Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 186 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Клиническая картина спаечной болезни брюшины

Таблица 2

Воспалительные изменения сальника при разных формах СББ

Болевой синдром

(' признаками

функциональных

нарушений органов

пищеварения

и периодическими

нарушениями пассажа

нищи по кишечнику

Неоднократные

1ШИзоды ОСКН

15ез функциональных

нарушений и ОСКН

Итого...

Оментит

Синдром натянутого

сальника

Всего

Есть два варианта изменений сальника и участия его в формирова-

нии спаечного процесса. В основе обоих вариантов лежат воспалитель-

ные изменения в сальнике в виде острых проявлений (оментита) либо

формирование спаечных тяжей и штрангов из прядей сальника. При

оментите наблюдался локальный болевой синдром с признаками общей

воспалительной реакции организма, проявляющейся нарушением

функций тонкой и толстой кишки, явлениями рецидивирующей непро-

ходимости кишечника. При фиксации сальника к париетальной или

висцеральной брюшине и купировании острых воспалительных изме-

нений впоследствии патология проявляется клинической картиной

синдрома натянутого сальника.

Синдром натянутого сальника характеризуется болями в животе,

усиливающимися после пищевой нагрузки, вздутием живота, периоди-

ческой рвотой, приносящей облегчение на высоте боли. Для него харак-

терны и усиление боли при переразгибании туловища (симптом Кно

ха), появление болевого синдрома в зоне фиксации сальника при глубо-

кой пальпации живота со смещением желудка и ободочной кишки.

Окончательный диагноз подтверждается при комплексном обследова-

нии с использованием инструментальных методов, УЗИ, компьютер-

ной томографии, рентгеноскопии тонкой кишки, ирригоскопии, лапа-

роскопии.

Глава 3

Проведение диагностической лапароскопии при синдроме натянуто-

го сальника полностью себя оправдывает как метод диагностики с ми-

нимальным риском осложнений и возможностью впоследствии выпол-

нить операцию — адгезиолизис.

Таким образом, в условиях воспалительной реакции травматическо-

го или иного характера в брюшной полости сальник участвует в форми-

ровании клинического симптомокомплекса СББ у 8,3% больных.

Клиническая картина спаечной болезни

брюшины с наличием наружных и внутренних

кишечных свищей

Различные операции на органах брюшной полости сопровождаются

наложением кишечных свищей либо последние могут служить ослож-

нением хирургических манипуляций. При нестандартных случаях, во

время операции по поводу ОКН, в качестве первого этапа лечения на-

кладывают разгрузочные наружные свищи — стомы или внутренние

свищи — анастомозы. Причиной формирования свищей могут быть и

локальные очаги инфекции, в дальнейшем открывающиеся в полый ор-

ган или наружу (в области послеоперационного рубца или мест стояния

дренажей, тампонов).

Формирование кишечных свищей сопровождается выраженным

спаечным процессом в зоне свища. Спаечный процесс препятствует са-

мостоятельному закрытию свища, что вызвано повышенным давлением

в кишке выше свищевого хода и препятствием для нормального пасса-

жа содержимого по кишечнику. По этой же причине у этих больных

происходят большая потеря кишечного химуса, обезвоживание, гипо

протеинемия и, как следствие, быстрое истощение. В нашем материале

было 8 больных с СББ и наружными или внутренними кишечными

свищами. Семь больных входили во вторую группу по характеру боле-

вого синдрома, одна — в первую, т.е. с болевым синдромом, сопровожда-

ющимся диспепсическими симптомами. У 7 больных со свищами по по-

воду ОКН было выполнено от 1 до 7 оперативных вмешательств. В трех

случаях внутренний кишечный свищ сочетался с рецидивной послеопе-

рационной вентральной грыжей. Примеры кишечных свищей представ-

лены на рис. 17 и 18, см. на вклейке.

Среди больных с кишечными свищами наблюдались случаи их ис-

кусственного формирования при предыдущих операциях, когда хирур

Клиническая картина спаечной болезни брюшины

В:<

1й накладывали обходные анастомозы для ликвидации ОКН. Распрсдг

ление больных по характеру обнаруженных кишечных свищей с соме

чанной патологией представлено в табл. 3.

Как показано в таблице, в нашем материале встречались преимущс

ственно искусственно сформированные наружные и внутренние свищи.

Среди наружных свищей у 3 больных наблюдались тонкокишечные

свищи различного уровня. При внутренних свищах в одном случае ра-

нее был наложен илеотрансверзоанастомоз, в остальных — от 1 до 3

межкишечных соустий. Из таблицы видно, что, помимо СББ, у всех

больных этой группы наблюдалась сопутствующая патология, требую-

щая коррекции в дооперационном периоде или во время операции. На-

личие свищей при операциях по поводу СББ значительно усложняет

методы дооперационной диагностики, технику оперативного вмеша-

тельства и не позволяет стандартизировать объем операции.

Таблица 3

Виды и локализация наружных и внутренних свищей

Локализация

и характер свищей

Наружный

тонкокишечный свищ

Высокий наружный

тонкокишечный свищ

Илеостома

Илеотрансверзо-

анастомоз

Внутренние кишечные

свищи

То

же

Тоже

Наружные кишечные

свищи

Число

операций

Число

свищей

Сопутствующая

патология

Послеоперационная

грыжа

Рецидив рака желудка

Нет

Гастродуоденит

Анемия

Послеоперационная

грыжа

ЯБЖ, ремиссия.

Послеоперационная

грыжа. Лигатурные

свищи брюшной

стенки

Кахексия

Глава 3

Больная А., 65 лет, история болезни 6755/98, поступила в плановом

порядке для обследования по поводу болевого абдоминального синдро-

ма с периодическими симптомами ОКН. В анамнезе 6 операций на

брюшной полости: 1957 г. — резекция кисты яичника, 1977 г. — вентро

фиксация матки при выпадении, 1982 г. — грыжесечение с рассечением

спаек, 1992 г. — холецистэктомия и грыжесечение при рецидиве после-

операционной грыжи, 1994 г. — ущемленная послеоперационная грыжа

— третье грыжесечение, 1998 г. в феврале — ОСКН, рассечение спаек. В

анамнезе также язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), на момент госпита-

лизации находящаяся в стадии ремиссии. При объективном исследова-

нии обнаружена рецидивная вентральная грыжа в месте предыдущих

операций, на месте послеоперационного рубца — лигатурные свищи с

гранулемами. Выполнен комплекс исследований, включающий:

ФЭГДС, УЗИ, сцинтиграфию печени. Выявлен быстрый тип ацетили

рования, свидетельствующий о предрасположенности к образованию

спаек. При рентгенологическом исследовании кишечника обнаружено

расширение тонкой кишки в средней ее трети и подвздошной кишки в 2

раза; ближе к илеоцекальному углу сужение кишки, возможно, за счет

штранга. Через 24 ч всё контрастное вещество — в толстой кишке, име-

ется пневматоз подвздошной кишки. С учетом клинического течения

заболевания и данных инструментальной диагностики, после подготов-

ки 17.12.98 г. больной была проведена операция — лапаротомия с иссе-

чением послеоперационного рубца. На операции выявлен тотальный

спаечный процесс в брюшной полости, представленный спайками раз-

личного вида, тяжами, штрангами, двустволками петель тонкой кишки.

При полном разделении спаек выявлен перигастрит в антральном отде-

ле, где была язва желудка; в 1 м от связки Трейтца обнаружен межки-

шечный обходной энтероэнтероанастомоз шириной 3 см без выражен-

ной деформации кишки. В подвздошной кишке выявлена двустволка,

фиксированная спайками в малом тазе, в области которой при рентге-

нологическом исследовании было выявлено нарушение пассажа конт-

раста в виде его стаза. В связи с неоднократными операциями по пово-

ду ОСКН после рассечения спаек полностью удален рубцовоизменен

ный большой сальник, в брюшную полость после тщательного гемоста-

за введено 200 мл 1% раствора изонидеза, выполнена пластика грыже-

вых ворот с ликвидацией диастаза прямых мышц живота. Послеопера-

ционный период протекал без осложнений. Через 2 года при контроль-

ном обследовании: жалоб нет, грыжа не рецидивировала, клинических

проявлений спаечной болезни нет. Таким образом, в описанном случае

Клиническая картина спаечной болезни брюшины !,ti

мы не смогли дооперации диагностировать межкишечный искусствен

ный свищ. Он не был нами устранен изза возможности инфициронл

имя брюшной полости. В дальнейшем это внутреннее соустье клиничес

ки никак не проявлялось. Пример иллюстрирует индивидуальность и

нестандартность тактических положений применительно к больным

СББ и кишечными свищами.

Клиническая картина спаечной болезни

брюшины при послеоперационных грыжах

передней брюшной стенки

Наличие у больных многократных оперативных вмешательств, в ос-

новном путем срединной лапаротомии, способствует формированию

вентральных послеоперационных грыж. Спаечный процесс может лока-

лизоваться как непосредственно в брюшной полости, так и в самом гры-

жевом мешке, иногда представляющем дополнительный отдел брюш-

ной полости. В группах больных, распределенных по клиническим ва-

риантам течения заболевания, вентральные грыжи наблюдались в 23

случаев. В первой группе — СББ с симптомами диспепсии — грыжи вы-

явлены у 3 больных, во второй — у 18 больных, в третьей — у 2 больных.

Наличие вентральной грыжи существенно влияло на клинические

симптомы у больных разных групп. В 1й и 3й группе симптомы слож-

но было связать со спайками брюшной полости, верифицироваными во

время операции.

В клиническом течении у больных СББ и большими послеопераци-

онными грыжами передней брюшной стенки клиническая симптомати-

ка сочетается с симтоматикой спаек брюшины и клинической симпто-

матикой послеоперационных грыж передней брюшной стенки.

Содержимым больших послеоперационных грыж является часть пе-

тель тонкой, толстой кишки и большого сальника со спаечными сраще-

ниями между собой и грыжевым мешком. В грыжевом мешке вслед-

ствие частой травматизации при ущемлении органов не прекращается

хронический воспалительный процесс с формированием в брюшной по-

лости и грыжевом мешке новых спаечных сращений с развитием воспа-

ления и Рубцовых изменений большого сальника, рубцовых и спаечных

деформаций петель кишечника.

Клинические особенности проявления симптомов у этих больных

характеризовались постоянными болями, усиливающимися при движе-

нии, ходьбе, беге, езде в автомобиле, после физической нагрузки, прие

Глава 3

ма пищи, богатой клетчаткой. Нередко им сопутствовали вздутие живо-

та; урчание; задержка отхождения газов; запор. В случаях сдавления

просвета кишечной петли в грыжевом мешке или в одной из его камер

развивалась клиническая картина ОСКН. Пример спаечной болезни и

вентральной грыжи представлен на рис. 19 (см. на вклейке).

Наличие при СББ вентральной грыжи передней брюшной стенки

требует тщательного обследования с целью выявления ведущего симп

томокомплекса и решения вопроса о необходимости расширения объе-

ма оперативного вмешательства в виде сочетания адгезиолизиса с плас-

тикой грыжевых ворот. В большинстве случаев пластика грыжевых во-

рот бывает нестандартной изза выраженного нарушения анатомичес-

кой структуры брюшной стенки, сочетающегося с диастазом прямых

мышц живота.

Итак, для СББ характерен ряд симптомов, в которые укладывается

причинноследственная связь между ними и характером предшествую-

щей операции, их количеством, снижением качества жизни пациента,

появлением угрожающих жизни осложнений. Спаечные сращения брю-

шины обусловливают клиническую картину СББ, а также усиливают

клиническую картину другого сопутствующего заболевания органов

брюшной полости. Это требует оптимального использования сложного

алгоритма диагностики для выявления спаек и доказательства их учас-

тия в симптомах у конкретного больного.

Глава 4

КЛАССИФИКАЦИЯ СПАЕЧНОЙ

БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ

Клиническая классификация различных патологических состояний

при СББ имеет большое значение для практической и научной деятель-

ности хирурга.

Р.А. Женчевский, (1989) предложил клиникоморфологическую

классификацию симптомокомплексов при СББ. В основу классифика-

ции положен клинический симптомокомплекс, возникающий на опре-

деленной морфологической основе.

1. Болевой синдром с дисфункцией органов без приступов непрохо-

димости.

Спайки и сращения локализуются в любой области брюшной полос-

ти: в зоне желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой и

толстой кишки; сращения большого сальника с париетальной брюши-

ной, с тонкой кишкой и ее брыжейкой, с органами малого таза; сраще-

ния в области илеоцекального угла. Спайки вызывают деформацию со-

ответствующих органов, сдавление привратника или двенадцатиперст-

ной кишки, подтягивание их к печени. Иногда в эпигастральной или

правой подвздошной области имеется конгломерат спаек.

2. Острая спаечнодинамическая непроходимость (первый приступ).

— Спайками, как одиночными, так и множественными (в том числе

и плоскостными), поражена преимущественно тонкая кишка (иногда

толстая), что вызывает многочисленные деформации кишечной трубки,

без сужения или с небольшим сужением ее просвета.

3. Рецидивирующая спаечная непроходимость (повторные присту-

пы).

То же; как правило, на протяжении тонкой кишки. В результате ее

деформации имеются нарушение футлярности органа, сужение просве-

та. Выше места сужения имеется дилатация тонкой кишки.

4. Обтурационная спаечная непроходимость (по течению может

быть острой, подострой и хронической).

Спайкой (тяжем) полностью или частично пережат просвет тонкой

кишки (реже толстой). Спайками могут быть деформированы петли

тонкой (реже толстой) кишки с перегибом ее под острым углом по по-

перечной или продольной оси, с гофрированием, образованием шпор,

Глава 4

суживающих или перекрывающих ее просвет. Реже бывает сдавление

(компрессия) просвета извне спаечновоспалительным инфильтратом.

Выше обструкции происходит расширение кишки и желудка, ниже пре-

пятствия кишка в спавшемся состоянии. Брыжейка кишки не сдавлена.

На месте давления тяжем иногда бывает очаговый некроз стенки киш-

ки или странгуляционная борозда. Очаговые некрозы вследствие нару-

шения микроциркуляции и присоединения воспаления в приводящих

петлях возникают поздно.

5. Странгуляционная спаечная непроходимость с нарушением кро-

вообращения в брыжейке и кишечной петле.

В окне, образованном сращениями, пережата одна или несколько

кишечных петель вместе с их брыжейкой. На фоне спаек может на-

ступить заворот одной или нескольких петель тонкой (редко толс-

той) кишки. Иногда спайкой (тяжем) сдавлена одна брыжейка без

пережатия просвета кишки. При сильном сдавлении нарушается не

только венозный, но и артериальный кровоток. В этих случаях

быстро, в течение нескольких часов, наступает некроз ущемленной

петли.

Определяющим фактором является степень патологических измене-

ний в кишечнике, вызванных спайками.

По степени вовлечения органов брюшной полости в спаечный про-

цесс выделяют:

• висцеровисцеральные, '?'' < ' •;

• висцеропариетальные, •• • "

• сальниковые спайки. ;

По причине появления спаек брюшины: М' i

• воспалительные (на фоне заболеваний органов брюшной полости),

• операционные, • :

• травматические, ••;..:•

• врожденные спайки брюшины.

Послеоперационные спайки обнаруживаются у 8893% больных,

воспалительные у 2,39%, врожденные и травматические у 1,94,7%

больных [87, 308, 310].

Оценку выраженности межбрюшинных спаек осуществляют по ме-

тоду, предложенному В.В. Плечевым и соавт. (1999), разработанному на

основании пневмоперитонеограмм. Оценка по четырехбалльной шкале:

отсутствие спаек обозначается 0;

1+ — наличие спаек между париетальной брюшиной и прилегаю-

щим органом на площади не более '/

послеоперационного рубца;

h мш.сификация спаечной болезни брюшины

'.'. i  спайки между внутренними органами и париетальной брюши

Hiilt на площади в половину послеоперационного рубца;

Л i  межбрюшинные спайки на

послеоперационного рубца;

•11 — мощные межбрюшинные спайки на всем протяжении рубца с

i р\'|'н)й деформацией петель кишечника.

(Согласно этой классификации, при наличии клинических симпто-

ме HI спаечной болезни преобладает выраженный спаечный процесс с

мнилечением висцеральных органов (наиболее часто — петель тонкой

мппки и сальника) [141]. Ограничивают использование этой классифи-

кации инвазивность исследования и учет спаечного процесса, в основ-

ном в зоне послеоперационного рубца.

Н.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, Р.З. Латыпов (1999) на основании

морфологических исследований спаек брюшины выделили несколько

форм спаек:

• плоскостные (наблюдаются в 37% случаев),

• тяжистые (25%),

• паутиннопленчатые (12%),

• смешанные (26%).

По результатам многочисленных лапаротомий и данным видеоско

иических наблюдений О.И. Блинников, А.Ф. Дронов и А.Н Смирнов

(1993) выделяют 4 степени распространенности спаечного процесса:

I степень — локальный спаечный процесс, ограниченный областью

послеоперационного рубца или частью брюшной полости. Занимает не

более Уз одного этажа при отсутствии спаек в других областях.

II степень — локальный спаечный процесс в сочетании с одиночны-

ми редкими спайками в других областях.

III степень — спаечный процесс, занимающий

брюшной полости.

IV степень — диффузный спаечный процесс, занимающий

/з

брюшной полости.

Помимо распространенности спаечного процесса, важна плотность

спаек (особенно при висцеровисцеральных сращениях). Именно плот-

ность висцеровисцеральных и висцеропариетальных спаек определяет

сложность и трудность проведения хирургического вмешательства —

адгезиолизиса [171, 318, 332].

Определение вида, характера, степени выраженности спаек и их пре-

имущественной локализации осуществимо только при инструменталь-

ном инвазивном исследовании либо во время операции и при морфоло-

гических исследованиях.

Глава 4

В процессе научной и практической деятельности мы разработали

классификацию СББ, в основу которой положено клиническое течение

заболевания с определенными морфологическими изменениями брю-

шины и органов брюшной полости.

Классификация СББ

I. По клиникофункциональным изменениям кишечника.

1. С признаками функциональных нарушений органов пищеварения

и периодическими нарушениями пассажа пищи по кишечнику.

2. С рецидивами ОСКН.

3. Без функциональных нарушений кишечника с сопутствующими

заболеваниями органов пищеварения.

И. Механическая спаечная кишечная непроходимость:

1. Обтурационная, с острой рецидивирующей спаечной кишечной

непроходимостью.

2. Странгуляционная, с острой спаечной кишечной непроходимо-

стью:

• с изолированной странгуляцией петли кишечника;

• вместе с брыжеечными сосудами петли кишечника.

III. По уровню обструкции.

1. Спаечная кишечная непроходимость:

• высокая тонкокишечная;

• низкая тонкокишечная;

• толстокишечная непроходимость.

2. Смешанная.

IV. По стадии течения СББ.

1. Стадия функциональных нарушений кишечника.

2. Стадия острых нарушений функции и гемоциркуляторных

расстройств кишечника.

3. Стадия перитонита.

Все эти классификации могут быть использованы для оценки эф-

фективности способов лечения и профилактики СББ.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 186 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf