Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Клиническая картина спаечной болезни брюшины
41
Обзорная рентгенография брюшной полости: горизонтальные уров
11 и жидкости в тонкой кишке, уровень жидкости в желудке. Анализ кро-
пи: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 10Ю
9
/л, палочкоядерные 12%, сег
мснтоядерные 65%, эозинофилы 3%, базофилы 1%, лимфоциты 13%,
моноциты 6%, СОЭ 34 мм/ч, гематокрит 28%.
27.02. 1989 г. больной оперирован в срочном порядке с диагнозом
ОСКН. Выполнена среднесрединная лапаротомия — выделилось не-
большое количество светлого, серозного выпота. Петли тонкой кишки
раздуты, багрового цвета, до 6 см в диаметре, переполнены жидкостью и
газом. Подвздошная кишка припаяна к старому послеоперационному
рубцу на протяжении 7 см, перегнута в виде острого угла с образования
двустволки; в этой же области — плоские сальниковые сращения. Отво-
дящая петля подвздошной кишки в спавшемся состоянии. Острым пу-
тем ликвидирована спаечная тонкокишечная непроходимость. Прохо-
димость кишки полностью восстановлена. Содержимое дистальных от-
делов тонкой кишки эвакуировано через двухпросветный назоинтести
нальный зонд. Выполнена резекция рубцовоизмененного сальника.
Брюшная полость промыта 3 л 0,9% раствора натрия хлорида, осушена,
введено 300 мл 1% раствора изонидеза. Брюшная полость ушита наглу-
хо. Послеоперационное течение гладкое, больной выписан на 14е сут-
ки. При контрольном УЗИ брюшной полости накануне выписки — не-
большое количество жидкости в малом тазе за счет изонидеза. Осмот-
рен через 6 мес, 1, 2 года. Жалоб нет. Здоров.
Итак, у больного наблюдалась картина рецидивирующей спаечной
кишечной непроходимости, проявившаяся острой спаечной тонкоки-
шечной непроходимостью по обтурационному варианту. Потребовалась
срочная операция.
Пример странгуляционной спаечной кишечной непроходимости —
больная К., 36 лет, история болезни № 652. Она обратилась 28.01. 2002 г.
в 14 ч с жалобами на интенсивные боли по всему животу, тошноту, сла-
бость. Заболела 26. 01. 2002 г. остро: появились боли в животе, тошнота,
неоднократная рвота. Был вызван врач скорой медицинской помощи; со
слов больной, в госпитализации было отказано. С 27.01. 2002 г. частый
стул темнокоричневого цвета. В анамнезе — в 1985 г. удаление кисты
правого яичника, хронический калькулезный холецистит. В 14 ч 30
мин, придя на консультацию, больная в коридоре потеряла сознание.
В 14 ч 35 мин доставлена в реанимационное отделение института. Объ-
ективно: выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, в сознании,
заторможенна, адинамична. В легких: дыхание ровное, прослушивается
42
Глава 3
с обеих сторон, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту Артериальное
давление на периферических сосудах не определяется. На сонной арте-
рии пульс 140 в минуту, аритмичный, слабого наполнения. Язык сухой.
Живот равномерно вздут. При перкуссии живота определяется высо-
кий тимпанит. Перистальтические шумы не прослушиваются. Стул и
моча в течение 16 ч отсутствуют. Больной была произведена катетери-
зация правой подключичной вены с продолжением реанимационных
мероприятий. Параллельно произведено введение зонда в желудок, от-
куда эвакуировано 2 л содержимого темнокоричневого цвета с коли
бациллярным запахом. Катетеризация мочевого пузыря — мочи не по-
лучено. В течение 3 ч больной проводилась интенсивная инфузионная
корригирующая терапия. Рентгенография грудной клетки и обзорный
снимок брюшной полости выполнены в положении лежа, патологичес-
ких изменений не выявлено. При УЗИ брюшной полости: камни желч-
ного пузыря, признаки тонкокишечной непроходимости в виде расши-
рения петель тонкой кишки до 3 см в диаметре, на
2
/з заполненных жид-
костью, утолщение стенок кишки до 4 мм, перистальтика не определя-
ется. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Ректальный осмотр:
наружный и внутренний геморрой, на высоте пальца патологических
изменений не выявлено, на перчатке кал темнокоричневого цвета, ис-
следование безболезненно.
Через 3 ч интенсивной терапии состояние больной стабилизирова-
лось. Артериальное давление — 100/60 мм рт. ст., пульс 130 в минуту, по
катетеру из мочевого пузыря появилось выделение мочи. Анализ крови:
гемоглобин 130 г/л, лейкоциты 16 800 /л, палочкоядерные 18%, сегмен
тоядерные 70%, эозинофилы 2%, лимфоциты 8, моноциты 2, СОЭ 30
мм/ч; анализ мочи: белок 0,04, лейкоциты 124 в поле зрения, эритро-
циты 234 в поле зрения, цилиндры — все поле зрения, кетоновые те-
ла +; изменения в биохимическом анализе крови: щелочная фосфатаза
182 ед./л (норма 104 ед./л), общий белок 60 г/л (норма 66
87 г/л). На основании полученных данных больной поставлен диагноз:
острая спаечная странгуляционная тонкокишечная непроходимость.
Некроз тонкой кишки. Перитонит. Тяжелая гиповолемия. Гиповоле
мический шок.
28. 01. 2002 г. через 3 ч от поступления и 2,5 сут от начала заболе-
вания, больная экстренно оперирована. Произведена среднесрединная
лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. В брюш-
ной полости 150 мл мутного выпота с запахом. Петли тонкой кишки
умеренно расширены до 3 см, отечны, переполнены жидкостью и газом.
Клиническая картина спаечной болезни брюшины
43
В гипогастральной области на брюшине наложения фибрина. В правой
подвздошной ямке конгломерат из петель тонкой кишки, одна из петель
резко расширена до 5 см в диаметре, напряжена, не перистальтирует,
черного цвета, перекручена вокруг штранга на 360°. Штранг до 1,5 см в
диаметре, фиксирован с одной стороны к париетальной брюшине в пра-
вой подвздошной ямке, с другой — к правому яичнику. Произведено ис-
сечение штранга, резекция 80 см участка тонкой кишки с наложением
межкишечного анастомоза бок в бок. Брюшная полость промыта 3 л
0,9% раствора натрия хлорида, в брыжейку тонкой кишки введено 40 мл
0,5% раствора новокаина. В брюшную полость введено 300 мл 1% раст-
вора изонидеза. Брюшная полость ушита наглухо с оставлением в ма-
лом тазе дренажа, выведенного через отдельный прокол в правой под-
вздошной области (дренаж всё время после операции был пережат).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из
стационара на 16е сутки после операции.
Из данного клинического наблюдения ясно, что на догоспитальном
этапе в начале заболевания диагноз больной не был установлен, види-
мо, вследствие отсутствия местных признаков ОКН, что характерно для
странгуляционной спаечной кишечной непроходимости. В последую-
щем, после некроза кишки и купирования болевого синдрома, больная
за врачебной помощью не обратилась до появления токсического шока,
перитонита с тяжелыми метаболическими нарушениями на фоне стран-
гуляции петли тонкой кишки.
Таким образом, сравнивая характер и частоту кишечных проявлений
при первом и втором виде болевого синдрома, достоверных различий в
этих группах по анализируемым признакам мы не обнаружили.
Кроме болевого синдрома, при СББ, проявляющейся эпизодами
ОКН, у больных в период манифестации заболевания наблюдаются за-
держка отхождения газов и стула, тошнота и рвота. При этом в период
ремиссии заболевания рвота имеет рефлекторный характер. Характер
рвоты зависит от уровня препятствия в кишечнике: при вовлечении в
спаечный процесс проксимальных отделов тонкой кишки рвотные мас-
сы с интенсивной примесью желчи, при поражении подвздошной киш-
ки — «каловая рвота». Рвота может быть проявлением тяжелого эндо
токсикоза на фоне перитонита. Частота нарушений стула и связанных с
ним клинических симптомов показана в табл. 1. В большинстве случаев
наблюдались вздутие кишечника и метеоризм, присутствующий у
82,4% больных с нарушениями стула и у 21,2% без нарушений стула.
44
Глава 3
Таблица 1
Частота и вид нарушений функции кишечника при болевом синдроме
с явлениями кишечной непроходимости
Виды нарушений стула
Тенезмы
Жидкий стул
Неустойчивый стул
Запор
Без нарушения стула
Всего...
Число
1
4
28
35
52
120
Тошнота и рвота
_
—
2
3
1
6(5%)
Метеоризм
—
2
21
33
И
67(55,8%)
Примечание. Неустойчивый стул, чередование запора и жидкого стула
более одного раза в сутки.
Метеоризму кишечника соответствуют местные симптомы в виде
вздутия живота. Различаем три вида его клинических проявлений.
1. Равномерное вздутие живота. Наблюдается при низкой непро
ходимости кишечника и стадии пареза кишечника при эндоток
сикозе.
2. Неравномерное вздутие живота. Наблюдается у больных с грубой
деформацией брюшной стенки за счет послеоперационных рубцов либо
при вентральных грыжах.
3. Симптом Валя как разновидность неравномерного вздутия живота.
Для симптома Валя характерна тетрада признаков: видимая асим-
метрия живота; видимая перистальтика кишечника; высокий тимпанит
при перкуссии живота; пальпируемые кишечные петли.
Этот симптом при СББ наблюдался у больных с хроническим нару-
шением транзита пищевого содержимого по кишечнику у 28 (42,5%)
больных второй группы (рис. 8, см. на вклейке).
Помимо описанных клинических симптомов в группе СББ, прояв-
ляющейся кишечной непроходимостью, обнаружены следующие мест-
ные проявления заболевания, сочетающиеся с кишечными расстрой-
ствами: при пальпации определялся спаечный конгломерат петель ки-
шечника у 42 (35%); пальпируемый инвагинат кишки у 2 (1,7%); защит-
ное напряжение мышц передней брюшной стенки у 27 (22,5%); симпто-
мы раздражения брюшины у 13 (10,8%) больных. Частый признак ки-
шечной непроходимости — симптом Склярова: плеск при сотрясении
переполненной жидкостью и газом кишечной петли. Он обнаружен у 55
(48,5%) больных второй группы.
Клиническая картина спаечной болезни брюшины 45
Выполняя перкуссию брюшной стенки, мы выявили, что тимпанит
обнаруживался у больных как с метеоризмом, так и без него. Распрост-
раненный тимпанит наблюдался при выраженном пневматозе тонкой
кишки у 9 (7,5%) больных, локализованный — на ограниченном участ-
ке брюшной полости у 63 (52,5%) больных. Свободная жидкость в
брюшной полости, появляющаяся при перитоните, гипопротеинемии,
нарушении барьерной функции кишечной стенки, была выявлена у 34
(28,3%) больных.
При аускультации живота у больных с явлениями непроходимости
частота и характер аускультативных симптомов достаточно непостоян-
ны (рис. 9).
Усиление Отсутствие Ослабление Звонкая Усиление
при пальпации
Аускультативные признаки (перистальтика)
Рис. 9. Частота и характер аускультативных симптомов при СББ
Как видно на рис., в условиях спаечной кишечной непроходимости
преобладали разновидности усиленной перистальтики у 101 (84,2%)
больного. Звонкая перистальтика, слышимая на расстоянии, составила
У
4
от группы усиленной перистальтики. Усиление перистальтики при
пальпации отмечалось у 6% больных с исходно ослабленной перисталь-
тикой, как реакция на механическое раздражение кишечника. Отсут-
ствие перистальтики — тревожный симптом, указывающий на наличие
перитонита или некроза кишки.
При исследовании взаимосвязи между местными симптомами при
появлении заболевания и симптомами кишечной непроходимости кор-
реляционной зависимости не обнаружено.
46 Глава 3
При длительном течении заболевания, сопровождающегося перио-
дическими симптомами кишечной непроходимости и нарушениями
функции кишечника, характерными признаками становятся выражен-
ные нарушения обмена, проявляющиеся значительной потерей массы
тела вплоть до явлений кахексии. Потеря массы тела в группе больных
с эпизодами спаечной кишечной непроходимости наблюдалась у 23
(19,2%) больных (рис. 10).
Рис. 10. Потеря массы тела у больных при рецидивирующей спаечной
кишечной непроходимости
Как видно на рисунке, выраженная степень потери массы тела, со-
провождающаяся тяжелой гипотрофией, наблюдалась у 8 (35%) боль-
ных. Они нуждаются в более тщательной и длительной предоперацион-
ной подготовке. Пример выраженной потери массы тела представлен на
рис. 11, см. на вклейке.
Кроме того, в период проявления заболевания в виде спаечной ки-
шечной непроходимости характерны общие симптомы со стороны
различных органов и систем. Нарушается деятельность сердечносо-
судистой системы (ССС), что проявляется тахикардией с частотой
пульса более 100 в минуту у 19 (15,8%) больных, артериальной гипо
тензией со снижением систолического артериального давления ниже
90 мм рт. ст. у 43 (35,8%) больных, нарушением микроциркуляции в
кожных покровах и слизистых оболочках у 17 (14,2%) больных. По-
являются признаки дыхательной недостаточности, связанные отчас-
ти с метеоризмом кишечника и болевым синдромом, — увеличивает-
ся частота дыхания (свыше 20 в минуту) с одновременным уменьше-
нием глубины дыхательных движений у 6 (5%) больных. Наблюда-
лись также признаки поражения центральной нервной системы в ви
Клиническая картина спаечной болезни брюшины
47
де астенодепрессивного синдрома у 28 (23,3%) больных, вялость и
адинамия у одного больного.
Кроме того, появляются признаки дегидратации: жажда, сухость
слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тонуса глазных яб
/1ок, запустение периферических вен, снижение почасового диуреза.
1
1астота наблюдаемых симптомов в группе больных СББ с симптомами
кишечной непроходимости представлена на рис. 12.
107(81,2%)
Жажда Сухость Снижение Запустение Уменьшение Лицо
слизистых тургора вен диуреза Гиппократа
кожи
Признаки дегидратации
Рис. 12. Частота и характер симптомов дегидратации в группе больных
с болевым синдромом и явлениями кишечной непроходимости
Как ясно из рисунка, у большинства (115 — 95,8%) больных наблю-
далось сочетание нескольких признаков нарушения водноэлектролит-
ного баланса. Наиболее часто встречалось сочетание сухости слизистых
поолочек и кожи с жаждой и снижением тургора кожи и подкожножи-
ровой клетчатки. Наличие симптомов дегидратации требует более тща
н'льной подготовки больных к операции. Сроки подготовки зависят от
нозможности консервативного разрешения явлений кишечной непрохо-
димости. «Лицо Гиппократа» — крайняя степень водноэлектролитных
нарушений — в сочетании с признаками перитонита, свидетельствует о
i и желом состоянии больного, требующем неотложной интенсивной ин
фузионной терапии (внутривенно) и проведения экстренной операции.
Изучая факторы, спровоцировавшие эпизоды спаечной кишечной непро-
ходимости, мы обнаружили их у 92 (76,7%) больных (рис. 13).
1
48
Глава 3
Физическая Погрешности Воспалительные Неизвестные
нагрузка питания процессы факторы
Рис. 13. Факторы, способствующие появлению спаечной непроходимости \
На рисунке, видно, что наиболее часто провоцирует появление кар-
тины спаечной кишечной непроходимости у больных СББ погрешность
в питании, а именно прием большого количества пищи, богатой расти-
тельной клетчаткой. Особенно часто симптомы появляются, когда пос-
ле обильной еды человек сразу приступает к тяжелой физической рабо-
те. Воспалительные процессы, способствующие развитию спаечной ки-
шечной непроходимости, встречаются в спаечных сращениях брюшной
полости после предшествующих вмешательств в сальнике или грануле-
мах, кистах (рис. 14, 15, см. на вклейке).
Таким образом, самая многочисленная группа больных СББ, проявля
ющейся периодическими эпизодами кишечной непроходимости, имела на-
иболее яркую клиническую симптоматику (общую и местную), зависящую
от фазы течения заболевания. В острой фазе преобладали симптомы ки-
шечной непроходимости, в период «ремиссии» — болевой синдром с дис-
пепсией или кишечной дисфункцией. Лечебнотактические вопросы в этой
группе требовали тщательного мониторинга динамики состояния больно-
го, определенного алгоритма обследования и быстрого решения о показа-
ниях к операции при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Третий вариант болевого синдрома при СББ проявился в группе
больных, где причиной формирования спаек были одно и двукратные
оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Преобладание у них локальных спаек давало болевой симптомокомп
лекс, лишенный специфических признаков. Чаще всего третий вариант
Кпиническая картина спаечной болезни брюшины 49
наблюдался после аппендэктомии, гинекологических вмешательств, а
при отсутствии операций — в связи с наличием воспалительных измене-
ний в брюшной полости и малом тазе. При обследовании больных этой
11 >уипы по поводу болевого симптомокомплекса мы обнаруживали сопу
мтпующие заболевания, также проявлявшиеся болевым синдромом.
Клинические симптомы третьего варианта болевого синдрома при
(' I > Б манифестировали чаще всего в первое полугодие после операции.
Для этого варианта характерны рецидивирующие боли в животе, уси
и и кающиеся при приеме пищи, физической нагрузке (рис. 16, см. на
и клейке).
При спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости или в
месте операционного доступа при первом оперативном вмешатель-
стве боли сопровождаются симптомами диспепсии. Во время опера-
ции мы обнаружили локальные сращения только в эпигастральной
области у 7 (10,8%) больных. Причиной формирования у них болево-
го синдрома служили нарушения моторной функции желудка и две-
надцатиперстной кишки. Сращения в этой области выявлены после
операций на желудке, селективной проксимальной ваготомии, резек-
ции желудка, холецистэктомии. Спаечный процесс воспалительного
происхождения при перидуодените в области двенадцатиперстной
кишки наблюдался у одной больной.
Спаечные сращения со стенками желудка нарушают его моторную
функцию и эвакуацию содержимого желудка в двенадцатиперстную
кишку, что приводит к возникновению болевого синдрома после еды.
Косле холецистэктомии у 4 больных за счет спаек в подпеченочном
пространстве был фиксирован пилорический отдел желудка с началь-
ным отделом двенадцатиперстной кишки, создающий острый угол меж-
ду двенадцатиперстной кишкой и желудком. В таких случаях при
ФЭГДС просвет органов не изменен, а эвакуация резко нарушена вплоть
до развития клинической картины стеноза. Наибольшее число больных
с локальным болевым синдромом наблюдалось после выполненной ра-
нее аппендэктомии (в 47 — 72,3% случаях из всей группы). Еще у двух
больных спаечный процесс в правой подвздошной ямке был связан с
хроническим аппендицитом после консервативного лечения аппендику-
лярного инфильтрата. При спаечном процессе в зоне толстой кишки об-
наруживались признаки периколита в виде сращений толстой кишки с
органами брюшной полости, нарушающих ее функцию. У 6 (9,2%) опе-
рированных больных нами был обнаружен выраженный периколит с ло-
кализацией спаек в основном в слепой и восходящей кишке. В одном
50
Глава 3
случае спаечный периколит был в области селезеночного угла толстой
кишки с выраженной его деформацией и нарушением пассажа по кишке.
После гинекологических операций спайки брюшной полости с боле-
вым синдромом наблюдались у 6 (9,2%) больных, причем у половины из
них выполнено 23 операции из разных доступов.
Таким образом, в группе больных с локальным болевым синдромом
(как у неоперированных, так и у оперированных) клиническая симпто-
матика минимальна и может сочетаться с другой патологией органов
брюшной полости. В этом ее сложность для выявления любыми мето-
дами инструментальной диагностики. Часто объяснение болевого
синдрома (спайки в зоне локальных дооперационных болей) обнару-
живалось только в момент операции, при ревизии органов брюшной
полости.
Отдельно выделены формы СББ, протекающие на фоне воспали-
тельных изменений в сальнике, вентральных грыжах и кишечных сви-
щах, имеющие особые клинические характеристики.
Клиническая картина оментита,
синдрома натянутого сальника
Причиной развития воспалительного процесса в сальнике явля-
ются сращения части большого сальника с париетальной, висцераль-
ной брюшиной различных областей брюшной полости. Сальниковые
сращения развиваются после перенесенной операции, аппендэкто
мии, гинекологических операций, холецистэктомии (в том числе и
лапароскопической), при воспалительных заболеваниях органов ма-
лого таза и брюшной полости и локализуются в зоне операционного
рубца, малом тазе. Оментит явился причиной болевого синдрома и
нарушения пассажа по кишечнику у 20 (8,3%) оперированных боль-
ных СББ. Особое внимание мы уделили этой форме заболевания по
той причине, что одним из мероприятий по профилактике образова-
ния спаек считается удаление сальника. Явления оментита встреча-
лись в разных группах больных, для анализа клинических симпто-
мов мы выделили их в отдельную группу. Характеристика группы —
в табл. 2. .
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана