Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
дефиците липазы, а также при нарушениях всасывания конечных продуктов
гидролиза жиров.
Углеводы в кале - амилорея. Определяются в виде внеклеточного крахмала
вследствие недостатка панкреатической или кишечной амилаза, в виде
внутриклеточного (в растительной оболочке) крахмала из-за нарушений
бактериальной ферментации в слепой кишке.
Перевариваемая и неперевариваемая клетчатка - в основном ее обнаружение
обусловлено двигательными нарушениями и составом кишечной микрофлоры.
Определяются эритроциты и лейкоциты в кале, слизь, эпителиальные клетки.
Чаще всего эти изменения обусловлены воспалительными изменениями в
дистальных отделах толстой кишки.
Качественно проведенное копрологическое исследование позволяет также
выделить ряд синдромов, указывающих на поражение того или иного отдела
пищеварительной системы.
Гастрогенный синдром. Развивается у больных хроническим гастритом с
секреторной недостаточностью. Кал оформлен. Микроскопически определяются
неизмененные, в меньшей степени, измененные мышечные волокна,
соединительная ткань.
Панкреатогенный синдром. Наблюдается при внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы. Кал неоформленный, светло-желтый.
В большом количестве определяются нейтральный жир, внеклеточный крахмал,
измененные мышечные волокна.
Энтеральный синдром. Развивается у больных с нарушением функции тонкой
кишки. Кал неоформленный, светло-желтый. Определяются жирные кислоты,
мыла, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.
Илеоцекальный синдром. Развивается у больных с нарушениями процессов
пищеварения в проксимальных отделах толстой кишки вследствие
дисбактериоза. Кал неоформленный. Микроскопически в большом количестве
определяется внутриклеточный крахмал, обильная иодофильная флора.
32
Дискинетический коли-дистальный синдром. Отмечается у больных с запорами.
Кал фрагментирован, нередко окутан слизью. Микроскопически практически
ничего не определяется.
Дистально-колитический синдром. Встречается у больных с выраженными
воспалительными изменениями в сигмовидной и прямой кишке. Кал
неоформленный, в нем много слизи, может быть кровь. Микроскопически
определяются эритроциты, лейкоциты, десквамированный эпителий.
ДНК-ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К
ПОЛИПОЗУ И К РАКУ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Наличие полипоза указывает на повышенный риск рака толстой кишки.
Заболевание раком возможно и без полипоза. Современные методы позволяют
диагностировать наследственную предрасположенность к возникновению
указанных заболеваний.
Тяжкие последствия при раке толстой кишки, как правило, наступают из-за
позднего диагноза, когда болезнь приобрела уже запущенную форму. Выявление
заболевания на начальной стадии позволит сохранить здоровье при
минимальном лечении.
Новые возможности профилактики и своевременной диагностики рака
толстой кишки связаны с достижениями молекулярной генетики по изучению
наследственной предрасположенности к этому заболеванию. ДНК-диагностика
основана на определении наследуемых мутаций в генах, ответственных за
предрасположенность к раку толстой кишки
Если среди родственников были случаи рака толстой кишки, то это
обстоятельство может указывать на наличие наследственной
предрасположенности. В то же время, если в семье наследуется мутация, то это
не означает, что она есть у каждого члена семьи. Выяснить наличие мутации
можно с помощью ДНК-диагностики.
Отсутствие предрасположенности снимет опасения повышенного риска
заболевания. Если же предрасположенность имеется, то это необходимо знать.
Периодические освидетельствования обеспечат, в случае возникновения
33
заболевания, его раннее обнаружение и эффективное лечение. Напротив,
незнание с высокой вероятностью приведет к серьезным последствиям,
поскольку риск заболевания при наследовании мутации приближается к 100%.
ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ
Геморрой наиболее частое заболевание прямой кишки, это признано всеми
специалистами.
Для геморроя характерны два основных симптома – кровотечения и
выпадения узлов. При данной патологии наиболее вероятны врачебные
тактические ошибки. Под маской геморроя, особенно при выделении крови из
прямой кишки, нередко протекают такие заболевания как полипы, рак. Прежде
чем приступить к лечению, или давать советы пациентам, необходимо пальцевое
исследование, ректоскопия, колоноскопия. Весьма важно определить метод
лечения и уточнить фазы клинического течения геморроя. Они следующие:
1)Тромбоз наружных и внутренних узлов без воспаления, 2)Тромбоз
осложненный воспалением, 3)Тромбоз осложненный воспалением подкожной
клетчатки, перианальной кожи (Воробьев Г.И., Благодарный Л.А., 2000 г.). При
остром геморрое показано консервативное лечение. Коррекция хронической
венозной недостаточности – венорутон, гливенол, детралекс. Местное лечение
включает применение ауробиновой мази, троксивазиновой свечи ультрапрокта,
антикоагулянтов локального действия-гепариновая мазь. Назначая местное
лечение острого геморроя учитывают превалирование одного из симптомов –
боль, тромбоз, воспаление, наличие деструктивного процесса. Иногда весьма
эффективна пресакральная новокаиновая блокада раствором 0,25% новокаин 50-
70 млл., чаще при тромбофлебите с болевым синдромом. При продолжающемся
кровотечении показана срочная операция в объеме геморроидэктомии или
перевязка кровоточащего узла (пожилые пациенты, тяжелое состояние их).
Следует помнить, что геморроидэктомия усугубит состояние больных с
нарушением мочеиспускания (аденома предстательной железы), она будет мало
эффективна при наличии запоров. В большинстве стран типичную
34
геморроидэктомию выполняют лишь у 17-20% пациентов. Применяют чаще
малоинвазивные методы лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция,
лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция. Однако последние
методы-удел специализированных отделений. Существующие варианты
операции направлены на иссечение трех основных коллекторов каверзной ткани
прямой кишки – операция Миллигана – Моргана (Рис 6 а,б,в ).
Рис6 а. Операция геморроидэктомия по Милигану – Моргану.
Рис6 б. Геморроидэктомия 1модификация НИИ проктологии.
ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ ПО
МИЛЛИГАНУ - МОРГАНУ
ГЕМОРРОИДЭКТОМИ
Я (1-я
МОДИФИКАЦИЯ НИИ
ПРОКТОЛОГИИ)
35
Рис. 6 в. геморроидэктомия 2 модификация НИИ проктологии
Первый вариант- закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой
анального канала. Второй – открытая геморроидэктомия, оставляется
перианальная рана открытой. Третий – подслизистая геморроидэктомия –
слизистая анального канала не иссекается, а рассекается, из подслизистого слоя
выделяют узел, перевязывают ножку и отсекают. Культя оставляется в
подслизистом слое. После операции возможно развитие в отдаленном периоде
таких осложнений как стриктура анального канала, недостаточность анального
сфинктера, а так же рецидив заболевания. Причинами этого являются
технические ошибки операции – значительное иссечение слизистой между
удаленными узлами, грубые манипуляции, в анальном канале, длительное
тампонирование ран анального канала, их нагноение. При осложненных формах
геморроя в выборе метода лечения необходим дифференцированный подход, что
позволит сократить сроки лечения больных и предотвратит развитие тяжелых
осложнений приводящих к инвалидизации пациентов.
Острый парапроктит
Одним из наиболее распространенных проктологических заболеваний,
требующих, как правило, оказания срочной хирургической помощи, является
острый парапроктит. Диагноз данного заболевания поставить, в большинстве
ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ С ПОЛНЫМ
ВОССТАНОВЛЕНИЕМ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (2-
я МОДИФИКАЦИЯ
НИИ ПРОКТОЛОГИИ)
36
случаев, не сложно. Определенное значение при этом играет локализация
гнойников. Последние могут располагаться: подкожно, в ишиоректальном
пространстве, пельвиоректальном, ретроректальном и подслизистом (рис.7).
Визуальные признаки воспаления не определяются при подслизистых, в начале
развития, пельвиоректальных парапроктитах. Больные нередко обращаются к
урологу, гинекологу, даже к общему хирургу с подозрением на острый
аппендицит. Только пальцевое исследование или даже самопроизвольное
вскрытие гнойника позволяют заподозрить заболевание. Запоздалая диагностика
парапроктита приводит к самопроизвольному опорожнению абсцесса, что
увеличивает вероятность развития хронической формы заболевания – свища
прямой кишки. Если в большинстве случаев в проявлении типичных форм
острого парапроктита, все-таки, превалируют местные признаки воспаления:
локальная болезненность, нарушение в той, или иной мере функции тазовых
органов и т.д., то при анаэробных, гнилостно-некротических формах-общие.
Рис 7 Локализация параректальных абсцессов при остром парапроктите: 1.
подкожный абсцесс; 2. подслизистый гнойник; 3. ишиоректальный парапроктит;
4. тазово-прямокишечный абсцесс
В последние годы анаэробный, гнилостно-некротический парапроктит стал
нередкостью. В его развитии решающее значение имеет комплекс причин:
37
понижение сопротивляемости организма (сахарный диабет, хронические
заболевания легких, сердца, заболевания крови и др.). В большинстве
наблюдений состояние больных тяжелое. Очень характерно быстрое
распространение инфекции. Мы имели возможность наблюдать у пожилого
пациента распространение инфекции в течение суток с ягодичных областей до
поясницы, задней поверхности грудной клетки. Не адекватное и не рациональное
лечение таких больных приводит к весьма тяжелым последствиям.
Лечение острого парапроктита хирургическое. Одним из главных условий
в проведении адекватного лечения это целесообразность выполнения операции в
условиях стационара и под общим обезболиванием. Необходим свободный
доступ к операционному полю, пациент на спине, ноги согнуты в коленных,
тазобедренных суставах, таз больного выдвинут на край стола, не выгодное
положение пациента приводит к возникновению различных осложнений
технического характера во время операции. Выбор оперативного доступа
зависит от локализации гнойника. Следует помнить о том, что линейные –
радиарные разрезы наиболее опасны повреждением сфинктера. Они
предпочтительны при поверхностно расположенных формах острого
парапроктита. Полулунные более предпочтительны, т.к. выполняются по ходу
расположения волокон сфинктера.
Операции по поводу подкожно-подслизистого парапроктита
В прямую кишку вводят ректальное зеркало выполняется дивульсия –
расширение анального жома. Производят разрез в радиальном направлении от
гребешковой линии через пораженную анальную крипту на перианальную кожу.
Длина разреза зависит от протяженности воспалительной инфильтрации
слизистой оболочки и кожи промежности. По глубине разрез тканей анального
канала доходит до слизистого слоя. Затем края разреза, нависающие над
вскрытой гнойной полостью, захватывают клеммами и иссекают их на всем
протяжении раны. С особой тщательностью иссекают пораженную крипту (или
крипты) вместе с внутренним отверстием. После иссечения рана приобретает
элипсоидную форму (операция типа Габриэля) (рис.8). Дренирование гнойника,
38
удаление-иссечения внутреннего его отверстия - основные задачи оперативного
вмешательства и профилактика рецедива, или перехода в хроническую –
свищевую форму парапроктита.
Рис.8 Операция типа Габриэля
Обнаружить внутреннего отверстия не всегда удается. С этой целью
используют исследование зондом пораженной крипты (наиболее часто именно
здесь располагается внутреннее отверстие). Кроме этого, возможно вначале
пунктировать гнойник толстой иглой, с целью аспирации гноя а затем через нее
вводят метиленовую синь с небольшим количеством перекиси водорода. При
этом внутреннего отверстия – и пораженной крипты окрашивается синькой.
Следует помнить о том, что значительное добавление перекиси водорода
усиливает проникающие свойства раствора вместе с инфекцией, в замкнутом
пространстве возможно распространение ее по параректальной клетчатке.
Абсцесс вскрывают по зонду, иссекают рану в виде треугольника, вершины его в
анальном канале. Местное лечение согласно принципам ведения гнойной раны в
зависимости от течения раневого процесса.
ТРЕУГОЛЬНЫЙ
РАЗРЕЗ ПО
ГАБРИЭЛЮ
39
Операции при остром ишиоректальном
(седалищно-прямокишечном) парапроктите
Полулунным разрезом вскрывают гнойник. Длина и глубина разреза
должны обеспечивать полную эвакуацию гноя. После вскрытия гнойника на
промежности, хирург пальцем исследует его полость, разъединяет перемычки и
раскрывает затеки. Описываемые во многих руководствах возможности
радикального лечения при ишиоректальном парапроктите включают применение
после дренирования гнойника лигатурного метода. Последний заключается в
проведении лигатуры через внутренне отверстие гнойника (крипту) наружу.
Проводят лигатуру строго перпендикулярно сфинктеру, иссекают кожный
мостик на промежности, на который ложится лигатура. Она в последующем
затягивается, осуществляя постепенное пересечение мышечного массива и вслед
за этим ее закрытие грануляциями. Однако как показывает практика в 80-85%
наблюдений внутреннее отверстие во время операции определить не возможно,
тем более таким способом как пальцевое исследование анального канала. В тех
же случаях, когда даже оно определяется, проведение лигатуры и последующее
ведение больных требует определенного навыка. Общие хирурги, в
большинстве, его не имеют. Использование лигатурного метода специалистами в
лечении сложных свищей прямой кишки осложняется развитием в 13-17%
различной степени недостаточности анального жома. Используя его в ургентных
ситуациях, без определенного навыка повышает риск развития такого
осложнения в 2-3 раза. Адекватное дренирование гнойника, рациональное
ведение гнойной раны основная задача общего хирурга в данном случае.
Операции при остром пельвиоректальном
(тазово-прямокишечном) парапроктите
Гнойник, локализующийся в пельвиоректальном пространстве наиболее
сложен для диагностики и его лечения. Как отмечалось отсутствие локальных
признаков воспаление, особенности болевого синдрома в большинстве
наблюдений не позволяют своевременно поставить диагноз. Нередко хирурги,
40
диагностируя ишиоректальный парапроктит не усматривают причину его как
следствие распространенного тазово-прямокишечного парапроктита,
способствует этому недостаточная ревизия полости гнойника во время операции.
При наличии подозрения на развитие абсцесса данной локализации
целесообразно тщательная ревизия стенок прямой кишки пальцем, что удается
сделать более полноценно под наркозом. Дополнительную помощь в этом может
оказать УЗИ с трансректальным датчиком. К особенностям оперативного
лечения пельвиоректального парапроктита следует отнести оперативный доступ.
На промежности-полулунный разрез, продольное расслоение или рассечение
мышц диафрагмы таза (опасность повреждения крупных сосудов),
дополнительный контроль пальцем введенным в просвет прямой кишки.
Необходима тщательная ревизия полости, в виду высокого ее расположения и
длинного раневого канала Должно хорошо налажено дренирование. С этой
целью используют двухпросветные трубки или параллельно введенные трубки,
по которым осуществляется промывание полости. Иногда высоко
расположенный гнойник вскрывается в прямую кишку. Осуществляя его
промывание через рану промежности, раствор может накапливаться в просвете
прямой кишки, его необходимо своевременно эвакуировать вводя в просвет
кишки во время перевязки ректальное зеркало. Как показывает практика,
высокие дефекты кишки закрываются самостоятельно. Основной же источник
проникновения инфекции в параректальную клетчатку, как и при других
локализациях гнойников, – зона морганьевых крипт. При обнаружении
внутреннего отверстия гнойника во время операции по поводу тазово-
прямокишечного парапроктита, тактика хирурга определяется как и при
ишеоректальной его локализации. Она диктуется опытом хирурга и в основу
ставится все-таки тщательное дренирование, спасение жизни больного а не
профилактика свища. Мы имели возможность наблюдать больных, у которых
при несоблюдении этих приемов в 2-х случаях развивался тяжелый тазовый
гнойный перитонит, в другом при попытке лечить больного лигатурным
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана