Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Длина прямой кишки колеблется в пределах 12-18 см, в месте перехода
сигмовидной кишки в прямую диаметр кишки 3,5-4 см, ниже кишка
значительно расширяется, это - ампула прямой кишки. Ее принято делить на
верхний, средний и нижний отделы. Форма и ширина просвета ампулы во
многом зависит от степени наполнения кишки. Верхний отдел прямой кишки
расположен в брюшной полости, он смещен во фронтальной плоскости и
располагается немного левее срединной линии, являясь как бы продолжением
ободочной кишки. В полости таза прямая кишка изогнута также в сагиттальной
плоскости, верхний отдел ее образует крестцовую дугу, соответствующий
изгибу крестца и копчика, образует промежностную дугу.
Прямая кишка в своем верхнем отделе имеет короткую брыжейку, в месте
перехода сигмовидной кишки в прямую. Эта часть прямой кишки покрыта
брюшиной с трех сторон, по направлению книзу она постепенно теряет
брюшинный покров и на уровне 4-го крестцового позвонка брюшина покрывает
только переднюю поверхность кишки. На этом уровне кишка тесно прилежит к
соседним органам: к задней поверхности мочевого пузыря у мужчин, к матке у
женщин.
У мужчин брюшина, переходя с мочевого пузыря на прямую кишку,
покрывает верхушки семенных пузырьков и образует прямокишечно-пузырное
пространство, соответствующее примерно уровню 4-5-го крестцовых позвонков.
С боков это пространство ограничено складками брюшины, идущими в передне
- заднем направлении от мочевого пузыря к кишке.
У женщин брюшина, покрывая заднюю поверхность матки, а также
частично заднюю поверхность влагалища, переходит на переднюю стенку
прямой кишки и образует прямокишечно-маточное пространство. С боков это
пространство ограничено двумя складками брюшины, идущими от боковой и
задней стенок матки к боковым стенкам кишки. Наиболее глубокая часть
прямокишечно-маточного пространства доступна для исследования через
влагалище и прямую кишку.
12
Нижняя часть ампулы прямой кишки расположена под тазовой
брюшиной. Латеральнее боковых стенок прямой кишки между ними и стенками
таза проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. К
передней поверхности прямой кишки у мужчин прилежат ампулы
семявыносящих протоков и семенные пузырьки, а немного ниже – задняя
поверхность предстательной железы, у женщин – задняя стенка влагалища.
Задняя поверхность прямой кишки, повторяя ход крестца и копчика,
прилежит к ним. Между надкостницей и собственной фасцией прямой кишки
(фасция Амюсса) имеется жировой слой.
Ниже уровня выходного тазового отверстия, которое ограничено нижними
краями лонного сочленения, лонных костей, крестцово-седалищных связок и
копчика, начинается промежностный отдел прямой кишки, окруженный
мощными мышечными и фасциальными пластинами, составляющими тазовое
дно. Кроме этих образований в газовой и промежностной части прямую кишку
окружают клетчаточные пространства. Связочный аппарат прямой кишки
представлен: 1) боковыми связками (Джонеско) – это уплотненная
соединительная ткань вдоль средних прямокишечных сосудов, идущих от
боковых стенок таза к прямой кишке; 2) связками, идущими от боковых стенок
прямой кишки к крестцу и копчику; 3) сухожильными пластинками мышц
поднимателей заднего прохода; 4) фасцией (Вальдейера – Пирогова),
фиксирующей заднюю поверхность кишки к крестцу. По передней
полуокружности прямой кишки между задней стенкой влагалища у женщин и
мочеиспускательным каналом у мужчин имеется прочная апоневротическая
пластина (апоневроз Денонвиллье).
Кровоснабжение толстой кишки
Принципиальная особенность кровоснабжения толстой кишки по
сравнению с тонкой – сегментарность. Основные артериальные стволы, подходя
к соответствующим участкам толстой кишки от центра радиально, не доходя до
кишечной стенки раздваиваются, одна идет вдоль стенки кишки вверх
13
(восходящая ветвь), другая – вниз (нисходящая ветвь). Ветви соседних
артериальных стволов анастомозируют друг с другом, в результате чего
возникают сосудистые аркады первого порядка (краевой сосуд). Между
аркадами первого порядка располагаются более мелкие аркады последующих
порядков. Это позволяет выравнивать давление в краевом сосуде и обеспечивать
более равномерное кровоснабжение всей толстой кишки.
Рис 2. Расположение отделов ободочной кишки и её кровоснабжение.
К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной
артерии, к левому – сосуды от нижней брыжеечной артерии. Прямая кишка
кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней
подвздошной и внутренней срамной артерии.
От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит
подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica).Уровень отхождения ее
располагается на 6-10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии
от аорты. Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится
14
на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края
подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая (восходящая ветвь) идет
вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и
ободочной ветвей отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный
угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы
этой области.
Артерия червеобразного отростка отходит от подвздошно-ободочной
артерии. К восходящей ободочной кишке направляется правая ободочная
артерия (a. colica dextra). Место ее отхождения на 5-8 см ниже начала верхней
брыжеечной артерии, но она может отходить и общим стволом со средней
ободочной или подвздошно-ободочной артерией. Правая ободочная артерия
делится на две ветви: нисходящую и восходящую. Первая из них соединяется с
ветвью подвздошно-ободочной артерии, образуя артериальную дугу, от которой
к восходящей ободочной кишке отходит несколько веточек, вторая направляется
в брыжейку поперечной ободочной кишки. Иногда правая ободочная артерия
отсутствует, в таких случаях анастомоз восходящей ветви подвздошно-
ободочной артерии осуществляется с ветвью средней ободочной артерии.
Кровоснабжение поперечной ободочной кишки осуществляется
несколькими артериями: средней ободочной, правой ободочной, левой
ободочной или ее ветвью.
Средняя ободочная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии
примерно на 4-8 см ниже ее начала. Добавочная средняя ободочная артерия
также в большинстве случаев отходит от верхней брыжеечной. Наиболее часто
брыжеечное русло формируется из двух источников: средней ободочной артерии
и восходящей ветви левой ободочной артерии. Аркады, связывающие среднюю
ободочную артерию с левой ободочной, служат соединительным мостом между
системой верхней и нижней брыжеечных артерий, это так называемая Риоланова
дуга (arcus Riolani).
Нисходящая ободочная и сигмовидная ободочная кишка кровоснабжаются
из системы нижней брыжеечной артерии, которая отходит от аорты на уровне 3
15
поясничного позвонка, на 3-4 см выше бифуркации аорты. Эта артерия
располагается за пристеночной брюшиной стенки и на расстоянии 3-5 см от
места отхождения делится на левую ободочную, сигмовидные и верхнюю
прямокишечную артерии.
Левая ободочная артерия направляется косо снизу вверх, справа налево и
перекрещивает на своем пути левый мочеточник, а также внутренние семенные
сосуды. От нее отходят восходящая и нисходящая ветви, они анастомозируют
вверх с ветвями средней ободочной, а внизу с ветвями сигмовидной артерии.
Ветви левой ободочной артерии анастомозируют и между собой.
Сигмовидные артерии отходят от нижней брыжеечной артерии,
количество их колеблется от 1 до 4. Направляясь к сигмовидной кишке, они
анастомозируют между собой, образуя аркады, от которых идут прямые сосуды
к стенке кишки.
Интрамуральное кровоснабжение толстой кишки также имеет
принципиальное отличие от такового в тонкой. Внутристеночные сосуды
толстой кишки являются непосредственным продолжением прямых сосудов,
которые проникают через слои кишечной стенки и образуют подслизистое
сосудистое сплетение, от которого отходят тонкие артерии к слизистой оболочке
и возвратные веточки, идущие через мышечный слой к серозной оболочке. Эти
сосуды расположены перпендикулярно длиннику кишки, расстояние между
двумя артериями в среднем до 1 см, анастомозы между ними не петлистые, как в
тонкой кишке, а в основном прямые. Кровоснабжение жировых подвесков
стенки толстой кишки осуществляется за счет конечных ветвей прямых сосудов,
которые делают петлю у основания подвеска, анастомозируют с артерией
противоположной полуокружности и дают сосудистые веточки, снабжающие
кровью сам подвесок.
Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями:
непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних
прямокишечных артерий.
16
Верхняя прямокишечная артерия является прямым продолжением нижней
брыжеечной артерии. Направляясь вниз, она пересекает начальный отдел общей
подвздошной артерии и уходит в малый таз. На задней поверхности прямой
кишки она делится на две-три ветви. Эти ветви анастомозируют между собой, а
также со средними и нижними прямокишечными артериями.
В дистальной части прямой кишки конечные ветви верхней
прямокишечной артерии, пройдя через мышечный слой в подслизистый на
уровне морганиевых столбиков, участвуют в образовании верхнего
геморроидального сплетения. Средняя прямокишечная артерия (парная) отходит
от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. Она проходит по
верхней поверхности мышцы поднимателя заднего прохода в составе боковых
связок прямой кишки и разветвляется в нижней части ампулы прямой кишки.
Нижняя прямокишечная артерия отходит от внутренней срамной артерии в
седалищно-прямокишечной ямке. Она кровоснабжает также анальный канал и
наружный сфинктер заднего прохода. Артерии прямой кишки имеют
многочисленные анастомозы.
Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней
брыжеечных вен. Причем, как правило, каждый артериальный ствол, идущий к
стенке кишки, а также разветвления этих артериальных стволов сопровождаются
одноименными венами. Только в редких случаях венозные стволы идут
изолированно от одноименных артерий.
От правого фланга толстой кишки отток крови осуществляется по v.
ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю
брыжеечную вену. От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой и
начального сегмента восходящей ободочной кишки кровь оттекает по
подвздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из
восходящей ободочной кишки. Она может впадать в верхнюю брыжеечную вену
самостоятельно или общим стволом с подвздошно-ободочной или средней
ободочной венами.
17
Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему
верхней и нижней брыжеечной вен. В Верхнюю брыжеечную вену впадают
средняя ободочная и добавочная ободочные вены; в нижнюю брыжеечную вену
направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной
артерии.
От исходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови
осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам.
Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), образующаяся путем
слияния v. colica sinistra, v. sigmoideae et v. rectalis superior, направляется кверху
слева от позвоночного столба. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки
она располагается в plica duodenojejunalis, затем уходит под тело
поджелудочной железы и впадет наиболее часто в верхнюю брыжеечную вену,
реже в селезеночную вену или в угол слияния этих вен.
Венозная сеть прямой кишки состоит из трети сплетений: подслизистого,
подфасциального и подкожного. Подслизистое сплетение располагается под
слизистой оболочкой кишки у основания морганиевых столбов. Вены
подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и соединяются
с подфасциальным сплетением, которое располагается на мышечной оболочке
прямой кишки. Из подфасциального сплетения формируется верхняя и средние
прямокишечные вены. Первая сопровождает одноименную артерию и впадает в
нижнюю брыжеечную вену. Средние прямокишечные вены направляются во
внутреннюю подвздошную вену. Подкожное венозное сплетение располагается
вокруг заднего прохода и наружного сфинктера, из этого сплетения формируется
нижние прямокишечные вены.
Вены толстой кишки имеют связи с венами, относящимися к системе
нижней полой вены (портокавальные анастомозы). Эти анастомозы есть в
клетчатке забрюшинного пространства между корнями вен мезоперитонеальных
отделов толстой кишки: v.Ileocolica, v. colica dextra, v.colica sinistra и венами,
относящимися к системе нижней полой вены: vv. lumbales, vv. testikulares, vv.
ovaricae, vv. renales и др. Особенно развиты анастомозы в области прямой
18
кишки, где через венозные сплетения осуществляется связь между верхней
прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами.
Портокавальные анастомозы являются окольными путями, по которым
оттекает кровь из системы воротной вены при циррозе печени или при тромбозе
воротной вены. Вследствие наличия портокавальных анастомозов при
воспалительных процессах в толстой кишке может возникнуть восходящий
тромбоз сосудов, относящихся к системе нижней полой вены.
Лимфатическая система толстой кишки
Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в
основном располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу
к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней
брыжеечных артерий.
Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в
лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии.
Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой
области. Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-
ободочной артерии на ее ветви, т.е. вблизи илеоцекального угла; верхняя
располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии от верхней
брыжеечной; средняя группа узлов – на середине расстояния между нижней и
верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих
узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.
Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и
околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих
лимфатических сосудов в стенке кишки и в жировых подвесках. Выносящие
сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам,
последние располагаются между артериальными дугами 2-3 порядка и стенкой
кишки (20-50 узлов). Околоободочные узлы восходящей и нисходящей кишок
располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной –
19
в их брыжейке. Выносящие сосуды околоободочных узлов направляются к
центральным группам брыжеечных узлов по ходу соответствующих сосудов. На
пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются
промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на
середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки
расположены в основном по направлению прямокишечных артерий. От верхней
части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней
прямокишечной артерии. От части кишки, соответствующей нижнеампулярному
отделу – в подчревные лимфатические узлы, от области анального канала и
заднепроходного отверстия – в паховые лимфатические узлы. Отводящие
лимфатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими
сосудами других органов малого таза.
Рис 3. Лимфатическая система прямой кишки
20
Клетчаточные пространства
Над мышцами поднимателя заднего прохода расположена тазово-
прямокишечное (пельвиоректальное) клетчаточное пространство. Сверху оно
ограничено тазовой брюшиной, снизу мышцей, поднимающей задний проход, с
медиальной стороны висцеральной фасцией, покрывающей прямую кишку, а с
латеральной стороны – париетальной фасцией таза. В этом клетчатом
пространстве находятся мочеточники, семявыносящие протоки у мужчин,
внутренние подвздошные сосуды, запирательные нервы. Клетчатка этого
пространства рыхлая, по ходу сосудов и нервов она сообщается с клетчаткой
ягодичной области, седалищно-прямокишечной ямкой, внутренней и задней
поверхностями бедра; а вверху вдоль сосудов и мочеточников с забрюшинной
клетчаткой.
Ниже мышц поднимателя заднего прохода расположено седилищно-
прямокишечное (ишиоректамильное) клетчаточное пространство. Сверху и
медиально оно ограничено леватором заднего прохода, снаружи запирательной
пластинкой подкожной клетчатки.
Рис 4. Клетчаточное пространство таза.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана