Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ротомная рана может полностью разойтись и превратиться в единый дефект с
кишечными и панкреатическими свищами. Возникают тяжелые забрюшинные
флегмоны, аррозионные кровотечения, сепсис, и больные чаще всего погибают.
Травматический шок и острая кровопотеря характеризуются существен
ными нарушениями системной гемодинамики, что вызывает централизацию
кровообращения и расстройства микроциркуляции во внутренних органах.
Ишемия поджелудочной железы ведет к гиперферментемии, повышению кон
центрации в плазме крови вазоактивных полипептидов и, таким образом, спо
собствует развитию острого травматического панкреатита (Филин В.И. и др.,
1990). Большинство факторов, способствующих развитию острого травматиче
ского панкреатита после повреждения поджелудочной железы, реализуется и во
время его течения.
Раны поджелудочной железы не должны зашиваться, т.к. через них про
исходит дренирование панкреатического сока и раневого отделяемого. Гемо
стаз при ранениях поджелудочной железы достигается либо тампонадой по
следней, либо прошиванием кровоточащего сосуда. Операция заканчивается
проведением дренажа к ране железы. При ранениях вирсунгова протока пока
заны его наружное дренирование, широкая тампонада и дренирование зоны по
вреждения. При ушибах и частичных разрывах железы наиболее рациональным
оперативным вмешательством является ее мобилизация со вскрытием и эвакуа
цией забрюшинной гематомы и дренированием парапанкреальной клетчатки.
В профилактике травматического панкреатита большое значение имеет
медикаментозная поддержка: обкалывание поджелудочной железы во время
оперативного вмешательства раствором новокаина с антибиотиками и анти
ферментами; внутривенное введение антиферментов непосредственно после
установления диагноза травмы поджелудочной железы; применение цитостати-
ков; назначение октреатида или сандостатина и т.д.
Внутрибрюшинные гнойники встречаются у 4-4,5% пострадавших с со
четанной травмой живота. Они могут возникать между париетальной и висце
ральной брюшиной, а также между внутренними органами живота (Шапошни
128
ков Ю.Г. и др., 1986). Все внутрибрюшинные гнойники имеют ряд общих сим
птомов, на которые можно ориентироваться при постановке диагноза: повыше
ние температуры тела, тахикардия, вздутие живота, учащенный жидкий стул,
увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Кроме того, на развитие внутрибрюшных гнойников указывает наличие болез
ненных инфильтратов, которые определяются в различных отделах брюшной
полости. В диагностике тазовых гнойников наиболее важным является ректаль
ное исследование, при котором определяется болезненный плотный инфильт
рат, или флюктуирующее образование в малом тазу. Диагноз тазового гнойника
может быть подтвержден пункцией гнойника: у мужчин - через прямую кишку,
у женщин - через задний свод влагалища. Диагностированные гнойники во из
бежание прорыва в свободную брюшную полость подлежат немедленному
вскрытию.
Диагностика поддиафрагмальных абсцессов трудна, так как для этого ро
да осложнений нет патогномоничных симптомов. Кроме общих симптомов,
указывающих на наличие воспалительного процесса, важными при этом виде
осложнений являются: боли в груди при дыхании на стороне гнойника, выбу
хание межреберных промежутков, болезненность при пальпации в этой облас
ти. Перкуторно часто определяется высокое стояние диафрагмы на стороне
воспаления. При рентгеновском исследовании также выявляется высокое стоя
ние диафрагмы, обнаруживается плевральный выпот, иногда - полость с гори
зонтальным уровнем жидкости под диафрагмой. Диагноз уточняется при по
мощи УЗИ и КТ, пункцией поддиафрагмального пространства (под контролем
УЗИ), после чего абсцесс дренируется открытым или закрытым способом.
За к л ю ч е н и е
Проблема диагностики и лечения закрытых повреждений органов живота
была и продолжает оставаться одной из наиболее сложных в хирургии повреж
дений. Особую актуальность она приобретает, когда заходит речь о сочетанной
травме живота, осложненной шоком. Встречаемость такой травмы из года в год
129
не имеет тенденции к снижению. Дорожно-транспортный, производственный и
бытовой травматизм из-за высокой летальности, дороговизны лечения и инва-
лидизации и в нашей стране, и за рубежом в настоящее время имеет крайне не
гативные экономические и социальные последствия.
Спасение пострадавших с сочетанной травмой затруднено в связи с от
сутствием единой диагностической и лечебно-тактической доктрины, основан
ной на изложенных в главе 1 общих принципах оказания медицинской помощи
данному контингенту пациентов, прежде всего на концепции правильного и
эффективного прогнозирования течения травматической болезни.
Имеющиеся отечественные и зарубежные шкалы позволяют оценивать
лишь тяжесть состояния пострадавших и эффективность уже проведенного им
лечения, тогда как разработанная и используемая нами в течение последних 30
лет концепция дает возможность не только с высокой точностью определить
длительность периода нестабильной гемодинамики у выживших и время насту
пления летального исхода у погибших, но и в зависимости от результатов про
гноза (неблагоприятный, сомнительный или благоприятный) спланировать опе
ративное лечение в наиболее эффективном и безопасном объеме.
В основе этой концепции заложен подход к травматической болезни не
как к состоянию или сумме состояний организма, а как к высокодинамичному
процессу. Результатом ее эволюции стало четкое определение принципов про
гнозирования течения травматической болезни у людей пожилого и старческо
го возраста и, а также создание методики динамического прогнозирования. Раз
работанная на основании данных лечебно-тактического прогнозирования и ус
пешно реализуемая в СПб. НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе хирурги
ческая тактика при закрытой сочетанной шокогенной травме живота позволила
существенно уменьшить частоту осложнений различных периодов травматиче
ской болезни (приблизительно в полтора раза) и летальность (на 10%) у со
столь непростой категории пострадавших.
130
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана