду экстренных, стараясь осуществлять их в полном объеме. При этом не все
гда учитываются характер доминирующей травмы и тяжесть состояния постра
давшего, от которых при сочетанных повреждениях зависят очередность, объем
и характер оперативного пособия.
Мы пришли к выводу, что высокая летальность при сочетанных повреж
дениях живота, сопровождающихся шоком, наряду с развитием синдрома вза
имного отягощения нарушений функций органов и систем, в значительной сте
пени обусловлена травматичностью манипуляций, выполняемых на органах
брюшной полости у этих пострадавших. В связи с этим мы провели экспертную
оценку наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств при сочетан
ной травме живота, разделив их по степени сложности и травматичности на 3
группы.
55
К первой группе операций (наименее травматичных) относятся: тугая
тампонада раны печени как прием, обеспечивающий остановку кровотечения;
спленэктомия и нефрэктомия (как операции, обеспечивающие наиболее надеж
ный гемостаз при небольшой технической сложности); тампонада сальниковой
сумки и ложа поджелудочной железы; наложение провизорных швов на дефект
стенки кишки и временная перевязка ее концов для предотвращения инфициро
вания брюшной полости; перевязка изолированного кровоточащего сосуда;
эпицистостомия или дренирование мочевого пузыря через уретру.
Во вторую группу оперативных приемов (с более высокой степенью
травматичности) входят: наложение швов на обширные разрывы паренхима
тозных органов; аутотрансплантация гомогенизированной селезеночной ткани;
разгрузочные операции на желчевыводящих путях; наружное дренирование
вирсунгова протока; кишечный шов и небольшие по объему резекции кишки;
сосудистый шов; шов мочевого пузыря; проведение эластичного катетера через
поврежденную уретру.
К третьей группе отнесены признанные наиболее травматичными опера
тивные вмешательства, включающие в себя обширные резекции и экстирпации
паренхиматозных и полых органов, первичные реконструктивные и пластиче
ские операции, органосохраняющие операции на селезенке и почке, шунтиро
вание и аутопластику поврежденных сосудов (табл. 11).
Объем интраоперационных манипуляций должен определяться непосред
ственно во время оперативного вмешательства с учетом характера интраабдо-
минальных повреждений, прогноза течения и исхода травматического шока.
Соответственно, в зависимости от тяжести травмы и состояния пострадавшего
следует выполнять операции той или иной группы. Наиболее травматичные
операции (третья группа) можно делать только пострадавшим с благоприятным
прогнозом (+12 час.). В этом случае объем оперативных вмешательств не ока
зывает существенного влияния на продолжительность периода нестабильной
гемодинамики и летальность.
56
Таблица 11
Виды оперативных вмешательств при шокогенных травмах живота
в зависимости от прогноза исходов и продолжительности шока
57
Прогностический показатель
Т < 12час.
(благоприятный)
12 час. < Т < 24 час. Т > 24 час. и -Т
(сомнительный) (неблагоприятный)
Лапароцентез
Лапароскопия
Дренирование брюшной полости
Резекция кишки
Шов кишки
Холецистэктомия
Холецистостомия
Резекция печени
Шов, тампонада, и дренирование
разрывов печени
Тампонада ран печени
Дистальная резекция
поджелудочной железы
Дренирование парапанкреальной клетчатки
Шов селезенки
Спленэктомия с одномо
ментной аутотранспланта
цией селезеночной ткани
Спленэктомия с отсрочен
ной аутотрансплантацией
селезеночной ткани
Спленэктомия
Шов сосуда, сосудистая
пластика, шунтирование
Перевязка сосудов
Шов пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря
Шов диафрагмы
Резекция почки Нефрэктомия
Шов мочеточника
Шов уретры
Эпицистостомия
Поэтому мы рассмотрим только оперативную тактику при лечении по
страдавших с сомнительным и неблагоприятным прогнозом. При прогнозе, со
мнительном для оперативного лечения (от 12 до 24 час.), состояние пострадав
ших длительное время остается тяжелым. Резервные силы организма истоща
ются, пострадавшие плохо переносят дополнительную травму, связанную с
оперативным вмешательством. Риск ухудшения прогноза и вероятность леталь
ного исхода возрастает прямо пропорционально сложности и продолжительно
сти операций. Поэтому необходимые операции следует выполнять по возмож
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана