Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 189 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Диагностика спаечной болезни брюшины

добавляют 0,1 мл раствора NaN02, перемешивают и помещают на 10

мин в темное и холодное место (6 °С). Далее добавляют, перемешивая,

1,5 мл уксуснокислого Na и 0,25 мл НС1кислоты.

Полученный раствор помещают на 15 мин в темное место, затем иссле-

дуют на фотоколориметре с тем же фильтром. Полученные результаты

подсчитывают по калибровочному графику. Таким образом, определяется

суммарное количество свободного и ацетилированного сульфадимезина.

Ацетилирующую способность оценивают по формуле:

Х2 '

где Xi — количество неацетилированного сульфадимезина,

Х2 — количество общего сульфадимезина.

Противопоказанием к проведению данного исследования служит

индивидуальная непереносимость сульфадимезина, но аллергические

реакции наблюдаются не чаще 0,1% случаев. Методика применялась на-

ми для обследования всех больных, не нуждавшихся в экстренном хи-

рургическом вмешательстве.

Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных основана на результатах хи-

рургического лечения 241 больного со спаечной болезнью органов

брюшной полости в период с 1987 по 2002 г. У большинства из них СББ

сформировалась после предшествующих операций, выполненных в раз-

личных лечебных учреждениях страны. Анализ клинических наблюде-

ний показал следующее соотношение больных с СББ по этиологическо-

му признаку (рис. 40).

Как показано на рисунке, основное количество наших больных СББ

ранее перенесли операции на органах брюшной полости, выполненные

в различные сроки. Так, все травматические спайки брюшины были свя-

заны с операциями по поводу травм брюшной полости, причем у 2 боль-

ных — с ятрогенными травмами в лечебных учреждениях. Причиной

формирования воспалительных спаек брюшины у 7 больных также ста-

ли предшествовавшие операции, а у 5 больных спайки брюшины появи-

лись на фоне воспалительных процессов без хирургического вмеша-

тельства. В группе врожденных спаек брюшины все больные ранее бы-

ли оперированы по поводу долихосигмы с ее заворотом. Таким образом,

у 236 оперированных нами больных причиной формирования спаек бы 

Глава 5

м и предшествующие операции на органах брюшной полости по поводу

разнообразной патологии. Анализировать объем, технические особен-

ности предшествовавших операций и течение послеоперационного пе-

риода не представилось возможным, поскольку лечение этих больных

проходило в различных лечебных учреждениях.

Щ Врожденные спайки

I !оспалительные спайки

Рис. 40. Причины формирования спаек брюшины у 241 оперируемого

больного (в скобках — число больных)

Среди оперированных больных преобладали женщины: соотноше-

ние мужчины/женщины составляло 1:2. Возрастной и половой состав

больных представлен в табл. 8.

Таблица 8

Распределение больных по полу и возрасту

Пол, число больных

Женщины, п=159

Мужчины, п=82

Всего, п = 241

Возраст (годы)

1525

2640

4160

30 •

6175

старше 76

Частота развития СББ возрастала в группе пациентов молодого воз-

раста, достигая максимума в интервале 4060 лет как у мужчин, так и у

женщин. В последующем наблюдается тенденция уменьшения больных

СББ, несмотря на возрастное увеличение числа операций на органах

брюшной полости.

Диагностика спаечной болезни брюшины 83

Заслуживает интереса изучение характера и числа предшествовав-

ших операций на брюшной полости у больных СББ. У 236 больных до

нашего вмешательства было выполнено 637 операций, т.е. на каждого

больного приходилось более двух оперативных вмешательств на брюш-

ной полости. В данном случае причина формирования спаечной болез-

ни ясна. Учитывая множество различных вариантов выполнения одной

и той же операции, мы сгруппировали все вмешательства на брюшной

полости по органам, подвергшимся манипуляциям, и зонам расположе-

ния органов, затем подсчитали число операций, приходящихся на раз-

личные органы. Таким образом, было выделено 9 групп операций с ко-

личеством больных, позволяющим выполнить статистические расчеты.

Результат представлен в табл. 9.

Таблица 9

Характер и число предшествовавших операций

на органах брюшной полости при формировании СББ

Характер операции

На желудке

и двенадцатиперстной кишке

На желчном пузыре

и желчных путях

Грыжесечения

На кишечнике

Аппендэктомии

При ОКН

При травмах

брюшной полости

Гинекологические

Разные

Всего...

Число больных

142

117

446

Число операций

142

263

637

В таблице показано, что в большинстве случаев больной подвергал-

ся нескольким операциям на различных органах. Так, в группе опера-

ций на желудке и двенадцатиперстной кишке однократные вмешатель-

ства были только у 8 больных, в остальных случаях выполнялись опе-

рации по поводу других заболеваний брюшной полости. Чаще всего со-

четались операции на желудке или двенадцатиперстной кишке и ап

пендэктомия, гинекологические операции, а также вмешательства по

поводу ОКН и спаек. У 6 больных операции на желудке выполнялись

Глава 5

AiHMuii.i, у одного трижды. В группе операций на желчных путях в

/IHV» < путях имели место повторные вмешательства в этой зоне, а хо

««•цигпктомия, послужившая причиной развития СББ, была лишь у

идиот больного. Из 18 больных после грыжесечения у четырех наблю-

дался рецидив вентральной грыжи с повторной операцией. После опе-

ративных вмешательств на кишечнике СББ наблюдалась не часто: у

одного больного была наложена колостома, впоследствии закрытая,

после чего появился симптомокомплекс спаечной болезни. Аппендэк

томия  тоже операция на кишечнике, однако мы выделили ее в от-

дельную группу, поскольку она наблюдалась у большинства наших

больных СББ. Причем, одна лишь аппендэктомия, послужившая появ-

лению СББ, была у 49 больных, в остальных случаях она сочеталась с

другими операциями.

Операции по поводу ОКН  на втором месте по частоте развития

СББ. В этой группе отмечено наибольшее число повторных операций.

Только у 48 из 117 больных с кишечной непроходимостью было сдела-

но по одной операции, в остальных случаях  от 2 до 22 повторных опе-

раций у одного пациента.

При травмах брюшной полости у одного больного наблюдалось по-

явление СББ после хирургического вмешательства по поводу повтор-

ной травмы.

Гинекологические операции  на третьем месте по частоте встречае-

мости при СББ. У 18 больных выполнялись повторные гинекологичес-

кие вмешательства от 2 до 3 раз, прежде чем появилась клиническая

картина СББ. У 15 больных причиной формирования спаечной болез-

ни послужили только операции на органах малого таза, у 8 из них эти

операции были повторными.

В группе «разных» операций собраны больные, оперированные по

поводу осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Это операции на внебрюшинных органах лапаротомным доступом, ди-

агностические лапаротомии и лапароскопическое лечение СББ. Трем

больным этой группы были выполнены повторные вмешательства по

поводу развившихся осложнений.

Таким образом, в нашем материале среди причин формирования

спаечной болезни преобладали операции на кишечнике, аппендэкто-

мия, спаечная ОКН и гинекологические вмешательства. Изучив влия-

ние операционной травмы на формирование спаечной болезни, мы раз-

делили больных на группы по числу выполненных операций (рис. 41).

Рис. 41. Распределение больных по количеству операций на органах

брюшной полости

Из 241 больных перед операцией по поводу спаечной болезни у 236

были различные оперативные вмешательства на органах брюшной по-

лости и малого таза. Наблюдалось равномерное уменьшение групп

больных с увеличением числа операций. Наиболее часто симптомокомп

лекс СББ формируется после первых трех оперативных вмешательств

на органах брюшной полости — у 178 (75,4%) больных. Вероятно, даль-

нейшее уменьшение групп больных СББ при многократных операциях

связано либо со значительным уменьшением процесса формирования

спаек, либо с «облитерацией» свободной брюшной полости и компенса-

торным приспособлением функционирования кишечника в условиях

массивных спаек. Поскольку эти больные были оперированы нами пов-

торно и при этом оценивалась выраженность спаечного процесса, мож-

но констатировать, что морфологические изменения брюшной полости

наиболее выражены после многократных операций у меньшего числа

больных.

У большинства наших больных клиническая манифестация СББ

была связана с эпизодами ОСКН. Сроки развития симптомов СББ пос-

ле операции с учетом явлений ОСКН показаны на рис. 42.

86 Глава 5

1 мес 1 мес 6 мес 15 лет 610 лет >11лет

Срок операции

Рис. 42. Сроки появления симптомов СББ после оперативного вмешательства

на органах брюшной полости

Более чем у половины больных (125 — 52,9%) СББ появилась в те-

чение первого года после операции на органах брюшной полости. Высо-

кая частота формирования СББ сохраняется и в первые 5 лет после опе-

рации. В группах больных с формированием СББ более чем через год

после оперативного вмешательства клинические проявления ее всегда

начинались с симптомов ОКН. Факторы, способствовавшие появлению

симптомов спаечной болезни: у 65 (27%) больных — физическая нагруз-

ка, у 104 (43%) — погрешности в диете и у 17 (7%) — появление воспа-

лительных процессов на фоне внутрибрюшной инфекции. У 55 (23%)

больных определить какиелибо неблагоприятные факторы, влияющие

на формирование спаечной болезни, не удалось.

Большое значение в результатативности проводимого лечения при

СББ имеет сопутствующая патология. С одной стороны, симптомы раз-

личных заболеваний органов брюшной полости могут расцениваться

как проявления спаечной болезни, но, с другой стороны, многие абдо-

минальные заболевания при наличии хронического воспалительного

очага приводят к формированию перивисцерита и появлению симпто

мокомплекса СББ. Среди сопутствующих патологий у наших больных

наблюдались как заболевания органов брюшной полости, так и экстра-

абдоминальная патология. В табл. 10 отражена патология по органам и

системам с учетом многообразия различных нозологических групп со-

путствующих заболеваний.

Диагностика спаечной болезни брюшины

I [оказанные в таблице сопутствующие заболевания обнаружены у

Y.!,3% больных. Они были выявлены как при предоперационном обс

мгдовании, так и непосредственно во время операции. Все экстрааб-

доминальные заболевания были обнаружены при сборе анамнеза и

дополнительном обследовании. Наиболее часто наблюдались заболе

п;шия ССС у пожилых и послеоперационные грыжи у многократно

оперированных больных. В этих двух группах сопутствующей пато-

логии чаще всего встречалось сочетание 23 заболеваний из разных

систем.

Среди обменных нарушений у 10 больных наблюдались явления ги-

потрофии разной степени с большим дефицитом массы тела, еще у 3 —

гипотрофия сочеталась с выраженным астеновегетативным синдромом.

'. )ти симптомы — характерные экстраабдоминальные проявления СББ.

У одной пациентки было ожирение III степени.

Таблица 10

Характер сопутствующей патологии оперированных больных

Обменные нарушения

Заболевания сердечнососудистой системы

Заболевания легких

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Послеоперационные грыжи передней

брюшной стенки

Заболевания печени и желчных путей

Заболевания кишечника

Заболевания матки и придатков

Разные

Всего...

Число больных

126

Среди заболеваний ССС преобладало сочетание ИБС с гипертоничес-

кой болезнью (у 15 больных), у 3 больных еще и сахарный диабет легкой

формы, у одного — ревматический порок сердца. У остальных 8 пациен-

тов проявлением ИБС служил кардиосклероз. Признаков недостаточ-

ности кровообращения у больных с сердечнососудистой патологией до

операции не выявлено. В группе пациентов с патологией легких — двое с

хроническими бронхитами и пневмонией (вылечена перед операцией).

Глава 5

Из 9 пациентов в группе заболеваний желудка и двенадцатипер-

стной кишки, язвенная болезнь в фазе ремиссии была у 6 больных, в фа-

зе обострения — в двух случаях в виде пептической язвы гастроэнтеро

анастомоза после резекции желудка и в одном случае в виде язвы две-

надцатиперстной кишки. У 2 больных выявлен рак желудка, у одного из

них — неоперабельный, с канцероматозом. Еще у одного больного —

доброкачественный полип желудка. У остальных 5 пациентов обнару-

жена картина гастродуоденита.

Послеоперационные вентральные грыжи обнаружены у 19% боль-

ных с сопутствующей патологией. Все грыжи локализовались в зоне

расположения послеоперационного рубца и сопровождались выражен-

ным перивисцеритом в самом грыжевом мешке, что создавало значи-

тельные трудности на начальных этапах операции. Всем больным с пос-

леоперационными грыжами в конце операции выполнялась пластика

грыжевых ворот местными тканями. Двум больным грыжесечение вы-

полнено повторно в связи с рецидивом грыжи.

В группе больных с заболеванием печени и желчных путей у 10 боль-

ных выявлена желчекаменная болезнь с клинической картиной хрони-

ческого холецистита. У двух больных обнаружен цирроз печени, в од-

ном случае — хронический индуративный панкреатит. У 7 больных вы-

явлены различные виды гепатитов как вирусной, так и не инфекцион-

ной природы.

Среди больных с патологией кишечника выявлены: признаки хрони-

ческого аппендицита после лечения аппендикулярного инфильтрата (у

4 больных), полип ободочной кишки (1), дивертикулез левых отделов

ободочной кишки (1), илеостома после резекции тонкой кишки в усло-

виях непроходимости (1), синдром раздраженной толстой кишки (1),

долихосигма (3), аномалии расположения кишечника, связанные с его

формированием (2).

В группе больных с гинекологической патологией у 3 выявлены кис-

ты яичников и у 3 — миома матки, не требующие хирургического лече-

ния.

В группу «разных» включены больные с правосторонним нефропто

зом и воспалительными изменениями мочевыводящих путей, больная

со склеродермией, больной со стенозом абдоминального отдела аорты и

явлениями хронической абдоминальной ишемии.

Таким образом, при обследовании больных с сопутствующей пато-

логией необходимо проводить дифференциальную диагностику, более

осторожно определять показания к плановому оперативному лечению

Диагностика спаечной болезни брюшины

( ЪБ и планировать объем оперативного вмешательства с учетом выяв-

ленной патологии.

Для успешного лечения и профилактики СББ важно правильно

оценить степень выраженности и распространенности спаек, что мо-

жет быть реализовано только во время интраоперационной ревизии

ирюшной полости. Возможности лапароскопической ревизии огра-

ничены, и особенно — при массивном спаечном процессе. В этом слу-

чае необходимо ориентироваться только на данные полноценной

интраоперационной ревизии, выполняемой при срединной лапаро

томии. Выраженность спаечного процесса оценивается по числу, ви-

ду, характеру спаек. При этом особое значение придается участию

сальника в их формировании; роли послеоперационного рубца, в зо-

не которого часто локализуются массивные спайки; наличию спаек в

грыжевом мешке. Нами выделено две группы больных с выражен-

ным (155 — 64,3%) и невыраженным (86 — 35,7%) спаечным процес-

сом брюшины. Степень выраженности спаек в грыжевом мешке мы

оценивали визуально при лапаротомии с учетом числа и вида спаек

и одной анатомической области. Так, наличие множественных

штрангов, двустволок и плоскостных спаек в одной области брюш-

ной полости расценивалось как выраженный спаечный процесс. Еди-

ничные формы спаек расценивались как невыраженный спаечный

процесс.

В зависимости от распространенности спаек по анатомическим об-

ластям и степени вовлеченности в спайки органов брюшной полости,

нами выделены больные с тотальным, или массивным (диффузным и

локальным), либо местным спаечным процессом. При тотальном расп-

ространении спаек после многократных операций на брюшной полости

или после перенесенного распространенного воспаления в патологичес-

кий процесс вовлечено более трех анатомических областей брюшины

либо две области, сальник и зона послеоперационного рубца. Нередко

при этом в нескольких участках кишечника наблюдаются нарушения

транзита пищевого химуса.

Под диффузным спаечным процессом понимается распространение

спаек в двух анатомических областях брюшной полости либо в одной и

зоне послеоперационного рубца. При этом послеоперационный рубец —

вне области распространения спаек.

Местный, или локальный, спаечный процесс брюшины ограничива-

ется одной анатомической областью или находится изолированно в зо-

не послеоперационного рубца. Наиболее типичны для локальных спаек

Глава 5

спайки в грыжевом мешке между петлями тонкой или толстой кишки и

сальником. Распределение больных по выраженности спаек брюшины и

их распространенности представлено в табл. 11.

В таблице показано, что число больных с выраженным спаечным

процессом брюшины преобладало над невыраженным почти в два раза.

В то же время по распространенности спаек брюшины число больных

распределялось достаточно равномерно. В группе невыраженного спа-

ечного процесса брюшины преимущественно встречались диффузные и

локальные его формы. Данные, представленные в табл. 11, доказывают

положение о том, что формирование симптомокомплекса СББ может

наблюдаться даже при единичных спайках после оперативного лечения

заболеваний брюшной полости. Следовательно, актуально не только

соблюдение принципов малотравматичности вмешательства, но и прог-

нозирование возможности появления спаек брюшины в группах высо-

кого риска и интраоперационная профилактика образования спаек.

Таблица 11

Выраженность спаечного процесса брюшины

и степень его распространения в брюшной полости

Выраженность

спаечного

процесса брюшины

Выражен

Не выражен

Всего...

Число

больных

155

241

Распространенность спаек

тотальный

—

диффузный

местный

109

Прогнозирование спаечного процесса брюшины осуществляется с

помощью дооперационного исследования процесса ацетилирования

сульфадимезина в моче по методу Г.Н. Першина. Нами выделены

2 группы пациентов: быстрые (ацетилирование сульфадимезина >75%)

и медленные ацетиляторы (с ацетилированием <75%). Результаты

представлены на рис. 43.

Как показано на рисунке, большая часть наших больных (182) были

быстрыми ацетиляторами. Медленное ацетилирование выявлено лишь

у 59 (24,5%) оперированных. Таким образом, у большинства больных]

готовившихся к оперативному лечению СББ, существовала угроза раз^

вития массивных спаек после нашего вмешательства, что потребовало

поиска препаратов, эффективно воздействующих на процесс образова-

ния спаек.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 189 10 11 12 13 14 15 16 17 18 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_2153_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2154_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2157_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2158_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2159_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_216_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2161_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2162_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2164_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_2165_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf