Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2155_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
II степень (субкомпенсированное).Жалобы на стойкие запоры, отсутствие
самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает
временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение
газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Опухоль суживает
просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка
расширена, заполнена кишечным содержимым, могут определяться отдельные
уровни жидкости (чаши Клойбера).
III степень (декомпенсированное). Жалобы на отсутствие стула и
отхождение газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и вздутие,
тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации. При
рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом.
Определяется множество уровней жидкости (чаши Клойбера).
Как свидетельствует опыт клиник целенаправленно занимающихся
проблемой НТП, консервативная терапия эффективна в 15-25% начальных
проявлениях заболевания. Она включает назначение слабительных,
очистительные клизмы. Амурский центр колопроктологии занимается
изучением данной проблемы более чем 30 лет, мы весьма осторожно относимся
к существующему методу благоприятного использования зонда проведенного
выше опухоли с целью декомпрессии и освобождения кишки. Как показвает
опыт, если удается провести толстый зонд за опухоль, то и без его
использования возможно постепенное освобождение кишки. А при более узком
“раковом канале”, когда развивается истинная степень декомпенсации сделать
это технически трудно. Более того насильственное проведение зонда сопряжено
с возможным разрывом из-за опухоли ригидной кишки на ее уровне. Грубые
манипуляции в зоне опухоли, способствуют стремительному распространению
опухолевых комплексов в лимфотическое русло, кровь. В случае удачного
проведения зонда выше опухоли, достаточно полно освободить кишку не
возможно, т.к. эвакуируется лишь жидкая часть содержимого кишки.
Спресованные каловые массы требуют длительного их разрушения и удаления.
62
Определенные изменения в лечебной тактике при НТП произошли с
внедрением в клиническую практику видеолапароскопической хирургии. До
недавнего времени считалось выполнение лапароскопии невозможной при
данной патологии. Однако накопление опыта применения видеолапароскопии
опровергли данное мнение. В Амурском центре колопроктологии в комплексном
обследовании больных с подозрением на НТП используется видеолапароскопия.
Она состоит из диагностического и лечебного этапов. В случае обнаружения при
лапароскопии распространение опухолевого процесса, накладывается
лапароскопическая стома, на этом хирургический этап лечения завершается. При
отсутствии генерализации опухолевого процесса лапароскопическая
декомпрессионная колостома является первым этапом подготовки больных к
радикальной операции. Однако только лишь механическая подготовка кишки не
ликвидирует тех негативных последствий в ее стенке, которые возникли на фоне
НТП и они не позволяют сразу наложить анастомоз после устранения причины
непроходимости. Для более быстрого купирования острых дистрофических
процессов в кишке выше препятствия нами разработана комплексная программа.
Она включает лапароскопическую постановку катетера, световода в зону
перифокального воспаления в области опухоли одновременно при наложении
декомпрессионной лапароскопической стомы. После наложения стомы через
сутки начинается комплексная подготовка больных к радикальной операции.
Наряду с очистительными клизмами, в зону перифокального воспаления
подводились антибиотики, выполнялось низкоэенергетическое лазерное
излучение, применялась антиоксидантная терапия (эмоксипин). Эффективность
терапии и степень подготовки кишки контролировалась эндоскопически, УЗИ.
Последний метод контроля наиболее эффективен (рис 13) , т.к. на 12-18 часов
раньше, чем при рентгенологических исследованиях, определяются
морфофункциональные изменения в кишечной стенке. В качестве критериев их
оценки использовали: диаметр кишки, толщина и характер ее стенки, размеры и
количество складок слизистой, наличие и характер жидкости в просвете кишки,
63
ее моторика. Большинство их можно выразить через цифровые значения, что
значительно объективизирует исследование (Табл.1).
УЗИ признаки и параметры характеризующие состояние Таблица 1
кишечной трубки в зависимости от степени НТП
УЗИ признаки НТП Степени НТП и параметры их характеризующие
Компенсации Субкомпенсации Декомпенсации
1. Диаметр кишечной
трубки.
2. Однородность,
толщина стенки.
3. Расстояние между
складками слизистой.
4. Симптом
внутрипросветного
депонирования
жидкости (СВДЖ).
5. Характер
перистальтики кишки.
6. Наличие выпота в
брюшной полости.
7. Внутреннее
содержимое кишечника
8. Наличие жидкости в
межпетлевом
пространстве
4,24±1,18 см
однородно
3 мм
2,5±0,18 см
нет
норма
нет
“вид серых
масс”
нет
6,5±0,18 см
однородно
5 мм
3,4±1,06 см
да
усиленная
нет
“вид серых
масс”
нет
9,5±1,20 см
не однородно
1,9 мм
5,2±1,32 см
да
ослабленная
да
жидкое
содержимое
да
Описанная выше тактика была использована в 92 наблюдениях лечения НТП.
Все больные были оперированы через 7,2+1,2 суток после наложения
лапароскопической декомпрессионной колостомы. Им были выполнены
радикальные операции на левой половине ободочной кишки завершенные
наложением анастомоза и устранением стомы. При этом не потребовалось ждать
4-6 месяцев для выполнения реконструктивно-восстановительной операции, к
которым обычно прибегают после наиболее часто применяемых операций
Гартмана, Микулича при НТП левой половины ободочной кишки. Однако
целесообразно заметить, что и лапароскопия на высоте НТП, и
64
лапароскопическая колостома, тем более последующие радикальные операции
устраняющие источник непроходимости и лапароскопическую стому требуют
определенного опыта и чреваты разнообразными осложнениями. В этой связи
они пока не могут широко рекомендоваться в качестве альтернативных операций
при НТП для районных хирургов.
Рис. 13 Ультразвуковое трансабдоминальное исследование ободочной кишки
больной Ф. 70 лет. (№ 1999 истории болезни). Рак сигмовидной кишки Т
3
N
2
M
0
Субкомпенсированное НТП. Стрелками обозначена опухоль.
Судя по материалам 9 съезда хирургов России, широко освещавшем проблемы
НТП, объем оперативных вмешательств и показания к ним в последние годы не
претерпел существенных изменений.
При раке правой половины ободочной кишки можно накладывать
первичный илеотрансверзоанастомоз, если отсутствует перитонит. В противном
случае целесообразно использовать методику Лахея, заключающуюся в
выведении в дополнительную рану передней брюшной стенки терминального
отдела подвздошной кишки и оставшегося центрального отдела поперечной
ободочной кишки, после резекции кишки с опухолью в виде двуствольной
стомы. Эта методика в условиях декомпенсированной кишечной
непроходимости и перитонита более надежна, чем первичное формирование
65
илеотрансверзоанастомоза. В случае генерализации опухолевого процесса
обусловленного наличием его основного очага в правой половине ободочной
кишки, возможны несколько вариантов паллиативных операций. К ним следует
отнести наложение двуствольной илеостомы, обходного
илеотрансверзоанастомоза, а так же цеко-стомы. Наличие выраженного
перитонита, асцита неблагоприятно могут отразиться на течении
послеоперационного периода при двух последних вариантах оперативных
пособий, что связано с большой вероятностью несостоятельности швов. Кроме
того цекостома достаточно полно не освобождает толстую кишку от
содержимого.
Абсолютное большинство хирургов негативно относятся к наложению
первичного анастомоза при НТП, причина которой локализуется в левой
половине ободочной кишки. Суждение обусловлено тем, что здесь
сосредоточены наиболее агрессивных бактерий продицирующих
протеолитические ферменты, плотное кишечное содержимое, а так же
технически более “сложны анастомозы” именно в данном отделе кишечника. То
же количество хирургов считают необходимым, все таки, удалить опухоль во
время первой операции, что очень важно, прежде всего, с онкологических
позиций. Операция Гартмана, типа Микулича находятся у общих хирургов в
арсенале. Они довольно хорошо известны практическим врачам. Мы хотели бы
остановиться лишь на некоторых ошибках, которые возникают при выполнении
данных оперативных вмешательств. Необходимо помнить, что большинство
операций типа Гартмана выполняются при опухолях локализующихся в
ректосигмоидном отделе, проксимальных отделах прямой кишки. Очень важно
соблюсти основные принципы онкологии: удаление кишки вместе с опухолью и
зоной возможного регионального метастазирования. Целесообразно перевязать
ближайшие магистральные сосуды, при операции Гартмана, чаще всего, это
верхняя ректальная артерия, отступить в проксимальном направлении от
опухоли не менее 20-25 см (учитывать регионарный кровоток) в дистальном 8-10
см. Наиболее часто в послеоперационном периоде следует ожидать осложнения
66
со стороны культи прямой кишки и области колостомы. На ошибках
возникающих при формировании колостомы мы останавливались выше. Кроме
них, следует учесть, что в ближайшем послеоперационном периоде выходит
обильное каловое отделяемое по стоме, как следствие устранения НТП. В этом
случае если выведенный наружу участок кишки концевой стомы будет очень
коротким и натянут, это грозит быстрым инфицированием, нагноением
колостомической раны и несостоятельностью швов, фиксирующих кишку на
коже. В последующем ведет к развитию абсцессов, флегмон передней брюшной
стенки и “проваливанию” кишки в брюшную полость. В ряде случаев, с целью
профилактики таких осложнений, целесообразно выведение кишки с избытком
над кожей и в ее просвет ввести толстый зонд фиксировав его кисетным швом.
Зонд обеспечит эвакуацию жидкого содержимого в течении 3-4 дней,
дальнейшее его нахождение в просвете кишки не целесообразно, т.к. плотные
каловые массы не будут выходить наружу. Однако и этот небольшой период
времени может быть достаточным для слипания серозной оболочкой кишки и
тканей колостомической раны передней брюшной стенки, что уменьшает
вероятность нагноения параколостомических тканей. Несостоятельность культи
прямой кишки нередкое осложнение операции Гартмана. Одна из причин ее
недостаточное кровоснабжение культи. К недостаточности швов ведут и многие
другие причины: наличие воспаления кишечной стенки, не полноценный
шовный материал и многие другие. Во время экстренной операции в
достаточной мере принять меры профилактики недостаточности швов культи
прямой кишки иногда не возможно. Однако если имеется опасность развития
данного осложнения следует осуществить мероприятия ограничивающие
распространение воспалительного процесса при возникновении
несостоятельности. В данном случае важно дренировать зону культи прямой
кишки. Наиболее адекватен при этом пресакральный дренаж. А в
послеоперационном периоде необходимо 2-3 раза в сутки введение в культю
прямой кишки, через анальное отверстие, газоотводной трубки после
однократного (сразу после операции)промывания просвета антисептиками.
67
Одной из ошибок хирургов при операциях по поводу НТП, является
ушивание наглухо достаточно длинного дистального отдела ободочной кишки
после резекции ее части. Прежде всего это чревато развитием серьезных
осложнений в случае недостаточности швов культи, таких как перитонит,
абсцессы брюшной полости. После резекции левых отделов ободочной кишки, в
том случае если дистальный отдел кишки находится на уровне лапаротомной
раны, наиболее целесообразно его вывести через отдельное отверстие в передней
брюшной стенке, либо в одно окно вместе с функционирующим концом
(проксимальным) кишки (операция типа Микулича). Наличие двух выведенных
стом на передней брюшной стенке в последующем обеспечит и более полную
адекватную подготовку отключенного отдела ободочной кишки больного к
реконструктивно-восстановительной операции, а так же снижает вероятность
развития серьезных внутрибрюшных осложнений связанных с
несостоятельностью культи ободочной кишки.
Заключение
Оказание ургентной помощи больным с заболеваниями прямой и
ободочной кишки до настоящего времени остается далеко нерешенной
проблемой, прежде всего с точки зрения ее организации.
Авторы данного руководства представляют клинику обладающую
достаточным многолетним опытом лечения больных данного профиля, в связи с
чем возьмут смелость высказать свои предложения по данному вопросу.
В организационном плане наиболее целесообразно в больших городах
иметь специализированные центры ее осуществляющие, в небольших же всю
экстренную лечебную работу должны осуществлять отделения
колопроктологии, регионарные центры колопроктологии. Однако по ряду
причин и, прежде всего, сложившейся специфики ургентной территориальной
медицинской помощи и объем работы специализированных отделений, это
организовать не всегда возможно. Поэтому она осуществляется наиболее часто
врачами общего профиля. На них ложится ответственность в знаниях не только
68
вопросов специфики, диагностики, лечения в ургентной колопроктологии, но и
онкопроктологии. Отделения хирургии должны быть оснащены в соответствии с
должными требованиями а средний медицинский персонал иметь определенные
навыки. Весьма уместным будет если в отделениях общехирургического
профиля, оказывающим регулярно экстренную помощь больным с
заболеваниями прямой и ободочной кишки, будут работать 1-2 хирурга,
обладающих опытом оперативного лечения этих больных.
Без сомнений дальнейшее совершенствование неотложной
колопроктологической помощи, проведение ее на более высоком уровне
позволит уменьшить потерю времени трудоспособности больных со столь
сложной растущей среди населения, патологией.
69
Список литературы
1. Вальвачев В.А.,Яновой В.В.Лысенко О.В. и др.
Сравнительный анализ заболеваемости раком прямой и ободочной кишки в
Амурской области за 10 лет. Современные методы лечения и профилактики в
медицине. Благовещенск, 2000 г.- с 94.
2. Юдин С.В. Ранняя диагностика пролифиративных заболеваний в хирургии на
основе современных компьютерных технологий. Автореферат…Канд. мед. наук.
Владивосток 2000 г.
3. Петерсон Б.Е.- Атлас онкологических операций. М,1987г.
4. Петров В.П. – Ранение толстой кишки ( материалам конференции
колопроктологов) Хир. 1998- 1- 65-68
5. Козлов И.З. ,Горшков В.С.,Волков В.С. – Повреждение живота. М, 1988 г .
6. Юдин Я.В. – О дренировании клетчаточных пространств малого таза –
Вестник хир., 1992,3,359 – 363.
7. Яновой В.В., Омельченко В.А. – Повреждение прямой кишки, особенности
хирургической тактики Материалы конференции / 1997/ Ранение кишки в
мирное и военное время. Реабилитация больных перенесших операци на тол-
стой кишке. Красногорск. 1997: - 81-82
70
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Какова длина прямой кишки взрослого человека до анального
отверстия?
а) 10-12 см
б) 12-14 см
в) 15-16 см
г) 16-18 см
2. Какие отделы выделяют в прямой кишке?
а) надампулярный
б) ампулярный
в) подампулярный
г) промежностный
3. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется:
а) верхней прямокишечной артерией
б) двумя верхними прямокишечными артериями
в) средней прямокишечной артерией
г) двумя средними прямокишечными артериями
д) нижней прямокишечной артерией
е) двумя нижними прямокишечными артериями
4. Укажите пути оттока крови от прямой кишки:
а) нижняя и средняя прямокишечные вены несут кровь в
систему нижний полой вены
б) все пять прямокишечных вен несут кровь в систему V. Portae
в) все пять прямокишечных вен несут кровь в систему нижней
полой вены
г) верхняя прямокишечная вена несет кровь в систему V. Portae
5. Укажите аномалии развития прямой кишки по А.М. Аминеву:
а) Атрезии
б) свищи
в) врожденные сужения
г) атрезии и свищи
д) врожденная клоака
е) удвоение прямой кишки
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана