Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Позадипрямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство
находится между прямой кишкой и крестцовой фасцией. Снизу оно ограничено
фасциально - мышечными образованиями тазового дна, вверху оно сообщается с
забрюшинным пространством, а по ходу сосудов и нервов – с
пельвиоректальным и ишиоректальным пространствами.
Подкожное клетчаточное пространство располагается под кожей
прианальной области, отделено от ишиоректальной ямки фасцией.
Перечисленные клетчаточные пространства довольно большие по объему,
они окружают прямую кишку и анальный канал. Но существуют небольшие
клетчаточные пространства этой зоны, разделяющие различные ткани: слои
кишечной стенки – подслизистое, группы мышц–межсфинктерное пространство
(между пучками внутреннего и наружного сфинктеров); постанальное
пространство, расположенное позади анального канала между подкожной
порцией наружного сфинктера и местом прикрепления поднимателя заднего
прохода к копчику. Знать о существовании этих образований важно для
специалиста – колопроктолога.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
ПАЛЬЦЕВОЕ РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом
диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной
полости. Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на
боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности
кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному
исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет
решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных
осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки
опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование
дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода,
22
выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой
кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета
кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные
тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования
параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной
железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой
брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.
Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом
обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней
полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне,
труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального
исследования. Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком
сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия
болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или
наркотических средств.
Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента:
лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в
коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом
кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами.
Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки
при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на
корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства
пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении
больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом
нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.
Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать
тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить
признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных
узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания
опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец
23
правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный
вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют
«потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально
расслабиться.
Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают
эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние
слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем
палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета
(зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей
поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на
состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной
перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней
поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки
оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).
Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки,
клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства
(парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс
или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому
исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую
кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над
лобковым симфизом.
Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки
прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно
оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное
исследование.
24
Рис 5. Пальцевое ректальное исследование.
АНОСКОПИЯ
Аноскопия — метод инструментального обследования прямой кишки путем
осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента -
аноскопа, введенного через задний проход.
Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на
глубину до 12—14 см. Положение больного такое же, как и при
ректороманоскопии. Показаниями к проведению аноскопии являются боли в
области заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения
стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой кишки. Аноскопия,
как правило, является дополнением к пальцевому ректальному обследованию и
должна предшествовать таким эндоскопическим методам обследования, как
ректороманоскопия и колоноскопия.
Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет.
Относительными противопоказаниями служат сужение просвета анального
клапана и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего
прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых
обследование лучше производить после стихания острых явлений;
25
стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические ожоги в
острой стадии.
Для нормального и качественного проведения аноскопии достаточно сделать
обычную очистительную клизму - 1,5-2 литра воды температуры тела после
стула. Осмотр анального канала производят с помощью специального прибора
аноскопа, имеющего длину 6—8 см, который кругообразными движениями
вводят в ампулу прямой кишки и после удаления обтуратора медленно выводят.
При этом видны геморроидальные узлы, крипты, гипертрофированные сосочки,
анальные опухоли.
Аноскопия - полностью безопасная процедура.
РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
Ректороманоскопия — метод эндоскопического обследования прямой
кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней
поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.
Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный
метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При
помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на
глубину 30—35 см от заднего прохода.
Показаниями к проведению ректороманоскопии являются боли в области
заднего прохода, выделения из него крови, слизи или гноя, нарушения стула
(запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки. Все
большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с
профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней
диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40
лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.
Ректороманоскопия должна предшествовать рентгенологическому
обследованию толстой кишки, т.к. незначительные изменения в прямой кишке
(маленькие опухоли, инфильтративные процессы или проктит) диагностируются
только эндоскопически.
26
Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет.
Относительными противопоказаниями служат сердечная декомпенсация,
тяжелое общее состояние, сужение просвета анального клапана и прямой кишки,
острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый
парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование
лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли
анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии.
Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное
очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем
назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят
натощак. Вечером и за 2 часа до исследования очищают кишечник с помощью
клизмы. Перед ректороманоскопией обязательно проводят осмотр области
заднего прохода и пальцевое ректальное исследование . При этом легко
выявляются анальная экзема, дерматит, кондиломы, наружные отверстия
свищей, перианальный тромбоз, кожные изъязвления (мариски), пролабирующие
геморроидальные узлы или полипы, параректальные абсцессы, выпадение
прямой кишки и опухоли. Если предложить пациенту потужиться, то
наполняются и становятся видимыми наружные геморроидальные узлы.
Исследование лучше проводить непосредственно после дефекации, т.к. в это
время можно отчетливо диагностировать выпадение внутренних
геморроидальных узлов.
Для прохождения исследования нужно будет снять всю одежду ниже пояса,
включая нижнее белье, затем пациент встает на кушетку на четвереньки.
Ректороманоскопия обычно выполняется в коленно-грудном положении
пациента. При выраженных болях в области заднего прохода (например,
анальной трещине с болевым синдромом, анусалгии) ректоскопию проводят под
местной (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель, перианальная блокада) или
общей анастезией.
В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед
при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки, после
27
удаления обтуратора ректоскопа под контролем зрения его проводят вверх до
сигмовидной кишки. Затем круговыми движениями тубус выводят из просвета
кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. О болевых ощущениях,
возникающих во время исследования, вы должны сказать врачу. При
применении увеличивающей оптики можно рассмотреть мельчайшие изменения
слизистой оболочки. При ректоскопии может быть взят материал для
гистологического исследования. При наличии опухолевых образований именно
биопсия дает окончательный ответ на вопрос о доброкачественности опухоли.
Применение специальных инструментов позволяет производить различные
эндоскопические операции при доброкачественных или злокачественных
опухолях (полипэктомия, остановка кровотечений, проведение зондов,
реканализация стенозов и др.).
Ректороманоскопия - процедура безопасная. Осложнения (перфорация стенки
кишки и др.) при методически правильно проведенной её. встречаются крайне
редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное
вмешательство. Показаниями к проведению ректороманоскопии у детей служат
кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта различной
интенсивности и периодичности, симптом неполного опорожнения кишечника,
выпадение опухолевидных образований, геморроидальных узлов, стенки кишки.
С помощью ректороманоскопии удается распознать неспецифический язвенный
колит, острый и хронический проктосигмоидит, аномалии развития дистального
отдела толстой кишки, опухоли и другие патологические процессы.
Противопоказаниями являются разлитой перитонит выраженные
воспалительные изменения в анальной и перианальной области, значительная
степень сужения заднего прохода.
Подготовка к исследованию включает очистительную клизму вечером
накануне исследования и утром за 11/2—2 часа до исследования. В случае
предполагаемых эндоскопических вмешательств показана такая же подготовка,
как и при колоноскопии.
28
Методика ректороманоскопии у детей старшей возрастной группы не имеет
отличий по сравнению с взрослыми пациентами. Детям младшего возраста
ректороманоскопию выполняют под общей анестезией, в положении на спине.
Обращают внимание на состояние слизистой оболочки — ее цвет, характер
поверхности, блеск, сосудистый рисунок, наличие наложений, выраженность
гаустрации.
Для выполнения ректороманоскопии у детей используют специальные детские
ректоскопы со сменными тубусами разного диаметра и набором инструментов
для эндоскопических вмешательств.
КОЛОНОСКОПИЯ
Колоноскопия (синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) —
метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.
Колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики
доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки,
неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. и позволяет в 80-90%
случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения
колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой
кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных
манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка
кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.
Колоноскопию производят с помощью специальных приборов — колоноскопов.
Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое
заболевание толстой кишки.Показания для колоноскопии самые широкие.
Прежде всего, она должна выполняться при подозрении на опухоль, в этих
случаях ее разрешающая способность значительно выше ирригоскопии.
Выявляются опухоли и полипы минимальных размеров. Показана колоноскопия
при воспалительных заболеваниях толстой кишки, особенно при язвенном
колите и болезни Крона. Она применяется также в неотложных ситуациях при
кишечных кровотечениях, непроходимости, наличии инородных тел.
29
Иногда перед колоноскопией выполняется рентгенологическое исследование
толстой кишки — ирригоскопия.
Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях,
перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности,
выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Нельзя проводить
колоноскопию у больных тяжелыми формами язвенного и ишемического колита.
Для того чтобы осмотреть толстую кишку необходимо, чтобы в ее просвете не
было каловых масс и жидкости.
Для успеха исследования важна качественная подготовка к процедуре. При
отсутствии запоров (задержки самостоятельного стула более чем в течение 72
часов), то подготовка к исследованию заключается в следующем. Накануне
исследования, в 14 часов необходимо принять 40 г касторового масла. В
последнее время большое распространене получили препараты на основе
полиэтиленгликоля (форттранс, форлакс и др.) Другие слабительные
(препараты сенны, бисакодил и пр.) не позволяют полностью очистить толстую
кишку.
После самостоятельного стула необходимо сделать две клизмы по 1—1,5 л.
Клизмы делают водой комнатной температуры в 20 и 22 часа.
Утром в день исследования необходимо сделать еще две такие же клизмы (в 7 и
8 часов). Нет необходимости голодать в день исследования. Стакан чая,
выпитый до 7 часов утра, улучшит ваше самочувствие и позволит легче
перенести исследование.
Если имеется склонность к запорам, то для подготовки к колоноскопии
необходимо дополнительно выполнить несколько рекомендаций.
За 3-4 дня до исследования необходимо на специальная (бесшлаковая) диета,
исключив из рациона свежие овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, капусту в
любом виде (как свежую, так и прошедшую кулинарную обработку). Ежедневно
целесообразны слабительные препараты, которыми обычно пользуетеся
пациенты. Дальнейшая подготовка не отличается от изложенной выше.
30
Экстренная колоноскопия больным с кишечной непроходимостью и
кровотечением может быть произведена без подготовки. Она эффективна при
использовании специальных эндоскопов с широким биопсийным каналом и
активным орошением оптики.
Обычно колоноскопию проводят без анестезии. Больным с выраженными
болями в области заднего прохода показана местная анестезия (дикаиновая мазь,
ксилокаингель). При тяжелых деструктивных процессах в тонкой кишке,
массивном спаечном процессе в брюшной полости целесообразно осуществлять
колоноскопию под общей анестезией, которая обязательна детям до 10 лет.
Сразу же по окончании процедуры можно пить и есть. Если сохраняется
чувство переполнения живота газами и кишка не опорожняется от остатков
воздуха естественным путем, можно принять 8—10 таблеток мелко
истолченного активированного угля, размешав его в 1/2 стакана теплой
кипяченой воды. В течение нескольких часов после исследования лучше лежать
на животе. Осложнения колоноскопии, наиболее опасным из которых является
перфорация кишки, встречаются очень редко.
КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Копрологическое исследование может быть охарактеризовано как метод
интегральной оценки процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а
также двигательных нарушений. Оцениваются макроскопические изменения
кала, а также те изменения, которые могут быть выявлены при
микроскопическом исследовании. Основные копрологические симптомы
следующие:
Креаторея - наличие мышечных волокон в кале вследствие дефицита
ферментов, участвующих в гидролизе белков. Мышечные волокна бывают
измененные (без поперечной исчерченности) и неизмененные (с поперечной
исчерченностью).
Жиры в кале - стеаторея. Обнаруживаются в виде нейтрального жира, жирных
кислот и мыл (солей жирных кислот). Стеаторея может выявляться при
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана