Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
методом в остром периоде, возникла несостоятельность анального жома III
степени.
Операции при остром подковообразном парапроктите
Подковообразное, или двухстороннее, распложение гнойника при остром
парапроктите связано с распространением его на параректальную клетчатку
противоположной стороны таза. Чаще всего инфицирование происходит в
подкожном жировом слое, а так же распространяется по клетчатке
пельвиоректального и ретроректального пространства, не имеющих
анатомических преград для проникновения гноя из одной половины таза в
другую.
При подковообразной форме парапроктита гнойники могут располагаться
не только в одноименных, но и в разных клетчаточных пространствах таза. В
каждом случае основным следует считать тот гнойник, полость которого
непосредственно сообщается с просветом прямой кишки свищевым ходом .
Целесообразно операцию начинать со вскрытия основного гнойника,
сообщающегося с прямой кишкой. Так как объем вмешательства зависит от
отношения свища к мышцам сфинктера, направления и локализации “дуги
подковы”, используют полулунный разрез, который при необходимости может
быть продлен в любом направлении. Опорожнив гнойник и определив
направление хода и его ответвления, рану временно тампонируют салфетками,
пропитанными перекисью водорода и выполняют аналогичное вмешательство на
противоположной стороне. Точно так же опорожняют гнойник и ориентируются
в направлении ответвлений и локализации гнойных затеков. Теперь, широко
раскрыв гнойные полости, необходимо найти “дугу подковы” и свищевой ход,
ведущий в просвет прямой кишки. При интра- и транссфинктерном
расположении свищевого хода его пересекают по зонду в просвет кишки.
Внутренне отверстие свища клиновидно иссекают с прилежащими криптами и
окружающей его избыточной слизистой оболочкой, рану тщательно
обрабатывают перекисью водорода, сухая тампонада марлевыми салфетками
(операция Габриэля).
42
При наиболее глубоком расположении хода гнойника – экстрасфинктером,
вопрос о возможности применения лигатурного лечения решается исходя из
опыта конкретного хирурга. Мы хотели бы обратить внимание на предложения
некоторых хирургов, выполнять во время операции по поводу заднего
подковообразного и ретроректального парапроктита пересечения копчиково-
анальной связки с целью адекватного дренирования. К данному предложению
мы относимся сдержанно. Это не ведет к выпадению прямой кишки, как считают
ряд авторов, но нарушает аноректальный угол, который играет ведущую роль в
анальной контингенции. В этом мы убедились, на заре освоения
сфинктеросохраняющих операций изучая отдельные результаты варианта
операции брюшно-анальной резекции с низведением разработанного в
Амурском центре колопроктологии. При этом в одной из анализируемых групп
больных пересеклась полностью данная связка.
Нагноившиеся эпителиальный копчиковый ход
Эпителиальный копчиковый ход-дефект развития кожи и мягких тканей
межягодичной области, представляющий собой узкую трубку с эпителиальной
выстилкой стенок, слепо оканчивающуюся в подкожной клетчатке. Термин
“эпителиальные копчиковые ходы” был предложен в 1949 году А.Н. Рыжихом и
М.И. Битманом, в англо-американской литературе заболевание носит название
“пилонидальная киста” - волосяная. Чаще страдают люди молодого возраста
(15-40 лет). Хирургическое вмешательство требуется при развитии воспаления
(острого и хронического) эпителиального копчикового хода, нередко
сочетающегося с наличием вторичных свищей. Первичный ход (врожденный)
расположен по межягодичной складке, а вторичные (следствие вскрывающихся
гнойников) в области ягодиц могут быть не обнаружены при осмотрах врачами
медицинских призывных комиссий в военкоматах. Способствует этому то, что
чаще их имеют люди с выраженным волосяным покровом мышечного типа.
Кроме этого множественные вторичные свищевые отверстия необходимо
отличать от свищей имеющихся в данной области при остеомиелитах костей
таза, дермоидных кистах пресакральных пространств, свищей прямой кишки.
43
Следует учитывать, что распространение вторичных свищей после нагноения
копчикового хода может быть очень значительным. В Амурском центре
колопроктологии вторичные свищевые ходы наблюдались у пациента в
лопаточных областях, в связи с чем, больной ранее находился на лечении у
дерматологов, которые исключили у него поражение кожи глубоким микозом.
Очень характерной для свищей копчикового хода является проба с метиленовой
синькой, при ведении ее в один из них, из остальных выделяется красящий
раствор, т.к. ходы между собой сообщаются. В настоящее время в основном
используется четыре вида операции: вскрытие гнойника (операция не
радикальная), иссечение хода с глухим швом, иссечение хода с подшиванием
краев раны к дну, иссечение и ведения раны открытым способом. Все они
имеют свои достоинства и недостатки. Открытые методы лечения и с
подшиванием краев раны к ее дну в шахматном порядке способствует
образованию грубых и обширных рубцов. Последние ведут к развитию
синдрома известного в англо-американской литературе как “телевизионный зад”,
т.е. из-за болей пациенту не возможно сидя длительное время смотреть
телевизионные передачи. Глухой, а это вертикальный матрацный шов раны
после иссечения хода, который в обязательном порядке предварительно
окрашивается, имеет ограничения в показаниях. Прежде всего, он
целесообразен при первичном не осложненном копчиковом ходе, или имеющем
ограниченное воспаление. В некоторой степени можно увеличить показания к
наложению глухого шва в случае небольшого абсцесса. Для этого
предварительно выполняется его пункция, аспирация гноя. Затем, на протяжении
4-5 суток проводится промывание полости антисептикамии, что ведет к
уменьшению воспаления в области копчика. Радикальная операция завершается
или наложением полностью по всей ране вертикальных матрацных швов или на
ограниченном участке раны. Методика применяется в Амурском центре
колопроктологии.
Следует помнить, что при недостаточном опыте выполнения данных
операций наиболее частые технические ошибки – повреждения поверхностной
44
порции наружного анального жома, прямой кишки в нижнем углу копчиковой
раны, а так же надкостницы крестца и копчика.
Острая анальная трещина
Анальная трещина представляет собой дефект стенки заднепроходного
канала длиной до 2-2,5 см, располагающийся в радиальном направлении вблизи
переходной складки, несколько выше линии Хилтона, и доходящим до
гребешковой линии или даже выше. Различают как острые, так и хронические
анальные трещины (наличие трещины более 3-х месяцев считается
хронической).
Острая трещина имеет гладкие края, дно ее представлено мышечной
тканью внутреннего анального сфинктера (причина болевого синдрома,
сфинктера спазма) (рис.9).
Весьма важно обратить внимание на особенность обследования больных
при подозрении на острую, либо хроническую анальную трещину. В данном
случае возможны ошибки, которые приводят к неприятным ситуациям, как для
пациента, так и врача. Резкий болевой синдром, связанный с пальцевым
исследованием прямой кишки может вызвать, так называемый,
“анокардиальный синдром”, который сопровождается кардиовазальной реакцией
и изменением пульса, падением артериального давления.
Рис 9. Острая анальная трещина.
45
Пальцевое исследование следует делать только после осмотра анального канала
путем растягивания с обеих сторон ягодиц, тем самым можно рассмотреть
нижний край анальной трещины. Спазм сфинктера, резкие боль в анальном
канале возможны и при остром папиллите остром криптите, которые
дополнительно могут сопровождаться патологическими выделениями из
анального канала, мацерацией перианальной кожи, зудом. Иногда более
рационально под общим обезболиванием тщательно осмотреть анальный канал,
в котором сосредоточено около 80% всей острой патологии прямой кишки.
При острой анальной трещине показаны консервативные методы лечения
направленные на заживление раневой поверхности, медикаментозное снятие
спазма, обезболивание. При переходе заболевания в хроническую стадию
показано хирургическое вмешательство – иссечение анальной трещины в
“чистом”.
В комплекс консервативных мероприятий применяемых при лечении
острой анальной трещины входят и блокады различными лекарственными
веществами. Мы вводим непосредственно под дно трещины 5 мл 0,5-1%
раствора новокаина. Возможна инъекция 0,5% раствора новокаина пополам с
70% спиртом (общим количеством 3 мл). Блокаду при необходимости повторяют
через день (всего 2-3 блокады). При значительном болевом синдроме можно
выполнить пресакральную блокаду 100 мл 0,25% новокаина по Вишневскому.
Обязательно в комплексе назначаем тепловые ванночки с перманганатом калия
по 10 мин.
Применение свечей при анальной трещине не всегда эффективно, т.к.
любое инородное тело в анальном канале вызывает спазм сфинктера, а
следовательно болевой синдром. Весьма важно в консерватиной терапии острых
анальных трещин отрегулировать акт дефекации: регулярный стул, не плотные
каловые массы. Этому способствует диета: употребление не менее 2-х литров
жидкости в сутки, растительная клетчатка, а так же жировые микроклизмы на
ночь (облепиховое масло, растительное масло).
46
Анаэробная инфекция крестцово-копчиковой
области и промежности
Ранее предложенные классификации анаэробных инфекционных
поражений параректальной клетчатки, в свете современного представления
развития ученья о хирургической инфекции, значительно устарели. Большинство
хирургов, специалистов-бактериологов утверждают, что в “чистом” виде в ране
не существует, только анаэробы, либо аэробы. Прежде всего, целесообразно
выделить анаэробную инфекцию клостридиальную. Отдельные ее возбудители
могут определять формы течения заблевания, – cl. perbringens (44 – 50%),
clоеdomatiens – (novyi) – (15 – 5%), cl. septicum (10 – 30%), cl. hystolyticus (2 –
6%), для первой формы характерно газообразование, второй отек, третьей –
некроз. Факторы, способствующие их размножению: некротизируемые ткани,
глубокие раны, ишемия тканей, ослабление защитных сил организма.
Клинически различают: клостридиальный миозит, клостридиальный целлюлит,
смешанные формы течения.
Следующая - анаэробная неклостридиальная инфекция, она вызывается
сапрофитами бактероидами, пептококками, пептострептококками,
микрококками.
Гнилостной инфекции способствуют различные представители анаэробной
неклостридиальной микрофлоры в сочетании с анаэробными микроорганизмами
(стафилококки или грамотрицательные полочки – Ps. Aeuginosa, E. Coli, P.
Vulgaris и т.д.). Характерно для раны преобладание процессов некроза над
процессами воспаления.
Абсолютному большинству хирургов известны местные изменения в ранах
при анаэробной и гнилостной инфекции. Несомненно, кроме локальных
изменений, важное значение имеют лабораторные исследования ран, для
анаэробной формы они сложны. Кроме этого используют световую
микроскопию как нативного материала, так и окрашенных по Граму, посевы в
специальные среды при специальных условиях, исследования биоптатов,
газожидкостную хромотографию, рентгенографию (газ в мягких тканях). В
47
оценке состояния больных важно убедиться носит хирургическая инфекция
локальный характер или произошла ее генерализация. О наличии последней
судят по признакам синдрома системной воспалительной реакции (ССВР),
согласно классификации сепсиса (Bone, 1991 г.). При этом данная группа
больных нуждается в интенсивных лечебных мероприятиях. Однако важным и
определяющим является хирургический метод лечения. Обязателен широкий
доступ, некроэктомия до здоровых тканей, использование
кислородопродуцирующих растворов. В Амурском центре колопроктологии
используется промывание полостей озонированными растворами. Перевязки
осуществляются 2-3 раза в сутки, при необходимости раз в двое суток под
наркозом для дополнительного дренирования, некрэктомии. Внутривенная
антибактериальная терапия включает введение препаратов комбинации
цефалоспоринов с аминогликозидами, производных метронидазола, диоксидина.
В ряде случаев применяется барокамера. Такие методы детоксикации, как
гемосорбция, плазмафорез имеют ряд противопоказаний, это тяжелое состояние
больных, гипотензия, гиповолемия. Ряд авторов (Проценко В.М., Коплатадзе
А.М., Шмаков В.А., 1999 г.) отмечают более благоприятные результаты после
применения гипохлорита натрия. Освобождающийся при этом в кровеносном
русле атомарный кислород окисляет ксенобиотики, делая их растворимыми,
выводимыми почками и дезактивируют ферменты воспаления.
Отношение наше к введению поливалентной сыворотки, при анаэробной
инфекции с учетом широкого спектра заинтересованной микрофлоры, её
эффективности, последствий, как и большинства хирургов, весьма сдержанное.
Повреждения ободочной и прямой кишки
Ранения толстой кишки (прямая и ободочная) в мирное время
характеризуются большим разнообразием их причин, а вследствие этого не
однозначностью хирургической тактики. Частота их при огнестрельных
повреждениях живота составляет 45 - 62%, из них 77,9% сочетанные (В.П.
Петров с соавт., 1997). В мирное время преобладают колото резанные, до 89%,
48
огнестрельные - 42% (В.П. Петров с соавт., 1997). В диагностике основные
методы обследования – пальцевое прямой кишки, рентгенография грудной,
брюшной полостей, ректоскопия, лапароскопия. Выполняют следующие
хирургические вмешательства при травме ободочной кишки: 1. ушивание раны,
с последующим формированием проксимальной колостомы;
экстраперитонизация ушитого участка; без дополнительных оперативных
пособий, 2. Резекция кишки с первичным анастомозом и оставлением кишки в
брюшной полости; первичный анастомоз с проксимальной колостомой; без
анастомоза, операция типа Гартмана; выведение пораженного участка на
брюшную стенку. Объем вмешательства зависит от характера ранения
(огнестрельные, колото-резаные), выраженности перитонита, сочетанного
характера поражения. Многие хирурги подчеркивают значение размеров раны,
при малых – 1см, до 1/3 окружности кишки, возможно ограничиться ушиванием.
Это касается колото-резаных ран. Огнестрельные раны таких же размеров с
учетом особенностей их течения, после ушивания защищаются наложением
проксимальной колостомы. Резекции пораженных отделов кишки показаны при
больших (более 3-х см) размерах дефектов, повреждениях сосудов брыжейки,
ранах кишки занимающих более половины окружности. Завершают операцию
наложением анастомоза и разгрузочной колостомы, либо экстраперитонизируют
зону анастомоза. В Амурском центре колопроктологии накоплен достаточный
опыт применения лапароскопического исследования при травмах прямой и
ободочной кишки, что позволяет в ряде случаев улучшить диагностические
возможности, при необходимости наложить лапароскопическую колостому, что
сокращает сроки лечения пациентов (В.В. Яновой, В.А. Омельченко, 1997).
Повреждения прямой кишки одна из наиболее тяжелых травм органов
брюшной полости. Большинство существующих классификаций повреждений
прямой кишки учитывают следующие признаки:
I.Анатомические
Внебрюшинные, внутрибрюшинные, смешанные
а) выше диафрагмы таза;
49
б) ниже диафрагмы таза с повреждением, или без повреждения сфинктера.
II.По отношению к просвету
а) ранение всех слоев (сквозные, слепые);
б) части стенки (не проникающие).
III.Характер повреждения
а) колото-резаные;
б) огнестрельные;
в) разможенные;
г) сочетанные и т.д.
Среди всех повреждений преобладают внутрибрюшные (80 - 90%). В
диагностике используют аналогичные методы, как и при травме ободочной
кишки. Абсолютные признаки ранения: наличие раны в стенке прямой кишки,
кровь в испражнениях, вытекание кишечного содержимого и выделение газов
через раневые отверстия. Относительные – боли, отек промежности, частые
позывы на дефекацию. Большинство раненых поступающих в стационар с
огнестрельными повреждениями в состоянии шока, 50% - алкогольном
опьянении. Хирурги не однозначно относятся к выбору тактики при травме
прямой кишки. Оперативное пособие может быть выполнено в виде: 1)
ушивания раны, 2) резекции пораженного участка, 3) наложения разгрузочной
колостомы. Ушивания раны кишки весьма ответственная манипуляция для
хирурга любой квалификации, ибо она грозит опасными осложнениями. При
огнестрельных ранениях внебрюшинного и внутрибрюшинного отделов прямой
кишки производят первичную хирургическую обработку раны без
восстановления разрушенного сфинктера при его повреждении с формированием
сигмостомы. При ранении внебрюшинной части первичная хирургическая
обработка заключается в иссечении разможенных и некротизированных тканей,
рану прямой кишки, как правило, не ушивают. В случае поражения
внутрибрюшинного отдела рану на кишке ушивают двухрядными швами и
накладывают разгрузочную сигмостому. От последней можно отказаться в
50
исключительных случаях: одиночная до 1 см рана, с момента травмы прошло не
более 6 часов.
Повторные операции после повреждения прямой кишки требуются у 75-80
% пострадавших. Причина не только прямые последствия ранения, но и
осложнения самого оперативного вмешательства. В большей мере это
технические ошибки, возникающие в решении вопросов дренирования,
наложения колостомы. Почти у каждого второго пострадавшего с колостомой
при травме прямой кишки диагностируются: флегмоны передней брюшной
стенки, пристеночные кишечные свищи, выпадение кишечной петли несущей
колостому, параколостоматические грыжи. Мы бы хотели обратить внимание на
некоторые ошибки, возникающие при формировании колостомы. Прежде всего,
это касается так называемой “шпоры” (сшитые между собой участки
приводящей и отводящей петель кишки). Очень “низкая шпора” или её
отсутствие не обеспечивает полную эвакуацию содержимого кишки наружу.
Каловые массы при этом следуют за стому, которая, не выполняет должной
функции – не отключает кишечный пассаж в зоне повреждения кишки.
Следовательно, целесообразно формировать более “высокую шпору”, либо при
этом рассекать заднюю стенку кишки в зоне стомы. Одной из причин
возникновения гнойно-воспалительных осложнений на передней брюшной
стенке в зоне стомы, прошивания на сквозь петли кишки несущей стому при ее
фиксации к передней брюшной стенки. К этому приводят не правильно
выбранный шовный материал не рассасывающийся, грубый, травмирующий
кишку некроз петли кишки несущей стому. Причина некроза может быть
сдавление петли кишки в колостомическом окне передней брюшной стенки,
повреждения брыжейки кишки несущей стому при ее тракциях.
В Амурском центре колопроктологии анализированы 53 наблюдения
внебрюшинного повреждения прямой кишки. Ошибки в диагностике травмы
прямой кишки связаны с игнорирование простых методов исследования:
пальцевого, ректоскопии. Определенное значение в дифференциальной
диагностике повреждения органов брюшной полости придаем лапароскопии.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана