Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

1 / 181 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

УДК 616.381

ББК 54.1

437

Чекмазов И.А. !

437 Спаечная болезнь брюшины.  Й.: ГЭОТЙРМедиа, 2008. — 160 с.

:ил. : '

. ISBN 9785970404249

В руководстве сформулировано новое направление в профилактике и

лечении спаечной брюшины. Представлена программа диагностического

алгоритма и комплексного лечения больных спаечной болезнью

брюшины.

Обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций,

содержащихся в руководстве, определяются большим клиническим

материалом, информативностью методов исследования, статистической

обработкой полученных результатов, совокупность которых можно

квалифицировать как новое перспективное направление в проблеме

лечения больных со спаечной болезнью брюшины, имеющее важное

практическое значение.

Руководство предназначено гастроэнтерологам, хирургам, терапевтам,

а также студентам медицинских вузов, врачаминтернам.

УДК 616.381

ББК 54.1

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого

издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

ISBN 9785970404249 © Издательская группа «ГЭОТАРМедиа», 2008

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение : 5

Список сокращений 7

Глава 1. Современные представления о спаечной болезни

брюшины, о методах ее лечения и способах

профилактики спаек 8

Глава 2. Клиническое значение анатомофункциональных

особенностей брюшины 31

Глава 3. Клиническая картина спаечной болезни брюшины 37

Клиническая картина оментита, синдрома

натянутого сальника 50

Клиническая картина спаечной болезни брюшины

с наличием наружных и внутренних кишечных свищей 52

Клиническая картина спаечной болезни брюшины при

послеоперационных грыжах передней брюшной стенки 55

Глава 4. Классификация спаечной болезни брюшины 57

Глава 5. Диагностика спаечной болезни брюшины 61

Методы обследования и клиническая

характеристика больных 71

Рентгенологический метод диагностики СББ 74

Радиоизотопный метод исследования ЖКТ 76

УЗИ при СББ 77

Эндоскопические методы диагностики при СББ 78

Метод определения конституциональной склонности

больных к образованию спаек 79

Методика определения 80

Клиническая характеристика больных 81

Глава 6. Дифференциальная диагностика 93

Глава 7. Лечение и профилактика СББ 95

Консервативное лечение СББ 95

Хирургическое лечение СББ 96

Особенности техники хирургического лечения СББ 103

Оглавление

Интраоперационная профилактика формирования

спаек брюшины 110

Особенности лапароскопической техники

лечения СББ 114

Особенности послеоперационного периода СББ 116

Результаты хирургического лечения СББ 120

Список литературы 128

1KS

'\. .

ГЛ'Г

Книга посвящается памяти профессора

Николаева Николая Олеговича,

прекрасного хирурга и человека.

ВВЕДЕНИЕ

Последние 20 лет ознаменовались значительными достижениями

в медицине, — как фундаментальной так и частной. Прогресс в хирур-

гии, обусловленный появлением новых технологий и лекарственных

средств (ЛС), конечно, радует, но стремление врачей решать чисто био-

логические проблемы исключительно оперативными приемами не мо-

жет не вызывать беспокойства. Особенно наглядно эта порочная тен-

денция проявляется в лечении спаечной болезни брюшины (СББ).

Спорное преимущество подобной тенденции послужило поводом к на-

писанию данного руководства.

С момента первых абдоминальных вмешательств до наших дней

проблема хирургического лечения СББ остается чрезвычайно сложной

и актуальной. Чаще всего данное заболевание манифестирует явления-

ми острой спаечной кишечной непроходимости. После хирургического

лечения выраженность спаек не уменьшается, и это приводит к повтор-

ным эпизодам кишечной непроходимости. Лечению СББ посвящено

немало исследований, однако ни в одном из них не были изучены ни

тонкие механизмы формирования спаек брюшины, ни патогенетичес-

кая профилактика спаек в послеоперационном периоде. В руководстве

дан подробный анализ современных представлений о СББ, методах ее

лечения и способах профилактики спаек, показано клиническое значе-

ние анатомофункциональных особенностей брюшины. Здесь же пред-

ложена классификация СББ с учетом современных достижений в об-

ласти фибриллогенеза и клинического течения заболевания. Необходи-

мость и актуальность данной работы в том, что СББ остается одной из

основных причин послеоперационной летальности в абдоминальной

хирургии, встречается у лиц трудоспособного возраста, значительно

снижает эффективность любого хирургического вмешательства, имеет

склонность к рецидиву заболевания и прогрессивному течению.

Многообразие клинической картины СББ связано с локализацией и

распространенностью спаек, давностью их существования, а также с

морфологическими изменениями, постепенно возникающими в кишеч-

нике и других органах брюшной полости. В работе убедительно показа

Введение

ны актуальные задачи диагностики и лечения этой патологии, среди

многих клинических проявлений СББ выделены типичные варианты,

отличающие ее от других заболеваний. На большом операционном ма-

териале установлено, что в зависимости от степени изменения парие-

тальной и висцеральной брюшины клиническое течение заболевания

связано не только с характером, распространенностью и преимущест-

венной локализацией спаечного процесса, но и со степенью нарушения

моторноэвакуаторной функции кишечника.

В руководстве описано использование противоспаечного препарата

изонидез с целью профилактики и лечения спаек, а так же представле-

ны результаты хирургического лечения с интраоперационной профи-

лактикой спаек данным препаратом.

Здесь же сформулированы клиникоинструментальные признаки

СББ, определены основные методы дооперационной диагностики, по-

казания для планового хирургического лечения и послеоперационного

ведения больных с СББ.

В руководстве убедительно доказано, что уменьшение процесса фор-

мирования спаек может быть достигнуто за счет соблюдения опреде-

ленных правил техники операции и использования изонидеза в лечеб-

ных или профилактических дозах у больных с предрасположенностью

к образованию спаек.

Хирургическое лечение спаек брюшной полости с использованием

патогенетически обоснованного противоспаечного препарата (для про-

филактики рецидива заболевания) позволяет улучшить результаты ле-

чения и снизить летальность в послеоперационном периоде.

Руководство предназначено гастроэнтерологам, хирургам, терапев-

там, студентам медицинских вузов, врачаминтернам.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

жкт

лс

МРТ

окн

оскн

пне

СББ

есс

УЗИ

ФЭГДС

ЯБЖ

— желудочнокишечный тракт

— лекарственные средства

— магнитнорезонансная томография

— острая кишечная непроходимость

— острая спаечная кишечная непроходимость

— перефирическая нервная система

— спаечная болезнь брюшины

— сердечнососудистая система

— ультразвуковое исследование

— фиброэзофагогастродуодепоскопия

— язвенная болезнь желудка

Глава 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

О СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ,

О МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ

И СПОСОБАХ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕК

Для кишечника характерно относительно свободное перемещение в

брюшной полости. Это определяется необходимостью постоянного

приспособления его объема и моторной функции к характеру и объему

содержимого. Подвижность и свобода перемещения кишечника зависят

от фиксирующего аппарата, представленного брыжейкой кишечника,

париетальной брюшиной и связками [2, 12, 22, 25, 32, 35, 38, 115, 138,

207, 219, 223, 260].

Самой частой причиной ограничения моторной функции кишечни-

ка и способности его смещаться относительно других органов брюшной

полости являются спайки брюшины. Патофизиология и патоморфоло

гия спаечного процесса, его положительная и отрицательная роль при

различных патологических состояниях в брюшной полости остаются

предметом широкого обсуждения в специализированной литературе [2,

3, 46, 51, 55, 58, 60, 63, 64, 75, 79 84, 115, 138, 234, 239, 245, 255, 262, 268].

В настоящее время известно несколько основных причин появления

спаек брюшины: это перенесенные воспалительные процессы на фоне

заболеваний органов брюшной полости, операционная или «бытовая»

травма живота, врожденные спайки брюшины [1, 8, 12, 14, 16, 19, 23, 25,

38, 47, 52, 62, 68, 76, 87, 103, 108, 169, 267, 273, 274, 285, 298, 300, 311].

Образование спаек — универсальная защитноприспособительная

реакция организма на раздражение (травму) брюшины. Однако при оп-

ределенных условиях локализации, распространенности и выраженнос-

ти спаек формируется СББ, протекающая по собственным законам и

манифестирующая в клинике в основном симптомами острой спаечной

кишечной непроходимости (ОСКН). Само появление симптомов реци-

дивирующей непроходимости кишечника зачастую является мотивом к

установлению диагноза СББ [78, 81, 92, 107, 132, 148, 158, 180, 292, 309,

316, 329, 337]. Однако при спаечном процессе брюшины не всегда раз-

вивается спаечная кишечная непроходимость, в таких случаях основ-

ными проявлениями заболевания служат болевой синдром и диспеп

Современные представления о спаечной болезни брюшины... 9

сия. Это связано с изменением функциональных возможностей кишеч-

ника при появлении дополнительных (врожденных или приобретен-

ных) участков его фиксации. Эти факторы лежат в основе развития

симптомокомплекса, характерного для СББ [37, 46, 49, 63, 83, 98, 111,

116, 141, 161, 175, 339, 344, 352, 364].

История учения о СББ берет начало в древности, когда при первых

анатомических исследованиях было обнаружено наличие спаек в брюш-

ной полости. В XIX столетии, с развитием полостной хирургии, появи-

лись публикации о формировании спаечной кишечной непроходимости

в раннем и позднем послеоперационном периоде. В первых работах, пос-

вященных этой проблеме, такие ученые, как В.П. Добровольский (1838),

Н.И. Оболенский (1899), А.С. Своехватов (1900), К.Г. Георгиевский

(1899), СВ. Салтыкова (1901), Е. Neuman (1896,1918) и М. Cornil (1897)

обратили внимание на роль фибрина в образовании спаек.

В настоящее время изза увеличение количества и травматизма опе-

раций на органах брюшной полости преобладает СББ после оператив-

ного лечения и травм. После хирургических операций на органах брюш-

ной полости СББ развивается в 210% случаев [66, 309, 371], однако, по

данным аутопсий, частота возникновения спаек в брюшной полости

значительно выше. Так, М.А. Weibel, G. Majno, (1973) по данным 752

вскрытий трупов больных, перенесших операцию, выявили спайки в

67% случаев, а при вскрытии трупов, не подвергавшихся ранее опера-

ции, спайки воспалительного или врожденного характера найдены в

28% случаев [55, 66, 141, 176]. Есть данные и о более высокой частоте

встречаемости спаек после абдоминальных операций — от 90 до 93%

[158,309].

Таким образом, СББ, согласно современным представлениям, — это

отдельная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся на-

личием внутрибрюшинных спаек и сращений, и в большинстве случаев

проявляющаяся эпизодами рецидивирующей спаечной кишечной не-

проходимости [16, 20, 33, 47, 59, 73, 87, 92, 241, 372, 381].

Поскольку ни совершенствование методов хирургического лечения

заболеваний органов брюшной полости, ни появление новых эндохи

рургических технологий не уменьшают частоту развития спаек, важ-

ным аспектом решения проблемы остается разработка комплекса лечеб-

нодиагностических и профилактических мероприятий. Для их реали-

зации необходимо знание этиологии и патогенеза формирования спаек

брюшины [4, 29,31,40, 41, 54, 79,82,119,190,194, 206, 210, 216, 224,227,

240,312].

10 Глава 1

По мере появления новых научных данных о формировании соеди-

нительной ткани, патоморфологии и физиологии ее развития менялись

взгляды на этиологию и патогенез спаек брюшины [67, 102, 107, 109,

121, 123, 143, 157, 160, 162, 173, 191, 197, 205, 232, 250, 287]. Еще

R. Virchov (1853) впервые отметил связь воспалительного процесса в

брюшной полости с образованием спаек, ошибочно считая фибрин про-

дуктом соединительной ткани. Г.Н. Минх (1870) выявил, что в большин-

стве случаев при распаде и всасывании фибрина спаек брюшины не воз-

никает, и наоборот, выраженный спаечный процесс брюшины развива-

ется при отсутствии фибринозных наложений [77, 125, 259, 276, 291,

302, 338, 356, 361, 370, 377, 382].

Среди многочисленных этиологических факторов образования спа-

ек выделяют:

• механический — травмирование брюшины при рассечении, захва-

тывании ее инструментами, промокании и протирании сухими марле-

выми салфетками; дефекты участков брюшины при выполнении хирур-

гического вмешательства;

• физический — высушивание брюшины воздухом, воздействие вы-

сокой температуры при использовании электроножа, лазерного излуче-

ния, плазменного скальпеля, горячих растворов;

• инфекционный — проникновение инфекции в брюшную полость

эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местно-

го и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, пробо-

дении, вскрытии полого органа) путем;

• имплантационный — асептическое воспаление брюшины изза ос-

тавленных в брюшной полости тампонов, дренажных трубок, нерасса

сывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, ку-

сочков марли, талька с перчаток; изза кровоизлияний и гематом брю-

шины в результате использования тупых (не атравматических) игл;

• химический — использование во время операции веществ, вызы-

вающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины, напри-

мер йода, спирта, концентрированных растворов антибиотиков, анти-

септиков и др.

Все вышеперечисленные этиологические факторы в отдельности (а

чаще в совокупности) становятся пусковым механизмом развития вос-

палительного процесса, приводящего к возникновению спаек брюшины

[19, 56, 94, 102, 120, 186, 196, 207, 242]. Поскольку спаечные сращения

изначально связаны с воспалительным процессом, их часто называют

перивисцеритом [71, 135, 141, 263].

1 / 181 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf