Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
В.В. Яновой, А.С. Мартынов
ОШИБКИ В ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ
КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Учебное пособие по хирургии для студентов, врачей факультета
усовершенствования и профессиональной
переподготовки специалистов.
Благовещенск 2007 г
2
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов
России в качестве учебного пособия для студентов медициеских ВУЗов».
«УТВЕРЖДАЮ»
Зам. председателя УМО медицинских и
фармацевтических ВУЗов России,
проф. И.Н. Денисов
ОШИБКИ В ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ
КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В.В. Яновой, А.С. Мартынов
Благовещенск, 2007 г.
3
ББК
Х
УДК 616.381-089.85-053.9 Рецензенты: профессор Е.Г. Григорьев.
профессор В.И. Оскретков
В.В. Яновой, А.С. Мартынов. ОШИБКИ В ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ ПРИ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Благовещенск. Издательство Амурской государственной медицинской
академии.
2004 - 95 с.
ISBN
Учебное пособие посвящено одной из актуальных и сложных проблем
колопроктологии - проблеме поиска новых путей совершенствования оказания
неотложной колопроктологической помощи населению. В большинстве случаев
в ряде регионов Дальневосточного Федерального округа ее оказывают общие
хирурги. На сколько своевременно и полно она будет выполнена зависит жизнь
больного, возможность развитие последующих осложнений, трудоспособность
пациентов. Известное социальное положение части населения региона, низкая
обращаемость за врачебной помощью, рост онкологической заболеваемости
увеличивают количество выявляемых запущенных форм, что дополнительно
затрудняет решение диагностических и лечебных вопросов.
Если предлагаемый вниманию читателей наш труд окажет определенную
помощь практическому врачу в оказании неотложных мероприятий больным с
указанной патологией, авторы будут считать свою задачу выполненной.
Рис. - 13 . Табл.-1 Библиография – 7.
Издательство Амурской
Государственной медицинской
академии. 2007 г.
4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие……………………………………………………………...стр. 5
Анатомия толстой кишки , анального канала и промежности …стр. 6
Методы диагностики заболеваний прямой кишки……………….стр. 21
Острый геморрой ……………………………………………………..стр. 33
Острый парапроктит………………………………………………… стр. 35
Операции по поводу подкожно – подслизистого
парапроктита ……………………………………………………… стр. 37
Операции при остром ишиоректальном
(седалищно-прямокишечном) парапроктите ………………….. . стр. 39
Операции при остром пельвиоректальном
(тазово-прямокишечном) парапроктите…………………..…….. стр. 40
Операции при остром подковообразном парапроктите………. стр. 41
Нагноившийся эпителиальный копчиковый ход……………. .. .стр. 42
Острая анальная трещина…………………………………………..стр. 44
Анаэробная инфекция крестцово-копчиковой
области и промежности………………………………………………стр. 46
Повреждения ободочной и прямой кишки………………………..стр. 47
Осложненный дивертикулез толстой кишки…………………….стр. 54
Экстренные операции при осложненных формах
неспецифического язвенного колита и болезни Крона………….стр. 57
Нарушение толстокишечной проходимости (НТП)……….……..стр. 60
Заключение……………………………………………………………. стр. 67
Список литературы………………………………………………… стр.69
Тестовые задания ………….……………………………………… стр. 70
Ответы на тестовые задания….…………………………………… стр. 82
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
Заболевания ободочной, прямой кишки параректальной клетчатки не так
редки, как это кажется на первый взгляд. Среди заболеваний желудочно-
кишечного тракта, по данным статистики в РФ они составляют 15%, а в
Дальневосточном регионе 25,2%. Из всех колопроктологических больных 25%
нуждаются в стационарном лечении, в свою очередь 35-40%
госпитализированных требует неотложной помощи.
В 1986 г. сотрудником Амурского центра колопроктологии С.В.
Орловым изучена структура колопроктологической заболеваемости населения
Дальневосточного региона. Ведущее место в ней занимает геморрой-41,1%,
далее, хронический – колит-15%, анальные трещины, доброкачественные
опухоли – 7,6%, свищи прямой кишки – 7,1%, эпителиальный копчиковый ход –
3,6%, рак – 3,3%. По абсолютному большинству причин, не следует думать о
наличии положительной динамике этих показателей в последние годы. Более
того, по имеющимся у нас сведениям, за истекший период увеличилось
количество впервые выявленных случаев рака толстой кишки в Приморском
крае, Амурской области (Вальвачев В.А. с соавт., 2000; Юдин С.В., 2000)
К сожалению, как показывает анализ, у каждого третьего пациента
получившего неотложную помощь, обнаружены ошибки как технического, так
и тактического плана, что и потребовало усилия сотрудников Амурского центра
колопроктологии в создании данного руководства.
В нём отражена наиболее часто встречаемая патология толстой кишки и
промежности новые возможности её диагностики и лечения. Приведены
наиболее типичные ошибки на этапах постановки диагноза, лечения,
послеоперационного ведения, известные и собственные решения в их
профилактики и устранении.
6
АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ, АНАЛЬНОГО КАНАЛА И
ПРОМЕЖНОСТИ.
Толстая кишка (intestinum crassum) простирается от баугиниевой заслонки до
анального канала. Длина ее варьирует от 1 до 2 метров. Различают следующие
отделы толстой кишки: слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка.
Слепая кишка представляет собой начальный небольшой отрезок толстой
кишки, в который выпадает подвздошная кишка через продолговатое отверстие,
снабженное заслонкой (valvula coli, s. valvula ileocoecalis), имеющей форму
воронки, обращенной узким концом в сторону слепой кишки. В основании
заслонки содержится кольцевой слой гладкой мускулатуры, а ее края состоят из
двух складок слизистой оболочки.
Ободочная кишка – самый длинный отдел толстой кишки, она состоит из
восходящей ободочной кишки (colon ascendens), поперечной ободочной кишки
(colon transversum), нисходящей ободочной (colon descendens) и сигмовидной
ободочной кишки (colon sigmoideum). Кроме того, выделяют еще области
правого и левого изгибов ободочной кишки. Прямая кишка является
продолжением ободочной, она располагается в полости малого таза, верхний
край ее локализуется ниже мыса крестца, примерно у верхнего края третьего
крестцового позвонка. Протяженность ее 18 см.
Самый дистальный отдел желудочно-кишечного тракта носит название
анального (заднепроходного) канала, длина его 2-4 см.
Внешне толстая кишка отличается от тонкой не только диаметром. Цвет ее
сероватый в отличие от розового цвета тонкой, стенка кишки значительно
тоньше, на поверхности толстой кишки имеются отростки серозной оболочки,
содержащие жировую клетчатку и сосуды (appendices epiploicae), их нет только
на прямой кишке.
7
Топография толстой кишки
Слепая кишка по длине чаще всего составляет 5-6 см, диаметр колеблется
от 6 до 11 см. Форма ее может быть разной, у большинства она
полусферическая; мешкообразная или бухтообразная встречается реже.
Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке, лишь в редких
случаях располагается высоко в области правого подреберья или спускается
ниже подвздошной ямки в полость малого таза. Этот отдел кишки покрыт
брюшиной со всех сторон. Между ее задней стенкой и пристеночной брюшной
располагается recessus retrocoecalis, ограниченный снаружи складкой брюшины.
Иногда между слепой кишкой и пристеночной брюшиной имеется брыжейка, в
отдельных случаях задняя поверхность кишки сращена с пристеночной
брюшиной, вследствие чего кишка теряет подвижность.
Спереди, а также слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки,
справа от нее расположен латеральный канал брюшной полости. В тех случаях,
когда кишка переполнена содержимым или раздута газами, она оттесняет петли
тонкой кишки внутрь и соприкасается с передней брюшной стенкой.
Задняя стенка кишки прикрывает подвздошно-поясничную мышцу и
отделена от нее пристеночной брюшиной, забрюшинной клетчаткой и
подвздошной фасцией. Нередко слепая кишка прикрывает мочеточник и
внутренние семенные сосуды. В отдельных случаях слепая кишка опускается в
полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, мочевым пузырем, а у
женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и ее придатками.
Червеобразный отросток отходит чаще всего от заднемедиальной стенки
слепой кишки, длина его варьирует от 4-12 см. Отросток покрыт брюшиной со
всех сторон, имеет свою брыжейку, в ней проходят основные лимфатические и
кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.
Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки
вверх, она располагается в правой части брюшной полости, длина ее в среднем
8
составляет 10 см, диаметр колеблется от 3 до 7 см. Этот отдел ободочной кишки
покрыт брюшиной спереди и с боков, задняя поверхность лишена брюшинного
покрова и посредством соединительно-тканных волокон фиксирована к жировой
клетчатке забрюшинного пространства. Ширина забрюшинной части в среднем
равна 4 см. Лишь иногда восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной со
всех сторон и соединена с задней брюшной стенкой посредством короткой
брыжейки.
Восходящая ободочная кишка располагается как бы в желобе,
образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum et m. transverses abdominis.
Сзади кишка отделена от мышц забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда к
заднемедиальной стенке кишки прилежит правый мочеточник, обычно же он
располагается на расстоянии 1-4 см внутрь от кишки.
В правом подреберье, на месте перехода восходящей ободочной кишки в
поперечную ободочную, образуется правый изгиб, он расположен чаще
интраперитонеально, реже мезоперитонеально. Правый изгиб располагается на
уровне нижнего полюса правой почки, и непосредственно соприкасается с ее
жировой капсулой. Вверху изгиб граничит с висцентральной поверхностью
правой доли печени. В области правого изгиба имеется правая диафрагмально-
ободочная связка, начинается она от реберной поверхности диафрагмы, а
прикрепляется к наружной поверхности ободочной кишки, фиксируя ее
положение. Длина связки варьируется от 4 до 8 см.
Поперечная ободочная кишка является продолжением восходящей
ободочной кишки, она простирается от правого до левого изгиба ободочной
кишки, длина ее чаще всего 50-60 см, но бывает значительно длиннее (до 100
см). Кишка покрыта брюшиной со всех сторон и имеет довольно длинную
брыжейку, позволяющую кишке свободно смещаться в различные отделы
брюшной полости. Брыжейка фиксируется к задней брюшной стенке в
поперечном или косом направлении, соответственно положению поджелудочной
железы. Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки
9
соприкасается с плетнями тонкой кишки, верхняя поверхность отграничивает
снизу полость сальниковой сумки.
Передняя поверхность поперечной ободочной кишки сращена с большим
сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка
ободочной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки.
Большой сальник представляет собой две дубликатуры брюшины. Задняя
дубликатура сальника всегда сращена вдоль сальниковой ленты с поперечной
ободочной кишкой. Передняя же дубликатуры приращена к кишке только
частично, поэтому в большинстве случаев между листками сальника имеется
щелевидное пространство, через которое можно проникнутся из сальниковой
сумки в полость большого сальника.
В левом подреберье поперечная ободочная кишка образует левый изгиб,
он располагается несколько выше правого, в этом месте кишка сращена
соединительнотканными волокнами с жировой капсулой левой почки. Между
диафрагмой и левым изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-
ободочная связка, последняя ограничивает слепой карман, в котором
размещается передний полюс селезенки.
Нисходящая ободочная кишка начинается от области левого изгиба,
располагается в левой части брюшной полости от левого подреберья до левой
подвздошной ямки, длина ее в среднем составляет 15 см. Диаметр ее немного
меньше диаметра поперечной ободочной кишки и достигает 3-5 см.
Этот отдел ободочной кишки покрыт брюшиной спереди и с боков, а
задняя стенка сращена с забрюшинной клетчаткой, иногда нисходящая кишка
имеет брыжейку. Внутрь от кишки примерно на расстоянии 4 см располагается
левый мочеточник.
Сигмовидная ободочная кишка является продолжением нисходящего
отдела ободочной кишки, начинаясь в левой подвздошной ямке или на уровне
гребня подвздошной кости и заканчивается в малом тазу на уровне 2-3
крестцовых позвонков. Длина сигмовидной кишки может колебаться от 20 до 75
см. Сигмовидная кишка покрыта брюшиной полностью и соединена с брюшной
10
стенкой посредством брыжейки. Корень брыжейки начинается в левой
подвздошной ямке, пересекает подвздошно-поясничную мышцу, левый
мочеточник, общие подвздошные сосуды и заканчивается на уровне 2-3
крестцовых позвонков.
Прямая кишка – последний отдел толстой кишки, верхняя граница ее
находится на уровне верхнего края 3 крестцового позвонка, это наиболее
надежный ориентир, внизу прямая кишка переходит в анальный канал.
Рис 1. Анатомия прямой кишки:
1. Серозная оболочка (брюшина);
2 Ампула прямой кишки;
3. Заднепроходный канал;
4. Внутренний сфинктер заднего прохода;
5. Наружный сфинктер заднего прохода;
6. Задний проход;
7. Заднепроходный гребень;
8. Заднепроходный столб;
9. Заднепроходная пазуха;
10. Мышца, поднимающая задний проход;
11. Поперечная складка прямой кишки;
12. Слизистая оболочка;
13. Мышечная оболочка.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана