Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Кроме известных ее приемуществ, она позволет при необходимости без
значительной травме наложить разгрузочную колостому. Считаем необходимым
в ближайшие сроки после наложения стомы промыть отключенные отделы
кишки, что значительно снижает возможность развития гнойно-воспалительных
осложнений в зоне травмы.
Повреждения анального жома при ранениях прямой кишки встречаются
довольно часто, до 68%. При огнестрельных ранениях к первичной пластике не
прибегают, большинство хирургов не склонные ее выполнять и в мирное время.
При наличии не значительных (поверхностных) повреждений сфинктера мы не
отключаем зону повреждения путем наложения колостомы, применяя “высокие
клизмы”, общее кишечное промывание. С этой же целью возможного
применения раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленглюколя. Все
это позволяет освободить рану (зону повреждения кишки) от кишечного
содержимого, обеспечить задержку стула до 6-7 дней при соответствующей
диете тем самым мы избежали развития гнойно-воспалительных процессов в
области травмирования анального жома и использовать вторичные швы в зоне
поврежденного сфинктера. Не следует забывать о том, что травма прямой кишки
не может сочетаться с повреждениями костей, таза и других его органов, что
чревато не менее тяжелыми осложнениями чем повреждения прямой кишки.
Непосредственную связь с травмой прямой кишки имеет проблема
развития забрюшинных гематом и флегмон. По сводной статистики летальность
при этом достигает 78% от общего числа пострадавших (И.З. Козлов, С.З.
Горшков, В.С. Васков, 1988 г.). Сведения о частоте развития забрюшинных
флегмон и образования гнойников весьма разноречивы, т.к. больные с данной
патологией находятся у травматологов, урологов, колопроктологов, общих
хирургов. Большинство хирургов считают, что возникают они почти у 50%
пострадавших, в большей степени, имеющих сочетанную травму. Мы
придерживаемся классификации забрюшинных флегмон J. Greeps (1986) и
дополненную сотрудниками НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского
(1997).
52
Классификация забрюшинных флегмон:
I. По локализации – ретроперитонеальная, тазовая ретроперитонеальная,
скелетномышечная, паранефральная. Левосторонняя, правосторонняя,
двусторонняя.
II. По распространению – не распространенная (занимает не более 1 области),
распространенная (занимает 2 области и более в забрюшинном
пространстве).
III. Осложненная – сочетание с внутрибрюшинным абсцессом, аррозивным
кровотечением и т.д.
Вопросы дренирования таза остаются сложной проблемой у хирургов.
Прежде всего, важно определить локализацию внутрибрюшинного гнойника. В
данном случае необходимо следовать от применения простых методов
исследования, до более сложных. Пальцевое исследование прямой кишки одно
из простых, но весьма информативных методов. По возможности его проводят в
нескольких позициях больного, минимум в пяти: в положении не кресле – на
спине; на боку, коленно-локтевом, на корточках напрягая брюшинный пресс,
стоя. Когда мочевой пузырь и прямая кишка заполнены, тазовое дно
располагается приблизительно на 6 см выше анального отверстия, когда они
свободны от содержимого, оно лежит на 9 см выше его уровня. В последние
годы важное значение придается УЗИ включая использование ректальных,
вагинальных датчиков. Сложность в выборе метода дренирования обусловлена
анатомическими особенностями строения мышечно-фасциальных пространств
таза, наличием сочетанного повреждения его органов. Не останавливаясь на
многочисленных технических деталях различных способов дренирования малого
таза, которые описаны во многих руководствах по хирургии, необходимо
обратить внимание на их особенности. Прежде всего, применение отдельных
трубок, ограничивается только площадью их действия в зоне расположения
самой трубки. Снижаются дренажные свойства трубки при обтурации её
раневым содержимым, ретроградное промывание их и грозит развитием
53
дополнительной инфекции в полости малого таза. В Амурском центре
колопроктологии на протяжении многих лет уделяется внимание вопросам
поиска путей выбора оптимальных вариантов дренирования зоны малого таза.
По мнению Юдина Я.В. (1992) в литературных источниках методом
дренирования позадипрямокишечного пространства уделяется недостаточное
внимание. Нами разработано несколько методов его дренирования. С целью
профилактики тромбирования перфоративных трубок раневым секретом, для
дренирования пресакральных ран используется дренаж по типу
двухпросветного дренажа: активная аспирация по центральной трубке, а
расположенные трубки меньшего диаметра выполняют роль ирригаторов
(Рис.10). Сквозной подвздошно-промежностный забрюшинный дренаж
обеспечивает перманентное ортоградное промывание, дренирование
забрюшинных полостей и ран (Рис.11). Эффективность дренирования не
вызывает сомнения, однако сложная постановка дренажей, не смотря на
достоинства, снижает его популярность.
Как отмечалось, ряд оперативных вмешательств по поводу повреждения
прямой кишки заканчиваются выведением колостомы.
Рис.10 Схема веерного дренажа.
54
Рис. 11. Схема сквозного подвздошно-промежностного
дренирования пресакрального пространства.
Общие хирурги и другие специалисты не всегда имеют четкие
представления о сроках их закрытия при благоприятном течении
посттравматического периода. Прежде чем устранить колостому целесообразно
убедиться в наличии полной проходимости отключенных отделов кишки,
полноценной функции запирательного жома прямой кишки.
Параколостомические осложнения, абсцессы, флегмоны, лигатурные свищи,
кишечные свищи могут осложнить оперативное вмешательство по поводу
устранения колостомы. Они должны, предварительно ликвидированы. В
большинстве наблюдений, вопрос о сроке восстановительной операции
окончательно должен решать хирург-колопроктолог. Он может принять решение
о восстановлении непрерывности толстой кишки через 2-3 месяца после
наложения колостомы по поводу ее травмы.
Осложненный дивертикулез толстой кишки
В настоящее время, по данным Государственного научного центра
колопроктологии от 15 до 30% больных, госпитализированных по поводу
дивертикулеза, подвергаются хирургическим вмешательствам. Большинство
операций выполняются при осложненном дивертикулезе и, как правило, у
55
пожилых пациентов. Наиболее характерное его клиническое течение, включает
болевой синдром чаще в левой половине живота (“левосторонний аппендицит”),
наличие пальпируемого инфильтрата, ректальное кровотечение. Страдают, в
большинстве, пожилые люди имеющие запоры. Хирурги ограничены в выборе
метода обследования данных больных в ургентных ситуациях. К нему прибегают
при отсутствии признаков перитонита, в противном случае ситуация диктует
однозначную тактику – подготовка больного к операции. При наличии
возможности используют ирригоскопию (в случае кровотечения из
дивертикулов она дает и лечебный эффект, пломбируя их барием), УЗИ,
лапароскопию.
В хирургии осложненного дивертикулеза экстренные операции
предпринимаются по поводу опасных для жизни ситуаций: перфорация,
профузное кровотечение, непроходимость, подозрения на осложненный рак. Эти
осложнения рассматриваются как абсолютные показания к хирургическому
вмешательству. При перфорации дивертикула хирургическое вмешательство,
иногда, ограничивают дренированием брюшной полости, однако, летальность
при этом достигает 60%. Наложение проксимальной колостомы, чаще,
сочетается с дренированием места перфорации. В настоящее время
большинство хирургов склонны считать наиболее адекватной при
возникновении такого осложнения экстериоризацию (выведение на переднюю
брюшную стенку) участка перфорации с кишкой, либо резекцию ободочной
кишки без наложения анастомоза (операция Микулича или Гартмана). Подобная
тактика снижает летальность до 5-15%.
При профузных кровотечениях и отсутствии эффекта консервативной
терапии, учитывая, что у подавляющего большинства больных дивертикулы
располагаются в левых отделах толстой кишки, радикальной операцией будет
левосторонняя гемиколэктомия. Вопрос о наложении первичного анастомоза,
объеме операции решается индивидуально с учетом общего состояния больного,
наличия сопутствующих заболеваний. Иногда приходится ограничиваться
операцией Микулича или Гартмана. По сведениям литературы, в настоящее
56
время, показания к оперативным вмешательствам при дивертикулярных
кровотечениях расширяются, но подход должен быть индивидуален. Причиной
возникновения околокишечного инфильтрата является перфорация дивертикула
в брыжейку кишки, либо рецидивирующий дивертикулит с развитием в
околокишечных тканях явлений склероза и фиброза, что сопровождается, как
правило, более или менее выраженной кишечной непроходимостью. Для таких
больных характерно наличие пальпируемого инфильтрата в брюшной полости.
Всегда существует опасность его абсцедирования, поэтому большинство
хирургов считают диагностирование хронического инфильтрата при
дивертикулезе показанием к хирургическому вмешательству, особенно, когда
невозможно исключить опухолевый процесс. Подход к выбору метода и способа
операции при хроническом околокишечном инфильтрате разнообразен. При
наличии обширного воспалительного процесса, явлениях кишечной
непроходимости в качестве первого этапа возможно наложение разгрузочной
колостомы. У пожилых, страдающих сопутствующими заболеваниями
пациентов, она может стать постоянной, так как операции при хронических
инфильтратах вследствие вовлечения в воспалительный процесс соседних
органов чрезвычайно травматичны и продолжительны. Большинство подобных
вмешательств выполняются в несколько этапов, хирурги стремясь прежде всего
резецировать отделы ободочной кишки, пораженные дивертикулезом, анастомоз
формируют лишь в случае отсутствия признаков активного воспалительного
процесса кишечной непроходимости, в чем убеждаются только во время ревизии
органов брюшной полости.
Для исключения данных недостатков в Амурском центре колопроктологии
тактика, в этой ситуации несколько изменена. Важное место уделяется
лапароскопии, не только как одному из диагностических этапов, но и лечебных.
В том случае, когда диагностируется дивертикулярный инфильтрат в
комплексное его лечение включаем и применение лапароскопической
катетеризации зоны инфильтрата. С этой целью используется специальный
лапароскопический проводник катетеров (Рис.12).
57
Рис. 12 Лапароскопический проводник катетера.
1манипуляционная трубка с ротором. 2-пневмоклапан. 3-рабочая трубка с
каналом для катетера. 4-съёмный мандрен для катетера.
Его устанавливают лапароскопически под брюшину, или брыжейку кишки
несущей инфильтрат. Либо с его помощью фиксируют световод для лазерного
воздействия на инфильтрат. Комплексная терапия включает применение как
традиционных метод, так и местное воздействие на инфильтрат антибиотиков,
антиоксидантов, лучей лазера. Данная методика позволила у больных
купировать воспалительные процессы в зонах инфильтрата, уменьшить его
сдавление просвета кишки, подготовить больных к операции, выполнить
резекцию кишки, завершить ее анастомозом и избежать наложения колостомы.
Экстренные операции при осложненных формах
неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона относят к группе
тяжелых воспалительно-деструктивных поражений желудочно-кишечного
тракта. При язвенном колите в процесс вовлекается вся или на различной
протяженности дистальная часть толстой кишки (чаще всего НЯК начинается с
прямой кишки). При болезни Крона он может протекать в форме илеита,
илеоколита, колита, носить ограниченный характер. Особенностью
воспалительного процесса, при этих заболеваниях, является сопутствующий
перипроцесс вокруг пораженных отделов кишечника и развитие таких
58
осложнений как перфорация язв в свободную брюшную полость, острая
токсическая дилатация толстой кишки, кровотечение. При болезни Крона число
осложнений увеличивается за счет развития инфильтратов брюшной полости,
стриктур, внутренних, наружных свищей различных отделов желудочно-
кишечного тракта. Не останавливаясь на клинической картине этих заболеваний
которая изложена в специальных руководствах, мы хотели бы остановиться на
их осложнениях заболеваний с которыми приходится сталкиваться общему
хирургу. Следует отметить, что все осложнения, требующие экстренных
оперативных вмешательств при НЯК, сопровождаются значительной тяжестью
состояния пациентов и возникают на фоне длительно протекающих заболеваний,
хотя возможны и их молниеносные формы. К таким осложнениям относят:
кишечные кровотечения, токсическая дилатация кишки, перфорация ободочной
кишки.
Кишечные кровотечения одно из основных проявлений НЯК. Как известно
в 95% при данном заболевании поражается прямая кишка. Молодой возраст,
диарея, наличие кишечного кровотечения, общих проявлений заболевания
(артриты, иридоциклиты, стоматиты, дерматиты и т.д.) заставляют хирурга
думать о НЯК. Объем кровопотери более 150 мл. в сутки, и проводимой на
протяжении длительного времени не эффективной терапии, большинством
специалистов считается целесообразным для постановки вопроса о выполнении
оперативного вмешательства.
Острая токсическая дилатация ободочной кишки представляет собой
проявление дегенеративных изменений ее нервно-мышечного аппарата на фоне
выраженной интоксикации и сопровождается признаками кишечной
непроходимости. Не эффективность консервативной терапии (инфузионная
терапия - белковые препараты, электролиты, декомпресия кишки, стероиды) на
протяжении 10-12 часов, расширение кишки 2-3 степени (более 9-11 см)
являются показаниями к операции.
Грозное осложнения НЯК - перфорация кишки. Особенностями ее клиники
является отсутствие четких признаков и симптомов “Острого живота”. Наличие
59
пневмо перитонеума, тахикардии, нарастание явлений интоксикации служат
показаниями к оперативному вмешательству.
Операции при осложненном течении НЯК требуют высокой квалификации
хирургов, анестезиолого-реанимационного обеспечения, как до операции, так и
после нее. В большинстве случаев паллиативные подходы в выборе объема
операции - наложение илеостомы, ушивания перфорационного обречены на
печальный исход. Наиболее типичные субтотальные резекции кишки, операции
типа Гартмана, которые завершаются наложением терминальной (концевой)
илеостомы, сигма стомы. Для общего хирурга наложение концевой илеостомы,
относительно, не частая техническая деталь выполняемых им операции. При
этом возможны следующие ошибки. Подвздошная кишка подшита к коже на
уровне терминального ее конца, илеостома не эверсионна, это грозит очень
быстрым нагноем парастомической клетчатки, погружением кишки в брюшную
полость. Сформированная терминальная илеостома должна выступать над кожей
на 3-4 см, следовательно, без эвагинирования длина кишки 6-8 см, ее просвет
пропускать второй палец на всем протяжении. Илеостомическое отверстие
передней брюшной стенки целесообразно располагать в удобном месте для
калоприемника, без сдавления брыжейки выведенной кишки. Слизистая
подвздошной кишки должна быть розового цвета. При подшивании
подвздошной кишки в отверстии передней брюшной стенки следует избегать
проколов всех ее слоев. Для этого нельзя использовать грубый шовный
материал, нарушать целостность серозной оболочки кишки инструментом. В
случаях возникновения указанных ошибок, чаще всего, возникают гнойно-
воспалительные осложнения в области илеостомы, кишечные свищи, затем
стриктуры, дисфункция илеостомы. Тонкокишечное содержимое выделяющееся
по илеостоме отличается более выраженной агрессивностью по отношению к
коже, чем отделяемое по колостоме. В связи с этим сразу после операции
следует обеспечить защиту кожи вокруг илеостомы. Причем если время будет
упущено и образуются раны на коже, применение каких либо защитных средств
будет затруднено, т.к. постоянно продуцируемый раневой секрет не позволит
60
зафиксировать пасты, мази, защитные пеленки. В последние годы наибольшую
популярность в качестве защитного средства кожи получили комбигезив-
системы,coloplast. Мелкая пластинка этих систем вокруг кишки выполняет роль
“второй кожи”. Мешочки соответственно прикрепляется к пластине с помощью
фланцевого замка. Мелкую пластинку вокруг стомы можно не снимать в течении
7 дней и более. Очень важно подчеркнуть, что клеить пластину возможно не
только на здоровую, но и на изъявленную кожу. В крайнем случае при
отсутствии заводских систем защиты кожи, в качестве их заменителей
используют пасту Лассара, синтомициновую эмульсию, сухое молоко,
жевательную резинку.
Нарушение толстокишечной проходимости (НТП)
Наиболее частой причиной НТП, в 60-80% наблюдений является
опухолевый процесс в толстой кишке. В понятие толстая кишка включают
анатомические отделы желудочно-кишечного тракта – ободочную и прямую
кишку. В силу анатомических и функциональных особенностей наиболее часто
НТП возникает в левых отделах ободочной кишки (наименьший ее диаметр,
плотное содержимое). В прямой кишке относительную реже, в большей степени
это касается ее широкой ампулярной части и в меньшей - ректосигмоидного
отдела. Развитие НТП имеет постепенное течение при опухолевом ее генезе и
различают несколько степеней:
I степень (компенсированное). Жалобы на периодически возникающие
запоры, продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с
помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного
удовлетворительное, живот периодически вздут, симптомы интоксикации
отсутствуют, при рентгенологическом исследовании опухоль суживает просвет
кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного
содержимого в ободочной кишке.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана